第一篇:2013年危重病人评价分析
2013年危重病人评价、分析
2013年全院共收治上报危重病人46例,为进一步加强对危重病人的抢救和管理工作,提高我院医疗质量和水平,同时消除医疗安全隐患,保障医疗安全,医务科对46例危重病人进行了跟踪检查。其中内一科12例,内二科27例,外一科3例,外二科1例,妇产科2例,儿科1例。
一、检查内容
1、危重病人是否送达病人家属病危通知书;
2、是否按规定进行危重病例讨论;
3、是否进行有效的医患沟通并详细记录;
4、是否进行有效的预防和抢救措施;
5、是否需其他科室协助诊断或治疗;
6、制度执行情况(危重病人抢救制度、三级医师查房制度,交接班制度等);
二、存在问题
1、在危重病人病例书写中,个别医师体格检查过多复制已往内容,检查不全面不系统,重点症状体征书写简单。
2、在危重病人的管理中存在个别医生对疾病的认识深度不足不全面,对疾病表现症状或体征,不能及时处置和预防容易造成隐患。
3、在病程记录中医师查房的次数不足,为按照《病例书写基本规范》规定进行查房记录,在了解情况得知,虽然每天都进行查房,但未再病程中体现,即使有记录书写也相对简单对疾病的分析,针对性预防在病程体现不足。
4、在危重病人的突发症状加重,在医嘱及护理记录中有体现医师进行及时的处置,但在病程记录中未对病情加重的原由,处理方案进行书写;有执行无记录。
5、在危重病人讨论记录中,记录内容流于形式,重复记录内容过多,未从多个角度进行分析讨论,在科主任总结性发言中也记录相对简单,对疾病分析评估,预防及进一步治疗方案,采取的有效措施深度不够。
6、在与其他辅检科室中,大多都能提前预约,减少在检查过程不必要的等待,预防突发情况发生;但有个别医师风险防范意识不强,在与辅检科室沟通中出现缝隙,造成不必要的风险。
7、需其他科室会诊中,会诊单中对该科室出现的症状体征,及辅助检查书写简单,会诊目的不明确,含糊(如:协诊)。在病程中对会诊记录结果,医嘱执行情况书写也相对简单。
8、在与病人及家属的沟通中,沟通记录简单过多复制已往的内容针对性不强,不能起到有效沟通目的,对病情反复,病情加重的原因,处理方案没有详细的记录。个别沟通记录只有家属签字,医师签字不及时。
三、分析
1、医师对“三基、三严”认识及执行的情况差,对危重病人医疗文书的书写不全面,在观察病人病情变化不到位。
2、危重病人病情复杂,变化快,医师临床基础知识缺乏,专科知识不足,对疾病的认识的深度不足,对病情的评估不足。
3、对危重病人管理,需重点观察和记录的,在护士观察的同时自己也应该进一步观察和记录,及时处置预防疾病的发展。
4、科主任在危重病人的管理中存在疏漏,对病情的变化,及指导下级医师用药存在滞后现象。对细节方面的把控不到位,对存在问题不能及时发现,改正。
5、在与其他科室配合中,存在沟通问题。(如:到辅检科室进行检查应提前沟通,减少不必要的等待时间)
6、未认真落实三级医师查房制度,对危重病人病情加重,应及时通知,请示上级医师进行指导工作。
7、科主任对下级医生书写的病程不认真审核,存在问题未及时整改。
8、医师法律意识淡薄,不注重细节,主要体现在医师在病历书写不认真,沟通记录不及时,病程中未及时书写病情变化及处置方案。
四、整改措施
1、加强对临床基础知识的学习,认真执行“三基、三严”。
2、按医院核心制度,认真执行三级医师查房、危重病人抢救等规章制度。
3、对病情应及时进行与患者及家属沟通,并认真做好记录。
4、医师在加强学习的同时,上级医师应认真进行讲解指导,对需要注意和复检的项目,进行现场讲解提高医师对疾病的认识,预防风险。
5、上级医师应加强对下级医师医嘱和医疗文书的管理,对存在问题进行指导和讲解。
6、医师应加强法律、法规的学习,提高风险防范意识,注重细节管理。同时对危重病人进行有效的预防和抢救措施。
第二篇:危重病人管理制度
危重病人管理制度
一、危重病人报告制度 1.对危重病人进行抢救治疗,护士长应及时向护理部报告,以便护理部掌握情况并协调协助各 方面的工作,使病人得到最佳的护理。2.报告程序及时间: ① 病房有危重病人时,当日由责任护士或主班护士报告护士长。② 护士长接到报告后,当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”,然后立即报告护理部。③ 护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人,检查记录指导协调护理工作。
二、危重病人护理质量管理制度 危重病人护理质量管理制度 1.对于特殊护理或一级护理的病人,护理工作要责任到人。2.及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3.随时床旁巡视,观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。4.危重、躁动患者的病床应有床档防护。5.严格执行查对制度和抢救工作制度,采取积极有效的防范措施,防止差错事故的发生。6.保持患者全身清洁无异味,无血、痰、便、胶布痕迹,保证患者卧位舒适。7.保证患者床单位整洁,及时为患者更换被服。8.掌握患者的病情和治疗护理方案,包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。9.保证各种管道畅通并妥善固定,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格执行病人意外 登记、上报、记录制度。10.采取相应的措施,保证患者的医疗护理安全,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格 执行病人意外登记、上报、记录制度。11.熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除,仪器报警时能及时判断处 理。12.患者发生紧急情况时,护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。13.做各种操作前后要注意洗手,患者使用的仪器及物品要专人专用,采取有效的消毒隔离 措施,预防医源性感染。
三、危重病人护理常规 危重病人护理常规 1.危重病人常见的护理诊断 ① 有误吸的危险:与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。② 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。③ 营养失调:与机体分解代谢增强、摄入减少有关。④ 自理缺陷:与病人体力及耐受力下降、意识障碍等有关。⑤ 尿潴留:与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。⑥ 有受伤的危险:与意识障碍有关。⑦ 完全性尿失禁:与意识障碍有关。⑧ 便秘:与摄入量减少、不活动等有关。⑨ 大便失禁:与意识障碍、直肠括约肌失控有关。⑩ 焦虑:与面临疾病威胁有关。2.护理措施 ① 根据病人病情执
