内科病历抽查质量情况总结

第一篇：内科病历抽查质量情况总结

内科病历抽查质量情况总结:

1、病案首页

运行病历首页未填写，出院病历填写完全。

2、入院记录

能在24小时内完成，主诉、现病史，体格检查等记录完整，住院医师及上级医师手签名也能及时完成。

3、三级医师查房

能够按照要求及时完成并制定出诊疗计划。

4、疑难病例

主任在查房时对疑难病例诊断不明确的能够及时组织讨论，提出问题，通过大家认真讨论后给出合理的诊疗计划。

5、危重病历

主任连续三天查房能够做到，突出问题也能够解决，但有时做的不够好。

6、各类告知

各种告知委托书填写完整，调整诊疗计划能够及时告知，大型特殊检查及治疗也能够履行及时告知，有时做的不够好。

7、病历内在质量

大型检查指征与分析在病程中会有体现，有时体现的不够好，会诊制度执行到位，医嘱、病程记录与报告有不一致，出院前病程记录完整，用药合理方面执行不够到位。

8、病历书写质量

无明显涂改，无缺页、排列有序，所有病历全部打印无修改，无重复拷贝，病历眉页填写完整，无模仿代替签名，有质控负责人签字。

第二篇：月病历质量抽查情况通报

年月份病历质量抽查情况通报

时间：

参加人员：

抽查病历数量：本月检查病历份数

份；其中运行病历

份，归档

病历

份。

抽查结果：甲级病历

份，乙级病历

份，丙级病历

份，甲级病历

率

%，入出院诊断符合率：

%。平均分：

分。

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由病案室按每位医生姓名使用电脑随机抽取 年月份归档病历各份，原则上抽取住院7天以上、15天以 下的病历。具体评分标准仍参照《省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。

二、存在问题

病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，具体情况如下：

1、治疗计划不具体，如主要治疗药物名称、处理措施、注意观察、危急值处置措施等。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

4、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《省医疗机构病历书写 规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

质控科

第三篇：住院病历质量抽查情况通报

住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。

一、主要问题

1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。

2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。

4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。

5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。

6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。

一、主要问题

1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。

2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。

3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。

4、入院记录现病史未提炼。

5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院

2013.7.02

2012年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50； 妇产科：曾文娟100。

总扣款：400元

质控科

2012年3月01日

2012年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50 外科：王刚100元、沈安洋100元； 妇产科：曾文娟100元。

总扣款：600元

质控科

2012年6月28日

2012年9月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王刚150元； 妇产科：曾文娟200元。

总扣款：800元

质控科

2012年9月29日

2012年12月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王刚150元；

总扣款：800元 质控科

2012年12月01日

2013年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王刚100元； 妇产科：曾文娟100元。

总扣款：800元

质控科

2013年3月1日

2013年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王刚150元；邓杰100元；

总扣款：800元 质控科

2013年7月2日

2013年8月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴外科：梁安春100元、王刚100元；

总扣款：500元 质控科

2013年9月01日

100元；

第四篇：2010年一月份病历质量抽查情况通报

二0一0年一月份病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法说明及评分标准说明

二月份，医务科及医院管理督察小组对一月份归档病历52份及一月份运行病历110份进行质量检查

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行。

二、抽查结果

共抽查1月份住院病历162份，涉及科室内二科、肿瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲级病历296份，甲级病历率97.6%；乙级病历9份：陈友云1份；徐杰1份；郭熙国2份；刘可5份，汤志雄2份。丙级病历2份：张杰 1份；周启志1份。

上述不合格病历都已通知相关人员整改。

三、存在问题

1、字迹不能辨认的有刘可、饶锡刚，字迹较难辨认的有陈欲茂；

2、病案首页：①年龄、甚至姓名填错；②诊断与病程记录中诊断不一致；③诊断不规范；④漏填项目等；

3、住院志：①现病史的叙述有些过于简单，特别是多次化疗的病例，无化疗方案、化疗次数、化疗时间、住院号和疗效的记录；②步态填“见专科情况”；③病史小结中专科情况、门诊资料写“见上”或“同上”；

4、特检和化验报告：①检查报告和化验单丢失；②入院48小时以上病人无血、尿常规检查；③胃镜或输血病人无传染病检查报告；

5、医嘱：①重要的治疗措施、换药、特检或化验不上医嘱；②一项医嘱包含二项内容；③术后医嘱或重整医嘱无红笔下划线；④书写药名不用通用名或用字母缩写等等；

6、归档顺序。本月病历归档顺序仍有错误，中骨科此现象尤为严重。

四、整改措施

1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元。

武穴市第一人民院医务科 二0一0年二月七日

二0一0年二月病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2011年2月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行.二、检查结果

