三十、5层护理质控制度

第一篇：三十、5层护理质控制度

供应室护理质控制度

建立本楼层护理质量管理组织，根据护理部有关规定，小组成员由1名组长和2名质控成员组成，分别对诊室环境、行为规范、医院感染、护理质量等工作进行质量检查。

行为规范质控负责人：宁倩云 诊室环境质控负责人：张鑫 医院感染护理质量质控负责人：马锐 以上人员遵照以下职责进行工作：

1、质控小组人员每天进行检查。按照护理部制定的质量标准检查，、监督各项护理质控指标的执行情况。

2、质控小组检查后将各诊室存在的问题当日记录在自查本上，并告知当事人指出问题，要求其立即整改，当日反馈给护士长。

3、组长在每周楼层会议上针对各诊室出现的问题进行调查、通报，提出整改意见。要求其他人员引起重视。

4、组长对出现问题进行复查，对各诊室进行不定时抽查。督促检查改进措施，达到持续改进的目的。

5、各质控人员应以身作则，严以律己，公平、公正对待督查工作，切勿流于形式，应付交差，如有发现不良督查行为，按情节轻重给予相应处罚。

第二篇：质控制度

祁县人民医院医疗质量管理方案

医疗质量是医院生存、发展之本，医疗质量管理是医院管理的核心，为保证我院医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《山西省等级医院复审标准（2008年修订版）》的要求，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。具体如下：

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗程序中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、目的

（一）、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理水平、医疗技术水平不断提高。

（二）、通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全医疗质量管理体系

医疗质量管理体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、成立院级质量管理组织

1、院医疗质量管理委员会：由业务院长负责、医务科和临床、医技科室负责人组成。

2、院医疗质量管理委员会有院领导业务院长任主任，是医疗质量管理工作的第一负责人，医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，设在医务科。

3、医疗质量管理委员职责

（1）、教育各级医务人员树立一切为病人服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）、对重大医疗问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报医疗质量考核中的问题和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（7）、每季度进行一次活动对全院医疗质量中存在的问题及时发现，及时反馈，及时提出整改措施。

4、医疗质量管理办公室职责

（1）、医疗质量管理委员会常设办公室在医务科，接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）、收集门诊和病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、做好医疗质量控制活动记录。

（二）、科室医疗质量控制小组

1、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任及科室选配医师和护士长组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）、定期组织各级人员学习诊疗常规，强化质量意识。

（4）、参加医疗质控办公室的会议，反应问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度，会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

四、实施全院医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范。重点部门、重点岗位（如急诊科、重症监护室等）；重点（关键）环节（如危重病人管理、围手术期 病人管理、有创诊疗操作等）；医院要采取院科二级控制、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位的医疗质量安全。

3、重点做好

（一）三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系；②合理检查；③合理用药；

（二）抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量；②进一步提高手术质量；③进一步提高医技质量；④进一步提高病历质量；

（三）加强四个层次管理：①抓好住院医师特别是年青医师的培训和管理；②加强高年资医师的管理；③加强主治医师的管理；④充分发挥三级医师查房的作用；

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

五、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术（或项目）相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。

六、各级医务人员的职责：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写要符合要求。

（8）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应a.建议专科会诊；b请上级医师诊视；c收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a收住院；b患者拒绝住院需履行签字手续；c.请科主任会诊；d.转上级医院就诊。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护

2、病房住院医师职责

（1）、实行24小时负责制，分管一定床位的病人。休班时将所管病人向同组医生交代。如有情况能随时取得联系并能到岗。代管好其它休班医生的病人，值班时间管理好全科病人，根据病例书写要求和病情变化及时完成病程记录。

（2）、每天查房两次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有关资料，包括病史、入院时情况、住院天数、辅助检查情况（已出结果的、未出结果的）、入院后治疗、病情演变、目前病情、一般状况、思想状况及特殊情况。及时追查结果，如有异常向上级医师汇报决定复查或处理。