行分级护理制度,安置病人适宜卧位。② 严密观察病情变化,做好抢救准备:护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其 它情况,及时、正确地采取有效的救治措施。③ 保持呼吸道通畅:清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病 人应使病人头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。④ 加强临床护理,落实生活护理,做到“三短九洁”。(1)眼部护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,
以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。(2)口腔护理:保持口腔卫生,增进食欲。对不能经口腔进食者,应先做好口腔护理,防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。(3)皮肤护理:做到“六勤一注意”,即:勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班。⑤ 肢体被动训练:病情平稳时,应尽早进行被动肢体运动,每天 2-3 次,肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动,并同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复 功能,预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。⑥ 补充营养和水分:协助自理缺陷的病人进食,对不能进食者,可采取鼻 ⑦ 饲或完全胃肠外营养。对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的病人,应注意补充足够 的水分。⑧ 保持各类导管通畅:注意妥善固定、安全放置各种引流管,防止扭曲、受压、堵塞、脱 落,保持其通畅。同时注意严格无菌技术,防止逆行感染。⑨ 确保病人安全:对谵妄、躁动和意识障碍的病人,要注意安全,合理使用防护用具,防 止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤。并及时准确执 行医嘱,确保病人的医疗安全。⑩ 心理护理:危重病人常常会表现出各种各样的心理问题,如突发的意外事件或急性起病 的病人表现为恐惧、焦虑等;慢性病加重的病人,表现为消极、多疑等。因此,在抢救 病人生命的同时,护理人员还须做好心理护理。
四、危重病人护理操作流程 危重病人护理操作流程
五、危重病人抢救制度 危重病人抢救制度 1.要求:保持严肃、认真、积极而有序的工作态度,分秒必争,抢救病人。做到思想、组 织、药品、器械、技术五落实。2.病情危重须抢救者,方可进入监护室或抢救室。3.一切抢救物品、器材及药品必须完备,定人保管,定位放置,定量储存,所有抢救设施
处于应急状态,并有明显标记,不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品,班班 交接,做到财物相符。4.工
工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术员,严密 观察病情,准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5.当病人出现生命危险时,医生未到前,护士应根据病情给予力所能及的抢救措施,如及 时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6.参加抢救人员必须分工明确,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度 和各种疾病抢救规程。7.抢救过程中严密观察病情变化,对危重的病人应就地抢救,待病情稳定后方可搬动。8.及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后,所用药 品的安瓿必须暂时保留,经两人核对记录后方弃去,并提醒医生立即据实补记医嘱。9.对病情变化、抢救经过、各种用药等,应详细、及时、正确记录,因抢救病人未能及时 书写病历的,有关人员应当在抢救结束后 6h 内补记,并加以注明。10.及时与病人家属或单位联系。11.抢救结束后,做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作,及时补充抢救车药品、物 品,并使抢救仪器处于备用状态。
六、危重病人安全管理措施 危重病人安全管理措施 1.危重病人入院、转科由所在科室的护士,先电话通知接受科室,并护送病人至病房。接 收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品,并做好病人病情交接。2.落实分级护理制度。3.危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。4.遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场,护士除立即通知医生外,应迅速根据 患者的情况采取一些抢救措施,如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5.配合医生抢救时,护士应做到沉着、冷静、敏捷,并注意语言严谨,避免引起纠纷。6.对谵妄、躁动和意识障碍的病人,合理使用防护用具,防止意外的发生。牙关紧闭、抽 搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。7.危重病人抢救时,尽量避免病人家属在场,以免影响抢救工作的进行,必要时通知家属,听取家属意见。8.做好基础护理,严防护理不当而出现的并发症。9.护士在工作中严格执行三查七对制度,准确执行医嘱,保证病人的医疗安全,并保持工 作的连续性,严格交接班,确保安全。10.加强巡视病房,严密监测病人生命体征,及时准确地记录病情,严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
第三篇:危重病人抢救制度
危重病人抢救制度
