2014年1月份病历质量通报

第一篇：2014年1月份病历质量通报

2014年1月份病历质量通报

内科（报病案室76份，其中1月份14份）甲级74份，乙级2份，打回 20131024 20131090 20131081 20131038 20131039 20131159 20131192 20131344 20131389 20131274 20131330 20140021 20131455 20131375 20131139 20140008 20131146 20131218 20131098 20131439 20140003 20140004 20131378 20131364 20131453 20131367 20131391 20131441 20131383 20131458 20131456 20131473 20131329 20131311 20131352 20131323 20131411 20131388 20131398 20131467 20131187 20131250 20131287 20131243 20131199 20131263 20131241 20131355 20131286 20131284 20131393 20131380 20131406 20131257 20131299 20131462 20130954 乙级：20130954 20131232 降级的原因：1.肾脏彩超示：7×4低回声阴影，病历首页、出院记录、入院记录未见诊断，病程记录也没有记载。2.出院诊断存在问题，3.临时医嘱：哌替啶50mg im st，病程记载是杜冷丁10mg肌注，剂量不符。内科病历中存在的问题：1.病历首页无质控医师、质控护士、质控日期、责任护士签名。2.病历首页入院时间、出院时间错，实际住院天数错，身份证号码错。3.患者T单无入院时间。4.入院记录中无婚育史记载。5.无入院告知和医患沟通记录。6.医嘱上下不封口。7.留置导尿无知情同意书，8.出院记录、入院记录书写不通顺。9.病程记录未按规定记录。10.所有的交病案室病历不排序。

外科（报病案室137份，其中1月份53份）甲级134份 乙级3份

打回20140016 20140032 20140116 20131479 20131012

20131269 20131326 20131371 20131063 20140101 20131386 20131291 20131349 20131475 20131434 20131162 20131395 20131350 20131300 20131291 20131492 20131212

20131214 20131215 20131131 20131180 20131348 20140025 20131037 20131202 20140076 20131436 20140072 20131495

20131426 20131430 20131435 20131468 20131390 20140041 20140044 20140130 20140134 20140016 20140032 20131479 20131269 20131326 20131371 20131063 20140101 20131356乙级：20131291 20131426 20131209 降级原因：1.手术记录的书写层次不清，内容不通顺，解剖位置的描述不准确，或者描述错误。2.无输血申请单；3.输血不良反应回馈单项目填写不全；4.输血患者出院前未进行传染五项检验。5.手术记录中术者签名不是同一人。外科病历中存在的问题1.所有交病案室的病历不排序，致使丢了彩超报告单、知情同意书，化验单也不知道。2.病历首页身份证号码、出生日期、出院时间、入院时间、实际住院天数存在错误。3.手术知情同意书、术前小结无经治医师签名。4.入院记录中月经史书写错误。5.导尿知情同意书、灌肠知情同意书无应用目的。6.粘贴的化验单不进行标识。7.无彩超报告单、拍片报告单。8.心电图报告单未进行粘贴。9.医嘱上下不封口。10.出院记录、入院记录书写不通顺。11.个别病历手术名称错误：例如开腹阑尾切除术、开腹胆囊切除术。12：所有的手术病历无手术风险评估单。

妇产科（报病案室125份，其中1月份38份）甲级122份 乙3

份 打回

20130963 20130904 20140079 20131499 20130979 20131370 20131236 20131260 20131399 20131392 20131229 20140130 20130713 20131014 20131233 20140108 20140086 20131305 20140006 20131022 20131272 20131351 20131328 20131277 20131497 20131021 20131061 20130906 20130909 20131356 乙级：20131061 20130982 20131497降级的原因：1.输血患者无输血临时医嘱。2.无输血不良反应回馈单。3.分娩记录续页无胎儿娩出时间。4.输血记录中无输血前核对者和输血时执行者签名。5.无母乳喂养记录。6.输血后传染五项化验报告结果无。妇产科病历存在问题：1.抗菌药物皮试（无），批号（无），无结果直接静脉点滴。2.所有交病案室的病历不排序。3.无母乳喂养记录，无评价者签名。4.长期医嘱静脉点滴抗菌药物剂量错误。5.个别病历无彩超报告单。6.无入院告知书和医患道德责任书。7.病历首页身份证号码、出院时间、入院时间、实际住院天数错误。8.个别病例中胎儿娩出时间不一致，性别不一致。9.首页无病案质量。10新生儿疾病筛查无抽血者签名。11所有的手术病历无手术风险评估单。12.新生儿临时医嘱无乙肝疫苗注射，为什么不在病程中记录原因。13.无术前小结。