共抽查2月份归档病历110份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历23份，平均分95.90分，外科系统归档病历29份，平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统：第一名儿科抽查15份病历，平均得分98.30分；第二名肿瘤科抽查5份病历，平均分97.2分；第三名内一科抽查10份病历，平均得分96.30分；第四名内二科抽查10份病历，平均得分96.00分；第五名内三科抽查10份病历，平均得分94.30分；第六名内四科抽查10份病历，平均得分93.80分。

外科系统：第一名妇产科抽查15份病历，平均得分94.00分；第二名外三科抽查10份病历，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病历，平均得分5分；第四名五官科抽查10份病历，平均得分92.30分；第五名外二科抽查10份病历，平均得分91.20分；第六名外一科抽查10份病历，平均得分90.60分。

三、存在问题

1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清

2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。

3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，三级医师发言次序颠倒，分析及指导性意见不明确。

4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。

5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。

6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。

7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴市第一人民院医务科

二0一0年三月八日

二0一0年三月病历质量抽查情况汇报

一、抽查方法及评审标准 四月份，医务科及医院管理督察小组对三月份归档病历50份及三月份运行病历110份进行质量检查

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、检查结果

共抽查3月份住院病历160份，涉及科室内一科、肿瘤科、外一科、外二科。甲级病历150份，甲级病历率93.7%；乙级病历9份：陈友云1份；徐杰2份；郭熙国2份；刘可5份，汤志雄2份。丙级病历1份：汤志雄1份，手术病员病历缺少手术记录。

上述不合格病历都已通知相关人员整改

三、存在问题

1、归档顺序显得很零乱。

2、出院记录：①入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；②出院医嘱中对患者出院指导不详细。

3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。

4、首次病程记录：①有实习生、试用期医生写首程记录情况。②诊断与住院志中诊断不一致；③鉴别诊断大多数未认真填写；④治疗计划不完善不具体。

5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。

6、手术记录不全面现象较多。

7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。

8、特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。

9、入院48小时无血和（或）尿常规检查。

10、医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

11、知情同意书只有鉴名，没有签署意见。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴市第一人民院医务科 二0一0年四月九日

二0一0年四月病历质量抽查况通报

一、抽查方法及评审标准：

五月份，医务科及医院管理评审督查小组对四月份在架运行病历进行质量检查，先后检查病历200份，现将检查中发现的问题和将要采用的整改措施通报如下：

二、检查中存在的问题：

1、病程记录有较多问题，重要医嘱更改无记录，辅助检查无记录和分析，缺每周一次的科主任查房记录，重要治疗措施未记录或记录简单。

2、手术前一天或出院前一天无病程记录。

3、手术记录叙述不清或过分简单。

4、会诊记录的意见未在病程记录中记录。

5、非本专业的病人未进行必要的专科会诊。

6、病史陈述者签名不及时。

7、辅助检查存在一些问题：住院48小时无血、尿常规化验结果，缺输血前相关检查结果（5项），报告单字迹潦草，年龄差错多，修改不规范，报告结果误差较大。

8、重整医嘱不规范，针剂的剂量书写不规范。

9、会诊记录的意见未在病程中记录。

10、知情同意书填写不及时、不规范。缺项多，仅有签名，未签署具体意见。未列举不良后果（反应）等。

11、极个别病例未能作到专科专治，甚至连必要的专科会诊也没有进行。

12、医嘱内容不规范。

13、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。

14、检查中共发现4份病历中输血患者病历书写不规范，主要缺陷是输血未在病程记录或手术记录中记载。

三、整改措施：

1、《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》、《医疗事故处理条例》的学习必须落到实处，不要流于形式，各科室要组织集中学习，并谈学习体会，要有学习记录。

2、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

3、进一步重视首次病程录中鉴别诊断，尤其是待查病例，如腹痛待查、发热待查等一定要有较详细的鉴别诊断描述。对入院前仅有影像学诊断，如腹腔肿块、肝、肺占位等也需要一定范围的鉴别诊断及措施。首程中诊疗计划需根据患者具体情况提出相应的具体的进一步检查及诊疗措施，不能笼统地提出诸如“抗炎、补液”等治疗计划

