康复科质控护士对终末病历质量的影响

第一篇：康复科质控护士对终末病历质量的影响

康复科质控护士对终末病历质量的影响

摘要：目的 研究分析在康复科使用质控护士的管理方法对终末病历质量的影响情况。方法 随机抽取我院2014年1月～2015年1月康复科病历224份，随机等分为管理组和对照组，管理组对护士进行质控管理，对照组采用常规管理，对比两组护士对终末病历质量的影响效果。结果 采取质控护士的管理与对照组的终末病历多项质量结果存在差异（P<0.05），具有统计学意义。结论 采取质控护士管理，可以有效提高康复医学科的终末病历质量。

关键词：康复科；质控护士；终末病历

病历作为反映医疗质量各个环节的重要资料，对于提高医疗质量、消除安全隐患有着重要的意义[1]。而对终末病历（出院病历）进行质控，更是具有的重要的临床应用价值。康复科（康复医学科）是卫生部规定的一级学科[2]，对其病历质控，有利于维护医患双方的合法权益，减少护理纠纷。作者通过对我院康复医学科采取质控护士管理的研究，探讨其对终末病历质量的影响，现报道如下。资料与方法

1.1一般资料 本次研究选取我院康复医学科住院病历224份，将其随机分为管理组和对照组，每组112份，两组病历差异值P>0.05。

1.2 方法 对照病历组的护士采用常规管理，按照正常流程进行日常操作。管理病历组护士采用质控管理，其具体管理方法为：

1.2.1成立质控小组 根据制冷检查标准，将护理质量进行划分，成立6大质控小组，其分别为病历书写、病房管理、急救药物物品管理、基础护理、护理技术与消毒隔离、健康教育6大方面。

1.2.2制定检查制度 护理管理部门根据护理质量检查标准，制定6大质控方面相关管理制度，以及质控护士的推选要求、责任制度、操作流程等。根据推选要求，推选出2名责任心强、技能水平较高的护士作为质控护士。

1.2.3 质控检查 质控护士根据管理部门制定的相关管理制度和规范，每日对病历进行质控，同时随机抽查上月终末病历进行质控，其抽查率约为科室当月终末病历的5%左右，并将抽查中发现的问题及时向护生长反馈。护士长则在每周的行政查房过程中，对质控护士进行监督检查，并在月例会进行分析总结。

1.3质控内容 质控内容包括：病历首页、三测单（脉搏、体温、呼吸）、评估单、护理记录、长期和短期医嘱单以及医疗费用核算等7个护理记录项目。

1.4评价方法 制作病历质量评价表，按照满分百分的计分制进行计分，即护理记录为30分，长期医嘱和执行单合计25分，短期医嘱15分，三测单为10分，病历首页和护理评估单均为5分，医疗费用核算10分。

1.5统计学方法 本次研究采用SPSS 17.0进行统计学分析，采用t检验，P<0.05具有统计学意义。结果

2.1两组护士通过采用不同的管理方式，其病历质量评价分数具有明显差异，P<0.05，具有统计学意义，见表1。

2.2通过采用不同的管理方式，两组终末病历评分结果有着明显的差异，见表2，P<0.05。讨论

由于我国目前护理实践质量标准体系偏重于基础质量[3]，对终末质量控制程度不高，其通过基础质量标准反应临床护理工作的质量，容易造成护理工作的被动性。开展质控管理，可以帮助护理人员认识到病历的法律效应，提高自我保护意识。可以有针对性的解决相关问题，并且提出合理预防措施，避免今后类似情况的发生。

我国《病历书写的基本规范》（试行）中明确规定，病历在书写要字迹工整、清晰，语言表达准确、通顺，标点符号使用正确，不得有刮、涂、擦、粘等现象出现，如出现书写错误需按照规定修改并签名。在本次研究中发现，常规管理的对照组病历中，多次出现涂改现象。通过开展质控管理，护理人员能够及时全面的发现护理人员在病历书写时存在的问题，并做出针对性的教育，避免由于疏忽造成的病历质量缺陷，使医院承担不必要的法律责任[4]。

