病历质量奖惩规定

第一篇：病历质量奖惩规定

病历质量奖惩规定

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历 1 书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）和卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定《病历质量奖惩规定》：

一、优秀病历评定标准

以《江苏省病历书写规范》第四版、卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》为评分标准，评为甲级病历且评分在95分以上、书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。

二、丙级病历以及缺陷病历判定标准：

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

二0一0年六月

第二篇：病历质量奖惩规定

病历质量奖惩规定

为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）和卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定《病历质量奖惩规定》：

一、优秀病历评定标准

以《江苏省病历书写规范》第四版、卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》为评分标准，评为甲级病历且评分在95分以上、书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。

二、丙级病历以及缺陷病历判定标准：

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。

（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

二0一0年六月

第三篇：病历质量奖惩规定

病历质量奖惩办法

为进一步提高我院医疗水平，保证病历书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历管理规定》、《病历书写基本规范》等有关规定要求，结合我院实际，特制定本办法.一、基本原则

奖优罚劣，甲级以上病历每份奖励书写人员10元，丙级以下病历每份处罚书写人员10元，单项错误每项处罚书写人员1元（每份病历不超10元）。

二、评定标准

以《河南省住院病历质量判定标准》为评分标准。

（一）甲级病历判定标准

书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量，按规定时间完成，无单项错误，90分以上为甲级病历、（二）丙级病历判定标准：

抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：

（1）使用专业术语错误，前后叙述矛盾，层次不清，顺序颠倒，语句不顺、不能通读。

（2）因拷贝行为导致的原则性错误。

1（3）病史及体格检查不支持其诊断。（4）诊断不确切、依据不充分。

（5）无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（6）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见。

（7）疑难、复杂的手术病例无术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求。

（8）缺手术记录，手术记录中手术步骤描述不详细、不准确或遗漏。缺麻醉记录。

（9）治疗措施不正确或不及时而贻误治疗。（10）单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（三）单项错误：（1）不能按时完成。

（2）漏项，重要项目（姓名、性别、年龄、床号、住 院号、诊断名称、麻醉方式、手术名称）错误。

（3）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（4）医嘱：重复，与病情无关，该下的未下，护理级 别与病情不符，价格与名称不符。

（5）缺特殊用药（治疗）同意书、手术（含扩大手术范围）、麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名或缺医师签名。（6）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

（四）病历中，属于医技科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。

1、医技科室的报告单未执行双签名，每份扣罚1元。漏报一项扣罚1元。

2、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚10元。

3、药房不审核处方、医嘱发错药物或出现“反”、“畏”一次扣罚10元。

4、收费处对出院病人不审查或审查错误每份扣罚10元。

5、主班护士不及时执行医嘱或执行医嘱错误一次扣罚10元。

6、未履行告知义务（住院须知，医患沟通记录）一次扣罚10元。

7、体温单、手术护理记录单、护理记录单不真实扣罚10元，漏项、错误一处扣罚1元。

第四篇：2014质量奖惩规定

质量考核最新规定

公司全体职工的奖罚应于工作质量，进度，服务态度挂钩，具体考核奖惩如下：

1.由于主观原因未在协议规定时间完成业务工作的，将扣除当月工资100元。

2.由于工作马虎、业务能力原因而造成质量事故的，将视质量事故大小扣除当月工资的10%-50%。具体表现：

（1）实际工程量误差率在3%以上的；

（2）结算审核结果经委托复审后，偏差在3%以上的；

（3）招标代理过程中由于人为原因影响进度，发现工作差

错，引起重新招标等负面情况的；

3.对公司有特殊贡献的奖励工资的10%-50%。

所有奖罚当月执行。

杭州市建设工程管理有限公司余杭分公司2014-5-12

第五篇：病历质量奖惩办法

关于调整病案管理的办法

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。

一、运行病历的奖惩管理规定：

（一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）1.24小时内未完成入院记录，扣10元。2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。8.上级医师不及时签名，扣10元/份。

9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

（二）病历内涵处罚

考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式

1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。

2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。

二、病案归档的管理及奖惩措施：

（一）病案归档的管理要求：

1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%； 2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%；

3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。

（二）病案归档的奖惩：

1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。

2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。

4.病历每解锁一次扣当事人10元。

5.病案在2个工作日内回归病案室达95%、7个工作日内回归病案室达100%、每月4号前回归病案室达100%，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。

三、病案终未质量的管理及奖惩：

按照卫生部《病历书写基本规范2010版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历不足100份的科室不给予奖励。

（二）个人奖惩办法：

1.对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10%扣罚，从当月绩效中扣除。

2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。

3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。4.病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。

四、门急诊病历（含留观病历）

1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元； 2.书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；

3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。

五、本办法自发布之日起执行。

六、本办法由医院院长办公会负责解释。

二0一六年五月十八日 附：考核的项目：

1．病历首页填写项目不全；

2．首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等； 3．入院记录明显缺项；

4．入院48小时内无主治医师首次查房记录； 5．病人死亡后24小时内未完成死亡记录； 6．抢救记录未在抢救后6小时以内完成；

7．辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；

8．病历中因复制粘贴造成明显错误；病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；

9．缺少病重（危）通知单； 10．无患者入院病情评估；

11．科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成； 12．住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；

13．病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析； 14．缺少手术前讨论； 15．缺少手术风险评估； 16．缺少手术替代方案； 17．缺少手术后病情再评估； 18．缺少手术前小结；

19．术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录； 20．越级手术或未经授权擅自开展手术； 21．缺少手术记录；

22．缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整； 23．缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整； 24．缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；

25．缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；

26．诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；

27．新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；

28．住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录； 29．发生药械不良反应未在病程记录中显示； 30．使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；

31．缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字； 32．手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；

33．会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录； 34．输血前未进行传染病筛查；

35．妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通； 36．输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容； 37．输血患者输血后没有病情评价； 38．危急值处置在病程中无记录；

39．缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单； 40．死亡病例无抢救记录； 41．死亡病例缺少死亡记录；

42．缺少整页病历等情况致病历不完整；

43．病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改； 44．病历中签字非本人所签；

45．入院记录、病程记录及出院记录信息不一致； 46．出院医嘱无医疗、护理及康复措施；

47．缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；

48．其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。