卫生院病历质量奖惩制度

第一篇：卫生院病历质量奖惩制度

医疗文书质量控制实施方案

为了进一步落实医疗核心制度，提高医院医疗文书书写质量，完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本方案。

一、组织领导：

医院成立医疗文书质量控制领导小组，负责对全院医疗文书书写的质量进行检查，提出整改意见及奖惩措施，监督整改落实情况。

组 长：*** 负责对全院医疗文书质量进行监督落实。副组长：*** 负责对住院病历、住院护理文书、医嘱、申请单进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见

*** 负责对门诊病历、门诊处方、门诊护理文书、各种门诊知情同意记录、沟通记录等进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见

成 员：*** 负责整理记录医疗文书检查中存在的问题，协助检查门诊相关医疗文书。

*** 对门诊医疗文书负责，协助对住院病历、医嘱的检查，并对门诊医疗文书中存在的问题进行督促整改。

*** 协助对住院病历中护理文书进行检查。*** 对住院病历质量负责，协助对门诊医疗文书的检查，并对住院病历中存在的问题进行督促整改。

*** 对住院病历中护理文书书写质量负责，协助对门诊护理文书的检查。

二、检查方法

由医疗文书质量控制领导小组采用不定期抽查的方式对各自职责范围内的相关医疗文书书写情况进行检查，每月汇总，月底进行奖惩。

三、实施细则

1、住院病历

第一条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量考评满分100分。终末病历＞90为甲级病历，＞75分而≤90为乙级病历，运行病历＞75为甲级病历，＞60分而≤75为乙级病历 ≤60为丙级病历，所书写病历一律要求甲级病历率达到100%。

（1）凡评定为丙级病历者每份病历扣除责任人工资500元。（2）凡评定为乙级病历者每份病历扣除责任人工资300元。（3）住院病人出院后3天，病历必须归档，逾期未交扣发责任人每份50元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第二条、住院志应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，未按规定时间完成者扣当事人每份100元。

第三条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，未按规定完成

扣责任人每份100元。

第四条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范中规定的时限认真及时书写，未按规定时间书写的，漏记一次扣当事人100元，上不封顶。

第五条、住院病历中必须体现三级医师查房制度，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任或副主任医师（或副院长）查房应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字，未按要求完成扣责任人每份100元。

第六条、医嘱书写不规范、字迹不清楚或药名书写未使用通用名，不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的、滴速；一处扣责任人100元。有涂改的一处扣责任人100元。

第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人每次50元。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第八条、住院1月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊

疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第九条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人每份100元。

第十一条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十二条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十三条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣责任人每份50元。

第十四条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十五条、手术安全核查记录及手术风险评估是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣责任人每人每份100元。手术或输血病人未进行感染性疾病筛查的扣责任人每份100元。

第十六条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣责任人每份100元。

第十七条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。未按要求完成扣责任人100元。

第十八条、出院小结是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第十九条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣责任人100元。

第二十条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或副院长主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。

第二十一条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。未按要求完成扣当事人每份1000元。手术（有创操作、特殊治疗等）同意书是手术者在手术（有创操作、特殊治疗等）术前向患者或亲属告知的术中、术后的手术治疗风险，患者及家属同意并签字的医学文书。未按要求完成扣当事人每份1000元。

第二十二条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书，同时应填报输血不良反应回执单。未按要求完成扣当事人100元。（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字，同时需要有输血申请表）

第二十三条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人100元。

第二十四条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人100元。医患沟通3天内未进行医患沟通的（患者无签名视为未沟通），或住院沟通少于2次的，每次扣责任人100元。

第二十五条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开具住院证医师100元。

第二十六条、住院证上项目要填全，字迹要清晰，病名要写全，住址要填到村组。未按要求完成扣开具住院证医师100元。

2、护理文书

第二十七条：护理病历应按照《卫生部病历书写基本规范》《积玉口镇卫生院护理病历考核标准》，及时完整书写，护理病历质量考评满分100分。＞95为合格，＞85为基本合格，≤85为不合格。要求合格文书率100%。