表扬：妇产科吕志英医师书写的病历，长期、临时医嘱中的日期、时间连续，上下封口。加页码。

2014年2月8日

病案室

第二篇：2013病历质量展评情况简要通报

2013病历质量展评情况简要通报

各科室：

根据2013医院工作计划结合创建人民满意医院工作安排、提升服务能力活动方案要求及医疗质量督查活动，我院于8月15日至9月12日举办了住院病历及新进院医生运行病历质量展评活动，现将本次活动情况概要通报如下：

一、展评经过

（一）前期准备阶段：组建机构，制定方案，推荐审定评分专业评委，成立专业和专家评审两个小组，制订工作纪律和病历抽样和评审工作程序及流程。

（二）评审阶段：实行三级评审制，一是全体临床医师互评。其目的是相互学习借鉴，全面了解我院病历书写现状；二是专业评委评分，着重对病历书写格式、系统查体、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、临床用药、病程记录等内涵质量进行评审打分；三是专家评委评审，审核专业组评判结果，重点对依法执业、医疗制度、“六个三”管理准则、患者权益保障、医疗安全及医疗保险政策落实等进行评审打分。

（三）总结汇总阶段：将临床医生评价表、专业组评分表、专家组的评审表分别归类汇总统计。分内、外科两大系统进行个人和集体排名，同时汇集整理病历中存在的问题和缺陷。

二、展评结果

（一）分管病人医师每人抽取住院病历1份，全院共抽取51份。其中：内科系统29份，外科系统22份。评审结果全院最高得分99.75分，最低得分81.25分。内科系统平均得分95.05分，外科系统平均得分95.5分。

（二）新进院医生运行病历6份，其中：新生儿室医生2份（住院号13415 13617）；眼科医生涛2份（住院号13321 11521）;内一科医生2份（住院号13337 12894）, 新生儿室新进院医生病历质量较好，内一科新进院医生病历质量较差。

三、存在问题

（一）运行病历

新进院医生运行病历存在问题比较突出，病历书写内涵质量不高，语言文字功底较差，语句不通顺，重点不突出，主诉用语不确切，现病史未准确描述疾病发生、发展和转归，疾病危重程度无法体现，体格检查不系统、不全面，应查未查，应记录未记录，诊断不够准确，诊断依据不够充分，病程记录有的基本雷同，不能确切反映病情转化过程。

（二）住院病历

1.现病史：部分普遍存在书写过于简单，重点不够突出，时间顺序比较混乱，用语不够确切，有鉴别意义阴性症状未记录，诊治、用药经过记录不够详细。

2.个别病历“三史”记录不正确，与诊断自相矛盾（住院号13629），否认手术史，且诊断为疤痕子宫。

3.体格检查：个别病历仅仅在复制的病历模板上变换体温、呼吸、脉搏、血压数值，除次之外极个别查体记录基本雷同。系统的专科检查寥寥无几。

4.首次病程记录：个别病历重点不够突出、不够精练，诊断用语不够准确，诊断依据不够充分（住院号13635），缺少对诊断有重要价值的报告。病程记录重点不突出（住院号13007），需鉴别诊断未鉴别诊断。

5.个别病历复制粘贴不规范，未正确的使用病历模板，将模板格式随意转化成病历原本不修改，相互复制粘贴，出现个别雷同病历（住院号13059 12842），且多处重复。复制粘贴错误着重表现在极个别年轻医生和新进院医生身上，存在着安全隐患。

6.病程记录书写不及时，产后无病程记录（住院号13828 13776）。术后3日无病程记录（住院号13854）。检查结果无记录，分析（住院号12194 12888 12879）。

7.三级医师查房流于形式（住院号12888），无上级医师查房记录，无上级医师指导意见起不到查房作用。

8.抗生素使用欠合理（住院号13653），使用抗生素无明确指征，使用强度之高、时间之长。

9.个别病例临床用药不合理，重复用药屡见不鲜，有的药品使用目的不明，不知用意何在。

10.落实“六个三”管理准则有欠账，病情掌握不准确（住院号13533），主要诊断不规范，有神经系统体征未诊断，诊断依据中心率记录为11次/分。临床用药与诊断和病情不相符，缺乏病情告知记录，手术知情同意书无患者或家属签名（住院号12841）。

