护理质控标准..

第一篇：护理质控标准..

护理部质控标准

一.护理组织管理

1.制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用.2.有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等.3.有各级各岗位护士职责 二.护理人员管理

1.有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等.2.落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度.3.制定并落实紧急状态下护理人力调配方案.三.护理质量与安全管理

1.有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护士长总负责.2.有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析.3.定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次.4.有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录.5.每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录.6.对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈.7.实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制.8.有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控.9.有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中.10.有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实.11.有各项管理制度并落实.四.护理培训

1.各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%.2.全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分）。

第二篇：手术室护理质控标准

手术室护理质控标准

一、急救物品管理：

1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。

2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。

3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。

4、值班人员每日检查、签名。

5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。

二、器械室管理：（专人管理）

1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。

2、器械分类放置。

3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清洁、检查、保养。

4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。5、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。

三、无菌物品储存（每天值班人员管理）

1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。

2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。

3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。

4、打开无菌物品时注明开启时间。

5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。

6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识 清楚，无过期。

7、各种物品数量充足。

四、污物间

1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注送洗。2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。

4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续，不丢失。

五、感染管理

1、一次性用物不得重复使用。

2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。

3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。

4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。

5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。

6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。

7、止血带一人一用一消毒

8、术后器械密闭运送消毒供应中心统一处理，特殊感染手术手术按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离。

9、手术后的废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。

10、湿化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清洁，管壁无污物。

六、卫生保洁

1、每日手术后对手术间壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行擦拭。

2、每周对天花板、、墙壁、空调机网进行彻底清洁。

3、内外走廊、辅助间地面每天拖抹两次。

4、不同区域的清洁工具不能混用，有明显标记。

5、手术床单清洁、整齐，一人一单。

6、用物清洁整齐，表面无灰尘，地面无碎屑，无污迹。术中被病人血液或体液污染的地面，及时用含氯消毒液进行擦拭，消毒液浓度根据感染类型进行选择。

7、连台手术，手术结束后迅速清理用物，空气消毒>30min未经消毒、清洁的手术间不得连续使用。

手术室突发事件应急预案

一、手术患者发生呼吸、心跳骤停的应急预案及处理流程 【应急预案】

（1）手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外按压、人工呼吸、气管插管、快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸外心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。

（2）术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术；未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，保持有效静脉通道，必要时在开一条静脉通道。穿刺困难时，可配合医生做中心静脉置管或静脉切开。

（3）参加抢救的人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，密切观察病情，及时做好病情记录。口头医嘱必须复述，得到确认后方可执行，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到及时、准确地记录抢救过程。

（4）注意为患者保暖，可使用各种加温装置。如升温毯，液体升温器等。（5）巡回护士严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。

（6）急救物品做到“四固定”，每班清点，完好率达到100%，保证应急使用。

（7）手术室护士熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

二、手术患者药物引起过敏性休克的应急预案及处理流程 【应急预案】

（1）发生过敏性休克立即停药，报告医生，患者就地平卧，进行抢救。（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml（小儿酌减）。如症状不缓减，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险。

（3）给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开及人工呼吸。

（4）迅速建立静脉通路，补充血容量，遵医嘱应用升压药，呼吸兴奋剂，抗组胺及皮质激素类药物以维持血压，呼吸，解除支气管痉挛。

（5）发生心脏骤停，立即进行CPR等抢救措施。（6）密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及病情变化,患者未脱离危险前不宜搬动。

（7）准确记录抢救记录，如未及时记录应按相关规定6h内据实补记，并加以注明。

三、手术室药物不良反应的应急预案及处理流程 【应急预案】

（1）药品应专人管理，集中领用、保管，药品存放环境及温度符合要求。（2）了解药物性质、疗效和不良反应，保存新药说明书，组织学习。（3）常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用。（4）严格执行无菌技术操作，药品现用现配，掌握配伍禁忌。（5）根据病情、药品性质调节输液速度，观察用药后反应。

