病历质量考核办法

第一篇：病历质量考核办法

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）

为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。

2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。

2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。

4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；

㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；

㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2017年1月1日起执行。

二〇一七年一月一日

第二篇：病历质量管理考核办法

成县人民医院 病历质量管理考核办法

为进一步提高病历质量，规范病历管理，建立长效考核机制，保障医疗质量和医疗安全，按照卫生部《病历书写基本规范》要求和医院基本情况，制定考核办法如下：

一、建立病历质量管理组织，设立院、科两级病历管理质量小组。

院级病历管理质量小组成员：李小平刘小涛。综合科住院部科室病历质控小组： 组长: 李小平成员：刘小涛 牛丽

二、制定住院病历书写质量考核标准，由科主任和病历质控成员制定一套符合本科室病历质量管理制度，严格按照2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》规范病历书写，对每份病历严格按照《住院病历评分标准》进行检查、评分和签名，把好病历“出科关”。次月5日前将上月的病历检查情况汇总上报医务科。

三、病案室把好病历“入库关”，及时完成病历的装订、输入、归档。

四、院病历质量管理小组每季抽查出院病历的5%进行评审，对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施，并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。

五、病历质量奖罚标准。根据每次检查结果，病历管理小组按每份病历得分95分以上者给予表扬奖励；得分90分（不含90分）以下的乙级病历，全院通报并每份病历处罚责任医师20元；坚决杜绝丙级病历（得分75分以下）出现，丙级病历每份处罚责任医师100元，并予以全院通报和重写。

二○一○年三月二十二日

第三篇：门诊病历管理考核办法

滨海医院门诊病历管理考核办法

门诊病历是记录患者病情及处理情况的重要医疗文书，根据有关法规，结合我院实际，制定门诊病历管理考核办法，以利于临床诊治，方便病人，提高疗效，保障医疗安全。

1、门诊病历的考核，由医院门诊病历考核小组组织进行，组长：解中华成员：贾卫东、侯瑞田、赵玉琳、伦冠芬。

2、患者应持病历就诊，不论初诊、复诊患者，只要患者到挂号室挂当日门诊号，挂号室就应从为病人负责的高度，劝说病人购买病历或出示以往病历。

①患者有当日门诊序号而没有门诊病历就诊，每发现一人次扣挂号室月度考核分1分。②患者拒不购买病历本，劝说无效，应根据患者所挂当日序号，记录患者姓名和当日门诊序号备查，否则，按上一条处理。

3、临床医师为病人书写门诊病历是应尽的责任和义务，不论初复诊患者，只要没有病历，就应劝说其到挂号室购买病历，或者回去取病历，并认真记录诊疗活动。①患者有病历，主诊医师没有填写封面要求内容，扣医师所在科室考核分1分。

②患者有病历，主诊医师不写门诊病历直接开具处方、检查单、诊断证明、病假证明或住院通知等医疗文书，每发现一人次扣医师所在科室月度考核分2分。

③由于主诊医师没有写病历，患者缴费时要求退换病历，或者到门诊部投诉，在上一条基础上加扣患者就诊科室月度考核分1分。若由此引起医疗纠纷，按医院相关规定另行处理。

④患者没有门诊病历就诊，医师直接开具处方、检查单、诊断证明、病假证明或住院通知等医疗文书，每发现一人次扣医师所在科室月度考核分2分，如患者持有当日门诊序号，同时扣挂号室考核分1分。

⑤患者需请其他科室会诊，或到输液区进行治疗，主诊医师没写病历，每发现一人次扣首诊医师所在科室月度考核分2分。

4、门诊病历由患者自己妥善保管，患者每次就诊时应携带病历，门诊病历丢失或不携带就诊时，应再次购买。患者就诊时，有权要求主诊医师书写门诊病历，医师拒绝书写门诊病历，患者可到门诊部投诉。医师要求患者出示并为患者书写病历，患者应与配合。门诊病历损坏或丢失引起的后果由患者自己负责。

5、患者不需临床医师诊治直接购药，应到便民门诊开药，便民门诊没有相应药物需挂号开药者，挂号室、相关门诊仍应视同普通就诊者处理。

6、门诊病历按照山东省有关规定书写。应当及时并且项目齐全。

①时间、主诉、病史、查体、诊断、处理、医师签名等每缺一项，扣主诊医师所在科室月度考核分0.5分。本项最多扣2分。

②简单购药或者长期患者复查某些项目，可以从简，但必须明确时间、疾病名称、药物或者检查项目名称、医师签名等，每缺一项扣主诊医师所在科室月度考核分0.5分。本项最多扣2分

7、急诊科抢救病人病历，按照有关规定要求书写。其余门诊病历参照以上要求考核。输液区病历管理参考以上要求。

8、门诊病历的考核暂定每周三上午8：30考核一次，考核小组成员到门诊部集合。平时到各科门诊随机抽查就诊人员，考查主要内容是有无门诊病历和病历质量。

9、本办法自2010-3-1起执行。本办法解释权在门诊部。

滨海医院

第四篇：急诊病历考核办法shenghe[范文模版]

