危重病人判断标准（精选）

第一篇：危重病人判断标准（精选）

金堂县淮口中心卫生院2010年培训资料

危重病人判断标准

罗千勇

(西医师)

由于急诊科危重病人多、死亡病人多、医疗纠纷多，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。

急诊症状学一般症状学是按照定义、机制、病因等顺序叙述。而急诊症状学首先是处理致命性问题，待病情稳定后，再作全面诊断与鉴别诊断检查。

亦就是把危重病情判断在症状学中具体化。

呼吸困难本症要点●极危指征呼吸不规则或浅慢；频率40次/分或9次/分；氧饱和度85%(吸氧浓度35%)。

●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描。呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。

在四大生命指征中，是最敏感的生命指征，但常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。

在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科 病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。

后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出呼吸急促者要死的警语，以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到：

一、呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。

我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温38℃、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC 1.2×109/)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例；②危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例；③死亡组30例。

其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高((3))(见下表)。

表1.符合全身性炎症反应标准的病例数体温脉搏呼吸白细胞轻症组4 20 0危重组5 77 5死亡组12 19 24 6合计21 28 31 11从表1可说明：

①呼吸异常为四项指标中最高一项；②一旦有呼吸异常则属危重症；对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。二，最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。

其中以喉头梗阻为最甚。(一)喉阻塞病因：

急性会厌炎、喉炎、喉头水肿(过敏)、误咽、肿瘤；表现： 一度；安静时无、活动时有呼吸困难，二度：

安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠。三度：

吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食。四度；极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱。处理： 1-2度： 药物治疗3度： 气管切开4度：

气管切开，必要时环夹膜穿刺。(二)张力性气胸靠临床诊断，穿刺减压。三，端坐呼吸的诊断与处理：

常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或 鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。

最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。四，易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病(一)肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。

1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为ARDS；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；在2003年春天，肺炎伴呼吸困难比比皆是，这就是全国性的灾难，SARS流行。

中华医学会呼吸分会所制定的重症肺炎标准：

①意识障碍；②呼吸频率30次/分；③PaCO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300；④血压90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析。

本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是 判断病情的先导。

(二)急性重症胰腺炎急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因急性重症胰腺炎死亡率高，是腹腔疾病中最易发生急性肺损伤与ARDS的疾病。

如腹痛伴呼吸急促，首先应考虑重症胰腺炎。

所以，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，并做血气检查，即使无低养血症，只有PaCO2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。

(三)严重腹腔感染笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。

1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。

导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。

五，原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病(一)肺栓塞本病是常见疾病。

近年来由于对本病警惕性提高，加上有螺旋CT先进设备，对本病的确诊率明显提高，数月前我科1周内确诊3例。

但本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺 栓塞的诊断有相当大困难，但注意如下几点有助诊断：

1.在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。

2.由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大。

故心电图、超声心动图可提示诊断；胸片亦可提供线索。3.低氧血症，胸片正常，排除支气管痉挛与心内短路，高度怀疑肺栓塞。

4.关于D二聚体500μg/L可排除肺栓塞，这是用酶联免疫荧光法(ELISA)测定的，由于此法费时，一般不用于临床检查。如用乳胶凝集法(半定量)约50%500μg/L，应特别注意。5.有下肢深静脉血栓体征者，更有助诊断。(二)心包疾病心包疾病亦常很隐蔽。

胸片烧瓶样心脏自然是很突出的表现，怀疑心包疾患的线索有： 颈静脉怒张、奇脉；心电图示低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。

(三)神经肌肉疾患这是要警惕的一种疾病，由于肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或氧饱和度下降。一定要询问与检查其他肌无力症状与体征。

常见病因有格林-巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。在有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。六，其他1，肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。

2，尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。3，严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。4，深大呼吸：

应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。5，满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。意识障碍意识包括觉醒与意识内容两方面。目前国外专著已分为： 觉醒下降与意识模糊两类。觉醒下降：

指嗜睡、昏睡及昏迷。意识内容障碍。大家较熟悉，本讲省略。意识模糊(confusion)：

是指觉醒正常甚至亢进，而意识内容障碍。

如某院1例留观病人，女性25岁，在纸筐里洒尿，并说外面风太大，确实外面刮风。

这就是意识模糊，结果是脑炎。严重者称谵妄。

临床上常见闹的病人，拔氧气管、输液管、下床，不配合治疗。此类病人急诊科很常见。

国内文献关于昏迷的论述很多，而关于谵妄的论述很少。原因是谵妄属器质性精神症状，器质性疾病收治在综合医院，而症状属精神病学范围，目前国内内外科论述甚少，这是一个跨学科问 题。

