儿科完全病历讲稿.

第一篇：儿科完全病历讲稿.

中

南

大

学

湘

雅

三

医

院

见

习

讲

稿

内容：完全病历

一、病史采集：

要从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注意与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。

1、一般内容：患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄）、民族、父母或抚养人姓名、职业、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度

2、主诉：主要的症状或体征及其持续时间

3、现病史：为病历的主要部分。包括主要症状、病情发展和诊治经过。

要注意以下几点：仔细询问主要症状，要注意症状的特征；有鉴别意义的有关症状包括阴性症状；病后小儿的一般情况；以做过的检查和结果；已进行治疗的病人要询问用药的情况

4、个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同年龄和不同疾病在询问时各有侧重

5、既往史：包括以往疾病史和预防接种史

6、家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况

7、传染病接触史：

二、体格检查： 一）注意事项：

1、询问病史时应该开始即和患儿建立良好关系

2、检查时应尽量让孩子与亲人在一起

3、检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握

4、检查时态度和蔼，动作轻柔，要注意保暖

5、对急诊或危重病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位

6、小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手 二）检查方法：

1、一般状况：发育、营养、神志、表情、语调、体位、行走姿势

2、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围

3、皮肤和皮下组织：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、水肿

4、淋巴结：淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛。

5、头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔

6、颈部：

7、胸部：胸廓、肺、心

8、腹部：

9、脊柱和四肢：

10、会阴肛门和外生殖器：

11、神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征

三、实验室资料：

四、摘要：包括姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。主诉、现病史重点内容摘录（主要的阳性病状与诊断有关的阴性病状），与现病史及诊断有关的个人史、既往史及家族史。体格检查的重要阳性和重要阴性体征，实验室检查及其他检查结果。

五、入院诊断及第一诊断的主要依据

六、鉴别诊断

七、诊疗计划

八、病历分型

九、医师签名

第二篇：儿科完整病历书写

儿科完整病历

一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。

[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．

[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内)[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：

1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴

性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

[既 往 史]1． 既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史。[系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：

1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。

6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。

7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

[个 人 史]

1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。

2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可

重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。

3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。

4、预防接种史：

5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。

[家 族 史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。

一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。

[体格检查]

一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可

测量头围、胸围、上部量和下部量。

一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。

皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。

浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。

头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。

面部：有无特殊面容。

眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；

眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。

鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。

口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。

唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。

齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。

舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。

咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。

颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。

胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。

肺部：

望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．

触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。

叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。

听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。

心脏及血管：

望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。

触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。

叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界。3～7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。

小儿心界表

右 肋间 左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

胸骨中线至锁骨中线的距离是

cm

心脏扩大与否。

听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。

血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。

腹部：

望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其

大小记录同成人；液波震颤。

叩诊：有无移动性浊音。

听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。

脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。

肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。

女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。

神经系统：

四肢肌张力有否异常。

运动：有无瘫痪、不自主运动。

反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。

病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。

[实验室检查及器械检查]

记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。

[病 历 摘 要]

姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。

主诉（与完全病历同）

现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)

与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。

体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。

实验室检查及其他检查结果。[入院诊断]：1、2、3、[诊断依据]

重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。

[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。[诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。

医师签名:

第三篇：儿科门诊病历书写

目的要求】



一、掌握儿科门诊病历书写。

二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时

【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】



一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。

(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：

(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。

(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史

(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一：

2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁 咳嗽4天

患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。

体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。

诊断：急性支气管炎 处理：

青霉素注射液 80万u×6支

用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)复方阿斯匹林片 0.1×6

用法： 0.15 发热高于39℃时口服。

医生签名：宋新民

儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科

“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：

磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

医生签名：宋新民



三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则：



1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。



2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。



3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。



4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式：

姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量

用法：每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数 Inj.Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab．APC 0.1×6

Sig：0.2 SOS． 医生签名：宋新民



四、儿科门诊常用药物及剂量：



1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶)2.5～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。

2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。



3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。



4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。



5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

6、罗红霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。



7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。



8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。



9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。

11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。



12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。

13、制霉菌素(50万u／片)

新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 <2y：40万u～80万u／日 分四次口服 >2y：100万u～200万u／日 分四次口服。



14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。



15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。



17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。



18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次，一日3～4次口服。



19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。



21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg／kg，>2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。