4、各位医师在科主任的领导下，经治医师要认真对待每份病历，特别是对运行病历，应该书写按各项规定一次完成，这是提高病历质量的关键，归档时全面检查，确保无乙、丙级病历进入病案室。

武穴市第一人民医院

二0一0年五月七日

二0一0年五月病历质量抽查情况通报

一、抽查方法及评审标准

六月份，医务科及医院管理督察小组对五月份归档病历50份及五月份运行病历110份进行质量检查

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、检查结果

共抽查五月份住院病历160份，涉及科室内二科、五官科、外一科、外三科。甲级病历153份，甲级病历率95.6%；乙级病历7份：陈友云1份；黄纯军2份；梁建军2份；刘可1份，兰萧1份。丙级病历0份。

上述不合格病历都已通知相关人员整改

三、存在问题

1.主诉不规范，不精练。

2.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。

3.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。

4.手术前一天或出院前一天无病程记录。

5.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

6.应标页码部分空项多。7.字迹潦草现象普遍。8.病历首页缺项多。

9.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴第一人民医院医务科

二0一0年六月六日

二0一0年六月病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2011年6月份归档病历各3份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行.二、检查结果

共抽查六月份住院病历160份，涉及科室内一科、妇产科、儿科、外三科。甲级病历153份，甲级病历率95.6%；乙级病历7份：1份；陈晓春2份；张继红 2份； 湛娟1份，唐华1份。丙级病历0份。

三、存在问题

1、字迹潦草。签名不易辨认。

2、病历首页缺项多。

3、出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院记录过于简单。

4、主诉不精练准确，现病史不详细。

5、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细，不合理。

6、上级医师查房内容过于简单，有主观臆造之现象。

7、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。

8、辅助检查存在一些问题：住院48小时无血、尿常规化验结果，缺输血前相关检查结果（5项），报告单字迹潦草，年龄差错多，修改不规范，报告结果误差较大。

9、重整医嘱不规范，针剂的剂量书写不规范

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴第一人民医院医务科

二0一0年七月六日

二0一0年七月病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2010年7月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准》08版执行，但病历书写要求按10版新病历规范的要求，对符合10版《住院病历书写规范》的不扣分。

二、抽查结果

共抽查2010年7月份出院的住院病历89份，外一科8份、外二科10份、外三科7份、中骨科8份、妇产科7份、五官科5份、内一科9份、内二科9份、内三科8份、内四科9份、儿科9份。

平均分数：96.35分。各科平均分数：儿科98分、内一科97.8分、内二科97.5分、五官科97.3分、内四科96.9分、内三科96.7分、妇产科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、中骨科93.9分。

三、存在问题

1、有些医生字迹潦草，不能辨认

2、出院记录：①入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；②出院医嘱中对患者出院指导不详细。

3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。

4、首次病程记录：①有实习生、试用期医生写首程记录情况。②诊断与住院志中诊断不一致；③鉴别诊断大多数未认真填写；④治疗计划不完善不具体。

5、日常病程记录未按时间要求和内容要求书写，无补充诊断、更正诊断及其依据的记录。

6、非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

二、整改措施：

1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元。

武穴市第一人民医院医务科

二0一一年八月九日

二0一0年八月病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法说明及评分标准说明

九月份，医务科及医院管理督察小组对八月份归档病历各科室10份共计100份进行质量检查

检查人员：内科 田琼书、袁洪斌

外科 郑建健、柯贤章

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、检查结果

检查组随机抽取各受检医院10份病历，共计100份。检查结果：甲级病历93份，占93%；乙级病历6份，占6%；丙级病历39份，占1%。平均分92分

三、存在问题

部分医务人员对病历质量认识不够，在所检查的病历中结合平时查房情况，部分病历质量不高，病历书写不规范，记录不及时，诊断不准确，主要有以下情况

1、有些意识书写病历是字迹潦草，病历辨认较为困难

2，病历中错别字多，医学术语使用不当，病历涂改时有发现，简化字使用不准确，如：“阑尾炎”写成“兰尾炎”，等现象

3，个别医生病程记录不及时，有些回忆录的现象

4，个别医生在接诊病人时不按照视触叩听的程序，掌握病史不详细，病历书写前后矛盾。如一患者因“胃溃疡”二次入院，病历没反应第一次入院的情况

5，部分病历在诊断是仍存在缺陷，在检查中部分病历有遗漏次要诊断的情况

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴第一人民医院医务科

二0一0年九月六日

二0一0年九月病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法说明及评分标准说明

十月份，医务科及医院管理督察小组对九月份归档病历各科室8份共计80份进行质量检查

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、检查结果

经过评审各科室80份住院病历中，甲级病历73份，甲级率为91.2%；乙级病历5份，乙级率为6.25%；丙级病历2份，丙级率为2.5%。

三、存在问题

1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。在非患者本人签字的同意书中，缺少患者的身份证复印件、授权委托书及被委托人的身份证复印件。