（6）密切观察易发生过敏的药物或特殊药物，发现异常反应立即减慢输液速度或停止用药，通知医生，遵医嘱给予相应处理并做好记录。

（7）遵医嘱正确用药，了解药物作用和不良反应。

（8）必要时做好封存、检验等工作，报告药剂科、感染办公室、护理部。

四、手术患者用药错误的应急预案及处理流程 【应急预案】

（1）高风险药品（高浓度电解质、细胞毒性、毒麻药品、精神类管理药品）专人、专柜、上锁管理，标志醒目。

（2）遵医嘱用药，用药前严格执行查对制度，并再次查对患者腕带信息。（3）杜绝执行口头遗嘱。严重患者紧急抢救情况下，执行口头医嘱时，执行前须重述，待医生确认无误后方可执行，抢救结束后及时补充记录并双签名。、（4）发现用错药物，立即停药，通知医生，遵医嘱积极采取相应措施，降低对患者的损害，严密观察患者病情变化，做好记录。

（5）报告科主任、护士长，上报医务部。护理部。（6）做好患者/家属的安抚善后工作。（7）组织讨论，分析整改。

五、手术患者输液反应的应急预案及处理流程 【应急预案】

（1）严格执行静脉输液操作流程。

（2）输液前认真检查药液及输液装置质量。

（3）根据患者年龄、病情及药物性质，调节输液速度。

（4）输液前排尽空气，加强巡视，及时更换液体，加压输液时准人看护。（5）患者发生输液反应应减慢或停止输液，必要时更换液体及输液器，根据反应类型及程度进行相应处理：①发热反应，低热患者减慢输液速度，通知医生，加强观察；高热患者，给予物理降温，遵医嘱给抗过敏药物及激素治疗。②循环负荷过重，病情允许，取端坐位，高流量氧气吸入，（6~8L/min，且在湿化瓶内加入20%~30%的乙醇溶液），遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物等。③空气栓塞，取头低足高左侧卧位，高流量给氧，对症处理。④静脉炎，更换输液部位，患肢抬高制动，局部相应处理。

（6）病情严重者就地抢救，必要时行CPR（7）密切观察患者病情变化并记录。（8）报告药剂科、感染办公室、护理部。（9）保留输液器和药液，必要时送检。

（10）患者/家属有异议时，按相关程序封存液体及输液器具。

六、手术患者输血反应的应急预案及处理流程 【应急预案】

(1)严格管理输血用具，使用一次性输血器，严格执行无菌技术。正确管理血液及血制品，血液取出后避免剧烈震荡，如为血库，可在室温下放置15~20min后再输入。

(2)输血过程中（从血液标本采集到血液成分的输入）严格执行“三查八对”（三查：查血液的有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：核对床号、姓名、病房、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血的种类和血量）。

(3)开始输血速度宜慢，不超过20gtt/min，观察15min，如无不良反应，根据病情调节滴速，成人40~60gtt/min，儿童。老年、严重贫血及心衰患者速度宜慢。

(4)输血过程中加强巡视，持续观察有无输血反应。患者发生输血反应，立即通知手术医生、麻醉师及输血科，按反应类型及程度给予处理；a、低热患者，减慢输液速度，密切观察；高热患者，遵医嘱物理降温，给予解热镇痛药及抗过敏药物。

B、过敏反应：轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察；严重者，立即停止输血，更换输血器，保持静脉通道，遵医嘱给予抗过敏、激素及皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，监测生命体征，氧气吸入，抗休克治疗，必要时气管切开及CPR。

C、溶血反应：①立即停止输血，报告手术医生，保留剩余血液，将患者输血前后的血液标本送输血科检验；②维持静脉通道，遵医嘱给予升压药和碳酸氢钠碱化尿液③双侧腰部封闭及热敷；④抗休克治疗；⑤严密观察病情变化并做好记录。（7）必要时上报医务部、护理部。

（8）患者/家属有异议时，立即按相关程序对血液及输血器具进行封存。

七、术中发生物品清点误差时的应急预案及处理流程

【应急预案】

（1）手术前后必须由器械护士、巡回护士、手术医生共同认真清点

所有物品的数量、规格型号及完整性，执行《手术物品五次清点制度》并认真记录于《手术清点记录》上，依此作为法律依据。

（2）术中物品清点误差时，应立即上报手术医生及护士长，暂停手

术，并再次仔细检查所有可能遗留的地方，直到确认无误。（3）严格坚持手术中使用过的物品不离开本手术间的原则，包括脓液、粪便等。（4）在确保患者病情不受影响时，如再次查对无效时应与手术医生