（1）凡评定为基本合格者每份病历扣除责任人工资200元。（2）凡评定为不合格者每份病历扣除责任人工资500元。（3）护理病历应当班及时完成，1份完成不及时扣除责任人每份50元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第二十八条、执行医嘱应签全名，具体到分钟，字迹清晰可辩，否则每处扣责任人100元。

第二十九条、凡病历内容前后矛盾，或前后不符，涂改、按不合格病历处理。

3、门诊处方、病历

第三十条、门诊处方、病历书写应按照《卫生部病历书写基本规范》《积玉口镇卫生院门诊病历考核标准》《积玉口镇卫生院门诊处方考核标准》，及时完整书写，要求门诊病历质量考评＞95，门诊处方质量考评达到100分，否则扣除责任人每份100元。

4、申请单、报告单

第三十一条、开具各种申请单应项目齐全、字迹清晰可辨，病史描述简明扼要，表述清楚，检查目的、部位明确。一处不合格扣除责任人50元。

第三十二条、报告单一般项目、部位应与申请单一致，内容表述清楚，使用专用术语。严禁出现姓名、年龄、部位等错误，否则扣除责任人每份100元。

5、其他

第三十三条、医疗文书中严禁出现错别字，每出现1个错别字扣责任人50元。

第三十四条、凡医疗文书（病历）内容前后矛盾，或前后不符、涂改、一律视为丙级病历。

第三十五条、病历语句不畅，标点符号错误，字体大小不一，每份扣责任人50元。

第三十六条、严禁无证人员单独签署医疗文书或签署医疗文书后带教老师不冠签。否则扣除带教老师每次200元，学习人员100元。

6、奖则：

第三十七条、奖则：每月评选优秀文书书写优秀奖季度具体为：

1、住院病历书写质量优秀个人： 500元

2、门诊病历书写质量优秀个人： 300元

3、护理病历书写优秀个人： 300元

第三十八条、制度从宣布之日起执行，其他未尽事宜，参照《积玉口镇卫生院管理方案》执行，最终解释权归院委会。

第二篇：病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。

（五）全院药占比控制在50%以下。

果里镇中心卫生院

附：质控委员会名单

组

长：巩武

副组长：耿金庆

王永涛

曲庆梁

组

员：周立新

宋

娟

张翠霞

荣娟

朱文磊

李书光

王德超

李楚 临床医生上交病历要求及程序：

一、要求

1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。3.病历应签完名后再交。

4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。

二、程序

患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名

患者出院---及时下出院医嘱----当班护士系统结账-----医生打印病历--下午当班护士处理医嘱---完整病历------交给主管医生---交给科主任签字检查----交到回访中心 附：出院病历排序

第三篇：青石卫生院病历质量管理办法

青石卫生院病历质量管理办法

病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等。是检查和监督医院工作，进行科学管理的可靠依据。在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。所以，规范完善的病历书写，是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。根据我院具体情况，现制定如下病历质量管理办法：

一、成立病历质量控制小组

组长：涂泽群

成员：朱爱珍（质控办）

龚新益（护理部）

王志斌（住院部）

周桂林（妇产科）

张武（病案室）

二、《病历书写基本规范》考核办法

科室病历环节质量、病案室和终末质量控制及病历质控小组质量措施相结合的考评方法。

1.科室一级病历环节质量自我监控

由科主任，质控医师等组成一级病案质量控制小组，经常性的自查、自检、自控本科的病历质量，不断提高本科医师的病历质量和责任心。每月20号各科主任，质控医师对本科当月的病历统一进行考核。2.病案二级终末质量监控

病案室张武医师负责全院病案质量监控，每月25号—30号对当月全院所有科室病案进行终末质量审查。发现资料缺失等内在、外在质量问题立即通知临床医师限期修改和纠正。3.病历质量控制小组三级的病案质量监控

医院病历质量控制小组每月定期或不定期抽查各科室病历，审查和评估各科室病历质量，特别是内在质量。抽查疑难病例，病房重大抢救病例的病历，督促各级医师整改医疗护理质量，认真写好住院和门诊病历。病历质量优劣要与晋升、晋级、聘任相结合，发挥病历质量控制小组的权威作用，不断提高病历的内涵质量和管理质量。