1)要求:保持严肃、认真、积极而有序的工作态度,分秒必争,抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2)病情危重须抢救者,方可进入监护室或抢救室。
3)一切抢救物品、器材及药品必须完备,定人保管,定位放置,定量储存,所有抢救设施处于应急状态,并有明显标记,不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品,班班交接,做到账物相符。
4)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术,严密观察病情,准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5)当病人出现生命危险时,医生未到前,护士应根据病情给予力所能及的抢救措施,如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6)参加抢救人员必须分工明确,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7)抢救过程中严密观察病情变化,对危重的病人应就地抢救,待病情稳定后方可搬动。
8)及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后,所用药品的安瓿必须暂时保留,经两人核对记录后方弃去,并提醒医生立即据实补记医嘱。
9)对病情变化、抢救经过、各种用药等,应详细、及时、正确记录,因抢救病人未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结束后6h内补记,并加以注明。
10)及时与病人家属或单位联系。
11)抢救结束后,做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作,及时补充抢救车药品、物品,并使抢救仪器处于备用状态。
第四篇:急危重病人管理
通报
我院于2014年上半年对急危重病人管理及围手术期管理落实情况进行督查,现将检查结果汇报如下:
急危重病人管理存在问题如下:值班医师对科室危重病人情况(人数、诊断、病情)了解不充分,部分值班医师只做书面交接班,对危急重病人未能做到床头交接班,部分危重病人病程记录不及时,危重病人合并跨科疾病时会诊不及时,向患者家属告知病情病程中记录不及时。
我院手术科室围手术期管理落实到位,各科室继续保持。
整改措施:提高医务人员自身素质,转变“只看病不看人”的错误观念和工作态度,加强理论基础,严格落实医疗十四项核心制度,各科室加强自身督查,并根据科室实际情况制定相应整改措施并落实到位。
医教科
2014年4月
第五篇:危重病人护理常规
概括:重症监护病房任务、设备与人员、危重病情监测、心搏骤停与心肺脑复苏、急性呼吸窘迫综合征、休克、多器官功能障碍综合征、多发性损伤急诊医护常规、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、环境因素及其他意外急症
重点是昏迷病人护理:
(一)卧位:平卧位,头偏向一侧,防分泌物、呕吐物误入气管致窒息。
(二)呼吸道管理:保持呼吸道通畅,取出假牙,舌根后坠时用舌钳拉出,及时彻底吸出呼吸道分泌物,必要时行气管切开术。对张口呼吸病人用湿纱布盖口部,出现抽搐时防舌咬伤。
(三)密切观察生命体征变化,制定护理计划,准确记录出入量。
(四)饮食,保证营养及水份摄入,对不能吞咽者给予鼻饲饮食。
(五)眼睑不能闭合者,用油纱布覆盖,防异物落入眼内或角膜、结膜干燥。
(六)皮肤护理:定时翻身拍背,促进排痰。保持床单清洁干燥防褥疮,修剪指甲抓伤。
(七)口腔护理:根据口腔PH值正确先用漱口液,2—3次/日。
(八)有尿潴留者,可安置保留尿管,每日膀胱冲洗两次;有便秘者及时处理。
(九)注意保暖,使用热水袋时水温以50℃为宜,严防烫伤。还有一个重度烧伤护理: 2.1 对病员进行评估
病员到达医院后,护士应迅速对创面做出全面评估,通过收集资料(包括病史询问和体格检查)做出护理诊断〔1〕。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质,主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤,有无并发症等,最重要的是面积和深度估计。[医学教育网
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2.2 初期护理
对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理,即初期处理〔1〕。对病员要做出具体分析,制定抢救和护理方案,首先处理危及生命的问题,及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。
2.2.1 维护呼吸道通畅:对合并呼吸道烧伤的患者,应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等,保持口腔、鼻腔清洁,及时去除呼吸道分泌物。
2.2.2 迅速建立静脉补液途径:一般常用静脉穿刺,但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大,5例行股静脉切开,其余早期行静脉留置针,保证了病员快速补液的需要。
2.2.3 心理护理:由于意外伤害,患者缺乏心理准备,对所遭受的痛苦难以接受,且担心留下疤痕,故患者心理负担很重。针对这种心理状况,我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈,沟通,并向患者介绍医生的临床经验,同时让家属给予关怀与支持,使其有信心战胜疾病。
2.2.4 初期创面的护理:正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂,以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时,对创面进行初步处理:剃净创周毛发,剪短指(趾)甲,去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面,以1:10碘伏洗稀释液冲洗创面,再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤,采用包扎疗法,应注意保护患肢,避免清创时加重损伤,余均采用暴露疗法。