共同商讨采取拍X线片或其他检查方法。当以上措施仍无效时，手术人员再次确认物品不在伤口内，可关闭伤口，并请手术医生在手术护理记录单上签字，巡回护士在记录单上注明查找的经过。

八、手术患者术中大出血时的应急预案及处理流程

【应急预案】

（1）术中患者突发大出血，器械护士应密切观注手术野，及时准备止血用物，密切配合医生手术。

（2）巡回护士立即向周围工作人员求助，推抢救车并组织抢救。（3）保持静脉通道畅通，必要时再开放一条通道。（4）及时向台上提供止血用品。（5）紧急合血，补充血容量。

（6）注意患者保暖，可使用各种加温装置，如升温毯、液体升温器等。

（7）及时执行医嘱，准确用药。执行口头医嘱时，需要重述一遍，双方确认后再执行；书面医嘱，直接执行。（8）密切观察生命体征，做好病情记录。

十一 术中仪器设备突发故障应急预案及处理流程

（1）总务科为手术室配置一名维修人员，以便及时解决仪器设备发

生的故障，以确保手术的顺利完成。

（2）对常用的仪器设备应有备用的仪器设备，如遇设备突发故障时

可立即更换，保证手术正常进行，并尽快进行维修。短时间内无法维修应及时上报有关部门，组织人员到现场协助抢修，必要时通知厂家进行维修。

（3）做好相关登记。

十二、术中医护人员发生针刺伤时的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1)术中医护人员不慎被患者血液，分泌物等物质污染的尖锐物体划伤刺破，应立即停止操作，挤出血液，在流动水下冲洗至少5min，然后用碘酒和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理。

(2)查看患者化验报告单，填写《锐器伤登记表》。

(3)上报医院感染办公室进行登记，进行血源性传播的检查和随访： A．被乙肝，丙肝阳性患者血液，体液污染的锐气刺伤后，应在24h内去检验科抽血查乙肝，丙肝抗体，必要时同时抽患者血液。同时注射乙肝免疫球蛋白，按1个月，3个月，6个月接种乙肝疫苗。B、被HIV阳性患者血液，体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去检验科抽血检测HIV抗体，必要时同时抽患者血液，按1个月，3个月，6个月复查，同时在院感科的指导下预防性服药，院感科进行登记，上报，随访等。

十四、手术患者发生坠床的应急预案及处理流程

【应急预案】

（1）患者发生坠床等意外损伤时，巡回护士立即查看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。

（2）根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。

（3）报告科主任、护士长、护理部。夜间、节假日报告护士长。

（4）严密观察病情，做好记录，严格交接班。

（5）必要时与家属沟通。

十五、手术患者发生躁动的应急预案及处理流程【应急预案】

（1）患者发生躁动，立即说服并采取保护性措施，通知医生。（2）监测患者生命体征及病情变化，遵医嘱给予镇静药物。（3）告知家属，取得知情同意，记录约束时间、方式。每班交接，注意观察局部血供和制动。(4)必要时备好抢救药物，协助医生抢救。

十六、高危手术患者压疮预案及处理流程

【应急预案】

（1）巡回护士于术前访视时应对手术患者做好术前评估，发现患者

带入压疮，应报告护士长，填写《压疮报告表》，经护士长审核后上报护理部。（2）卧床、危重、低蛋白水肿及预计手术时间超过4h的患者，术前必须进行Braden评分筛查。

（3）Braden评分<12分的压疮高危患者，在术前访视单上标注警示标志，填写《难免压疮申报表》，按流程上报，并于术前术中采取相应措施，预防压疮发生。（4）发生压疮时，按要求填写《压疮申报表>.并上报，作好记录。（5）根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请伤口、造口（6）治疗师会诊。(7)护理部及压疮监控组织定期监督。

十七、手术患者导管异常脱落的应急预案及处理流程

【应急预案】

（1）患者发生导管异常脱落，通知医生，根据管道性质紧急处理。措施如下：

① 脑室引流管滑脱，立即用无菌纱布覆盖引流口，防止气颅；②胸腔闭式引流脱管，立即捏闭伤口，防止气胸；③气管插管脱落、气管切开使用呼吸机的患者发生脱管，立即用血管钳撑开气管切口处。