3、知情同意书填写不及时、不规范。缺项多，仅有签名，未签署具体意见。未列举不良后果（反应）等。

4、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。

5、检查中共发现4份病历中输血患者病历书写不规范，主要缺陷是输血未在病程记录或手术记录中记载。

四、整改措施

1、《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》、《医疗事故处理条例》的学习必须落到实处，不要流于形式，各科室要组织集中学习，并谈学习体会，要有学习记录。

2、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

3、进一步重视首次病程录中鉴别诊断，尤其是待查病例，如腹痛待查、发热待查等一定要有较详细的鉴别诊断描述。对入院前仅有影像学诊断，如腹腔肿块、肝、肺占位等也需要一定范围的鉴别诊断及措施。首程中诊疗计划需根据患者具体情况提出相应的具体的进一步检查及诊疗措施，不能笼统地提出诸如“抗炎、补液”等治疗计划

4、各位医师在科主任的领导下，经治医师要认真对待每份病历，特别是对运行病历，应该书写按各项规定一次完成，这是提高病历质量的关键，归档时全面检查，确保无乙、丙级病历进入病案室。

武穴第一人民医院医务科

二0一0年十月六日

二0一0年十月病历质量抽查情况通报

十一月份，医务科及医院管理督察小组对十月份归档病历52份及十月份运行病历110份进行质量检查，检查结果甲级病历为154份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级95.1%，现将检查有关情况通报如下：

一、存在的问题 ：

1、字迹潦草。签名不易辨认。

2、主诉不精练准确，现病史不详细。

3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。

4、上级医师查房内容过于简单。

5、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。

6、会诊记录的意见未在病程中记录。

7、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。

二、整改措施：

1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元。

武穴市第一人民院医务科 二0一0年十一月八日

二0一0年十一月病历质量抽查情况通报

这次病历质量抽查的标准是按湖北省卫生厅颁发的《住院病历质量评分标准》为依据。重点抽查了病历归档顺序，各种记录项目是否齐备，是否按时间要求记录，在专业技术内容上未作过多要求

一、抽查结果：

共抽查2010年十一出院的住院病历94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、妇产科6份、五官科6份、内一科10份、内二科10份、内三科8份、内四科10份、儿科10份。

平均分数：96.35分。各科平均分数：儿科99.0分、妇产科99分、内一科97.8分、五官科97.25分、内四科97.13分、内二科96.7分、内三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨伤科93.9分。

二、扣分原因（依扣分多少顺序排列）

1、病程记录、上级医师查房记录未按时间要求书写；

2、归档顺序错误；

3、住院志体检漏填项目；

4、首次病程记录、上级医师首次查房记录内容不全；

5、病案首页漏填项目；

6、住院志个人史空缺或漏填项目；

7、医嘱单未按要求书写或药名不规范；

8、出院记录内容简单；

9、住院志现病史描述简单；

10、家族史漏填；

11、住院志辅助检查填写项目不全；

12、特殊及检验报告单遗失；

13、病史陈述者签名时间漏填；

14、主诉不合要求；

15、病史小结缺项目；

16、专科情况不合要求；

17、住院志一般项目漏填。

三、整改措施

1、、进一步强调上级医师或科主任查房记录要按时间要求记录，特别是住院时间较长的病例和住院医生书写的病历，科主任或主（副）任医师查房记录，每周一次，主治医师查房记录应每周二次。此次抽查中，如果书写病历者的专业技术职称是主治医师以上的，只要病程记录每周有二次以上的，没有别的主治医师查房记录的，也没有扣分处理。这点五官科做得较好，如郭卫卫的病历，每隔5至7天都有廖素芳副主任医师或科主任的查房记录，而廖素芳的病历，也有郭卫卫副主任医师或科主任的查房记录。全院可推广这种做法。抽查中，术前记录，包括麻醉师记录，术后记录，术后三天记录等坚持得较好。