2.2.5 密切观察生命体征及尿量:准确记录24小时出入量。设特别护理记录单,严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压,每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况,是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿,密切观察尿液的色、量变化,并做好留置导尿期间的护理。
2.3 休克期的护理
由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出,可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克,补充血容量,根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度,详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划〔1〕。按照目前我国较统一的补液方案,补液速度应掌握先快后慢的原则,其中胶体和晶体各半量,最好在伤后8小时内输完,而水分则每8小时各输总量的三分之一〔1〕。根据上述原则及病情需要,我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布,严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化,准确记录出入量,根据尿量调节补液速度和补液量,给病人留置导尿,经积极补液,使病人尿量保持在每小时50ml左右,安全度过了休克期。
2.4 感染期的护理: 感染仍是烧伤患者死亡的主要原因,为防止全身感染和败血症的发生,关键在于正确处理创面和护理方面。
2.4.1,密切观察创面的渗出情况,加强对创面的护理,及时更换床单和敷料,注意创面的颜色和气味,观察创面有无红肿,敷料有无异味、皮温、弹性,注意有无肿胀,询问疼痛情况。,对滲出较多的创面,随时用无菌棉球轻沾,并涂以庆大霉素加0.9%的生理盐水溶液。同时,为了保证创面干燥,我们自制了拱形烤架,用60瓦灯炮,每4个一组,分3组排放,根据创面情况及病人的温度,调节高度和密度,过高达不到保温,过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中,必须采取必要的消毒隔离措施,要求每2-4小时翻身一次,翻身时必须严格无菌操作,操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化,除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升,经处理创面和及时更换抗菌素后,体温下降外,其余均安全度过感染期。
2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素,对病人进行严密隔离,严格限制陪护,加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次,每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面,每日4-6次。
2.4.3 在饮食上,给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食,鼓励患者少量多餐,以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人,以低盐低脂肪,适量蛋白质为宜,食物要多样化,选用绿色蔬菜,注意粗细搭配。
2.5 呼吸道护理和气管切开置管护理 :常规给氧气吸入,每分2升,对气管切开的病人,在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织,对气道痰液阻塞者应迅速吸痰,选择粗细合适的吸痰管,吸痰时可适当调高吸氧浓度,动作轻柔迅速,每次不超过15秒。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管,防止滑脱,每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次,每次30分钟,管口用一层盐水纱布覆盖,间断滴入湿化液,常用:生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素,每次2-3ml,并给超声雾化吸入,每日2次,每次行雾化吸入前,应先吸痰,以防痰液膨胀后阻塞气道。
2.6 糖尿病病人的护理
因病人患糖尿病5年余,平时血糖控制良好,因烧伤应激,血糖在入院6天内波动大,最高达24.77mmol/l,随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中我们采用美国强生-快速血糖仪,采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化,每日早、中、晚三次,为防止误差,每周对病人采静脉血,实验室查空腹血糖对照,用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照,根据监测结果,及时汇总并报告医生,以便调整胰岛素用量,使血糖基本控制在正常范围内。
2.7 心理支持 在护理中,密切观察患者的情绪变化及言谈举止,及时与患者沟通交流,安慰病人,稳定情绪,以亲切、和蔼的态度,同情关心患者。其中有9例患者,应住院费用和疤痕问题,情绪显得低落,对生活失去信心,我们根据患者的特殊需求,对病人耐心解释,交待家属,不要当患者面提及此敏感话题,生活上多关心患者,鼓励其要面对烧伤事实,要有坚强的毅力,树立战胜疾病的信心。
2.8 疼痛的护理:由于创面范围大,程度深,因此,疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时,我们在护理中经常鼓励安慰患者,协助取舒适体位,保持病区整洁舒适,良好睡眠,同时正确评估疼痛程度,性质,根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂,并评估其效果,指导其放松疗法以及听音乐,分散其注意力,以缓解疼痛。
2.9 恢复期的护理
大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生,及早给予弹力绷带和软化疤痕药物(我们用美宝软膏)应用,以预防疤痕,鼓励和帮助患者加强功能锻炼。
重点:重症病人护理查房的实践与成效:对重症病人实施院内相关科室护理查房,拓宽了护理人员知识面,促进了业务学习。推广了新业务、新技术,克服了专科局限性,达到优势互补及监控整体护理工作落实到位的目的,使重症护理技术水平得到很快提高。希望你能应付