（2）引流管脱管立即用纱布覆盖伤口，不可自行将滑脱的导管送回。（3）安慰患者，避免大幅度活动。（4）协助医生重新置管或终止引流。

（5）密切观察患者病情变化，作好记录，严格交接班。（6）加强健康教育，做好躁动患者管理。

十八、手术中停电或突然停电的应急预案及处理流程

【应急预案】

（1）接到停电通知，了解停电时间，根据情况做好应急准备（应急

灯、手电筒、氧气枕、简易呼吸器等）,如有可能，暂停或尽快结束手术。

（2）手术过程中，突然停电，采取如下措施：

a.巡回护士立即开启应急灯；关闭所有正在使用仪器、电器的电源开关；检查仪器蓄电池，维持仪器正常运转；对无法使用电刀止血的患者，备好止血材料和止血药品以备急用；对麻醉清醒患者应做好安抚工作，一面引起患者恐慌；密切观察患者的病情变化；做好停电时间、原因及患者情况的记录；通知电工组和护士长。

第三篇：护理分级制度及质控标准

护理分级制度及质控标准 护理规章制度意义

1、依法规定的规章制度，可以保障医院合法有序地运作，将纠纷和损失降低到最低限度。

2、保障医院的动作有序化、规范化，降低经营运作成本，查对制度，分级护理等制度认真执行，可降低护理风险。

3、优秀的规章制度通过合理的设置权利，义务及责任，使护士能预测到自己的行为和努力的结果，激励员工为医院的目标和使命努力奋斗。分级护理制度 分级护理制度是护理管理的中药内容，是开展护理工作的准则，是保证病人接受治疗，护理安全的重要措施，也是护理工作的法规性和强制性的依据。护理分级制度再次完善的背景 深化优质护理服务的需要 医药卫生事业改革的需要 等级医院评审的需要 满足人民群众的健康需要 通知明确规定：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。关于护理级别由护士确定还是由医师确定的问题，在《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定可以是医师，也可以是护士，但无论是谁来确定，都要依据患者的病情和生活自理能力，使护理的级别与病人的实际情况相符合。

重要意义： 它是护理工作一项重要的管理制度，分级护理制度明确了各级护理级别的综合依据与临床护理要求，是护理人员依法实施护理的依据。它不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力以及对护理的不同要求，同时也能够反映护理工作的责任、技能、风险与量的多少。它不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的作用，同时也是依据护理工作量，合理安排护理人力资源的重要依据，这对保障患者的安全，科学的护士岗位管理者有着重要意义，也同样是保证与持续优质护理的内涵提高的基础与关键。护理分级

1、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法依据和实施要求，本标准适用于各级综合医院，其他类别医疗机构可参照执行。

2、术语和定义 护理分级：患者在住院期间、医护人员根据患者病情和（或）自理能力进

行评定而确定的护理级别。自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。日常生活活动：人们为了维持及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动。Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0—100 自理能力依据 采用Barthel（巴塞尔）指数评定量表对日常生活活动（进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目）进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为4个等级。自理能力等级 评分程度 需要照护程度 重度依赖 总分40分 全部需要他人照护 中度依赖 总分41—60分

大部分需要他人照护

轻度依赖 总分61—90分 少部分需要他人照护 无需依赖 100分 无需他人照护 护理分级→定义 2009版：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2013版：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定，而确定的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。表Ⅰ自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依据 总分≤40分 全部需他人照护 中度依据 总分41—60分 大部分需他人照护 轻度依据 总分61—99分 少部分需他人照护 无需依据 总分100分 无需他人照护 护理分级→分级依据（特级护理）2009年版：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2、重症监护患者。

3、各种复杂或者大手术后的患者。

4、严重创伤或大面积烧伤的患者。

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为特级护理。

1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

3、各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理分级→分级依据（一级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者。

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者。

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。

3、手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人。

4、自理能力重度依赖的患者。护理分级→分级依据（二级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者。

2、生活部分自理的患者。2013版：符合以下情况之一，可确定为二级护理

1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理分级→分级依据（三级护理）2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者。

2、生活完全自理且处于康复期的患者。2013版：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。附录A Barthel指数评定表 序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1 进食 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 — — 3 修饰 5 0 — — 4 穿衣 10 5 0 — 5 控制大便 10 5 0 — 6 控制小便 10 5 0 — 7 如厕 10 5 0 — 8 床椅转移 15 10 5 0 9平地行走 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 —