三．《病历书写基本规范》培训计划及实施方案

每年组织全院各级医师进行《病历书写基本规范》培训1—2次，培训后进行考核，考核结果与晋升、晋级挂钩，促进各级医师自觉、客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历。

四．门（急）诊病历及住院病历质量考核标准 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务科负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务科负责，医务科每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。

2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。2.2.5总分100分，等级划分：＞90分为甲级病案；≥76分≤90分为乙级病案；≤75分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《云南省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《云南省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。3天内归档的甲级病历，每份奖励科室1元。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生200元罚款，科室主任扣50元。当事医师手写完整病历，直至考核合格。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人手写5份完整病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款200元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人手写5份完整病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生100元。出现一份丙级病历，扣当事医生300元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《云南省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款100元； ㈡不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款50元；

㈢当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款50元； ㈣出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2011年1月1日起执行。

二〇一一年六月一日

第四篇：病历管理奖惩制度

民营医院病历管理奖惩制度

一.出院病历管理：

1.所有出院病历一律按照＜湖北省住院病历质量考核评分标准2016＞评分。

2.出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病历费，并限期3日内补交病案室，无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。

3.病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份；对评为丙级病历者，处罚200元，评为甲级病历者，奖励300元；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不合规范者，处罚20元/处，超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。

二.在院病历管理：

1.所有在院病历一律按照《湖北省医疗机构病历书写规范2016年版》书写 2.在院病历基本要求：①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕，并打印存入病历夹。②超过24小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。④手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥一、二级手术必须书写术前小结，三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录（如胸穿、腹穿及造影等）需即时完成；手术记录24内书写完毕。⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行。

3.病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份；对每出现1处不符合规范者，处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者，处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。

三.其他相关处理：

1.对每月抽查住院病历（出院及在院）被评为丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长分别处罚300元；连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制。

2.对抽查住院病历（出院及在院）连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制；连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元。

3.上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理。

第五篇：卫生院奖惩制度

临巴中心卫生院

奖 惩 制 度

各科室：

为了加强医院管理，适应市场经济的发展需求，促使医院提高医护质量，增加社会效益和经济效益，特定如下制度：

一、医护质量管理制度：

（一）医学文件书写管理制度：

1、医学证明及文书的范围：

（1）医学证明指：①诊断书；②化验单；③仪器检查报告（放射、检验、B超、心电等）；④医学鉴定；⑤出生医学证明；⑥死亡证明；⑦出院证等。

（2）医学文书指：①药品处方；②病案病历摘要；③手术记录、麻醉记录；④诊疗记录、五种护理表格记录；⑤传染病疫情报告等。

2、医学证明及文书书写的奖惩制度

（1）凡伪造医学证明及文书者，一经发现，一次性处违规款100-500元，并承担一切后果责任。

（2）不按规定制定制作医学文书者，一经发现，一次性处违规金20-50元，并承担一切后果责任。

（3）不得涂改或丢失医学文书，入院病人一经住院登记，医护人员必须按时填写医学文书，病人出院即整理完整交病案室，双方签字，差一份病历扣30元，不合格按项目扣款，谁丢失医学文书资料，造成后果谁负责。

（4）粗心大意形成错误的医学证明和医学文件，一经发现，一次性处违规金20-50元，并承担一切后果责任。

（二）医疗常规操作制度

1、住院部每天必开朝会，不开一次扣50元，疑难危重病人 1

不会诊，不讨论扣50元，跨科病人不会诊，该转诊不转者扣50元，后果自负。转院病人必须经医务科主任或院长同意，否则扣50元。

2、住院病人必查三大常规，胸腹透。手术病人必查出凝血时间、肝功、肾功、40岁以上必查血糖或尿糖，相应手术应有相应医技检查依据，缺一项扣2元。抢救病人除外，抢救后应补齐检查项目。