XX人民医院

门（急）诊病历及急诊留观病历书写规范

及考核办法

书 写 规 范

一、门（急）诊病历

门（急）诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。

（一）门（急）诊病历的内容及基本要求

1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录检验报告单、医学影像检查资料等。

2.门（急）诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻史、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，应按要求书写及续写。

(二)门（急）诊初诊病历记录要求与格式 1.就诊时间（年、月、日）、科别 2.主诉 3.现病史

4.既往史及重要的相关病史

5.阳性体征、必要的阴性体征 6.辅助检查结果

7.初步诊断：门诊初步诊断应在就诊当日或在随后的1~2次复诊中确诊。诊断写在病历记录中。8.治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方式及期限等。9.医师签名（清晰可辨的全名）。

二、急诊留观病历

急诊留观病历由急诊接诊医师书写。应当在患者就诊后6小时完成。

（一）急诊留观病历的内容及要求

1.内容包括急诊首诊病历、病程记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2.首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.急诊首诊病历，按首页中项目填写清楚，有病床号、病人资料（姓名、性别、年龄、职业、联系人、联系电话）、分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置方案、病人家属知情同意签字等一般项目应按要求填写清楚。

4.就诊时间应当具体记录到分钟。

5.抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6.对收住急诊观察室的患者，应当书写留观期间的每日病程记录，详细记录病情变化。

7.患者经治疗后需给以出院观察的病人应记录出观时病情情况，并记录出观后需注意事项，让患者签字确认。如患者自行出观者应在24小时后办理出观记录，注明自动出观。

8.对首次就诊法定传染病，应填写传染病疫情报告卡。

（二）急诊留观病历首诊记录格式

1.病人资料（姓名、性别、年龄、床位号、职业、联系人、联系电话）、2.分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）就诊时间具体到年、月、日、时、分、3.主诉 4.现病史

5.既往史及重要的相关病史

6.查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 7.辅助检查结果 8.初步诊断 9.处理意见与建议

10.110、120送检病人签名 11.医师签名（清晰可辨的全名）

（三）急诊抢救记录的要求与内容

1.急诊抢救记录书写要及时、准确、全面。

2.抢救病程记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。应在抢救后6小时内完成。

3.抢救无效患者死亡时，还应记录死亡记录是指经治医师对死亡患者我院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医

师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

考 核 办 法

考核方法延用我院自2004年11月1日以来，在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间—行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》，规范急诊科病历的书写，修订原2004年制定考核办法（28个位点）如下：

一、时间程序：考核10个位点

（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生首次诊视即刻的时间。

（二）首次医嘱开列时间。

病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施，10分钟内有初步处理意见。

（三）查房时间。一级、二级、三级医生（或科主任）查看某一病员的具体时间。

（四）医嘱修改时间。

（五）医嘱执行时间。

（六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。

（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。

（八）抢救、应急处理的准确时间。

（九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。

（十）病情告知时间及签字。

以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

二、行为程序：考核18个位点

（一）医嘱部分：6个位点

1、开立时间及签名确切清楚（无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方）。

2、医嘱符合治疗原则。

3、医嘱符合书写规范：①医嘱用汉字或英文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作；②每日临时期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度。

4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱

“取消”不得超过2处。

5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开立的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。

6、各种治疗、检查及所开药物（包括出院带约）都要记入医嘱。

（二）病历记录部分：13个位点

1、首诊病历须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。

2、首诊病历须记录主要体征。包括：生命体征、重要器官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。

3、首诊病历须记录初步诊断，4、首诊病历须明确记录诊疗计划。包括：治疗原则、需要完善何种检查等。

5、首诊病历须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院6小时内完成，无签名记录判定为不合格。

6、病程记录需48小时内有上级医师查房记录，病程记录要明确反映病情变化，必须有生命体征、症状以及客观证据变化情况的记录。

7、病程记录要反映治疗变更原因，尤其是临床用药要符合诊断合理用药要求，严格执行2012年普洱市人民医院抗菌素专项整

治活动专项的使用原则。

8、病程记录必须有对各种检测单的分析，分析要充分结合临床。

9、按时程要求记录：①每天至少一次，重危患者应当根据病情变化随时书写病程记录（施行抢救的写抢救记录）；②急会诊记录必须在接到会诊申请（接到会诊单或请会诊电话）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊申请后24小时内完成。此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗质量分）。

10、诊断术语以ICD-10编码为据规范使用。

11、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病历中的“抢救记录及死亡小结”应由当时当班医师6小时内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，应由经抢救医师完成记录，死亡病历中必须有患方签字确认的“死亡确认书”、“尸检建议书”。

12、首诊病历中应有与病人或家属告知的记录签名；特殊患者应有：①病危患者必须有患方签字认可的“病危确认书”，并有相应的护理及处治措施；②对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应病情记录中详细记录及分析。