质控护士由护士自主报名，通过投票选举出责任心强、专业知识丰富、用于创新、善于沟通的专业护士所产生，其在工作中有着监督和被监督的性质，有利于发挥出其质控作用。质控护士每年进行一次选举，成绩不佳者将被淘汰，极大提高其进取意识和工作责任心。

质控管理作为医院科学管理的应用，是一种现代化医疗质量管理模式[5]，其要求病历档案整体化、规范化、信息共享化，有效的提高了终末病历的书写质量。通过采用评定评分表，可以随时发现管理过程中的问题并进行解决。

及时、准确、规范、真实的病历记录，是医疗机构综合水平的反映，其也是医疗管理中的难度与要点，通过开展质控管理，可以有效提高终末病历质量[6]，提高医疗水平，降低医疗纠纷发生率。

参考文献：

[1]金朝霞，赵永胜.探讨环节质控对终末病历质量的影响[J].新疆医学，2014，（44）：110-112.[2]杨万章，张鸣生，向云.综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议[J].中国康复医学杂志，2011，26（07）669-671.[3]蒋芙蓉.行为质控护士在康复科中的应用[J]当代护士，2010（11）：203-205.[4]胡立珍，徐艳辉.终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析[J].当代护士，2008（01）：106-107.[5]马国胜，蔡曦光，张东.实施临床路径对终末病历病案质量的影响[J].中国病案，2013，14（5）：30-32.[6]吴秀兰.对病历终末质量监控的看法[J]中国病案，2005，6（7）：4-5.编辑/张燕

第二篇：终末质控病历选择原则

双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则

1、每个科室每位医生挑选两份病历。

2、住院时间为1~2周的病历。

3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。

5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。

6、死亡病历必查。

终末质控检查科主任安排：

一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。

一病室（妇科）←————→二病室（产科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。

第三篇：双峰县人民医院终末质控病历选择原则

双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则

1、每个科室每位医生挑选两份病历。

2、住院时间为1~2周的病历。外科必选手术病历。

3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。

5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。

6、死亡病历必查。

终末质控检查科主任安排：

一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。

一病室（妇科）←————→二病室（产科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。

第四篇：9月份病历质量质控

2017年9月份病历质量考核情况反馈

经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：

一、内 科

1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。三级查房中：尿酸457umol/l、血钾3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。

得分96分

2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。病重通知书中无抢救措施的具体选项。26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。得分94分 3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。“二便”描述不准确（扣2分）。上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。得分92分

4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。授权委托书填写不完整（扣2分）。诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。得分94分 5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。9.27入院无三级查房记录（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。得分93分

6.林芬芳：85862医患沟通记录中，诊疗效果太简单（疗效满意）（扣1分）。既往史中错别字：预防接种“时”不详（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。大病历中无医师签名（扣2分）。得分95分

二、外 科

1.马恩波/张钰敏：84594病历首页中出生年月日与身份证号不符。住院证填写不全，病历质量评价表上有无证医师签名（扣2分）。出院证无带教老师签名（扣2分）。查体中体征描述不规范，病历中无医师确认签名。鉴别诊断过少（扣2分）。入院后第1天，无小便情况记录；入院时处置中诊疗计划及医嘱均无留置导尿。病程记录中未提及尿管及尿量情况（扣2分）。病程中，辅助检查结果无全面记录，病程中有错别字，出院病程记录中未记录是否带尿管出院（扣1分）。高血压病人病程中无血压情况记录（扣1分）。没有复查B超结果（扣1分）。医嘱没有医师确认签名（扣2分）。未实施临床路径管理，首页中有空项未填写（扣1分）。得分86分 2.马向阳：84596首页中出生年月日与身份证号不符，死亡患者尸检栏应空格，非死亡患者不应填写（扣2分）。病历质量评价无扣分项（扣1分）。首页中无病无病理诊断（扣1分）。大病历中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。病程记录中无医师确认签字（扣2分）。入院后连续3天无病程记录，手术记录中有错别字。病程记录中错别字“于-与”，“站-粘”。（扣2分）。病历中有临床路径表，首页中临床路径为“否”。术后第3天出院，临床路径表中，术后4-7天均有记录（扣1分）。术后记录应由术者书写，若由助手书写得需术者确认签字（扣2分）。首页中有空格未填写（扣1分）。得分88分