特级护理质量评价标准

一、病情观察（30分）

1、专人守护，严密观察，发现问题和病情变化时报告医生，处置抢救及时。（4分）

2、各种风险评估（严重患者、MEWS、压疮、坠床、导管脱落等）及时确认，措施有效。（4分）

3、定期或按需测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标(4分)

4、及时、准确记录出入量。（2分）

5、掌握患者十知道：姓名、年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）

6、交接班重点突出，符合要求，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况、管道等，记录规范。（4分）

7、记录及时、准确、客观，并能动态反应患者病情变化，护理措施的实施及效果评价。（2分）

二、专科护理（50分）

1、按病情需要，配备急救药品及器材，护士掌握常用抢救药品的名称、剂量、作用等。（6分）

2、掌握急救仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作流程，识别故障并能及时处理。（5分）

3、医嘱执行正确、及时。（2分）

4、用药及时准确，静脉输液通畅，记录规范，滴速与病情需要或医嘱要求相符，药物治疗及不良反应观察及时，处理到位。（6分）

5、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、服药等）护理准确及时。（4分）

6、各类导管标识清楚，妥善固定，按要求更换，保持通畅，及时观察引流液颜色，性质及量，准确记录，无护理并发症。（6分）

7、患者卧位舒适安全，符合病情需要，肢体处于功能位。（3分）

8、患者外出检查时有医护人员护送，根据病情需要备急救用物。（2分）

9、急诊标本采集准确，送检及时“危急值”报告管理规范。（4分）

10、根据患者疾病及需求，落实健康教育，患者家属知晓。（4分）

11、完成患者生活护理。（4分）

12、专科护理落实到位，无护理并发症。(4分)

三、安全管理（20分）

1、有效落实查对制度，邀请清醒患者主动参与查对。（4分）

2、新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。（4分）

3、意识障碍患者安全防范措施落实到位，无护理不良事件。（4分）

4、患者接受护理有创操作及保护性约束前，主动与患者家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。（3分）

5、危重患者用氧，用电安全管理措施落实到位。（12分）

6、告知患者或者家属相关检查，处置护理操作的目的及注意事项。（3分）一级护理质量评价标准

（一）病情观察（30分）

1、每小时巡视患者，密切观察，发现问题和病情变化及时报告医生，处置及时。（5分）

2、各种风险评估（危重患者、MEWS、压疮、跌倒、坠床、导管脱落等）及时正确，措施有效。（4分）

3、根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3分）

4、掌握患者十知道：姓名年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）

5、交接班重点突出，符合要求，内容包括：病情变化、特殊检查、治疗、护理、皮肤情况、各种管道及情绪波动的患者。（5分）

6、护理记录客观真实、准确、及时、规范。（3分）

（二）专科护理（50分）

1、按病情需要，配备急救药品与器械。

2、护士熟悉常用仪器。（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程，故障识别并能及时处理。(5分)

3、用药及时准确，静脉输液通畅，记录规范，滴速与病情需要或医嘱要求相符，药物治疗及不良反应观察及时，处理到位。（5分）

4、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、服药等）与护理及时准确。（6分）

5、各种导管标识清楚，妥善固定、按要求更换、保持通畅、及时观察引流液颜色、性质及量、准确记录、无护理不发症。（8分）

6、患者卧位舒适安全，符合病情需要，肢体处于功能位。（6分）

7、标本采集准确，送检及时“危急值”报告管理规范。(2分)

8、根据患者自理能力及需求，完成或协助完成生活护理。（4分）

9、治疗处置过程中患者隐私保护到位。（2分）

10、了解患者心理需求，针对性进行心理指导及专科健康教育，患者/家属知晓疾病治疗，护理，药物使用，饮食，康复活动。

（三）安全管理（20分）

1、有效落实查对制度，邀请患者/家属主动参与查对（4分）

2、新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。（4分）

3、压疮、跌倒/坠床及管道脱落高风险患者，安全防范措施落实到位，无护理不良事件。（6分）

4、患者接受护理有创操作，保护性约束及冷热疗前，主动与患者/家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。（4分）

