病历讨论制度

第一篇：病历讨论制度

病例讨论制度

为加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平，制定如下规定。

一、建立出院病例、病案质量讨论制度

（一）临床科室每季度要举行一次出院病例、病案质量讨论会，讨论会由科主 任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。

（二）出院病例病案质量讨论的内容： 1.二周与一月内再次住院病例； 2.出现严重并发症的病例； 3.非计划二次手术的病例；

4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； 5.引起医疗纠纷的病例；

6.存在质量缺陷和错误的病历。

（三）出院病例、病案质量讨论内容要认真记录，一式二份，科内保存一份，随病历存档一份，同时上报医务科备案，作为科室质量与安全管理的工作内容，与科室医疗质量考核挂钩。

二、危重、疑难病例讨论 各科病房、急诊工作中，必须建立危重、疑难病历讨论制度。各科门诊碰到 的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行多学科联 合门诊，及时解决诊治问题。

（一）讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，涉及到其他专科的，由 科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家 前来指导会诊。

（二）为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的 病历摘要，提出讨论重点和难点。

（三）在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进 一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。

（四）组织全院性大会诊时，应派出高年资主治以上人员和临床药师参加会 诊。

（五）急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务 科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权要求科室的 二线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥，组织抢救工作。

（六）重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简 练的病历摘要，讨论目的，各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。

三、术前病例讨论

（一）为提高手术疗效，防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常 规举行术前病历讨论会。

（二）根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由本科主任查房时 解决，主刀、一助医师和麻醉师必须参加。

（三）术前讨论应在手术前 1-3 天进行，经治医生要做好讨论前的准备工作。

（四）术前讨论内容：患者病情评估情况、手术风险评估内容、检查术前各 项准备是否完善、术前诊断、手术适应症、手术方案及利弊、术中、术后可能碰 到的意外情况及对策等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。

（五）术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征 得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。

四、死亡病历讨论 为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在 1 周内完成死 亡病例讨论。

（一）死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，必要时临床药师 和医务部人员也参加。

（二）死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见 及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责 任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗 的观念，提高医疗质量。

（三）死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。

第二篇：病历讨论制度

病历讨论制度

（一）临床病历（临床病理）讨论

1、医院将选择适当的在院或已出院（或死亡）的病历举行不定期的临床病历讨论会；

2、临床病历讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行；

3、每次医院临床病历讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备；

4、开会时由主治科的主任或责任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时由主持人作总结；

5、临床病历讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历。

（二）出院病历讨论

1、病房应定期（1~2次/月）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；

2、出院病历讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（组）举行（由责任医师主持），经治的住院医师和实习医师参加；

3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查；

① 记录内容有无错误或遗漏；

②

是否按规定顺序排列；

③

确定出院诊断和治疗结果；

④

是否存在问题，取得那些经验教训。

4、一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论，但意外死亡的病历不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（三）疑难病历讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或责任医师主持，有关人员参加，必要时请院领导参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）术前病历讨论会：对重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或责任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论手术指征，检查术前准备情况，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术也应进行相应讨论。

（五）死亡病历讨论会：凡死亡病历，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论，尸检病历，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请院领导参加。讨论情况记入病历。

（六）新病人讨论：凡是新入院的CD型病历，要在入院后3天内进行有科主任、责任医师、临床医师参加的新病人讨论，做出诊断、治疗、检查方案

第三篇：疑难病历讨论讨论制度

疑难病历讨论讨论制度

一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例选择：疑难病例一般是指一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。

三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

四、讨论方式和讨论范围：

1、全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

七、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）

八、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

九、病程记录

1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

第四篇：死亡病历讨论制度

死亡病历讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科、护理部派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

第五篇：疑难病历讨论制度

石家庄糖尿病医院 疑难病历讨论制度

一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例选择：疑难病例一般是指五至七天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。

三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织专家组进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

四、讨论方式和讨论范围：

1、全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。专家组需对患者病历、当前病情进行全面分析，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

六、主管科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

七、专家组讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，主管医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

八、病程记录

1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由主管医师书写，主持人审阅并签名。九：专家组成员：组

长：李大钧

副组长：蔡海云

赵海彬

成员：刘爱敏

巨现朝

梁晴