22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。



24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。



25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。



27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

第四篇：中西医儿科见习病历

姓名：林昂性别：男年龄：5岁3月出生地：北京市海淀区

民族：汉族病史陈述者：母亲入院日期：2012年11月25日

主诉：间断腹痛5天余，发现双下肢皮疹1天

现病史：患儿于入院前6天夜间腹痛一次约10分钟，以脐周为主，不剧，能忍受。白

天于幼儿园曾经过食肉类。次日患儿再次腹痛约30分钟，就诊于青铜峡市人民医院，予以

口服“小儿肠胃康颗粒”一天。患儿腹痛情况无好转，且较前加重。4天前再次就诊于青铜

峡人民医院，拟诊“蛔虫症”，予以口服“肠虫清，小儿肠胃康颗粒”1天患儿腹痛症状仍

无好转。3天前就诊于吴忠回中中医院，予以口服中药2天，患儿上述症状不缓解。入院前

1天凌晨急诊于我院儿科急诊，接诊医师查体：双下肢散在粟粒样大小的红色皮疹，略高于

皮面，压之不褪色。行血常规检查：白细胞计数7.54*10^9/L，红细胞计数45.39*10^12/L，血红蛋白149.0g/L,红细胞平均体积84.4fL，血小板计数289.0*10^9/L，中性粒细胞相对值

58.3%，淋巴细胞相对值27.6%，单核细胞相对值13.4%，嗜酸细胞相对值0.7%。腹部彩超：

肝，胆，脾，双肾未见异常。正位腹平片示：上腹部肠管扩张积气，散在短小气液平面。结

合临床;拟诊“过敏性紫癜”。予以建议住院治疗，联系我科无床，门诊留观静脉滴注“西咪

替丁，维生素C，消旋山莨菪碱，复方甘草酸苷”1天。患儿腹痛症状较前好转，今日联系

我科有床，门诊以“过敏性紫癜”收住我科。病程中患儿无发热，有流涕，打喷嚏，偶有阵

发性单声咳，可闻及喉中痰响，无恶心，呕吐，无呕血，便血。无关节疼痛，精神可，食欲

欠佳，小便正常，大便排出不畅需借助开塞露才能排出。

既往史：平素体健，否认慢性病史，否认药物过敏，否认外伤史，否认手术史，否认

输血史，按时按序预防接种卡介苗，脊髓灰质炎，百白破，乙肝，麻疹疫苗。患有过敏性鼻

炎。

个人史：动静力发育不落后于正常同龄儿患儿孕36+7周，出生体重2400g，生后无缺

氧窒息史，其他情况无异常。

家族史：父母健在，家族中无遗传病史。患儿父亲为“乙肝”病毒携带者。

体格检查

一般测量体温36.6℃（R），脉搏100／min，呼吸24／min，血压100／58mmHg），体重

16．0kg，身高108cm。

一般状况发育：发育正常营养：营养中等体位：自动平卧位神志：神志清楚，精神：精神差。

皮肤黏膜皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无水肿，皮疹：双下肢可见零星的粟粒样大

小的红色皮疹，略高于皮面，压之不褪色，左侧脚底部可见——0.5*0.5cm瘀斑，腹壁皮下脂肪厚：未测出血点：全身无皮下出血

淋巴结： 全身表浅淋巴结未触及肿大。

头面部

面容：正常面容面色：面色正常

头颅：头形：头形正常，骨缝闭合，前囟：囟门已闭，眼部：双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球

活动正常，无斜视，无震颤。

耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部： 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔： 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无

出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽

反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部：颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓: 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。

听诊：心率100／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

直肠肛门外生殖器：外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢: 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节

局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统: 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克

尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规检查：白细胞计数7.54*10^9/L，红细胞计数45.39*10^12/L，血红蛋白149.0g/L,红细胞平均体积84.4fL，血小板计数289.0*10^9/L，中性粒细胞相对值58.3%，淋巴细胞相对值27.6%，单核细胞相对值13.4%，嗜酸细胞相对值0.7%。腹部彩超：肝，胆，脾，双肾未见异常。正位腹平片示：上腹部肠管扩张积气，散在短小气液平面 初步诊断：

西医诊断： 过敏性紫癜，支气管炎

中医诊断：紫癜

中医证型：胃肠积热

中医治法：泻火解毒，清胃化斑

中医方药：葛根30g 黄芩20g 黄连5g 甘草5g 大黄5g 枳实9g 厚朴6g炒白芍 12g 丹参10g延胡索5g

第五篇：儿科病历书写

儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1号 入院日期 1991—1—6 9：

病史记录日期 1991—1—6 9：4 病史陈述者 儿母 主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史

患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史

胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史

父母年龄及健康状况 父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况 祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查 一般测量 体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部

头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 ．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部

胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第 肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外 1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．5处。

听诊：心率14／in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P＞A。腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘．5，脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查

血常规：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC ~3／HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。小结

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏14／in，呼吸38／in，精神差，轻度方颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略 显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率14／in，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．5，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．5，质软。WBC 1．×19／L，N％，L3％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。最后诊断（1991—1—）1．支气管肺炎，急性 ．佝偻病，活动期 初步诊断

1．支气管肺炎，急性 ．佝偻病，活动期