11.手术无术前谈话记录（住院号12194 12841），安全隐患巨大，一旦发生纠纷后果相当严重。

12.会诊制度落的不实（住院号13042），应该会诊而未及时申请会诊。

13.个别诊断空穴来巢（住院号13533 12879），无症状、无体征、无实验室检查结果支持，随意下诊断。缺少对疾病诊断有重要价值的检查结果（住院号13578）。

四、汇总分析

从评审打分情况来看，内科系统病历内涵质量优于外科系统；高年资、年龄大的医生病历质量优于低年资和年青医生；女医生病历质量优于男医生；小科室病历质量普遍较好。

（一）病历展评个人前五名

1.内科系统：凤小荣、张伟、房栋、刘晓红、闫建军 2.外科系统：赵毅、闵养志、寇宏斌、何思远、孙侃良

（二）病历展评集体前三名

1.内科系统：新生儿室、儿科、内五科 2.外科系统：骨科、妇产科、普外科

五、保障措施

（一）陈院长十分关注本次病历质量展评，并做了详细要求，亲临现场进行指导。

（二）各科主任给予全力支持，并积极参与病历展评活动。

（三）抽调专业评委和专家评委，具有高度负责精神，冒着酷暑，认真评判，保证了活动的顺利开展。

（四）质控科、医务科工作人员的精心组织、科学分工、合理安排，如期完成此次病历质量展评活动。

六、改进要求

1.提高认识，加强领导 病历是医疗活动与行为的文字依据，病人诊疗过程的真实记录，处理医疗纠纷的证据。因此，各科主任要加强书写质量管理，保证每份病历真实性、准确性、及时性、完整性。

2.明确职责，夯实责任

科主任、质控医生是科室病历质量管理的直接责任人，其职责是加强运行病历和出科病历质量监管，对那些缺陷病历应及时整改，严把科室病历质量关。

3.加强学习，自我提高

通过这次病历展评活动，要充分认识到自己病历书写中存在的不足，找出改进的方法，不断提高自己的病历书写水平。

4.加强检查，持续改进

科室质控小组要定期组织科内病案书写质量点评及出科病历质量评估，并将点评、评估结果纳入科室的效益工资分配方案。

5.加强督查，狠抓落实

职能科室要加强对病历书写质量管理，抓好质量检查，质量改进，落实整改。

附件：商州区人民医院2013年住院病历质量展评结果

商洛市商州区人民医院

2013年9月

第三篇：1-8月份招商引资通报

1-8月份招商引资情况通报

今年以来，我镇党委、政府以招商引资工作作为突破口，强势推进，立足大招商、招大商，全镇上下掀起了“百日春潮”，“大干三季度、再掀新高潮”两次招商引资活动，取得了明显成效。

一、目前，招商引资工作进度情况

对于招商引资工作，镇村不少村干部纷纷投入到位，积极强力搜集提供招商信息，组成了一批项目在道口工业园签约落户。如财政所长张义杰经多次与南京客商刘雪城联系，最终促成了投资4000万元的项目落户李口；灯塔村支部书记李新民高度重视招商，紧盯信息不放，正在上海有投资意向的本地工李正红投资在道口园区，规模5000万元，已实现签约。截止目前，我镇共引进工业项目13个，三中亿元项目4个，3000万元以上项目5个。

二、当前招商引资工作存在主要问题

1、认识方面不够到位。不数单位和个人认识不够大，认为招商引资是镇里的事，与自己无关，不够关注，错失良机无进展。

2、进展不平衡。有的单位没实质性开展，再不逐步继续搜集提供有所信息。而有的单位，至今无进展，是一条信息也未提供过。

三、下一步招商引资工作要求

1、思想再重视，以攻坚项目为突破口。

第四季度是招商引资工作的关键时期，也是承上启下，积聚项目的好时候，全镇上下要抢抓机遇，全力主攻大项目，好项目、新产业，着力放在招引成长性好，附加值高，带动力强的更新技术和税源型项目。

2、责任再明确，全力做好帮办服务工作。

全体帮办人员，要进一步强化责任意识，以争朝，时分我得的精神，全力做好帮办服务工作，确保项目，留得住，从而促使项目意向实现签约，签约的实现开工，开工的实现竣工，竣工的实现早投产达效。