（4）、有处方权的医师在上级医师指导下负责一定的诊疗工作。对新入院病人应详细询问病史、总结病人特点，提出个人的诊疗意见。住院病人常规查血、尿常规系列；手术病人根据病情查肝功能、电解质、肾功能、传染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心电图检查；非手术病人除常规检查外，根据个人情况决定化验项目，如有异常须报上级医师并立即复查。

（5）、落实各项治疗措施，如换药、拆线，检查各项治疗措施的落实情况。检查各项辅助检查是否完成，检查结果及时追踪、阅读、粘贴，如有异常及时汇报，检查单粘贴应规整，并标记检查项目及日期。

（6）、书写病历。包括所分管病人的入院记录、病程记录、病例讨论

交接班记录、出院记录，负责所分管病人的病历质量，在出院病历首页上签字。

（7）、指导实习进修医师。带领实习进修医师查看病人，指导其书写病历，负责其病历质量，发现问题及时向上级医师汇报。

（8）、上级医师查房时汇报病历。汇报病历内容：新入院病人包括主诉、现病史阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院后初步诊断、所作的辅助检查及治疗。老病人包括住院天数、简单的入院时情况、有意义的辅助检查结果、诊断、治疗、病情变化及目前情况等。

（9）、有处方权的医生可在医嘱单上签字，无处方权医生不能在医嘱单上签字。

（10）、记录所分管病人的上级医师医嘱，对特殊医嘱或临时医嘱予以说明。记录上级医师下的出院医嘱、出院带药，向病人详细交代出院医嘱、注意事项、复诊时间及复诊门诊内容。

（11）、检查实习、进修、无处方权医生开写的各种辅助检查单，确保无误后签名。

（12）、切实履行医患沟通制度，并形成文字记录。向病人交代病情、治疗方法、收费较高的诊疗项目及注意事项；病情危重及特殊处理的告知须经病人或代理人签字；患者不同意而又应该做的诊疗项目，向患者讲明利害关系，并请患者或代理人签字；病人要求做违背常规的检查和用药，不应执行，应向患者说明；如患者坚持，向上级医师汇报，劝其出院。

（13）、养成良好的医生职业形象，服务态度好，不与病人发生纠纷，发现病人有不满情绪，应即时沟通并汇报。

（14）、严格各项操作，避免医疗差错与事故。（15）、参加全院及科室业务学习活动。

（16）、参加病房的中午办、夜班、节假日的值班，服从科室安排。（17）、值班医生当面交班，并书写交班记录；危重病人进行床头交接并记录。

3、病房主治医师

（1）即时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报情况。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院3天后仍诊断不明时，向主任请示科内病例讨论或院内会诊。

（7）按规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，术前讨论，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施，并向患者及其家属告知，签手术同意书。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师、科主任

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房，危重病人在接到下级医师的要求后，须对病人进行及时的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房一次，病情变化应随时查房，每周组织全科查房至少一次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法和抢救措施。

（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内会诊或科间会诊，必要时向医务科申请院内会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。审批和参加重大手术和重要抢救治疗。

（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

祁县人民医院

医务科

外科、妇科医疗质量控制制度

一、目的：外、妇科系统是医院医疗质量和医疗技术水平最直接的体现者和实现者，医疗质量的提高关键在于要将各级医务人员的执业行为建立在法制化、制度化、标准化和规范化的基础上。

二、原则：制定外、妇科系统医疗质量控制制度是本着病人第一、安全有效、诊疗责任和重点加强的原则。

三、科室质控小组主要职责

1、负责外、妇科系统医疗质量管理和医疗质量考核工作，依法行医。

2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定外、妇科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术规程，并检查落实情况。

3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。

4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。

5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订外、妇科系统的诊疗常规及临床合理用药。

6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。

四、外妇科诊疗规范

（一）外、妇科系统住院病人诊疗规范

1、住院的传染病人要有消毒隔离措施；

2、普通病人完成检查时应在30分钟内，危重病人立即检诊；

3、普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人应报告上级医师检诊。

4、普通病人实施诊疗措施时间应在入院后2小时内完成，危重抢救病人立即实施。

5、科间会诊2小时内到位，紧急会诊10分钟内到位，抢救病人会诊10分钟内到位。

6、住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，主任医师查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）。8、3日内未明确诊断的应组织科内讨论或会诊。9、7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论。

