妇科病历书写要点（合集5篇）

第一篇：妇科病历书写要点

妇科病历书写要点

妇科病历

1．现病史

（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

（5）白带：量、性质、持续时间。

2．婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3．月经史

应较为详细地记录。

4．生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5．体格检查

（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

（2）妇科检查：

外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、*、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

第二篇：妇科门诊病历书写

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+）末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕

处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）PE:外阴：（-)阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕

阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超

腹痛、出血随诊

第三篇：妇科英文病历

CASE

Medical Number: 756943 General information Name: Yue Jun-rong Age: Forty-two years old Sex: Female Race: Han Occupation: Unemployment Nationality: China Marital status: Married Address: Xiaochang county

of

Xiaogan city in Hubei.Tel: 4835963

Date of admission: Feb.27th, 2003 Date of record: 3pm, Feb.27th, 2003 Complainer of history: the patient herself

Reliability: Reliable Chief complaint: The patient was found “myoma of uterus” over two years ago and menometrorrhagia for 5 months.Present illness: In 1999, the patient was found “myoma of uterus” in a physical examination.But she had nothing uncomfortable and her catamenia was normal.She used some Chinese traditional medicine.About 5 months ago, she found the cycle of her catamenia was shorten from 30 days to 20 days and the period lasted from 2 days to 4 days.She felt no pain and the quantity was normal.She was accepted in our hospital and her diagnosis was “subserous myoma of uterus”.Since onset, her appetite was good, and both her spiritedness and physical energy are normal.Defecation and urination are normal, too.Past history Operative history: Never undergoing any operation.Infectious history: No history of severe infectious disease.Allergic history: She was not allergic to penicillin or sulfamide.Respiratory system: No history of respiratory disease.Circulatory system: No history of precordial pain.Alimentary system: No history of regurgitation.Genitourinary system: No history of genitourinary disease.Hematopoietic system: No history of anemia and mucocutaneous bleeding.Endocrine system: No acromegaly.No excessive sweats.Kinetic system: No history of confinement of limbs.Neural system: No history of headache or dizziness.Personal history She was born in Hubei on July 16th, 1956 and almost always lived in Wuhan.She graduated from senior high school.Her living conditions were good.No bad personal habits and customs.Menstrual history: The first time when she was 14.Lasting 2 days every times and its cycle is about 30 days.Obstetrical history: Pregnacy 3 times, once nature production, induced abortion twice.Contraceptive history: Not clear.Family history: His parents are both alive.Physical examination

T 36.8℃, P 80/min, R 20/min, BP 120/80mmHg.She is well developed and moderately nourished.Active position.The skin was not stained yellow.No cyanosis.No pigmentation.No skin eruption.Spider angioma was not seen.No pitting edema.Superficial lymph nodes were not enlarged.Head

Cranium: Hair was black and well distributed.No deformities.No scars.No masses.No tenderness.Ear: Bilateral auricles were symmetric and of no masses.No discharges were found in external auditory canals.No tenderness in mastoid area.Auditory acuity was normal.Nose: No abnormal discharges were found in vetibulum nasi.Septum nasi was in midline.No nares flaring.No tenderness in nasal sinuses.Eye: Bilateral eyelids were not swelling.No ptosis.No entropion.Conjunctiva was not congestive.Sclera was anicteric.Eyeballs were not projected or depressed.Movement was normal.Bilateral pupils were round and equal in size.Direct and indirect pupillary reactions to light were existent.Mouth: Oral mucous membrane was smooth, and of no ulcer or erosion.Tongue was in midline.Pharynx was not congestive.Tonsils were not enlarged.Neck: Symmetric and of no deformities.No masses.Thyroid was not enlarged.Trachea was in midline.Chest

Chestwall: Veins could not be seen easily.No subcutaneous emphysema.Intercostal space was neither narrowed nor widened.No tenderness.Thorax: Symmetric bilaterally.No deformities.Breast: Symmetric bilaterally.Neither nipples nor skin were retracted.Elasticity was fine.Lungs: Respiratory movement was bilaterally symmetric with the frequency of 20/min.Thoracic expansion and tactile fremitus were symmetric bilaterally.No pleural friction fremitus.Resonance was heard during percussion.No abnormal breath sound was heard.No wheezes.No rales.Heart: No bulge and no abnormal impulse or thrills in precordial area.The point of maximum impulse was in 5th left intercostal space inside of the mid clavicular line and not diffuse.No pericardial friction sound.Border of the heart was normal.Heart sounds were strong and no splitting.Rate 80/min.Cardiac rhythm was regular.No pathological murmurs.Abdomen: Flat and soft.No bulge or depression.No abdominal wall varicosis.Gastralintestinal type or peristalses were not seen.There was not tenderness and rebound tenderness on abdomen or renal region.Liver was not reached.Spleen was not enlarged.No masses.Fluidthrill negative.Shifting dullness negative.Borhorygmus 5/min.No vascular murmurs.Extremities: No articular swelling.Free movements of all limbs.Neural system: Physiological reflexes were existent without any pathological ones.Genitourinary system: Not examed.Rectum: not exaned