2、首次科主任或主（副）任医师查房记录的内容也应强调，应具有病史、体征、诊断、诊

断依据、鉴别诊断、诊疗计划、预后等要素。

3、各科室将下发的病历归档顺序，贴在医生和护士办公室的墙上，便于整理病历时按序归档，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中发现，排在扣分前5位的因素中，非专业技术性，不必要的扣分占了4位。非技术失分较少的是妇产科和五官科，说明上述两科室对病历规范书写是重视的。因此，如何千方百计地引导临床医生重视病历的规范书写，是目前抓病历质量的重点。要争取在2个月内消除这种非专业技术性扣分现象。这项工作做好后，再将工作的重点转移到抓病历的内涵建设上来，特别是转科病人要有会诊意见和转出、入记录，只有临床医生对病历书写真正重视起来了，态度端正了，一方面杜绝不必要的扣分，一方面重视病历的内涵建设，病历质量才会不断提高。

5、病程记录中应强调：①会诊记录在病程记录中要有记录；②术前一天要有第一手术者和麻醉师查房病人记录；③出院病程记录要详细：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容；④重要病情变化和治疗措施要有记录；⑤重要医嘱更改要有理由记录；⑥重要的实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析；⑦医患沟通记录，即向患者告知病情和治疗情况的记录要详细规范。

武穴市第一人民医院 二0一0年十二月九日

二0一0年十二月归档病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2010年12月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准》08版执行，但病历书写要求按10版新病历规范的要求，对符合10版《住院病历书写规范》的不扣分。

二、抽查结果

共抽查12月份归档病历49份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历21份，平均分95.90分，外科系统归档病历28份，平均分92.10分。

三、存在问题

病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴市第一人民医院医务科

二0一一年一月九日

第五篇：2010年一月份病历质量抽查情况通报

2010年一月份病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法说明及评分标准说明

二月份，医务科及医院管理督察小组对一月份归档病历52份及一月份运行病历110份进行质量检查 检查人员：内科

田琼书、袁洪斌

外科

郑建健、柯贤章

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、抽查结果：

共抽查1月份住院病历162份，涉及科室内二科、肿瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲级病历296份，甲级病历率97.6%；乙级病历9份：陈友云1份；徐杰1份；郭熙国2份；刘可5份，汤志雄2份。丙级病历2份：张杰 1份；周启志1份。

上述不合格病历都已通知相关人员整改。

三、存在问题

1、字迹不能辨认的有刘可、饶锡刚，字迹较难辨认的有陈欲茂；

2、病案首页：①年龄、甚至姓名填错；②诊断与病程记录中诊断不一致；③诊断不规范；④漏填项目等；

3、住院志：①现病史的叙述有些过于简单，特别是多次化疗的病例，无化疗方案、化疗次数、化疗时间、住院号和疗效的记录；②步态填“见专科情况”；③病史小结中专科情况、门诊资料写“见上”或“同上”；

4、特检和化验报告：①检查报告和化验单丢失；②入院48小时以上病人无血、尿常规检查；③胃镜或输血病人无传染病检查报告；

5、医嘱：①重要的治疗措施、换药、特检或化验不上医嘱；②一项医嘱包含二项内容；③术后医嘱或重整医嘱无红笔下划线；④书写药名不用通用名或用字母缩写等等；

6、归档顺序。本月病历归档顺序仍有错误，中骨科此现象尤为严重。

四、整改措施：

1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元

武穴市第一人民院医务科

2010/2/15

2010年二月病历质量考核评估情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2011年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行.二、检查结果

1、共抽查2月份归档病历110份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历23份，平均分95.90分，外科系统归档病历29份，平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统：第一名儿科抽查15份病历，平均得分98.30分；第二名肿瘤科抽查5份病历，平均分97.2分；第三名内一科抽查10份病历，平均得分96.30分；第四名内二科抽查10份病历，平均得分96.00分；第五名内三科抽查10份病历，平均得分94.30分；第六名内四科抽查10份病历，平均得分93.80分，外科系统：第一名妇产科抽查15份病历，平均得分94.00分；第二名外三科抽查10份病历，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病历，平均得分5分；第四名五官科抽查10份病历，平均得分92.30分；第五名外二科抽查10份病历，平均得分91.20分；第六名外一科抽查10份病历，平均得分90.60分