10、出院病人须有主治医师以上的上级医师批准。

11、死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡病例讨论。

12、按时完成住院病历和病程记录。

24小时内完成——一般病人的入院记录、手术记录，病例讨论记录、交接班记录及各项特殊检查和检验结果的分析记录。

12小时内完成——查房记录、术前讨论记录，更改治疗方案及重要医嘱记录，诊疗操作记录及病情变化记录。

8小时内完成——首次病程记录

急危重病例的各项医疗活动记录应立即完成，如抢救病人可以在6小时内及时补记。

（二）、诊断规范

1、医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准

2、诊断结论须符合诊断标准

3、一般病例由主治医师确诊，疑难病例由科主任或主任医师确诊

4、重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊

5、死亡病例应在患者死亡一周之内组织全科讨论确立最后诊断和死亡原因

6、非本科疾病诊断不明时，须由科间会诊确定

7、特殊或有创检查须经高级职称医师批准，诊断性治疗有科主任批准

8、普通病例3日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊

9、禁止滥用检查手段和过度检查行为

10、按时完成入院常规检查，必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，急危重病人的必要检查急诊完成。

（三）、治疗规范

1、医务人员熟悉本科疾病的治疗常规和疗效标准

2、一般病例主管医师制定方案，疑难危重病例由科主任或高级职称医师制定

3、非本科疾病治疗效果不佳时，3日内须由专科医师会诊确定治疗方案

4、重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定

5、治疗方案和主要治疗措施有明确记录

6、新技术或新药物治疗须经院医疗质量管理委员会及伦理委员会审批

7、造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；

8、修改治疗方案应有上级医师指示；

9、因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；

10、主要治疗措施应在确诊后及时实施；

11、禁止滥用药物或过度操作；

（四）、抢救规范

1、外、妇科系统有本专科危重病急症抢救常规；

2、抢救室监护、抢救设备及药品完备；

3、有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；

4、有抢救任务时，二线医师及时达到现场，需要会诊讨论的进行急会诊讨论；

5、维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；

6、急诊检验标本应立即检测并及时报告结果；

7、需要用血时，检验科给予急配血，立即到位；

8、抢救手术在诊断确立后进行实施；

9、对病人生命体征的监护3分钟实施；

10、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；

11、抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；

12、抢救成功病例要登记在危重病人抢救登记本上；(五)、手术规范

1、认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术；

2、应有本专科常见疾病手术的围手术期控制方案；

3、择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；

4、中重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，并要求记录在病历中；

5、致残，主要的内脏器官切除的手术须报请医务科批准和备案；

6、严格执行术前谈话和签字制度；

7、当日术前术后病人应有书面交班；

8、术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况，并做好手术部位标识；

9、中、大型手术必须实施术中监护；

10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可。

11、择期手术住院3日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；

12、传染病人手术应严格实施隔离措施；

13、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可送回病房；

14、按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；

15、禁止擅自实施非本专科手术；

16、乙类以上手术必须有医患谈话记录；

（六）、围手术期管理规范

1、术前诊断明确

2、术前完成下列检查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染病系列、心电图、胸片、专科特殊检查等

3、术前手术医生查房

4、术前术后麻醉医师访视病人，并有文字记录

5、有科学的手术方案

6、麻醉方式合理满意

7、术中有处理意外情况的应急措施

8、术中术后进行生命体征监测

9、手术术后切口保持清洁无菌、防止交叉感染

10、术后引流管处理符合规范

11、术后必须复查相关检查及术前有异常的项目：血、尿系列、电解质、酸碱平衡、专科特殊检查

12、有术后合并症处理预案

13、术前术后诊断符合率达95%以上

五、质量关键环节流程

（一）科室普通患者诊治方案确认流程

1、对普通入院患者1小时内指定主管住院医师，并由住院医师2小时内完成制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗。

2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，如对重要检查、特殊药物治疗、手术方案。

3、急诊入院患者24小时内（急危重患者入院后必须立即请示科主任），普通入院患者48小时内有上级医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。主任医师每周查房1-2次。

