抗菌药物处方点评制度

第一篇：抗菌药物处方点评制度

抗菌药物处方点评制度

根据卫生部、省卫生厅关于做好《全国抗菌药物临床应用专项治理活动》的通知及实施方案，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合我院实际，制定抗菌药物处方点评制度。

1、由医院合理用药监督小组监督，处方点评小组负责组织相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方，医嘱实施专项点评。

2、处方点评小组每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，重点为化疗科，外科、妇瘤科及Ⅰ类切口手术的病例，点评结果上报医院。

3、医院将根据有关规定，将处方点评结果给予奖罚和公示，对合理使用抗菌药物的前3名医师，提出表扬并在全院公示和奖励，对不合理使用抗菌药物前3名的医师在全院进行通报，并按有关规定给予处罚。

4、遵照上级部门的规定，医院今年将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超常处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。

附件1 卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围

1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%

2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制 在40DDD以下。静滴处方比例不超过20%。

3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

第二篇：抗菌药物处方医嘱专项点评制度

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）的精神，结合我院实际，特制定抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。

抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

一、组织管理

我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。具体工作由医务科与药剂科处方点评工作小组负责执行。

二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施

1、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评），重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术诊疗病例。

2、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人

3、处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

4、医院药学部会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

5、医院药物与治疗学委员会根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

三、抗菌药物处方、医嘱点评的结果

（一）抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

1、不规范处方的判定：有下列情况之一的

⑴处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；⑵医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；⑶药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；⑷新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑸西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑹未使用药品规范名称开具处方的；⑺药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑼处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑽开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；⑾单张门急诊处方超过五种药品的；⑿无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⒀医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。

2、不适宜处方的判定：有下列情况之一的

⑴适应证不适宜的；⑵遴选的药品不适宜的；⑶药品剂型或给药途径不适宜的；⑷无正当理由不首选国家基本药物的；⑸用法、用量不适宜的；⑹联合用药不适宜的；⑺重复给药的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用药不适宜情况的。

3、超常处方判定：有下列情况之一的 ⑴无适应证用药；⑵无正当理由开具高价药的；⑶无正当理由超说明书用药的；⑷无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（二）抗菌药物使用不合理判定，有下列情况之一的：

1、指针不严；

2、未按分级或分线使用；

3、预防用药不合理；

4、药物剂量、疗程给药途径不合理；

5、联合用药不合理；

6、调整用药不及时、无记录或记录不全；

7、不良反应上报不及时或处理不当；

8、不参照药敏用药或能送检而不送；

9、无理由单张处方超过限量。

（三）I类切口手术病历点评内容：

有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。

四、监督管理

医院应当加强处方质量和抗菌药物药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。

1、定期对全院医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育。

2、每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查；评价、分析其存在问题并制定整改措施。

2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师在全院范围内进行通报，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

4、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

5、医师处方权和药师药品调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。附件

1、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

2、卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围 1）、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2）、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。

3）、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

4）、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

5）、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 6）、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

7）、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

第三篇：处方抗菌药物专项点评总结

二0一七年门诊抗菌药物处方专项点评

按照卫办政发（2016）32号文件，卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知。2017年7月对医院门诊具有抗菌药物处方权医师开具的抗菌药物处方进行点评。点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等，对处方的用药指征、联合用药、用药频次、给药剂量等项目进行合理性评价。

点评中提取门诊2017年6月处方3900张，含抗菌药物处方941张，占总处方百分比为24.13%；其中急诊处方454张，抗菌药物165张，使用率36.34%；；门诊处方3446张，抗菌药物776张，抗菌药物使用率22.5%。

分科使用情况如下：儿科处方591张，抗菌药物284张，使用率48.05%；妇产科249张，抗菌药物138张，使用率55.42%；口腔科62张，抗菌药物31张，使用率50%；内二科495张，抗菌药物134，27.07%，耳鼻喉科116张，抗菌药物28张，使用率24.14%；便民门诊346张，抗菌药物50例，14.45%；内一科147张，抗菌药物16例，10.88%；外二科185张，抗菌药物19例，10.27%；外一科806张，抗菌药物67例，8.31%。

不合理抗菌药物处方416张，占总处方数10.67%，占抗菌药物处方数的44.21%。限制级处方73张（美洛西林钠舒巴坦钠、替卡西林克拉维酸钾、头孢替安、头孢他啶），占抗菌药物处方数7.76%；含口服抗菌药物处方591张，占抗菌药物处方数的62.81%；含静脉滴注处方数350张，占抗菌药物处方数37.19%。