其实在综合医院十分常见。

急诊科约占2%，内外科约10%，儿科不少见，老年病人约占50%-80%。主要病理生理改变是大脑皮层功能障碍，是可逆的。颅内局灶性病变一般可除外。病因：

(便于记忆，从头、颈、胸、腹顺序)大脑：

如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、Wernicke's脑病颈部：

甲状腺疾病，为便于记忆，加上其他内分泌疾病如垂体功能低下、肾上腺功能不全。胸部：

呼吸衰竭、肺炎或肺部感染、心力衰竭腹部： 肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病等全身性疾病： 严重感染(脓毒症)、药物或戒断、酒精或戒断。

任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下(昏迷)或意识模糊提示病情危重。

据报告老年人出现谵妄其预后较差。

急性腹痛本征要点●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。●上腹痛包括胸腔疾病。●老年人腹痛则为高危问题。妊娠是特殊人群。

●腹膜刺激征是诊断腹痛的核心●即刻致命问题是主动脉瘤、宫外 孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。●对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。

一、老年病人腹痛属高危1.因感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。

2.急性腹膜炎可无腹膜刺激征、不发热、白细胞不增高。3.易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。

4.易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.5.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。6.诊断胃肠炎应采取排除法。

二、推荐及早使用麻醉止痛剂传统的观念均认为急腹症在为明确诊断之前是禁用止痛剂。

这是Zachary Cope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。

在那个年代，抗生素尚未问世，使用止痛剂掩盖症状，可能导致内脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点受到挑战。

《Cope's急腹症早期诊断》18版序言中，Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法。

Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大的减轻病人痛苦，且不影响诊断。

因此，在完成全面病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。其原因是由于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步： ①诊断技术的进步。

过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的；而现在的先进仪器能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦，而不会掩盖客观病变。

②治疗技的进步，包括抗生素的广泛使用及手术中与术后精细的监护。

至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟萃分析，但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安全的。

尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利的。

在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法询问病史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻，压痛部位更明确。

尽管如此，据调查，在美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。

最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)的推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。胸痛基本概念：

实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。致命性疾病： 心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔非致命性征象： 随呼吸、转动躯干、吞咽加重。主要病史：

1.胸骨后痛；急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞及心包炎。此外，最常见是食管疾患(痉挛、食管炎)2.胸膜性胸痛；最常见肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次纵膈疾患与实到破裂。最危险的是肺栓塞。3.伴随腹部与背部胸痛：

腹腔内疾病、下壁心肌梗死、主动脉夹层4.肌肉骨骼痛： 有压痛(Tietze's综合症、骨折)。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛。主动脉夹层疼痛特点：

突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。最常见是急性冠脉综合症385例胸痛分析ACS 308肺占位7急胃炎3颈椎病5其他心脏22肺栓塞6反流性1肋间N痛1心官能13结胸膜炎2肝占位1带泡疹1主A夹层1肺炎2肾性骨病1肺结核2急支管炎2支扩感1心血管344呼吸22消化4胸壁8 89.4%5.7%1.0%2.0%晕厥本讲要点●定义： 晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。●致命性晕厥：

宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、心肌梗死。●高危组： ①年龄45岁，特别是60岁；②有室颤病史；③有心力衰竭病史；④心电图异常●低危组：

①年龄45岁；②非劳力时晕厥；③无猝死家族史；④排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥；但如果是在劳力时发生，或有猝死家属史者属高危病人。对晕厥的理解： 是心血管危重症状。不是神经系统症状。

诊断途径1.年龄45岁者(见上低危组标准)；45岁(见上高危组标准)。

2.先兆有先兆为迷走神经性；心源性晕厥常无先兆，有亦仅3秒钟。3.心脏病史。4.晕厥时情景： 咳嗽、大小便、吞咽等。5.体位：

立位常为迷走性的；卧位或坐位是心源性或神经源性的。老年人体位性晕厥很常见，应予注意。6.药物血管扩张药、降压药等。

7.既往晕厥史如1年内晕厥5次以上，则不可能是心律失常性的。8.家族史如有猝死家族史，高度怀疑心肌病。老年病人常是多种因素。

作为基层医疗机构多见功能性晕厥，但应警惕心源性晕厥，特别是 致命性晕厥。

抽搐抽搐是一个危重症状，据笔者体会，不能控制者几乎均死亡。从抽搐的病因可看出只有少数几种病因是不危急的如低钙血症、癔病等。

青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。

颅内感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏阿斯、心律失常、完全性AVB代谢高(低)钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒全身尿毒症、肝病、妊高症、其他高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病●三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物●抗生素： 喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。