4、住院期间小手术可由主治医师决定方案及实施手术，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师或科主任参加，术者必须参加讨论。

（二）危重患者质量关键过程流程

1、危重患者入住外、妇科系统时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测；并与病区值班医生进行病情及处理情况交班，并有记录签字。

2、外、妇科系统病房的护士接到危重患者住院通知后，备好床位，应立即通知值班医师接诊。

3、危重患者入院时，护士应准备好抢救的环境和仪器、物品。

4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。

5、入院时护士要首先测生命体征、了解危重患者病情。

6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意观察生命指标。

7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。

8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。

9、护士严格执行各种操作机治疗，用药注意三查七对，严防差错事故发生。

10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。

11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚者，如器官切口或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制。

13、医师、护士对危重患者病情应做好床头交接班、病情记录，交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。

六、考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

祁县人民医院

医务科

祁县人民医院

内、儿科系统医疗质量控制制度

一、目的：

（一）通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，改进医院管理水平，医疗技术水平不断提高。

（二）通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高医疗质量水平，保证医疗安全。

二、原则：

制定内、儿科系统医疗质量控制制度室本着病人第一、安全有效、诊疗合理和重点加强的原则。

三、质控小组职责：

1、负责内、儿科系统医疗质量管理和质量考核工作；

2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定内、儿科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术章程，并检查落实情况。

3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。

4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。

5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订内、儿科系统的诊疗常规及临床合理用药。

6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。

四、内、儿科系统医师自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确性。

1、住院医师

⑴病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。⑵急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。

⑶按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内完成，急诊病人术前完成）。

⑷病历书写完整、规范，不得缺项。

⑸24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查。

⑹按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

⑺对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

⑻按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

⑼对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

⑽诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告，⑾病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

2、主治医师

⑴及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

⑵新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

⑶新入院的急、危、重病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。⑷及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

⑸入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时及时举行科内或科间会诊。

⑹待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示科内讨论或院内会诊。

⑺按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

⑻负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、副主任医师

⑴组织或参与制定科室质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

⑵指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

⑶对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

⑷查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

⑸疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

⑹指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。⑺组织疑难危重病例讨论，及死亡病例讨论。

⑻审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。⑼审签主治医师审查的转科、出院病历。

五、内、儿科系列诊断治疗管理规范 1、24小时内（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊；确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊或转院。（特殊转院按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗：①药物选择：a.制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用，按分级管理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科出门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）、好转者由主治医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）、主管医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”或出院宣教。并及时上交病历。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

六、考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

祁县人民医院

医务科

急诊科医疗质量控制制度

（一）急诊科医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）结合本专业特点及发展趋势，急诊科以院前急救、院内抢救及留观病人为主要功能，制定及修订本科室疾病诊疗常规、各科急诊抢救程序、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）每月组织各级人员学习医疗常规，通过反复学习强化质量意识。（3）参加院医疗质控办公室会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（二）急诊科医师自我管理

在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确。急诊科分为两个组：

1、住院医师

急诊病人入科5分钟内完成检查并作出初步处理。

（1）按规定时间完成留观病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成，抢救记录、院前记录以及留观的首次病程记录当班完成。）

（2）病历书写完整、规范、及时、科学、准确，不得缺项。

（3）1小时内完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心电图、电解质及肝肾功能、胸片，并根据病情尽快完成其它所需的专科检查，为病人做专科治疗提供诊治依据。

（4）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（5）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前谈话签字单、洗胃同意书、医患谈话记录、转出和转入、特殊治疗、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。）

（6）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（7）诊疗过程中应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，要注意耐药菌株的隔离，防止医院感染病例的发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（8）对外地民工、来自疫区的人员及来历不明的无主病人要提高警惕，实行标准预防，严格按诊疗常规操作。

（9）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（10）血系列、即刻血糖、心电图作为急诊科病人的常规检查。（11）对无主病人按医院规定启动相应的急救程序。（12）对车祸病人按相应程序启动绿色通道。

