病历检查制度

第一篇：病历检查制度

医院病历检查制度

一、病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。

二、病历检查依据江苏省卫生厅《病历书写规范》第八章第三节的病历质量评定标准执行。

三、医院建立病历质量分级检查制度：

1、一级病历质量检查：病房病区主任或病区质量控制员对本病区每份病历实行检查，检查结果登记在住院病历检查评价表内。

2、二级病历检查：各医疗科室主任或分管医疗主任每月完成病历检查，门诊实行抽查，每月不少于1０份；住院病历由医院质控小组对每份出院病历进行检查。

3、三级病历检查：医务科会同院病案管理委员会成员每月实施病历全面质量检查。检查对象涵盖本院各级医师。门、急诊病历实行抽查，每月抽查各科病历各10份。住院病历于每月5日抽查上月住院病历10份，每季度不定期检查现住院病人病历10份，重点检查病历按时完成情况。检查结果登记在院病历检查资料库中。

四、病历检查奖惩规定：

医务科在病历检查中对查及的丙级病历按医院病历管理相关处罚规定由医院进行处罚。科室病历检查中查及的丙级病历由科室自行处罚。

第二篇：病历审核制度

病历审核制度

1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时

审核住院病历；

2、审核病例登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；

3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊

治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查无记录等现象；

4、审核病程、医嘱、清单的一致性。病历的合理性主 要诊断用药、收费的合理性。

第三篇：病历讨论制度

病历讨论制度

（一）临床病历（临床病理）讨论

1、医院将选择适当的在院或已出院（或死亡）的病历举行不定期的临床病历讨论会；

2、临床病历讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行；

3、每次医院临床病历讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备；

4、开会时由主治科的主任或责任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时由主持人作总结；

5、临床病历讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历。

（二）出院病历讨论

1、病房应定期（1~2次/月）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；

2、出院病历讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（组）举行（由责任医师主持），经治的住院医师和实习医师参加；

3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查；

① 记录内容有无错误或遗漏；

②

是否按规定顺序排列；

③

确定出院诊断和治疗结果；

④

是否存在问题，取得那些经验教训。

4、一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论，但意外死亡的病历不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（三）疑难病历讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或责任医师主持，有关人员参加，必要时请院领导参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）术前病历讨论会：对重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或责任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论手术指征，检查术前准备情况，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术也应进行相应讨论。

（五）死亡病历讨论会：凡死亡病历，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论，尸检病历，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请院领导参加。讨论情况记入病历。

（六）新病人讨论：凡是新入院的CD型病历，要在入院后3天内进行有科主任、责任医师、临床医师参加的新病人讨论，做出诊断、治疗、检查方案

第四篇：《病历封存制度》

病历封存制度

（2015）

根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”特制订本制度。

1、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。

2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。复印地点：病案科。

3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院《病历复印管理》规定执行）

4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。

5、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。

6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。

7、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。同时做好封存笔录。

9、封存的病历由病案科统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。

10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。病案科人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

附件一：封条格式

华西第四医院病历封存条

封存内容：

封存日期：

签字（手印）：

附件二

病历封存笔录

封存病历名称：四川大学华西第四医院

（患者姓名）的住院病历（住院号）

封存时间：

封存地点：四川大学华西第四医院病案室

封存参加人（姓名、性别、联系电话）

医方（医务和病案）：

患方：

见证人：

封存期限：

封存过

程：

1.病历已经归档，医方代表

从病案取出（或者打印出）患者的住院病历（住院号），该病历交由患方代表

查验，双方共同确认：病历完整，共

页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象。

2.客观病历患方已经复印；（未复印请注明：）

3.医方代表

取出事先准备好的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待胶水挥干后，医方

和患方

先后在信封口接缝处签字按手印；

4.封存好的装有病历的信封交由四川大学华西第四医院保管，保管于四川大学华西第四医院的病案室。

封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以在公证机构公证下单独启封病历。

下面特别说明，有此情况请填写“是”

（）特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方代表签字

（手印）

患方代表签字（手印）

见证人签字（手印）

****年**月**日

附件三:

病历启封笔录

启封病历名称：

患者的姓名

启

封

时

间：

****年**月**日

启

封

地

点：

启

封

参

加

人

医方：

患方：

联系电话：

；与患者的关系：

见证人：

启

封

过

程：

1.医方代表

从医务科取出封存好的装有病历的档案袋，交由患方代表

（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

2.医方代表

用剪刀（或直接手撕）剪开该档案袋，取出病历并查验。之后交由患方代表

查验，双方共同确认：病历完整，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。

启封记录一式一份，由医方保留。

医方代表签字

患方代表签字

见证人签字

****年**月**日

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END

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第五篇：《病历评审制度》

病历评审制度

(一)科内病历评审制度

1．在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改。

2．上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改。修改较多的病历住院医师应重新抄写，对有重大书写缺陷的病历责令重新书写，直至书写合格方能鉴字。

3．科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检，及时发现问题及时解决。对出院的病历逐份评审考核，不合格病历不许出科。

（二）病历终末评审制度

1．病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。

2．医院病历评审：每季度每科室随机抽5份，全院共抽查病历90份；病历评审采用双盲法：内科组专家评审后评分，外科组专家再评审再评分，然后对照综合评分。医院病历评审由医务科组织监督执行。

3.病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历，80分-89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。原则上不允许出现丙级病历，若出现应将病历退回科室重新书写，审查合格后方能入档。

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END

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