三、存在问题

1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清

2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。

3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，三级医师发言次序颠倒，分析及指导性意见不明确。

4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。

5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。

6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。

7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴市第一人民院医务科

2010/3/15

2010年三月病历质量审核情况汇报

一、抽查方法及评审标准

四月份，医务科及医院管理督察小组对三月份归档病历50份及三月份运行病历110份进行质量检查 检查人员：内科

田琼书、袁洪斌

外科

郑建健、柯贤章

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、检查结果

共抽查2月份住院病历160份，涉及科室内一科、肿瘤科、外一科、外二科。甲级病历150份，甲级病历率93.7%；乙级病历9份：陈友云1份；徐杰2份；郭熙国2份；刘可5份，汤志雄2份。丙级病历1份：汤志雄1份，手术病员病历缺少手术记录。上述不合格病历都已通知相关人员整改

三、存在问题

1、归档顺序显得很零乱。

2、出院记录：①入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；②出院医嘱中对患者出院指导不详细。

3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。

4、首次病程记录：①有实习生、试用期医生写首程记录情况。②诊断与住院志中诊断不一致；③鉴别诊断大多数未认真填写；④治疗计划不完善不具体。

5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。

6、手术记录不全面现象较多。

7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。

8、特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。

9、入院48小时无血和（或）尿常规检查。

10、医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

11、知情同意书只有鉴名，没有签署意见。

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴市第一人民院医务科

2010/4/17

2010年四月病历质量抽查审核情况通报

一、抽查方法及评审标准

五月份，医务科及医院管理评审督查小组对四月份在架运行病历进行质量检查，先后检查病历200份，现将检查中发现的问题和将要采用的整改措施通报如下：

一、检查中存在的问题：

1、病程记录有较多问题，重要医嘱更改无记录，辅助检查无记录和分析，缺每周一次的科主任查房记录，重要治疗措施未记录或记录简单。

2、手术前一天或出院前一天无病程记录。

3、手术记录叙述不清或过分简单。

4、会诊记录的意见未在病程记录中记录。

5、非本专业的病人未进行必要的专科会诊。

6、病史陈述者签名不及时。

7、辅助检查存在一些问题：住院48小时无血、尿常规化验结果，缺输血前相关检查结果（5项），报告单字迹潦草，年龄差错多，修改不规范，报告结果误差较大。

8、重整医嘱不规范，针剂的剂量书写不规范。

9、会诊记录的意见未在病程中记录。

10、知情同意书填写不及时、不规范。缺项多，仅有签名，未签署具体意见。未列举不良后果（反应）等。

11、极个别病例未能作到专科专治，甚至连必要的专科会诊也没

有进行。

12、医嘱内容不规范。

13、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。

14、检查中共发现4份病历中输血患者病历书写不规范，主要缺陷是输血未在病程记录或手术记录中记载。

二、整改措施

1、《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》、《医疗事故处理条例》的学习必须落到实处，不要流于形式，各科室要组织集中学习，并谈学习体会，要有学习记录。

2、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

3、进一步重视首次病程录中鉴别诊断，尤其是待查病例，如腹痛待查、发热待查等一定要有较详细的鉴别诊断描述。对入院前仅有影像学诊断，如腹腔肿块、肝、肺占位等也需要一定范围的鉴别诊断及措施。首程中诊疗计划需根据患者具体情况提出相应的具体的进一步检查及诊疗措施，不能笼统地提出诸如“抗炎、补液”等治疗计划

4、各位医师在科主任的领导下，经治医师要认真对待每份病历，特别是对运行病历，应该书写按各项规定一次完成，这是提高病历质量的关键，归档时全面检查，确保无乙、丙级病历进入病案室。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年八月六日

2010年5月病历质量审查通报

一、抽查方法及评审标准

六月份，医务科及医院管理督察小组对五月份归档病历50份及五月份运行病历110份进行质量检查 检查人员：内科

田琼书、袁洪斌

外科

郑建健、柯贤章

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、检查结果

共抽查五月份住院病历160份，涉及科室内二科、五官科、外一科、外三科。甲级病历153份，甲级病历率95.6%；乙级病历7份：陈友云1份；黄纯军2份；梁建军2份；刘可1份，兰萧1份。丙级病历0份。

上述不合格病历都已通知相关人员整改

三、存在问题

1.主诉不规范，不精练。

2.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。3.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。

4.手术前一天或出院前一天无病程记录。

5.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未

拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

6.应标页码部分空项多。7.字迹潦草现象普遍。8.病历首页缺项多。

9.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年六月六日

2010年6月病历质量抽查审核情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2011年6月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行.二、检查结果