5、病区用氧、用电及环境安全管理落实到位，无安全事件发生。（2分）

三级护理质量评价标准

（一）病情观察（30分）

1、按级别要求，巡视、观察患者病情变化，发现异常报告医生，处置及时。（5分）

2、各种风险评估（MEWS、压疮、坠床、导管脱落等）及时确认，措施有效。（8分）

3、根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（4分）

4、掌握患者十知道：姓名年龄、诊断、主要病情（症状和体征，目前主要阳性检查结果）、治疗（手术名称、主要用药名称、目的、注意事项）、护理措施（护理要点、观察要点、健康指导）、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。（10分）

5、患者有病情变化，护理阳性体征或安全隐患记录及时规范。（3分）

（二）专科护理（1）根据患者自理能力及需求，协助完成生活护理。（2）治疗处置过程中患者隐私保护到位。（3）了解患者心理需求，针对性进行心理指导及专科健康教育，患者/家属知晓疾病治疗，护理，药物使用，饮食，康复活动等相关知识。（4）专科护理落实到位，无护理并发症。

（三）安全管理

1、有效落实查对制度，邀请患者/家属主动参与查对。

2、不同语种及语言交流障碍患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。

3、患者安全防范措施落实到位，无护理不良事件。

4、患者接受护理有创操作，保护性约束及冷热疗前，主动与患者/家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。

5、病区用氧、用电及环境安全管理落实到位，无安全事件发生。

第四篇：手术室护理质控标准

手术室护理质控标准

一、急救物品管理：

1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。

2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。

3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。

4、值班人员每日检查、签名。

5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。

二、器械室管理：（专人管理）

1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。

2、器械分类放置。

3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清洁、检查、保养。

4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。

三、无菌物品储存（每天值班人员管理）

1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。

2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。

3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。

4、打开无菌物品时注明开启时间。

5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。

6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识 清楚，无过期。

7、各种物品数量充足。

四、污物间

1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注送洗。

2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。

4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续，不丢失。

五、感染管理

1、一次性用物不得重复使用。

2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。

3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。

4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。

5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。

6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。

7、止血带一人一用一消毒

8、术后器械密闭运送消毒供应中心统一处理，特殊感染手术手术按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离。

9、手术后的废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。

10、湿化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清洁，管壁无污物。

六、卫生保洁

1、每日手术后对手术间壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行擦拭。

2、每周对天花板、、墙壁、空调机网进行彻底清洁。

3、内外走廊、辅助间地面每天拖抹两次。

4、不同区域的清洁工具不能混用，有明显标记。

5、手术床单清洁、整齐，一人一单。

6、用物清洁整齐，表面无灰尘，地面无碎屑，无污迹。术中被病人血液或体液污染的地面，及时用含氯消毒液进行擦拭，消毒液浓度根据感染类型进行选择。

7、连台手术，手术结束后迅速清理用物，空气消毒>30min未经消毒、清洁的手术间不得连续使用。

第五篇：12项护理质控标准

12项护理质量控制标准大全

（护理部、护士长、护士），史上最全！

2016-11-12

《护理质量控制标准》

一、护理部质量标准：

1、护理部有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。

4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。

6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。

7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。

8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。(3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95％。

五、特、一级护理质量标准(一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率)95％。(二)一级护理质量标准

1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95％。

六、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。

5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、各科室有常见病标准健康教育手册。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90％。

八、消毒隔离质量标准

有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。(一)一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二)饴疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。(三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理

1、污被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。(七)常规物品灭菌合格率100％。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。

2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。

7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。

十一、特殊科室护理质量标准(一)门诊工作质量标准

1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。

2、门诊各项制度健全，并严格执行。

3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。

4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。

5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。

6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。

7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。

8、质量达标率≥90％。

(二)门诊换药室工作质量标准

1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。

2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。

3、接待病人热情、耐心、有礼貌。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。

5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。

6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。

7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。

(三)急诊科工作质量标准

1、有救死扶伤的精神，严格的时间观念，急病人所急，想病人所想，服务热情周到、有礼貌。

2、有严格的岗位责任制为核心的各项规章制度。

3、有健全的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见急诊抢救预案，有过硬的基础护 理技术及抢救技术(气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除

颤、洗胃等)。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌握急诊就诊标准，分诊正确率在90％以上。遇有传染病时，做好消毒隔离。

4、急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责；四定：即定位放置、定数量、定卡片、定消毒时间。

