第一篇：关于“病历处方质量及三合理规范执行”2
关于病历处方质量整改情况的报告
一、组织病历书写规范教育培训，加强医务人员病历质量管理。我院为强化病历质量意识，提高思想重视程度，深入宣教病历质量的重要性与必要性，我院组织医务人员学习了《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护理文书书写规范及要求》等相关法律、法规及规范。
针对“门诊病历和住院病历存在的几项明显不足（门诊病历封面缺漏项、字迹潦草、病史简单；住院病历部分无委托书和身份证复印件）”等问题，对相关科室和个人进行了教育和指正，并对今后的病历书写提出了具体的规范要求。为了提高门诊病历首页填写的完整性，我院制定了以下流程，首先收费人员在收费的时候告知病人病历上的各项都要填写完整，其次由导医台人员再查看病历填写的完整与否，没有完整的帮忙完善，最后病人到门诊看病，接诊医师再查看一下病历填写是否完整，这样就大大减少了门诊病历首页不完整的情况。同时，医务科不定期对门诊病历住院病历进行抽查，及时总结反馈，旨在提高病历书写质量，最大限度减少和杜绝病历缺陷的发生。
针对“新住院病案首页启用不及时”的问题，我院医务科和信息科积极督办，做好了HIS系统的更新，严格按照新病案首页的格式和字体要求，做好了规范的电子模板，目前已完成了投入使用。
二、提高抗菌药物合理应用意识，提升抗菌药物合理应用水平。我院根据卫生部办公厅《继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件要求，进一步完善了院内制度，加大抗菌药物合理使用考核力度，做到有错必纠，规范管理。
针对“个别病例抗菌药物使用时间过长”的问题，我院组织全体医务人员和药学人员进行了抗菌药物合理使用的相关培训，增强自觉性和规范性，同时加强抗菌药物临床应用的全过程，通过制度落实和管理考核，将抗菌药物的应用严格控制在合理的使用剂量和使用时间范围内。
特此报告。
第二篇：徐州民政医院病历处方质量及三合理检查整改报告
徐州民政医院关于对2014年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用情况检查整改及落实情况的汇报
市卫生局医政处：
贵处于2014年7月2日组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗菌药物临床应用情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。
我院于7月3日由院长杨永密主持召开全院中层干部会议，通报了市专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督查。7、8月份，沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下病区，针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。
医务处分别于8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评、限期整并予以一定 的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。
医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到二级医院评审的质量标准。
今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以二级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。
徐州民政医院
2014年8月10日
第三篇：省厅病历处方质量及三合理检查整改报告
沭阳县人民医院
2014年省卫计委病历处方质量及三合理规范
执行情况检查整改报告
2014年4月25日至28日，省卫计委组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。
我院于5月5日由副院长朱宝林主持召开全院科主任会议，通报了省专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务处每天下到各个病区进行督查。
6月份，朱宝林副院长利用一个月时间，每天亲自带领医务处相关人员下病区，针对专家反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务处在6月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。
医务处分别于5、6、7月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。
医务处会同药材科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生 素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到三级医院评审的质量标准。
今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以三级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。
附件：2014年5、6、7月份病历质量检查通报
2014年8月10日
第四篇：病历及处方考核细则
一：病历
病历及处方考核细则
1:原则上三天完成，考虑到我院情况，减轻医生工作压力，要求一周必须上交到医
务科。
2：首次病程六小时内必须完成，大病历24小时内必须完成。
3：入院第一天要有上级医生查房记录，入院前三天每天要有病程记录，出院前一天
要有科主任查房记录，（自动出院除外，要有患者签字。）病人出院后要积极完成 病历并主动找上级医师签字。
4：住院病历要有三大常规，手术病人要有术前相关化验。
5：住院医师要及时记录上级医师查房意见，要主动让上级医师签字认可。不超过24 小时
6：必须保证病历的完整性（包括首页，各项检查单及各种告知书上的签字及日期）7：病历出现问题先给予提出改正意见，但不超过每月3次，违者给予一定的处罚。
二：处方
1：每张处方不得超过五种药。2：抗生素每张处方不得超过二种。
3：用汉字书写，要有诊断、剂量、数量、用法及用量。4：以基本药物制度为主，合理使用抗生素。
第五篇：处方、病历书写规范制度
处方书写规范制度
(一)处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二)处方书写
1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三)处方限量
1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四)处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
大庆仁和医院
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