2、主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入科的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入科的急、危、重病人或留观病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入科1小时未能确诊或有跨专业病种的病例时请科内讨论或专科会诊。

（6）待诊病人在入院1天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、副主任医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求24小时内进行首次查房；危重病人在接到下级医师请求后，须立即对病人进行进一步的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房1次；病人病情变化随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施；危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1天未确诊病例，组织科内讨论或科间会诊，必要时向医务处申请院内会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）重大抢救和重要治疗要亲自参加，并组织危重病人讨论。（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

（三）、诊断治疗管理规范

1、当班内

（1）病人入科5分钟内应给予初步处理。必要时边处理边检查。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成各种书写（院前记录、抢救记录、留观及住院病历、交班记录、危重病床交接记录）

（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于当班或8小时内完成病历书写。

2、入院1天内

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1天未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2天内仍未确诊者须进行院内会诊或转院。

4、治疗措施

（1）药物治疗：①药物选择：a.制定本科用药规范严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗：①术前按诊疗常规做好术前准备；②按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理；④涉及五官科、骨科、外科等专科的伤情交由专科处理。

5、转归：

（1）治愈——出院（2）好转——门诊随访

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行自行离院签字手续。

（4）死亡——当班或6小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨 论并及时上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主治医师向患者交待门诊继续治疗或返院治疗时的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。

2、危重病人应床边交接班，每天有交接记录。

3、报告方式：对危重病人须将病危通知单送医务科；对群体突发事件，群发交通事故，特殊、紧急抢救病人须报告医务处及院行政领导，同时按要求通报上级卫生行政部门；对死亡及入科两天仍未确诊病例应书面上报医务科。

（五）考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

祁县人民医院

医务科

第三篇：护理质控方案

2014年护理质量管理与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。

一、质量管理方针

1、“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。

2、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。

二、质量管理目标

1、一人一用一灭菌执行率100%。

2、常规器械消毒灭菌合格率100%。

3、一次性注射器、输液（血）器用后统一回收率100%。

4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。

5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆盖率100%。

10、基础护理合格率≥90%。

11、危重症护理合格率≥95%。

12、年压疮发生次数0（难免性压疮除外）。

13、每一百张病床一级护理缺陷发生次数小于1%

14、事故发生例数0。

15、病人对护理工作满意率≥90%。

三、质控组织结构

医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安

全。

（一）医院护理质量管理委员会。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 员： 田 姗 宛敏珍 闵慧玉 陆丽霞 张明英 林敏

孙莉莉 许 敏 孙 蕊 张 金

（二）医院护理质量监控组：下设5个小组

1、病区管理质控小组 组 长：田 珊 副组长：孙 蕊

成 员：项琼莉 黄细梅

检查项目：病区护士管理、环境管理、物品管理、护理安全管理及绩效管理。

2、安全管理质控小组 组 长： 宛敏珍 副组长： 张 金

成 员： 雷菊芳 李芳芳

检查项目：人员配置、应急预案、紧急情况下人力资源调配、抢救室/监护室、仪器设备管理以及院感管理。

3、危重患者护理质控小组 组 长： 陆丽霞 副组长： 闵慧玉

成 员： 王 星 刘 丽

检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理。

4、护理培训、文件书写质控小组 组 长：张明英 副组长：许 敏

组 员：胡秀明 吴葵花

检查项目：科室各类学习培训、护士带教管理以及护理文书书写质量

5、优质服务质控小组 组 长：林 敏 副组长：孙莉莉

组 员：吴丽娟 叶 芸

检查项目：护士沟通、服务态度、患者健康教育、隐私保护、特色服务及患者满意度调查。

（三）科室质量质控小组

由护士长、主管护师或业务骨干等组成。

四、各级质控职责

（一）医院护理质量管理委员会职责

1、在分管院长的领导下，结合我院实际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，坚持护理质量持续改进。