3.陶万军：85698鉴别诊断不符合，两个诊断（化脓性关节炎、滑膜皱襞综合征），应与软组织感染性其它疾病相鉴别（扣2分）。患者入院时血压：136/93mmHg，无高血压的诊断（扣2分）。得分96分 4.何成元：85905患者入院后查血常规示：血色素77g/L，术前已输血，术前无贫血诊断，术前也未向患者交代（扣3分）。门诊查血常规，血色素77g/L，入院时也无中度贫血的诊断（扣2分）。手术前、术中也无诊断（手术记录）（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。得分92分 5.马向阳：85818患者入院病历：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史无记载（扣2分）。入院后查乙肝大三阳，手术前无诊断（扣3分）。得分95分

6.马福云：85922现病史记录过于简单（扣2分）。医患沟通中记录明日行细菌培养的记录，但病程记录中无细菌培养记录，也无细菌培养医嘱（扣1分）。心电图心率54次/分，无窦性心动过缓诊断（扣2分）。得分95分

三、妇产科

1.蔡占桂：85936无病历书写医师确认签名（扣2分）。首次病程记录记录时间2017.09.27 03:22，而医患沟通记录时间2017.09.27.03.22（同一时间书写？）（扣2分）。缺自然分娩第二天病程记录（扣2分）。未实施临床路径（扣1分）。遗嘱中青霉素皮试（），未确认签名，未填写结果（扣3分）。得分90分

2.吴金花：85951体格检查中记录有缺陷（扣1分）。医患沟通记录无确认签名（扣2分）。手术风险记录表中，手术切口清洁程度未做判定；手术结束时间、手术记录与手术患者交接记录单不符（扣3分）。临床路径表格中未按时间选项和签名（扣1分）。剖宫产手术同意书未确认医师签名（扣2分）。输血同意书未确认签名医师，手术知情同意书中无医师签名。

3.王秀清：85937既往史中右足及右手内翻残疾--书写不当；特护单中的血压记录时间与书写病历时间不符；既往史记录过于简单；无入院第一天病程记录；会诊单中无确认医师签名。

4.林梅香：85926无病历书写医师确认签名；患者未出院，而在临床路径单中已填写出院日期。

5.张福蓉：85964产时记录无医师确认签名；医嘱无确认签名。6.84104：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。7.83255：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。8.不合格处方3张：王秀清1张（用法错误）,聂桂萍2张（用法错误）。

四、儿传科

1.乜云：85893医患沟通描述过于简单；左下腹疼痛，查体无描述压痛体征性记录，入院示描述呼吸音清，出院时呼吸音粗。

2.妥玉霞：85929粟米样疱疹描述，不知是粟米样色的疱疹，还是粟米样大小的疱疹，缺血常规检查，使用两种抗病毒药物（利巴韦林、喜炎平）。

3.李正海：85954心肌酶升高，缺分析原因，心肌炎，建议心脏彩超检查。4.不合格处方3张：贾贵平3张（用法错误）。

五、急诊科

1.周加/徐海东：85839临时医嘱未及时签字1处，住院志中既往史描述欠规范，辅助检查中三项检查结果均未备注检查部位，只记录为“CT、DR、B超”，具体部位不详。鉴别诊断中描述过于简单；医患沟通记录中诊疗计划描述有误，描写为补液（Vc、B6）等对症治疗。病程记录中的检查项目均未备注具体检查部位；病程记录中三处无医师确认签名。

2.司锐：85990主诉“致伤左足肿痛，活动受限2小时”--描述欠缺；既往史描述有缺陷，鉴别诊断欠缺鉴别的结果。

3.杨杰：85776临床路径表中护士签名及执行情况空缺。既往史描述欠规范，病程记录、谈话及主任查房描述为“大未解”--描述欠缺；谈话记录中检查结果记录不正确（未打上标）。

