山丹县中医医院2014年病历展评后存在的问题

第一篇：山丹县中医医院2014年病历展评后存在的问题

山丹县中医医院

2014年病历书写整改措施（内二科）

1、全面完整填写病案首页。

2、详细询问采集病史，及时全面书写病历及病程记录。

3、诊断依据要充分，鉴别诊断要明鉴。

4、治疗计划用药要和诊断相符，若有特殊用药，必须在病程记录中详细说明其治疗作用及治疗目的。

5、中医辨证要详细分析，舌、脉、症要一致，理法、方药、诊断一致，做到一线贯穿。

6、及时复查各项异常指标，并及时据检查结果调整治疗方案。

7、及时认真填写各种医疗文书，及时向家属交代病情，签字要全面。

8、副主任医师、主治医师查房记录要全面，要反映出上级医师指导性意见，并及时分析病情和调整用药。

9、进入临床路径的病案要按路径范围合理正规用药，符合路径标准。

10、病人出院后病历要在三天之内归档。

第二篇：作业展评存在问题

本次作业展评存在问题汇总

学生方面：

1、作业不认真对待，书写不整齐，作业本保护不2、3、4、5、6、老师方面： 1、2、3、好，有撕页现象，作业本较卷，本子表面不干净，乱涂乱画现象严重。错题不补。

有个别同学不写作业。有个别同学作业次数不够。练习册答案简略，有些题目未做。

数学、物理等科目，做题不规范，作图不标准。练习册有未改现象。有批改不规范现象。有个别作业批改次数不够。

第三篇：2013病历质量展评情况简要通报

2013病历质量展评情况简要通报

各科室：

根据2013医院工作计划结合创建人民满意医院工作安排、提升服务能力活动方案要求及医疗质量督查活动，我院于8月15日至9月12日举办了住院病历及新进院医生运行病历质量展评活动，现将本次活动情况概要通报如下：

一、展评经过

（一）前期准备阶段：组建机构，制定方案，推荐审定评分专业评委，成立专业和专家评审两个小组，制订工作纪律和病历抽样和评审工作程序及流程。

（二）评审阶段：实行三级评审制，一是全体临床医师互评。其目的是相互学习借鉴，全面了解我院病历书写现状；二是专业评委评分，着重对病历书写格式、系统查体、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、临床用药、病程记录等内涵质量进行评审打分；三是专家评委评审，审核专业组评判结果，重点对依法执业、医疗制度、“六个三”管理准则、患者权益保障、医疗安全及医疗保险政策落实等进行评审打分。

（三）总结汇总阶段：将临床医生评价表、专业组评分表、专家组的评审表分别归类汇总统计。分内、外科两大系统进行个人和集体排名，同时汇集整理病历中存在的问题和缺陷。

二、展评结果

（一）分管病人医师每人抽取住院病历1份，全院共抽取51份。其中：内科系统29份，外科系统22份。评审结果全院最高得分99.75分，最低得分81.25分。内科系统平均得分95.05分，外科系统平均得分95.5分。

（二）新进院医生运行病历6份，其中：新生儿室医生2份（住院号13415 13617）；眼科医生涛2份（住院号13321 11521）;内一科医生2份（住院号13337 12894）, 新生儿室新进院医生病历质量较好，内一科新进院医生病历质量较差。

三、存在问题

（一）运行病历

新进院医生运行病历存在问题比较突出，病历书写内涵质量不高，语言文字功底较差，语句不通顺，重点不突出，主诉用语不确切，现病史未准确描述疾病发生、发展和转归，疾病危重程度无法体现，体格检查不系统、不全面，应查未查，应记录未记录，诊断不够准确，诊断依据不够充分，病程记录有的基本雷同，不能确切反映病情转化过程。

（二）住院病历

1.现病史：部分普遍存在书写过于简单，重点不够突出，时间顺序比较混乱，用语不够确切，有鉴别意义阴性症状未记录，诊治、用药经过记录不够详细。

2.个别病历“三史”记录不正确，与诊断自相矛盾（住院号13629），否认手术史，且诊断为疤痕子宫。

3.体格检查：个别病历仅仅在复制的病历模板上变换体温、呼吸、脉搏、血压数值，除次之外极个别查体记录基本雷同。系统的专科检查寥寥无几。

4.首次病程记录：个别病历重点不够突出、不够精练，诊断用语不够准确，诊断依据不够充分（住院号13635），缺少对诊断有重要价值的报告。病程记录重点不突出（住院号13007），需鉴别诊断未鉴别诊断。