3、大小手术必须有申请书、麻醉记录，手术通知单必须科主任签字，病危有通知书，并通知家属签字，自动出院，家属必须签字，缺一项扣20元（急诊除外）。

4、凡上班医务人员酒后不准诊治病人，酒后值班，发现一次扣20元，严禁酒后手术（包括外科、妇产科、五官科医生），发现一次各100元。

5、科主任每周一次大查房，科室疑难危重病人每天必须查房一次，并在病历上反映出主任或上级医师查房的诊治意见。

6、输血必须坚持执行《献血法》，按输血管理程序做好各项工作，缺一项扣20元。私自采血扣500元，私自输血扣300元。

7、麻醉药品管理。必须搞好“五专”工作，坚持原则，一旦麻醉药品流失到吸毒人手中或造成的一切后果，谁造成谁负全部责任（包括经济、刑事）。

8、医疗赔偿：对出现了医疗差错和医疗事故而未产生经济赔偿的当事人，医院给予30-500元的处理。若产生了经济赔偿者，则根据医疗事故鉴定组的鉴定结论，分清责任后，责任人必须承担赔偿额的5%-30%的经济赔偿。领导及相关管理人员也要负相应的责任。

9、门诊部药房人员必须向注射室开治疗单，并在治疗单上签字，注射室方可执行。没有治疗单，护理人员擅自操作，一旦发现，处违规金5-10元，造成后果者自负。

10、中西药房一律不允许退换药品（包括本院职工和病人），个别需要退换的病人，必须经主管医生签名证实，门诊部或住院部主任签字同意，药房才能给予退换药，违者一次处违规金5—10元。不属于本科药物，批发部不开票，库房不发药，一经发现，扣库房人员和开票人员当月奖金的10%。

11、在医疗护理工作中的具体行为规范，按本院《医疗护理质量考核实施细则》执行。

二、形象建设制度

1、临床医务人员上班不穿工作服，不戴工作牌，行后人员不戴工作牌者，发现一次扣10元。

2、上班人员不准打麻将、扯金花、打扑克、下棋娱乐活动等，发现一次扣30元。在工作场所搞娱乐活动者，休息的扣20元，上班者扣30元，围观者扣10元。

3、上班职工，有理、无理与病人吵架，发现一次扣50元，与病人打架，一次扣100元。确属病人无理取闹而未吵架或未打架者，给予一定的委屈奖。

4、职工与职工之间或其家属在上班场地吵骂，一次扣50元。打架者一次扣100元。造成后果者，责任自负。职工或职工家属无理或有理辱骂、抓扯科主任、院级领导一次扣200元。情节严重者，报政法机关处理。

5、各科清洁卫生，检查不合格一次扣20元。

三、会议制度

1、凡职工大会迟到一次扣5元，早退扣5元，无故不到者扣20元。带小孩入会场者扣10元，开会期间摆龙门阵、做手工活者扣10元。

2、在岗职工必须积极参加院内外一切政治学习和业务学习活动，迟到、早退一次各扣5元，无故不到扣20元。

3、开科主任会及院务会，迟到、早退一次各扣5元，无故不到扣20元，不传达扣10元。

四、考勤制度

1、本院职工必须服从领导、服从安排，对不服从领导和安排者，即便擅自上班也不记出勤，仍停发工资及各种补贴。

2、上班职工必须按医院规定作息时间上下班。坚持八小时工作制（住院部轮班制）。凡迟到、早退一次各扣10元，脱岗扣50元。因不在岗造成了不良影响的，处违规金50-100元。旷工一天扣两天工资及各种补贴，超过三天，同时扣发当月奖金。

3、上班职工在不影响工作的前提下，每月休息八天（国家法定节假日除外），必须当月休息完，不得提前或移往下月休息。违者按旷工处理。确因工作需要而未休息完，需经院长批准后，另行安排处理。二人以上科室不能同时休息，违者按旷工处理。行管人员每周星期

六、星期天休息，但逢场天上午必须照常上班，有事通知后立即到场。

4、上班职工轮休，须在休假的前一天向科主任（住院部李明塔、门诊部黄建中主任）请假同意，具备假条。病假经医生出示证明，交院长批准。病假期间的工资发放额：以固定工资额为基础计算，工龄30年以上者发95%，工龄26--29年者发90%，工龄21--25年者发85%，工龄16--20年者发80%，工龄11--15年者发75%，工龄10年以下者发70%，以上计算方法，病假连续不得超过六个月。若病假连续超过六个月者，工龄15--24年者发80%，工龄25--29年者发85%，工龄30年以上者发90%。公伤不扣工资。