13、创伤性操作，严格执行普洱市人民医院新版《手术（有创操作）同意书》填写。

14、需输血者应认真填写《输血同意书》、输血记录单、交叉

配血单附于病历，有不良反应者填《输血不良反应回报单》返输血科，输血前按规定查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（HCV）、HIV、梅毒螺旋体血清学试验（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。

三、考核办法

1、每位医师抽检4—6份病历（现病历及出院病历各占一半）。

2、受检查病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检查科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流，确认。

4、考核由医务部完成，科室有权监督考核工作。

5、临床输血按《普洱市人民医院临床输血管理办法》考核。

四、考核结果的界定及执行

（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各１点不合要求者或其中一程序２点不合要求者，视该病历为不合格病历；(二)有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历：

1、无首诊病历或首诊病历未在患者入院6小时内完成，或非本院经治医师完成或审核合格后签全名；

2、无病情告知记录（书）、手术、输血、特殊检查、特殊治疗（如化疗）及有创操作、自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）病例无患者签名的知情同意书；无病危重、死亡通知书；病情变化或更改重要治疗无告知记录；或以上告知无患者或家属签字（患者有民事行为能力，由家属签字者须有委托书）；

3、无手术记录或非术者和一助书写（特殊情况下可由一助书写，要求有术者亲自签名）手术记录或手术记录未在术后24小时内完成;术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写的；

4、手术切除标本对诊断有重要意义而未进行病理检查的（患方拒绝检查的要有签字确认）；

5、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书；

6、无对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；

7、主要疾病治疗措施选择错误；

8、危及生命的状态因人为因素（如重要的危及生命的阳性症状、体征或辅助检查未引起重视）未得到及时救治或纠正，并记录；

9、输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查（康华氏）的；

10、无出观（或死亡）记录或未在患者出观（或死亡）后24小时内完成；

11、无死亡病例讨论记录；

12、无告知死者家属尸解的建议及不同意尸解的签字记录（患者死亡后家属须在48小时内申请尸解，并签署尸解申请书），拒签者必须有相应记录并向医务部报告；

13、医疗记录与护理记录内容不一致；

14、病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、重要辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误或两处及以上不一致；

15、错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的；

（三）病历考核由医务部完成；临床科室有权监督考核工作；对不合格病历按医院有关规定处理并限期整改。

医 务 部

年 月 日

第五篇：病历质量管理办法

病历质量管理办法

病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。

一、病历质量管理组织机构

医院设立院、科(病区)二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变；终末质量向环节质量转变；事后控制向预先控制转变。进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。

（一）病案质量管理委员会： 主任委员：业务院长

副主任委员：医务科科长、副科长

委员：各科（病区）主任及有关专家、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事

工作职责：

1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理目标、方针，制定和修改病历质控考核指标。

2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。

3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；解决病历质量管理过程中存在的问题，推进我院病历质量不断提高，保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。

4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室（病区）病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。

5、办公室设在医务科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。

（二）科室（病区）病历质控小组：（由3～5人组成）组长：科（病区）主任 成员：医疗组长、护士长

病历质控医师：科（病区）按每个医疗组设病历质控医师一名，由医疗组长担任。工作职责：

1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室（病区）病历的全面质量管理与病历安全管理工作。

2、根据医院病历总质量方针、目标，制定本科室（病区）病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室（病区）病历，并做好病历归档工作。

3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室（病区）医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。

4、定期召开科室（病区）质量分析会，将每月科室（病区）病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。

二、病历质量控制网络

构建医院、职能科室、临床科室（病区）、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。

（一）临床医师一级病历质量控制网

即个人自我质控网。临床医师（包括轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省《病历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。

（二）科室（病区）病历质量控制网

科室（病区）病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科（病区）主任是病历学术（内涵）质量的第一责任人，科（病区）主任是本学科本专业的技术权威，对本科（病区）病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室（病区）环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科（病区）的病历质量，不断提高本科室（病区）各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科（病区）主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室（病区）病历质控医师变动，科（病区）主任应指派临时负责人并及时通报医务科。

（三）病案室三级病历质量控制网

病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。

（四）院级四级病历质量控制网

病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。

1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院床位医师每年完成住院病历至少60份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的病历住院号，一式两份，一份自己保留，一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。

2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各病房住院病历和门（急）诊各科病历，抽检病历时每个病房不少于2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室（病区）病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。

3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室（病区）病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。

三、病历质量检查方法

病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。

（一）病历质量目标：各科室病历甲级率≥90%；杜绝丙级病历。

（二）病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住院病历评分表（2006版）》和《门（急）诊病历质量考评标准》。

（三）计分方法：总分－缺项分=应得分；应得分－扣分=实得分；实得分÷应得分×100%＝得分率。

（四）评分方法：按照评分所占百分比计算,得分率≥90%为甲级病历;＜90%～＞80%为乙级病历,≤80%为丙级病历.四、病历质量奖惩办法

（一）奖励：

3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师停手术权和处方权，并扣罚该科室（病区）一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。

4、各科（病区）病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。

5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。

6、各科（病区）出院病历按规定时间归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。