5.个别病历复制粘贴不规范，未正确的使用病历模板，将模板格式随意转化成病历原本不修改，相互复制粘贴，出现个别雷同病历（住院号13059 12842），且多处重复。复制粘贴错误着重表现在极个别年轻医生和新进院医生身上，存在着安全隐患。

6.病程记录书写不及时，产后无病程记录（住院号13828 13776）。术后3日无病程记录（住院号13854）。检查结果无记录，分析（住院号12194 12888 12879）。

7.三级医师查房流于形式（住院号12888），无上级医师查房记录，无上级医师指导意见起不到查房作用。

8.抗生素使用欠合理（住院号13653），使用抗生素无明确指征，使用强度之高、时间之长。

9.个别病例临床用药不合理，重复用药屡见不鲜，有的药品使用目的不明，不知用意何在。

10.落实“六个三”管理准则有欠账，病情掌握不准确（住院号13533），主要诊断不规范，有神经系统体征未诊断，诊断依据中心率记录为11次/分。临床用药与诊断和病情不相符，缺乏病情告知记录，手术知情同意书无患者或家属签名（住院号12841）。

11.手术无术前谈话记录（住院号12194 12841），安全隐患巨大，一旦发生纠纷后果相当严重。

12.会诊制度落的不实（住院号13042），应该会诊而未及时申请会诊。

13.个别诊断空穴来巢（住院号13533 12879），无症状、无体征、无实验室检查结果支持，随意下诊断。缺少对疾病诊断有重要价值的检查结果（住院号13578）。

四、汇总分析

从评审打分情况来看，内科系统病历内涵质量优于外科系统；高年资、年龄大的医生病历质量优于低年资和年青医生；女医生病历质量优于男医生；小科室病历质量普遍较好。

（一）病历展评个人前五名

1.内科系统：凤小荣、张伟、房栋、刘晓红、闫建军 2.外科系统：赵毅、闵养志、寇宏斌、何思远、孙侃良

（二）病历展评集体前三名

1.内科系统：新生儿室、儿科、内五科 2.外科系统：骨科、妇产科、普外科

五、保障措施

（一）陈院长十分关注本次病历质量展评，并做了详细要求，亲临现场进行指导。

（二）各科主任给予全力支持，并积极参与病历展评活动。

（三）抽调专业评委和专家评委，具有高度负责精神，冒着酷暑，认真评判，保证了活动的顺利开展。

（四）质控科、医务科工作人员的精心组织、科学分工、合理安排，如期完成此次病历质量展评活动。

六、改进要求

1.提高认识，加强领导 病历是医疗活动与行为的文字依据，病人诊疗过程的真实记录，处理医疗纠纷的证据。因此，各科主任要加强书写质量管理，保证每份病历真实性、准确性、及时性、完整性。

2.明确职责，夯实责任

科主任、质控医生是科室病历质量管理的直接责任人，其职责是加强运行病历和出科病历质量监管，对那些缺陷病历应及时整改，严把科室病历质量关。

3.加强学习，自我提高

通过这次病历展评活动，要充分认识到自己病历书写中存在的不足，找出改进的方法，不断提高自己的病历书写水平。

4.加强检查，持续改进

科室质控小组要定期组织科内病案书写质量点评及出科病历质量评估，并将点评、评估结果纳入科室的效益工资分配方案。

5.加强督查，狠抓落实

职能科室要加强对病历书写质量管理，抓好质量检查，质量改进，落实整改。

附件：商州区人民医院2013年住院病历质量展评结果

商洛市商州区人民医院

2013年9月

第四篇：病历存在的问题及整改措施

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断

13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）

15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字

18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。

26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。

27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。

30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。32.手术记录不全面现象较多。

33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。

34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。

36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。

39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。40.个别医技报告单涂改。

41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。

42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。43.手术前一天或出院前一天无病程记录。

44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

45.病程记录时间不清或间隔时间过长。

46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

47.对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

第五篇：2014年病历检查存在问题

2014年一月份病历检查存在问题

骨一科：

1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教老师签

名。

2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。

3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。

手术知情同意书医师未签字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？

骨二科：

1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描述部位

“左右”不相符。

2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。

3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

内科：

1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。

2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。

3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，医嘱中

液体仍用字母代替。

妇产科：

1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。

2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。

3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名字写成“王风荃”；

医嘱涂改明显。

普外科：

1、谭述海1340149主诉有逗号无句号；

2、杜志远1340354病历首页出生日期未填写；

3、林培茂1320812病历首页出生日期未填写；手术知情同意书医生未签字。