病历反馈制度

第一篇：病历反馈制度

病历全程质量监控、评价、反馈制度

一、考核目的

为保障医疗活动的安全、稳定、有效，从源头上防范医疗纠纷的发生，更好地执行卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核标准

以卫生部要求执行的《病历书写规范》和《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量判定标准》为考核标准。

三、监控考核办法

1、住院病历书写质量实习院部、科室，二级监控考核制度。

2、科主任、护士长、质控医师组成科室质控，主任、护士长为第一负责人，负责对本科运行病历和出院病历全面质量检查。

3、由院部（护理部、病案室）、病案质量管理委员会负责全院各科室病历实时监控、考评。

4、环节质量控制：将质控的重点放在环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）临床各科室建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现：

①经治医师书写病历后进行认真自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、准确性、完整性、检查无问题后 方可签名。

②科主任、质控医师、护士长经常抽查本科室运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查、严格把关，质控率为100%，严禁不合格病历出科。科主任要把病案质量管理为科室管理一项重要内容抓，随时检查在架病历，及时发现并解决。

③科室质控小组每月进行一次病历质量分析会，并对存在的问题进行分析讨论，提出整改措施和意见。

④院部（护理部、病案室）对各科室病历质量进行检查考核，定期与不定期抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况，对查出的问题并随时反馈科室，及时修改并做好缺陷记录。（2）终末质量监控

①科室质控医师和病案室人员负责对出院病历进行质量检查，质控率为100%，对重点的问题随时反馈，及时修改并做好缺陷记录，对回病案室之前已被复印的病历检查出的缺陷不再反修，避免纠纷的发生。

②质控护士或护士长对每份出院病案进行质量检查，对缺陷问题要及时反馈并限时修改。

③院部（护理部、病案室）病案质量管理专业委员会负责对出现归档病历质量检查，每季度随机抽查归档病历10-15分钟，根据《病历质量评制标准》所列内容函项进行评审。

四、反馈

对病案质量检查结果及时反馈。

1、质控人员对病历检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。

2、科室质控小组将检查的结果上报院质控办，并在科室例会上进行讲评。

3、院部或病案质量管理专业委员会定期召开医疗质量分析会，及时通报病案质量检查考评情况，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

五、奖惩措施

将《病历质量管理有关规定》执行。

第二篇：五官科病历质量监控、评价、反馈制度

五官科

病历全程质量时监控、评介、反馈制度

一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的基础上，对临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

（一）考核项目为《河北省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历，每周四对上交到护办室的终末病历进行检查，另外每周不定期抽查现运行病历。

（三）对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，发现问题及时沟通交流。

（五）病历归档的时限性。出院病历按照医教科要求按时上交。

三、考核结果的界定及执行。

（一）考核结果实行否决制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，91分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。对未达到甲级病历的，实行追踪监测。病历质量落实到组，对首次发现问题的运行病历，每一处非初次错误，全科通报并责令立即整改。终末病历每份满分100分，每扣除一分则扣罚责任人1元，乙级病历扣罚责任人20元、每份丙级病历扣罚责任人50元，并限期1日内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚。每月进行一次病历质量总结，对病历质评得分前三名的病历予以奖励，全年进

行统计总结，对总成绩在前三名的个人，在评先评优中倾斜加分。

（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员报请科主任批准后方可复印，终末病历需到档案室复印，急需复印的，必须报请科主任批准，不允许交给病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚责任人10元。

第三篇：病历质量检查情况反馈

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况：

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

第四篇：病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

第五篇：8月份病历质量检查反馈意见

8月份病历质量检查反馈意见

八月份医务科对该月230人出院病人的病历质量进行了检查，通过检查认为甲级病历有221份，占96%。一级病历9份，占4%。总的情况有所改进，医疗质量正在逐步提高。但是仍然存在以下问题，需要我们高度重视，认真思考。

1.检查中发现诊断某一疾病的诊断依据缺乏，或者支持依据不够（如：症状、体征、专科检查阳性发现、检验、影像学检查等提供的参考资料不足）专科内容欠缺。

2.个别病历书写字迹潦草，不易辨认，病历记录中查体项目记录不全，未按顺序进行查体，病程记录呈流水账，对病情变化、生命体征变化记录简单，一带而过。门诊检查结果个别医生仍然未行手签名。

3.个别病人在基层医院或外院已做相关辅助检查后，某项指标明显异常，收治我院，病人拒绝再次复查，未对患者本人履行告知签字义务。

4.不合理使用抗菌素的现象普遍存在，一般感染性疾病均选择二联、三联抗菌药物，且频繁更换。

5.选择抗菌素药物的的价格较昂贵。个别医生存在着小病大治，用高档抗生素，无上级医生审批签字，越权使用。病程记录中，为何选择使用该药的目的，及用药的适应症，无记录。

6.出院记录过于简单（病情治疗经过、用药情况）出院带药，复查随访情况未作详细的交代。

持续改进措施：

1.加强三基三严的学习和训练，夯实医学基础，提高诊断疾病和鉴别疾病的能力，不断提高诊治水平。

2.落实核心制度，按照病历书写规范认真书病历，提高医疗质量。

3.二级以下的医疗机构所做的辅助检查报告结果仅做参考，来院一律复查。

4.按卫生部要求规范抗生素的使用，给医生提供诊断治疗提供便捷的基本条件。（如：细菌培养、药敏实验等）促使医生合理选择有效、安全、价廉、经济、副作用小的抗菌药物。坚决杜绝滥用抗菌素，首选高档抗生素的现象发生。

医务科

2013年9月10日