4.王延呈：85859未完善相关化验检查，病程中无检验结果记录，带状疱疹病人应由皮肤科就诊或要有皮肤科会诊记录。

5.秦岐峰：85802首次病程记录中DR、B超检查未标明检查部位，住院证填写不完整。6.不合格处方1张：秦岐峰1张（诊断错误）。共 性 问 题

1.各科病历中仍然存在各种谈话记录、授权委托书填写不全（尤其是患者住址、身份证号码不相符、联系电话号码等必填写项）；病历记录中语句不通顺、描述不规范，错别字较多，多字、漏字等；

2.各科医患沟通记录内容不完善；

3、部分科室用药均存在不规范。

整 改 意 见

1.各科室质控人员一定要加强质控。各种谈话记录、授权委托书一定要填写完整； 2.各科室严格按照《病历书写规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》要求认真、规范书写（填写）病历；

3.各医护人员要规范书写病历，签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认； 4.各临床科室要规范使用抗菌素及其他类药物，不允许超说明书范围用药； 5.严格执行无菌技术操作规范。

医务科

2017年月10日9日

第五篇：终末病历质量评分标准说明

附件8： 终末病历质量评分标准说明和格式 评分标准说明

一、此表用于病历终末质量评分：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明： 单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页)系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条 传染病漏报

住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条 血型书写错误

住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条 无入院记录

入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条 由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。第六条 入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条 无主诉 第八条 无现病史 第九条

无体格检查

第十条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。第十一条 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

第十二条 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。

住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。

第十三条 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。

病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。

第十四条 疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录；或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难病例讨论记录。

第十五条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，病危患者无病情告知记录。

抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第十六条 无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。

特殊检查、治疗同意书无患者／家属及医师签字

特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其授权的人员签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

第十七条 需要作术前讨论的病例无术前讨论记录

患者病情较重（原则上为C、D型病例）或手术难度较大、新开展的手术、以及第一次手术后出现严重并发症再次手术的均需在上级医师主持下进行术前讨论,有记录。(医院各专科手术分级规定应在医务部(科)备案.)第十八条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认

经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第十九条 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字

为患者进行麻醉前应由患者／家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十条 无麻醉记录

为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第二十一条 无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字

为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书．须患者／家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十二条 手术记录未在术后24小时内完成

手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。

第二十三条 无手术记录

手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第二十四条 无死亡抢救记录

死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第二十五条 抢救记录未在抢救后6小时内完成

因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十六条 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系亲属签字，放弃尸解也需签字。

第二十七条 无上级医师常规查房记录 第二十八条 缺出院(死亡)记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。

第二十九条 未按时完成出院(死亡)记录

患者出院(死亡)记录应在患者出院(死亡)24小时内完成。

第三十条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误

产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意性别填写准确无误。

第三十一条 病历中模仿或替他人签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿代替签字。

第三十二条 缺少整页病历记录造成病案不完整

病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项；缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告； 住院期间所做的一切检查报告均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。

第三十三条 涂改、伪造，拷贝病历

指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。其他事项：

1．【病案首页】

1．1主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

1．2．项目填写不全

病案首页的所有项目必须填写完整，由经治医师负责填写，并在相应职称处签名。1．3．医院感染未填写

患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。1．4．药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

1．5．非标准化书写

此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。2．【入院记录】

2．1．无主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时问。是入院记录中重要的项目不能遗漏。

2．2．无现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

2．3．现病史描述有缺陷

这一条包括：

2．3．1．患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；

2．3．2．患者本次发病的伴随症状．发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；

2．3．3．缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：

2．3．4．未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；

5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

2．4．主诉与现病史不符

指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

2．5．无既往史／家族史／个人史

既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

2．6．无体格检查

是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

体格检查记录不准确．遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

2．7．无专科检查或专科检查记录有缺陷

专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

2．8．无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。

2．9．非标准化书写

这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣l分 3．【病程记录】

3．1．无阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及渗疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。转科记录及交接班记录可代替阶段小结。治疗或检查不当

3．2．治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

3．3．检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

3．4．病情恶化时无分析、判断、处理及结果

患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。