5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。

6、急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。

7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

8、急诊手术室管理符合要求。

9、质量达标率≥90％。

(四)注射室工作质量标准

1、各项规章制度健全，有注射室工作制度。

2、工作人员着装符合要求。

3、室内清洁、整齐(物品存放)。

4、严格执行消毒隔离制度：

①室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。②无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布擦手。③定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镊，有登记。④肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。

5、青霉素注射液应现配现用。

6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全；

7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。

(五)中心消毒供应室工作质量标准

1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。

2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。

3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。

4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99％，治疗包消毒灭菌质量合格率100％。

5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。

6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。

7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。

8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。

10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。

11、消毒供应室质量达标率≥90％。

(六)手术室工作质量标准

1、手术室感染控制管理

①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0．5％。②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。

③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。

④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。

⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。

2、手术室内部管理

①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90％。

③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。

④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。

⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。

⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。⑦手术护理记录单符合要求。

3、手术室各岗位工作质量

器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不

遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。

巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。

4、手术室质量达标率≥90％。

(七)产房、母婴同室质量标准

1、严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程，有预防护理过失和缺陷的预案，做到安全无缺陷或过失。

2、组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准及检控方法。

3、无菌技术管理严格，消毒隔离制度健全，器械、敷料消毒合格率为100％，有预防产褥感染及婴儿皮肤感染的具体措施；对HBsAg阳性及ASL高的产妇(包括性病)，婴儿应进 行隔离；奶具做到一婴一瓶，一用一消毒；每周对工作人员的手指、咽部做一次细菌培养，咽部培养有致病菌生长者，应暂调离工作岗位进行治疗，医护人员的手指不得检出沙门氏 菌。

4、观察产妇、婴儿的异常情况，做到三及时：报告医师及时，抢救处理及时，护理记录及时。三无：无漏产，无红臀，无抱错婴儿。对体温不升或体重不足者，有可靠的保暖措施，喂养及护理符合要求，记录准确及时。

5、急救药品，器材齐备，性能良好，分类放置，急救药品、器材准备合格率为100％。

6、婴儿记录、床头牌、足印、手腕条填写完整正确，与其母亲床号、姓名、住院号一致。

7、环境管理达到清洁、整齐、有序，室内布局合理，陈设规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，有定期清扫制度。每月进行一次空气微生物监测，有监测登记。

8、正常分娩的婴儿，母乳喂养率≥90％。

9、产房、婴儿室质量达标率≥90％。

(八)分娩室质量标准

1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。

2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜(无血腥味)，每日小扫除，每周一次大扫除并记录。

3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。

4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率≥95％。

5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。

6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各器械包，有记录。

7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。

8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。

9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。

10、质量标准达到≥90％。

(九)新生儿、婴儿室质量标准

1、严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。

2、工作人员进入室内，一律更衣、换鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。

3、新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。

4、落实基础护理，无红臀，无烫伤等。

5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高压消毒。

6、婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用，浴盆、浴垫专人专用，每次用完后洗净，再用消毒液浸泡。

7、床单位清洁整齐，新生儿手腕条、胸前牌与床头卡相符无误。

8、执行消毒隔离制度，每周作细菌监测并记录，有结果分析。出院婴儿床单位作终末处理。

(十)监护病房工作质量标准

1、建立健全规章制度，如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等，井落实在实际工作中。

2、监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有2—3年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。

3、严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过15分钟。

4、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒空气及地面，定期作细菌培养。

5、落实特护、一级护理质量标准，病情观察细致，正确分析监护资料，能作出应急处理。

6、抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。

7、熟练掌握监护仪器(含专科)的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，有使用记录，急救药品器材管理符合要求。

8、监护病房质量达标率≥90％。

(十一)人工肾工作质量标准

1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。

2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。

3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。

4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。

5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。

6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。

7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。

8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。

9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。

(十二)传染病房质量标准

1、按病房护理管理有关质量标准执行。

2、严格划分清洁区、半污染区、污染区。传染病员只能在污染区范围内活动。工作人员进入污染区须穿隔离衣，不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区。

3、按病种分室收治病员，隔离标志醒目，严格执行消毒隔离制度，无交叉感染发生。

4、凡传染病员接触过的物品，均经消毒处理后才能出病区。

5、严格探视制度，不留陪伴，并指导探视人员遵守有关消毒隔离制度。

6、有污水、污物处理装置和足够的流水洗手装置，洗手刷手符合要求。

7、病员出院后，床单及用具进行严格的终末消毒处理。