二00八年一季度住院病历质量抽查情况通报

第一篇：二00八年一季度住院病历质量抽查情况通报

二00八年一季度住院病历质量抽查情况通报

一、评分说明

这次病历质量抽查的标准是按湖北省卫生厅颁发的《住院病历质量评分标准》为依据。重点抽查了病历归档顺序，各种记录项目是否齐备，是否按时间要求记录，在专业技术内容上未作过多要求。（除住院志中主诉、现病史、专科情况、病史小结，首次病程记录和首次上级医师查房必须按要求书写外，其它记录，只要具备了不管专业技术含量多低，都未作扣分处理）。

二、抽查结果：

共抽查2008年一季度出院的住院病历94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、妇产科6份、五官科6份、内一科10份、内二科10份、内三科8份、内四科10份、儿科10份。

平均分数：96.35分。各科平均分数：儿科99.0分、妇产科99分、内一科97.8分、五官科97.25分、内四科97.13分、内二科96.7分、内三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨伤科93.9分。

病历质量:甲级病历率达95.7%。不合格的病历有：

1、外一科张杰转中骨科饶锡刚，病案号为086973，缺转出记录等问题；

2、中骨科饶锡刚病案号086977，无术前讨论记录等问题；

3、内三科周中安病案号为087179，无阶段小结，缺输血前传染病检查等问题；

4、内三科程祥病案号087176，无会诊记录，缺重要检查等问题。

上述不合格病历都已通知相关人员作了整改。

三、扣分原因（依扣分多少顺序排列）

1、病程记录、上级医师查房记录未按时间要求书写；

2、归档顺序错误；

3、住院志体检漏填项目；

4、首次病程记录、上级医师首次查房记录内容不全；

5、病案首页漏填项目；

6、住院志个人史空缺或漏填项目；

7、医嘱单未按要求书写或药名不规范；

8、出院记录内容简单；

9、住院志现病史描述简单；

10、家族史漏填；

11、住院志辅助检查填写项目不全；

12、特殊及检验报告单遗失；

13、病史陈述者签名时间漏填；

14、主诉不合要求；

15、病史小结缺项目；

16、专科情况不合要求；

17、住院志一般项目漏填。

四、抽查中，下列病历写得好，在此特别提出表扬

内一科刘晓晖，病案号0874141；内二科王新华，病案号087103；内三科潘志文，病案号087178；内四科王芳，病案号086880，涂艳平，病案号086902；儿科吕俊，病案号08669；外一科张杰，病案事情087129；外二科方轲，病案号087028，郑植，病案号087010；外三科熊志刚，病案号087145；妇产科万桃香，病案号087124，邱云，病案号087122；五官科郭卫卫，病案号086874，廖素芳，病案号086843；骨伤科吴越，病案号086985。

五、整改措施

1、、进一步强调上级医师或科主任查房记录要按时间要求记录，特别是住院时间较长的病例和住院医生书写的病历，科主任或主（副）任医师查房记录，每周一次，主治医师查房记录应每周二次。上级医师查房坚持得最好的是儿科。此次抽查中，如果书写病历者的专业技术职称是主治医师以上的，只要病程记录每周有二次以上的，没有别的主治医师查房记录的，也没有扣分处理。这点五官科做得较好，如郭卫卫的病历，每隔5至7天都有廖素芳副主任医师或科主任的查房记录，而廖素芳的病历，也有郭卫卫副主任医师或科主任的查房记录。全院可推广这种做法。抽查中，术前记录，包括麻醉师记录，术后记录，术后三天记录等坚持得较好。

2、首次科主任或主（副）任医师查房记录的内容也应强调，应具有病史、体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、预后等要素。

3、各科室将下发的病历归档顺序，贴在医生和护士办公室的墙上，便于整理病历时按序归档，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中发现，排在扣分前5位的因素中，非专业技术性，不必要的扣分占了4位。非技术失分较少的是儿科、妇产科和五官科，说明上述两科室对病历规范书写是重视的。因此，如何千方百计地引导临床医生重视病历的规范书写，是目前抓病历质量的重点。要争取在2个月内消除这种非专业技术性扣分现象。这项工作做好后，再将工作的重点转移到抓病历的内涵建设上来，只有临床医生对病历书写真正重视起来了，态度端正了，一方面杜绝不必要的扣分，一方面重视病历的内涵建设，病历质量才会不断提高。

5、病程记录中应强调：①会诊记录在病程记录中要有记录，特别是转科病人要有会诊意见和转出、入记录；②术前一天要有第一手术者和麻醉师查房病人记录；③出院病程记录要详细：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容；④重要病情变化和治疗措施要有记录；⑤重要医嘱更改要有理由记录；⑥重要的实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析；⑦医患沟通记录，即向患者告知病情和治疗情况的记录要详细规范。

6、书写病历基本要求是字迹清楚，有几位医生的字迹根本就不能辨认。

7、病历质量与奖惩挂钩，对样板病历书写者予以通报表扬，对乙、丙级病历书写者予以批评，并与经济挂钩。

二00八年五月十八日

第二篇：住院病历质量抽查情况通报

住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。

一、主要问题

1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。

2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。

4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。

5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。

6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。

一、主要问题

1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。

2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。

3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。

4、入院记录现病史未提炼。

5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院

2013.7.02

2012年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50； 妇产科：曾文娟100。

总扣款：400元

质控科

2012年3月01日

2012年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50 外科：王刚100元、沈安洋100元； 妇产科：曾文娟100元。