共抽查六月份住院病历160份，涉及科室内一科、妇产科、儿科、外三科。甲级病历153份，甲级病历率95.6%；乙级病历7份：1份；陈晓春2份；张继红 2份； 湛娟1份，唐华1份。丙级病历0份。

三、存在问题

1、字迹潦草。签名不易辨认。

2、病历首页缺项多。

3、出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院记录过于简单。

4、主诉不精练准确，现病史不详细。

5、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细，不合理。

6、上级医师查房内容过于简单，有主观臆造之现象。

7、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。

8、辅助检查存在一些问题：住院48小时无血、尿常规化验结果，缺输血前相关检查结果（5项），报告单字迹潦草，年龄差错多，修改不规范，报告结果误差较大。

9、重整医嘱不规范，针剂的剂量书写不规范

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年七月六日

2010年八月病历质量审核情况通报

一、病历抽查方法说明及评分标准说明

九月份，医务科及医院管理督察小组对八月份归档病历各科室10份共计100份进行质量检查 检查人员：内科

田琼书、袁洪斌

外科

郑建健、柯贤章

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、检查结果

检查组随机抽取各受检医院10份病历，共计100份。检查结果：甲级病历93份，占93%；乙级病历6份，占6%；丙级病历39份，占1%。平均分92分

三、存在问题

部分医务人员对病历质量认识不够，在所检查的病历中结合平时查房情况，部分病历质量不高，病历书写不规范，记录不及时，诊断不准确，主要有以下情况

1、有些意识书写病历是字迹潦草，病历辨认较为困难

2，病历中错别字多，医学术语使用不当，病历涂改时有发现，简化字使用不准确，如：“阑尾炎”写成“兰尾炎”，等现象 3，个别医生病程记录不及时，有些回忆录的现象

4，个别医生在接诊病人时不按照视触叩听的程序，掌握病史不详细，病历书写前后矛盾。如一患者因“胃溃疡”二次入院，病历没反

应第一次入院的情况

5，部分病历在诊断是仍存在缺陷，在检查中部分病历有遗漏次要诊断的情况

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年九月六日

2010年九月病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法说明及评分标准说明

九月份，医务科及医院管理督察小组对八月份归档病历各科室8份共计80份进行质量检查

检查人员：内科

田琼书、袁洪斌

外科

郑建健、柯贤章

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（09版）》执行

二、检查结果

经过评审各科室80份住院病历中，甲级病历73份，甲级率为91.2%；乙级病历5份，乙级率为6.25%；丙级病历2份，丙级率为2.5%。

三、存在问题

1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。在非患者本人签

字的同意书中，缺少患者的身份证复印件、授权委托书及被委托人的身份证复印件。

3、知情同意书填写不及时、不规范。缺项多，仅有签名，未签署具体意见。未列举不良后果（反应）等。

4、极个别病例未能作到专科专治，甚至连必要的专科会诊也没有进行。

5、医嘱内容不规范。

6、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。

7、检查中共发现4份病历中输血患者病历书写不规范，主要缺陷是输血未在病程记录或手术记录中记载。

四、整改措施

1、《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》、《医疗事故处理条例》的学习必须落到实处，不要流于形式，各科室要组织集中学习，并谈学习体会，要有学习记录。

2、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

3、进一步重视首次病程录中鉴别诊断，尤其是待查病例，如腹痛待查、发热待查等一定要有较详细的鉴别诊断描述。对入院前仅有影像学诊断，如腹腔肿块、肝、肺占位等也需要一定范围的鉴别诊断及措施。首程中诊疗计划需根据患者具体情况提出相应的具体的进一步检查及诊疗措施，不能笼统地提出诸如“抗炎、补液”等治疗计划

4、各位医师在科主任的领导下，经治医师要认真对待每份病历，特别是对运行病历，应该书写按各项规定一次完成，这是提高病历质量的关键，归档时全面检查，确保无乙、丙级病历进入病案室。

武穴第一人民医院医务科

二0一一年十月六日

2010年十月病历质量抽查评审结果通报

四月份，医务科及医院管理督察小组对三月份归档病历52份及三月份运行病历110份进行质量检查，检查结果甲级病历为154份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级95.1%，现将检查有关情况通报如下：