2、不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。

3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施并督促落实。

4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。

5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。

6、定期向医院提交全程护理质量考核结果。

（二）护理质量监控小组职责

1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。

2、根据相应的的护理质量考核标准对医院所有科室进行护理质量的检查和监控，并督促落实整改到位。

3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。

4、每月将检查结果上报至护理部。

（三）科室质量质控小组职责

1、按照全院《护理质量控制与持续改进方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。

2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。

3、严格执行各项护理工作程序。

4、按护理质量标准及考核评分办法，定期对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，对存在问题的及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。

五、质量控制与持续改进办法

1、护理部将定期检查与不定期检查相结合，坚持每周深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。

2、各科室质控员根据护理质量标准，每周1—2次对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。

5、护理部每月将日常督查以及月检查结果进行分析汇总，量化评分，报送医院质控科予以奖惩。

6、各项护理质量考核标准见附件。

护 理 部 2012年01月06日

第四篇：护理质控整改措施

篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离：

1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

护理文书：

存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。大交班本：一班未签名。整改措施：

1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、基础护理质控检查情况

病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全

考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。整改措施：

1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。

2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：

1、制定护理工作年计划、季安排、月重点

2、制定“三基三严”培训计划。

3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。

4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。

2、工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。一月份护理工作存在的问题：

1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。

3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。

4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。

5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。

6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。

3、整改措施：

1、护理部加强制度落实的督导。

2、强调护士长在科室管理中的重要性。

3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。

4、加强护士言行规范的学习。

5、严格执行技术操作规程和护理常规。

6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。

4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：

1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。

2、安排春节值班和组织节前巡查。

5、工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：

1、各科 室春节值班人员已落实。

2、急救药械管理规范，完好率 100%。

3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。

6、存在问题：

1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。

2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。

3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。

4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。

7、整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施

一、存在问题：

1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。

2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。

3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。

4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。

5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。

9、二、整改措施

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。

3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。

4、严格执行技术操作规程和护理常规。

5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。

10、护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划

1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）

2、重点检查各科室院感管理情况。

11、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。

12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。

13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。

15、护理部 五月护理工作小结 五月工作计划

1、组织庆祝 5.12 护士节活动。

2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况

16、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施

一、存在问题：

1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；

2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。

3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣．

4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。

二、整改措施

1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。

2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。

3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作。

4、护 士 长 加 大 管 理 力 度，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式，加 强 工 作 责 任 心。护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划

1、组织全院护理操作考试．

2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．

3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位． 按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 ． 本月存在问题：

1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位． 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．

3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极． 整改措施： 1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作．

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．

3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量． 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考． 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试，考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。

3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。

5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。

5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。

6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进，有记录和质量追踪。本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。