抗菌药为处方点评结果分析：

给药途径：静脉滴注的抗菌药物占37.19%。静脉输液可以使抗菌药物在患者感染部位集中，快速提高有效血液浓度，对抵抗抗原菌的侵袭十分有效。静脉输液是一种创伤性的给药方式，其可以直接对患者的循环系统进行影响，患者经此方法治疗效果较好，但也易导致患者出现不良反应。注射液中的不溶性微粒进入血液循环，极易出现肺肉芽肿、肺水肿、静脉炎症和过敏反应，严重时可能危及患者生命安全。《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条规定：医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。《抗菌药物临床应用指导原则2015》推荐大部分轻、中度感染予以口服治疗。现浙江、江苏、广东等省以全面取消普通门诊患者静脉输注抗菌药物，安徽省卫计委公布53种不需要输液的疾病清单（后附）。

给药频次：青霉素及头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物绝大多数为时间依赖型抗菌药物，其杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC 时间长短有关，血液或组织低于MIC时，细菌可重新迅速生长。应该依照PK/PD原理制定给药方案，时间依赖型的β-内酰胺类抗菌药物且半衰期短的抗菌药物应多次给药使T＞MIC时间延长，达到最佳抗菌效果。现青霉素类、β-内酰胺类抗菌药物的说明书都推荐每6-12h给药一次。我院门诊静脉滴注给药的该类抗菌药物基本都是一日一次给药，不甚合理。喹诺酮类为浓度依赖型抗菌药物，当血药浓度超过MIC甚至达到8-10倍MIC时，才可以达到最大的杀菌效果，且该类药物首次接触后，有较长的抗生素后效应，所以该类抗菌药物集中1日1次给药，我院门诊开具的喹诺酮类药物都是一日两次给药。

单次给药剂量：点评中发现注射用阿莫西林克拉维酸钾8例单次剂量3.6g、5例4.8g，注射用阿莫西林克拉维酸钾说明书及《中国医师（药师）临床用药指南1版》推荐成人单次剂量为1.2g。6例静滴五水头孢唑林钠4g及7例头孢唑林钠4g，说明书及《中国医师（药师）临床用药指南1版》推荐成人单次计量为0.5-1g，严重感染单次不超过3g，《热病43版》推荐1-1.5g，严重感染可增加至2g。1例8岁10月患者，诊断“上感（胃肠型）”开具注射用头孢呋辛钠3.75g iv qd, 头孢呋辛钠儿童常用剂量为30-100㎎/㎏*d，分3-4次静滴，单次剂量不超过1.5g。36例左氧氟沙星注射液0.3g、25例左氧氟沙星片0.2g，左氧氟沙星推荐po或iv0.25g-0.75g，但对大部分适应症的最佳剂量为0.75g。因此建议临床医师因根据患者的症状、体表面积、肝肾功及药物PK/PD等给予合适的剂量。

遴选药品不合理：上呼吸道感染开具甲硝唑、替卡西林克拉维酸钾、美洛西林钠舒巴坦钠，上呼吸道感染多为病毒感染，少数继发细菌感染，多为链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染，经验治疗首选青霉素类、第一、二代头孢菌素、大环内脂类或口服喹诺酮类或阿莫西林克拉维酸钾。龟头炎开具头孢呋辛酯，龟头炎的致病菌为念珠菌、B族链球菌、加德纳杆菌，《热病43版》推荐的抗菌药物为甲硝唑或氟康唑或伊曲康唑。

急性甲沟炎致病菌为需氧菌是葡萄球菌，γ溶血性链球菌，侵蚀艾肯菌，克雷伯杆菌，A 组β溶血性链球菌及厌氧菌包括类杆菌属，革兰式阳性的厌氧球菌，梭菌属；其他细菌，如肠球菌，变形菌属，绿脓假单胞菌属等也可引起甲沟炎。此外，非细菌性病原体，如酵母菌，病毒等条件致病菌也可引起甲沟炎发作。非手术治疗为使用温肥皂水，醋酸铝溶液，醋，PVP 溶液或者洗必泰进行冲洗。对于局部红肿较为严重和有少量脓肿形成的患者可局部或口服抗生素。口服抗生素可选用复方新诺明，头孢氨苄，阿莫西林 / 克拉维酸，或者克林霉素。若怀疑感染细菌为 MRSA，则需口服甲氧苄氨嘧啶；若怀疑为口腔菌群感染，则需使用较为广谱的抗生素如阿莫西林克拉维片或者克林霉素片治疗以覆盖厌氧菌。

狗咬伤选用阿莫西林，动物咬伤后感染的病原菌来自动物口腔，几乎所有的伤口均可发现需氧菌，而厌氧菌见于40%的患者。常见的需氧菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、二氧化碳嗜纤维菌、假单胞菌属、肠杆菌科等等。《创伤后抗菌药物预防性应用专家共识2016》推荐如果动物咬伤有预防性使用抗菌药物指征，首选阿莫西林克拉维酸钾。

结石性胆囊炎开具琥乙红霉素片，胆囊炎多为肠杆菌科、肠球菌、拟杆菌等厌氧菌的混合感染，《热病43版》推荐首选哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸或厄他培南。