3、奖惩再加强化，保持招商引资强劲动力。凡对于招引到大项目，好项目的单位以个人，要予以重奖，凡对于全年招商引资的实绩，也来提供有价值招商信息的单位或个人，年底总结表彰将给予评优评先。

第四篇：病历质量管理办法

病历质量管理办法

病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。

一、病历质量管理组织机构

医院设立院、科(病区)二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变；终末质量向环节质量转变；事后控制向预先控制转变。进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。

（一）病案质量管理委员会： 主任委员：业务院长

副主任委员：医务科科长、副科长

委员：各科（病区）主任及有关专家、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事

工作职责：

1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理目标、方针，制定和修改病历质控考核指标。

2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。

3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；解决病历质量管理过程中存在的问题，推进我院病历质量不断提高，保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。

4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室（病区）病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。

5、办公室设在医务科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。

（二）科室（病区）病历质控小组：（由3～5人组成）组长：科（病区）主任 成员：医疗组长、护士长

病历质控医师：科（病区）按每个医疗组设病历质控医师一名，由医疗组长担任。工作职责：

1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室（病区）病历的全面质量管理与病历安全管理工作。

2、根据医院病历总质量方针、目标，制定本科室（病区）病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室（病区）病历，并做好病历归档工作。

3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室（病区）医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。

4、定期召开科室（病区）质量分析会，将每月科室（病区）病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。

二、病历质量控制网络

构建医院、职能科室、临床科室（病区）、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。

（一）临床医师一级病历质量控制网

即个人自我质控网。临床医师（包括轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省《病历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。

（二）科室（病区）病历质量控制网

科室（病区）病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科（病区）主任是病历学术（内涵）质量的第一责任人，科（病区）主任是本学科本专业的技术权威，对本科（病区）病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室（病区）环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科（病区）的病历质量，不断提高本科室（病区）各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科（病区）主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室（病区）病历质控医师变动，科（病区）主任应指派临时负责人并及时通报医务科。

（三）病案室三级病历质量控制网

病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。

（四）院级四级病历质量控制网

病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。

1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院床位医师每年完成住院病历至少60份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的病历住院号，一式两份，一份自己保留，一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。

2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各病房住院病历和门（急）诊各科病历，抽检病历时每个病房不少于2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室（病区）病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。

3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室（病区）病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。

三、病历质量检查方法

病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。

（一）病历质量目标：各科室病历甲级率≥90%；杜绝丙级病历。

（二）病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住院病历评分表（2006版）》和《门（急）诊病历质量考评标准》。

（三）计分方法：总分－缺项分=应得分；应得分－扣分=实得分；实得分÷应得分×100%＝得分率。

（四）评分方法：按照评分所占百分比计算,得分率≥90%为甲级病历;＜90%～＞80%为乙级病历,≤80%为丙级病历.四、病历质量奖惩办法

（一）奖励：

3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师停手术权和处方权，并扣罚该科室（病区）一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。

4、各科（病区）病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。

5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。

6、各科（病区）出院病历按规定时间归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。

第五篇：病历质量讲评

病历书写质量讲评

病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】

一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。

（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。

（二）科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】

（三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织 服务工作。【2】

根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。

二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015病历书写质量控制情况，通报如下：

全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%

日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。

（一）归档病历好典型举例： 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录；8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书；8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。5、2993.罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、内容真实可信。

三、在架病历查阅情况

2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。

科室：

数量

缺陷较少的科室 外一科

综合内科

内二科

内二科

综合科

内三科

内一科

外二科

妇产科

五官科

内三科每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。（对综合内科简单评价）

四、有待完善方面

（一）《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、腹腔穿刺术知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

6、肝脏穿刺术知情同意书

7、手术知情同意书

8、手术冰冻切片检查知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书

10、深静脉置管术知情同意书

11、气管插管和机械通气知情同意书

12、输血及血液制品同意书

其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（DSA），拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。

（二）按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。

1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生；

2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；

3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横 竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。

4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。

5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生；既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：（115页）首次病程记录、入院记录8小时内完成，（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后，现在好多了）。

6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。

7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：

①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。

③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。

④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，（特别是抗生素）。⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。

⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高？内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常？

8、辅助检查：

①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：（+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。

②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。③B超签名到位。（偶尔发生现象希做完美）

9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。

①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。

②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。

五、建议：

（一）建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。

（二）《省标》于1989、1995、2004、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。

（四）抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。

（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料

【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例（病案）医疗质量评定标准 2010年

【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版

2016年7月28日