一、存在的问题 ：

1、字迹潦草。签名不易辨认。

2、主诉不精练准确，现病史不详细。

3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。

4、上级医师查房内容过于简单。

5、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。

6、会诊记录的意见未在病程中记录。

7、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。

二、整改措施

1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰元。

武穴市第一人民院医务科

2010/11/28

2010年11月病历质量抽查审核通报

这次病历质量抽查的标准是按湖北省卫生厅颁发的《住院病历质量评分标准》为依据。重点抽查了病历归档顺序，各种记录项目是否齐备，是否按时间要求记录，在专业技术内容上未作过多要求。（除住院志中主诉、现病史、专科情况、病史小结，首次病程记录和首次上级医师查房必须按要求书写外，其它记录，只要具备了不管专业技术含量多低，都未作扣分处理）。

二、抽查结果：

共抽查2010年一季度出院的住院病历94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、妇产科6份、五官科6份、内一科10份、内二科10份、内三科8份、内四科10份、儿科10份。平均分数：96.35分。各科平均分数：儿科99.0分、妇产科99分、内一科97.8分、五官科97.25分、内四科97.13分、内二科96.7分、内三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨伤科93.9分。

三、扣分原因（依扣分多少顺序排列）

1、病程记录、上级医师查房记录未按时间要求书写；

2、归档顺序错误；

3、住院志体检漏填项目；

4、首次病程记录、上级医师首次查房记录内容不全；

5、病案首页漏填项目；

6、住院志个人史空缺或漏填项目；

7、医嘱单未按要求书写或药名不规范；

8、出院记录内容简单；

9、住院志现病史描述简单；

10、家族史漏填；

11、住院志辅助检查填写项目不全；

12、特殊及检验报告单遗失；

13、病史陈述者签名时间漏填；

14、主诉不合要求；

15、病史小结缺项目；

16、专科情况不合要求；

17、住院志一般项目漏填。

五、整改措施

1、、进一步强调上级医师或科主任查房记录要按时间要求记录，特别是住院时间较长的病例和住院医生书写的病历，科主任或主（副）任医师查房记录，每周一次，主治医师查房记录应每周二次。此次抽查中，如果书写病历者的专业技术职称是主治医师以上的，只要病程记录每周有二次以上的，没有别的主治医师查房记录的，也没有扣分处理。这点五官科做得较好，如郭卫卫的病历，每隔5至7天都有廖素芳副主任医师或科主任的查房记录，而廖素芳的病历，也有郭卫卫副主任医师或科主任的查房记录。全院可推广这种做法。抽查中，术前记录，包括麻醉师记录，术后记录，术后三天记录等坚持得较好。

2、首次科主任或主（副）任医师查房记录的内容也应强调，应具有

病史、体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、预后等要素。

3、各科室将下发的病历归档顺序，贴在医生和护士办公室的墙上，便于整理病历时按序归档，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中发现，排在扣分前5位的因素中，非专业技术性，不必要的扣分占了4位。非技术失分较少的是妇产科和五官科，说明上述两科室对病历规范书写是重视的。因此，如何千方百计地引导临床医生重视病历的规范书写，是目前抓病历质量的重点。要争取在2个月内消除这种非专业技术性扣分现象。这项工作做好后，再将工作的重点转移到抓病历的内涵建设上来，特别是转科病人要有会诊意见和转出、入记录，只有临床医生对病历书写真正重视起来了，态度端正了，一方面杜绝不必要的扣分，一方面重视病历的内涵建设，病历质量才会不断提高。

5、病程记录中应强调：①会诊记录在病程记录中要有记录；②术前一天要有第一手术者和麻醉师查房病人记录；③出院病程记录要详细：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容；④重要病情变化和治疗措施要有记录；⑤重要医嘱更改要有理由记录；⑥重要的实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析；⑦医患沟通记录，即向患者告知病情和治疗情况的记录要详细规范。

武穴市第一人民医院

2010年12月18日

2010年12月归档病历质量抽查评审结果通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2009年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准》08版执行，但病历书写要求按10版新病历规范的要求，对符合10版《住院病历书写规范》的不扣分。

二、抽查结果

1、共抽查12月份归档病历49份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历21份，平均分95.90分，外科系统归档病历28份，平均分92.10分。

2、各科病历质量相对较好的人员

内科系统病历得分98分以上的人员：刘晓晖、陈晓春、潘志文、涂艳平、武新华、吕俊、兰敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系统病历得分95分以上的人员：吴越、干红卫、廖红霞、朱天德、邵昶、郑植

3、病历质量较差的：外一科刘可；外二科梁建军；外三科何仲卿

三、存在问题

病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实08版《湖北省医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

武穴市第一人民医院医务科 二0一一年一月十九日