急性胃肠炎开具阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、美洛西林钠舒巴坦钠，《抗菌药物临床应用指南2015版》推荐细菌性腹泻首选喹诺酮类、TMP-SMZ或大环内脂类，对致病性大肠埃希菌感染性肠炎或旅游腹泻者首选第二、三代头孢菌素，近期使用过抗菌药物的患者可加用甲硝唑。

急性咽炎开具注射用阿莫西林克拉维酸钾，急性咽炎多为病毒感染，少数患者合并细菌感染，《抗菌药物临床应用指南2015版》推荐细菌性咽炎患者首选口服青霉素类或静滴青霉素G，青霉素过敏者可选口服大环内脂类或口服喹诺酮类；其次可选口服第一、二代头孢菌素。

联合用药不合理：阴道炎开具左氧氟沙星注射液联合奥硝唑氯化钠注射液，细菌性阴道病（BV）是由阴道加德纳菌、厌氧革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌混合感染引起，《2010年美国疾病控制中心阴道炎治疗指南》推荐口服甲硝唑500㎎ Bid或局部使用甲硝唑霜或氯洁霉素膏。

牙髓炎开具注射用阿莫西林克拉维酸钾联合奥硝唑氯化钠注射液，《抗菌药物临床应用指南2015版》推荐伴严重红肿热痛的口腔感染患者可口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑。急性上呼吸道感染开具注射用头孢唑林钠联合奥硝唑氯化钠注射液，上呼吸道感染多为病毒感染，少数继发细菌感染，多为链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染，经验治疗首选青霉素类、第一、二代头孢菌素、大环内脂类或口服喹诺酮类或阿莫西林克拉维酸钾，不需覆盖厌氧菌。

无适应症用药：宫颈息肉开具奥硝唑分散片；龋齿、牙龈炎开具阿莫西林联合甲硝唑；疱疹性咽炎开具头孢克洛干混悬剂；右侧腋窝处包块开具琥乙红霉素片;输尿管结石开具左氧氟沙星等。上述诊断均无感染指征，所以无需使用抗菌药物。

给药时机及疗程不合理:诊断为“人流”、“上环”、“取环”等术后开具抗菌药物预防感染，上述手术有预防使用抗菌药物指征且有联合抗厌氧菌指征，但应与术前0.5-1小时给予抗菌药物，且术后不超过24小时。

附：安徽卫计委公布53种不需输液疾病清单(可能使用抗菌药物的临床诊断)1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎 2.急性气管支气管炎，体温38℃以下 3.单纯幽门螺旋杆菌感染 4.急性膀胱炎 5.体表肿块切除术后

6.轻症体表感染(无发热，血象正常)7.轻度软组织挫伤

8.急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者9.急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎 10.急性喉炎(重症除外)、慢性喉炎

11.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎 12.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38℃以下，精神状态好。13.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。14.毛细支气管炎：轻度喘息者。

15.手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。16.阴道炎、外阴炎

临床药学室2017年8月16日

第四篇：4.5.2.3 楚雄市人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

4.5.2.3 楚雄市人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

生效日期：20 年 月 修订日期：2013年5月

为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）和卫生部《关于进一步做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号）的精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

二、医院抗菌药物管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术支持。由医院医务科监督，医院药剂科成立处方点评工作小组，负责落实抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作。

三、每个月随机抽取一天量抗菌药物处方及每科室两份抗菌药物病历；重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术病例和介入手术治疗病例；并做好相应记录。

四、医院根据点评结果进行排名、公示和诫勉谈话。对合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院公示表扬；对不合理使用抗菌药物的前10名医师进行勉励谈话，并在院内信息栏进行公示，其上级医生和科主任负连带责任，处方医生、其上级医师和科主任分别给予处罚。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

五、遵照上级部门的规定，医院将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。对药师连续3次以上未按规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜，超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格至少半年。

六、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。

七、处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时通知医务科。

八、处方点评小组将每月专项点评结果上报医院抗菌药物管理工作组，由其审核后向医务科和分管院长汇报。医院药剂科会同医务科对抗菌药物管理工作组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

九、医院药物与治疗学委员会根据医务科、药剂科会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

十、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

第五篇：抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准(8)

仪征市人民医院抗菌药物管理系列文件之八

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案要求，为贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，落实2012年扬州市医疗机构抗菌药物临床合理应用目标任务，加强我院抗菌药物的规范使用，特制订抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准。

一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由医务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。药剂科负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评及咨询工作。

二、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口病历。

三、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表

1、附表2。

四、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1、适应症不适宜；

2、遴选的药品不适宜；

仪征市人民医院抗菌药物管理系列文件之八

3、药品剂型或给药途径不适宜；

4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；

5、用法用量不适宜：

6、联合用药不适宜；

7、重复用药；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用药不适宜情况等。

五、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应症用药；

2、用药与诊断不相符合；

3、无正当理由开具高价药；

4、无正当理由超说明书用药；

5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

六、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。

仪征市人民医院抗菌药物管理系列文件之八

七、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

八、医院每月根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

九、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。

十、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。

十一、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

院抗菌药物管理工作组

2012年05月12日