Investigation Blood-Rt: Hb 127g/l RBC 3.93T/l WBC 3.9G/l Urine-Rt: SG 1.070 pH 6.0 B-ultrasound: 1.subserous myoma of uterus

2.position of loop is normal Hepatic function: Normal PT & APTT: Normal

Professional Examination Pudendum: Married type

Vagina: unobstructed, secretion is excessive, white and ropy.Os of cervix: No bleeding, slight anabrosis.Body of uterus: Big like a fist of man, hard and its surface is smooth.Others: Normal

History summary

1.Patient was female, 45 years old 2.The patient was found “myoma of uterus” over two year ago and menometrorrhagia for 5 months..3.No special past history.4.Physical examination showed no abnormity in lung, heart and abdoman.Professional examination can been seen above.5.investigation information: see above

Impression: subserous myoma of uterus

Signature: He Lin(95-10033)

第四篇：妇科方面 护理病历

妇科护理病历

一、病人基本情况

科别：妇科 姓名：刘志玲 性别：女 年龄：45岁 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大专 民族：汉 入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况：

1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

2.家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况：

1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。

2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾

病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。

4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。6.人格类型：开放自然、独立、依赖。

二、病史

既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。

三、体格检查

体温：36.8℃ 心率：92次/分 血压：135/80mmhg 身高：1.56m

体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。

2.淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。

7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。

9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

四、实验室及特殊检查

（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。

（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL

（3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L

（4）特殊检查：B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。

五、病历摘要

患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。

六、护理诊断及相应护理措施

2013.11.10护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。护理措施：

（1）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。（2）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。（3）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。（4）遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。2013.11.11 1.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。护理措施：

（1）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。（2）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

（3）做好剖宫手术的准备工作。

2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。护理措施：

（1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

（2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。

3.术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。护理措施：

（1）医嘱给予心电监护24小时，严密观察呼吸、心率、血压等生命体征的变化。

（2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。

（3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血；观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。

2013.11.12护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。护理措施：

（1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。

（2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。2013.11.13护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。护理措施：

（1）消除或减少引起便秘的因素，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。

（2）嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。

（3）分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。2013.11.14护理诊断：综合检查，出院诊断 护理措施：

（1）常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。

（2）询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。

（3）予以出院指导，告知患者出院时间。

七、出院指导：

1、饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食；少时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。2.工作及活动指导：出院后卧床休息7日，不可坐浴。7日后可参加全体力劳动外的工作，避免接触冷水，一个月后可正常工作；术后禁止性生活一个月，半年内应采取避孕措施，防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。

3.疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。若出现腰酸、下腹部等症状时，及时进行B超检查，及时治疗。

4.妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率；因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率为10%，不孕率高达50-60%。所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。

八、讨 论

护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历要求运用护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

此病例为妇科异位妊娠病历，根据医嘱及患者的疾病、身体及心理特点，制订了相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患者顺利完成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的临床体会，主要有以下几点：

（1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针对并发症给予相应药物及补液护理。

（2）健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等相关内容进行健康宣教。

（3）心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理，使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。

（4）出院指导：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率。以提高患者再次妊娠的安全性。

综合所述，在异位妊娠护理过程中应针对患者具体情况，做好健康宣教、心理护理及常规护理，护理过程中应坚持“以患者为中心”，采用规范的语言及肢体语言，熟练的操作，按要求完成护理操作。从而确保手术疗效，提高护理的依从性。由此，证实护理操作具有重要的价值。

第五篇：病历书写

病历书写规范要求

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列：出院后病案排列：

体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录

特殊检查单X

出院记录单

住院病案首页(封面)

门诊病历

护理病历(顺序)护理病历(顺序)线检查记录 特殊检查单(顺序)医嘱单(顺序)体温单(顺序)门诊病历