5、请事假，三天以内科主任批，三天以上院长批，未经批准者按旷工处理，事假期间不发工资，各种补贴和奖金。婚假七天，丧假三天，产假九十天，剖腹产九十五天，假期间只发固定工资，并参与科室核算。

6、上班职工，严禁私自外出行医，违者按旷工处理。

五、财务制度

1、财务人员必须严格遵守财务制度，执行财务计划，遵守费用开支标准和范围。坚持财务一支笔审批制度，未经院长批准

不支付现金。否则，每次扣50元。

2、现金收入，当天必须入库存行，不按规定存行，每次扣现金出纳员20元。若出现差错，应先赔偿后找原因，现金出纳员流动资金不超过200元。

3、到外地购买药品、器械及材料需先造计划到药械科，后报经院长同意，凡私自购买者，财务科不得予以做账，出纳不得付款。药品库房及药房不报搬运费，一律自行支付。

4、收费室人员每天必须与各科室对账，并按发票金额按时交账，不交清不上班，何时交清何时上班。出纳必须按时收款，否则，处违规金5元。

5、收费室人员统计的处方数和诊费金额应相符。如出现诊疗人数多，诊费金额少，处违规金10—20元。

6、收费室人员必须做到一张处方一张发票，发票必须按处方治疗单、缴费单如实填写，项目齐全，否则，处当事人违规款20元。

7、药房人员填写的附处方要正规，姓名、日期、药名及数量齐全。严禁药房人员少拿、错拿、漏拿病人药品，严禁药房人员涂改处方和处方金额，否则，发现一项，一次处违规金20元。

8、药械科人员必须在每月15日前向财会室交清当月账务，违者处违规金5元，拖一天扣5元，依次累计。

9、负责对药品、器械、物质管理的人员应尽职守责，如因管理不善而使其霉烂、变质或不按正规操作而造成损坏者，应予赔偿，价质1000元以上者赔10%，500-1000元者赔15%。100-500元者赔20%。50-100元者赔30%，50元以下者全赔。

10、凡借款必须经院长批准，并注明还款日期，未及时还款者，从工资奖金中扣还。

11、凡科内现金、药品、器械、物质等被盗、或丢失、或被损坏，原则是先赔后破案，金额巨大者，坚持先赔清后上班制度。

12、若因火灾等安全事故造成了经济损失，查明原因，明确

责任后，由责任人承担所造成经济损失的30-70%。

六、纠正行业不正之风制度

1、凡在岗职工私收费、乱收费、私卖药品和器械，把病人引到院外诊治收取好处费，或有意将处方支到院外药摊购药然后与其分成等，发现一次，按所收金额20倍处违规金，情节严重者，则处以停岗、待岗、调岗等处理。停岗、待岗期间只发基本生活费150元，时间1-6个月。并将处理意见通报各科室，上报当地政府和卫生主管部门。对屡教不改者，单位按有关程序报批给予辞退。若因此而造成了医疗事故的赔偿，概由当事人负责。若有病员群众和职工检举揭发私收费者医院给予所收金额3-5倍的奖励。

2、公费医疗，包括职工医疗保险，计划生育手术，人寿保险，各定点医疗单位公伤，突发事件欠费等，不按医疗常规，私收费，开假发票，发现一次开多少金额假发票，扣当事人多少工资奖金，若造成社会影响严重者，取消其诊疗权或调岗、停岗等处理。

3、严禁八小时以外私自行医卖药。若八小时以外确有病人诊治，其产生的收入一律上交医院，该算加班的算加班，否则，一律按私收费的规定处理。

4、对院级领导及院务会的决定或个人有意见，可有组织、有程序地、正当地向院领导提出。如果对院领导的解释和答复不满意，可向卫生局和当地政府反映，也可通过法律的手段起诉，绝不能采取无理取闹、干扰领导休息时间、不上班、砸烂公物、抓工资表等不正当手段进行要挟。若有违反者处违规金100元，造成了其它后果者，由当事人自负。

5、本制度从2002年8月1日起执行。

二○○二年七月三十一日