3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。

4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。

5、交接班制度落实不到位，交

第五篇：护理质控通报

2010年护理质控通报

第一季度

一、内科

1、输液卡记录、滴数与医嘱不符。-0.1 2、3床体温单上没有写病人的体重。-0.1

二、外科

1、急救药品无包装盒。-0.12、个别体温单绘制不规范。-0.1

三、妇产科

1、输液卡治疗、换药后无护士签名。

2、体温单有个别血压、体重及入院、出院标记。

3、首次护理记录单眉栏填写不全。-0.1

四、儿科

1、青霉素皮试无结果。-0.1

2、护理记录不按时，记录不规范。-0.13、护理级别与护理记录不符。-0.1

五、手术室

1、临时医嘱无执行护士签名。-0.1

2、护理记录中诊断与医生不符。-0.1

六、输液室

1、病房杂物较多，地面不干净。-0.1

七、针推科、、-0.1-0.1

1、药品交接本有漏登记现象。

-0.1 2、6床体温多绘制一天。

-0.1

第二季度

一、内科

1、留置针无穿刺部位无注射时间记录。-0.1

2、少数护士字迹潦草、不好辨认。-0.1

二、外科

1、体温单 入院后大便次数无记录。-0.1

2、病房杂物太多。-0.1

3、护士劳动纪律松散，有私自换班现象。-0.1、三、妇产科

1、护理文书有涂改现象。-0.1

2、病危患者 护理记录过于简单。-0.1

3、健康教育宣教不到位。-0.1

四、儿科

1、抢救记录不规范、不及时。-0.1

2、服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引起家属的不满。-0.2

五、手术室

1、消毒本漏登记一次。

-0.1

2、推车上有血迹。

-0.1

六、输液室

1、个别护理人员工作期间不穿工作裤。

-0.1

七、针推科

1、个别护士在做治疗时不带治疗盘。

2、护士处置前未洗手。

第三季度

一、内科

1、个别护士上班时做与工作无关的事情。

2、体温单眉栏填写不全。

二、外科

1、药品柜摆放混乱。

2、交班本与一览表上的病人数不相符。

三、妇产科

1、病房床单位不够整洁。

四、儿科

1、紫外线消毒登记表有漏登现象。

2、个别入院告知书无家属签字。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1

五、手术室

1、个别护士对抢救药品不熟悉。

-0.1

2、交班本有涂改现象。

-0.1

六、输液室

1、输液卡护士有漏签名现象。

-0.1

七、针推科

1、个别护士在做治疗时与患者交流不好。

2、紫外线登记本有漏登记现象。

第四季度

一、内科

1、体温单入院前三天绘制不规范。

2、夜班护士交班本漏签名。

二、外科

1、治疗室地面不清洁。

2、输液卡有漏登记现象。

三、妇产科

1、留置针无留置时间。

2、2床患者出入量没有记录在体温单上。

四、儿科

1、急救箱内氧气湿化瓶未干燥保存。

-0.1

-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、护士巡回不及时，个别病人在楼道找护士。-0.1

五、手术室

1、病人术前访视率低。

-0.1

六、输液室

1、护士对急救药品剂量、使用方法掌握不准确。-0.1

七、针推科

1、病房内杂物较多。

-0.1

2011年护理质控

第一季度

一、内科

1、个别护士对急救药品剂量、使用方法掌握不准确。-0.1

2、输液标签护士无签名、无日期。

-0.1

二、外科

1、个别体温单有涂改现象。

-0.1

2、体温单上大小便没有填写。

-0.1

三、妇产科

1、输液瓶标签未写时间。

-0.1

2、多个病人未写床头卡。

-0.1

四、儿科

1、体温单多绘制一天。

-0.1 2、3床患儿体温超过39℃没有绘制物理降温。-0.1

五、手术室

1、交班本漏写一次。-0.1

六、输液室

1、个别病人指甲过长。

-0.1

第二季度

一、内科

1、输液卡没有写签字时间。

2、个别管道放置不正确。

二、外科

1、吸痰管没做到一用一消毒。

2、个别患者“三短、六洁”做的不到位。

三、妇产科

1、个别输液卡签字不清。

2、护士操作前不洗手。

四、儿科

1、常备药实有数与科室规定基数不符。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、毒麻药品登记不全。

-0.1

五、输液室

1、病房家属太多，秩序不好。

-0.1

六、手术室

1、接送病人的推车欠整洁。

-0.1

第二季度

一、内科

1、护理文书字迹潦草，有涂改现象。

二、外科

1、抢救车备用药品与登记批号不同。

2、病人基础护理不到位。

三、妇产科

1、病房内杂物太多，通风不好。

2、导尿管护理做的不到位。

四、儿科

1、病房内床单位欠整洁，杂物较多。

2、个别护士拔针未带治疗盘。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

五、输液室

1、输液卡有未签名现象。

-0.1

2、紫外线消毒登记表有漏登现象。

-0.1

六、手术室

1、个别护士没有穿工作裤。

-0.1

七、输液室

1、发现个别护士。

-0.1

第三季度

一、内科

1、基础护理不到位，个别病人口腔有异味。

-0.1

2、个别床单上有血迹。

-0.1

二、外科

1、病人的“三短六洁”做的不好，个别病人胡须、指

甲长。

-0.1

2、无菌物品处理不好，配完液体后的注射器没有及时毁形，乱放在治疗台上。

-0.2

三、妇产科

1、护士不能很好的巡视病房，病人家属在楼道喊护士换药。

-0.1

2、个别输液卡签字不全。

-0.1

四、儿科

1、个别体温单绘制不整洁。

-0.1

2、临时医嘱签字不及时。

-0.1

五、针推科