总扣款：600元

质控科

2012年6月28日

2012年9月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王刚150元； 妇产科：曾文娟200元。

总扣款：800元

质控科

2012年9月29日

2012年12月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王刚150元；

总扣款：800元 质控科

2012年12月01日

2013年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王刚100元； 妇产科：曾文娟100元。

总扣款：800元

质控科

2013年3月1日

2013年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王刚150元；邓杰100元；

总扣款：800元 质控科

2013年7月2日

2013年8月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴外科：梁安春100元、王刚100元；

总扣款：500元 质控科

2013年9月01日

100元；

第三篇：二0一二年六月份住院病历质量抽查情况通报

二0一二年六月份住院病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法说明及评分标准说明

六月份病历质量抽查方法是选择几个科室的部分归档住院病历

具体评分标准仍参照《云南省医疗机构住院病历质量评分标准》执行

二、抽查结果

共抽查六月份住院病历35份，涉及科室内一科、内二科、外一科、外二科、妇产科、急诊科、传染科。甲级病历4份，急诊科1份、妇产科3份（甲级病历率11.2%）；乙级病历24份：内一科3份、内二科4份、外一科4份、外二科5份、妇产科2份、急诊科1份、传染科5份；丙级病历7份：急诊科3份；内一科2份、内二科1份、外一科1份

三、存在问题

1、病案首页：①地址、联系电话、邮编、血型漏填现象多；②入出院诊断书写不规范：如写为同上或同入院；③未体现三级医师签名；④其他漏填项目等；

2、出院记录：①出院记录缺项或漏填：如住院号、有无转科、病情的转归；②入出院诊断书写不规范：如写为同上或同入院；③住院经过过于简单：如无入院时主要阳性体征、诊疗经过不详细；④无出院时病人的症状、体征；⑤出院医嘱无注意事项、出院带药不记录药物及用法;⑥无上级医师签名。

3、住院志：①现病史的叙述有些过于简单，疾病的发生、发展变化过程,发病后院外检查诊治情况记述不详，缺有鉴别诊断意义的重要阴性体征；②既往史、个人史、月经婚育史、家族史书写简单；③入院记录日期、完成日期未具体到时间； ④一些医师体格检查与诊断不相附，如：二尖瓣狭窄、心房纤颤心脏体检正常，脉率正常。⑤辅助检查书写不规范（未注明检查的医院及日期），住院病历所记录的辅助检查应为入院前的检查，入院后的检查应记录在病程录中，并进行分析和补充诊断，个别医师将入院后的检查结果书写在住院病历，以至初步诊断与首程录不一致；⑥入院前有辅助检查未加以记录，须补充或修正诊断的未进行补充或修正。

4、首次病程记录：①诊断依据不规范；②鉴别诊断未下工夫；③诊疗计划不全面、不具体。

5、日常记录：①无正规三级医师查房仍是问题，上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、诊断依据和鉴别诊断，一周内缺副主任查房记录；②告病危患者无危重病人讨论记录，缺连续三天科主任查房记录，个别缺每天一次的病程录，除非停病危；③检查结果及与诊断的关系无记录，甚至是异常的结果也“视而不见”；④手术患者术前准备情况、检查结果、知情同意情况无记录；⑤会诊病人无会诊记录，会诊医生的意见及执行情况无记录；⑥术前一天或术后一天无第一术者查房无记录；⑦个别抢救记录或死亡记录无病情变化、抢救经过、措施、抢救人员姓名、职称、宣布死亡时间；

⑧医嘱的更改未在病程中反应理由，出院时无上级医师同意出院记录。

6、特检和化验报告：①检查报告和化验单丢失；②入院48小时以上病人无血、尿常规检查；③胃镜或输血病人无传染病检查报告；

7、医嘱：①医嘱取消不规范（须注明日期和姓名）；②医嘱单上有非医嘱内容，如：病人的签字；③停医嘱医师签名不规范，如：所停医嘱仅在下方有签名；④无证医师开具医嘱无有资质医师签名；④二级护理下病危。

8、其他：①化验单粘贴不整齐规范；②病危通知单未盖科室印章并与化验单一同粘贴；③病人非医嘱出院无病人或委托人签字；④输血病人，输血同意书术前四项填写不规范，乙肝两对半缺化验单但均填（-），是表示未做还是阴性? 输血申请单项目填写缺项，无上级医师签名，不良反映回报单未填写⑤字迹不能辨认，有涂改仍存在四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实2010版《卫生部病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将

予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

医务科

二0一二年六月二十日

第四篇：住院病历质量管理制度

住院病历质量管理制度

（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。

（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。

（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统：

1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。

2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。

3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。

4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。

（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。

附奖罚措施：

（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。

（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。出现差错者参照上条进行奖罚。

第五篇：月病历质量抽查情况通报

年月份病历质量抽查情况通报

时间：

参加人员：

抽查病历数量：本月检查病历份数

份；其中运行病历

份，归档

病历

份。

抽查结果：甲级病历

份，乙级病历

份，丙级病历

份，甲级病历

率

%，入出院诊断符合率：

%。平均分：

分。

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由病案室按每位医生姓名使用电脑随机抽取 年月份归档病历各份，原则上抽取住院7天以上、15天以 下的病历。具体评分标准仍参照《省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。

二、存在问题

病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，具体情况如下：

1、治疗计划不具体，如主要治疗药物名称、处理措施、注意观察、危急值处置措施等。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

4、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

三、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《省医疗机构病历书写 规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

质控科