●灭鼠药(敌鼠强、有机氟类)。

●杀虫剂(有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类)、症状学是临床工作的基础。

任何一位病人均以症状来就诊，而其病因层出不穷，需要我们结合病人不断学习。

急诊症状学，就是首先排除致命性病因，以便及时抢救与转诊，上述列举几个症状，仅是重点体会，不是全面论述，供同道参考。

第二篇：危重病人管理制度

危重病人管理制度

一、危重病人报告制度 1.对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各 方面的工作，使病人得到最佳的护理。2.报告程序及时间： ① 病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。② 护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。③ 护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

二、危重病人护理质量管理制度 危重病人护理质量管理制度 1.对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。2.及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。4.危重、躁动患者的病床应有床档防护。5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。7.保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。8.掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。9.保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外 登记、上报、记录制度。10.采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格 执行病人意外登记、上报、记录制度。11.熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处 理。12.患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。13.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离 措施，预防医源性感染。

三、危重病人护理常规 危重病人护理常规 1.危重病人常见的护理诊断 ① 有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。② 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。③ 营养失调：与机体分解代谢增强、摄入减少有关。④ 自理缺陷：与病人体力及耐受力下降、意识障碍等有关。⑤ 尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。⑥ 有受伤的危险：与意识障碍有关。⑦ 完全性尿失禁：与意识障碍有关。⑧ 便秘：与摄入量减少、不活动等有关。⑨ 大便失禁：与意识障碍、直肠括约肌失控有关。⑩ 焦虑：与面临疾病威胁有关。2.护理措施 ① 根据病人病情执

行分级护理制度，安置病人适宜卧位。② 严密观察病情变化，做好抢救准备：护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其 它情况，及时、正确地采取有效的救治措施。③ 保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病 人应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。④ 加强临床护理，落实生活护理，做到“三短九洁”。（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，

以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。（2）口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应先做好口腔护理，防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。（3）皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。⑤ 肢体被动训练：病情平稳时，应尽早进行被动肢体运动，每天 2－3 次，肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复 功能，预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。⑥ 补充营养和水分：协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采取鼻 ⑦ 饲或完全胃肠外营养。对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够 的水分。⑧ 保持各类导管通畅：注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱 落，保持其通畅。同时注意严格无菌技术，防止逆行感染。⑨ 确保病人安全：对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用防护用具，防 止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤。并及时准确执 行医嘱，确保病人的医疗安全。⑩ 心理护理：危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病 的病人表现为恐惧、焦虑等；慢性病加重的病人，表现为消极、多疑等。因此，在抢救 病人生命的同时，护理人员还须做好心理护理。

四、危重病人护理操作流程 危重病人护理操作流程

五、危重病人抢救制度 危重病人抢救制度 1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组 织、药品、器械、技术五落实。2.病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3.一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施

处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班 交接，做到财物相符。4.工

工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术员，严密 观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5.当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及 时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度 和各种疾病抢救规程。7.抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8.及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药 品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时 书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6h 内补记，并加以注明。10.及时与病人家属或单位联系。11.抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物 品，并使抢救仪器处于备用状态。

六、危重病人安全管理措施 危重病人安全管理措施 1.危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接受科室，并护送病人至病房。接 收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好病人病情交接。2.落实分级护理制度。3.危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。4.遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据 患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5.配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。6.对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外的发生。牙关紧闭、抽 搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7.危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。8.做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。9.护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，保证病人的医疗安全，并保持工 作的连续性，严格交接班，确保安全。10.加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

第三篇：危重病人抢救制度

危重病人抢救制度

一、抢救范围：

凡病人处于危重阶段，有生命危险的即属抢救范围。

二、抢救分类：

1、大抢救：由于各种疾病或外伤所致的呼吸心跳骤停及重度呼吸循环障碍（或衰竭）、急性肝、肾功能衰竭，各种原因导致的重度休克、持续性惊厥、多脏器损伤、重症急腹症、大面积II°以上烧伤、严重感染导致败血症等，危急病人生命时采取的治疗措施均可列为大抢救。大抢救应由本科主任或副主任医师以上职称的人员组织进行。要求组成抢救小组，并要求在病程中记录。

2、中抢救：由于各种疾病或外伤所致的急性脏器功能障碍（或衰竭），各种原因导致的中度休克，反复惊厥等对病人的生命构成一定威胁时采取的治疗措施可列为中抢救，中抢救应由主治医师组织进行，并要记载在病程记录中。

3、小抢救：由于各种疾病或外伤所致的轻度呼吸循环障碍，各种原因导致的轻度休克，一过性惊厥或晕厥等对病人的生命体征产生影响时采取的治疗措施，或病人出现一过性的明显不适给予即刻处置并需要观察变化一小时以上的可列为小抢救。小抢救由住院医师与在班护士进行，抢救过程也要记录在病历记录中。

三、抢救准备：

1、各病区及相关科室（包括麻醉科、手术室、产房等）需常备抢救车、抢救器械、抢救药品等，指定专人保管，保持固定位置，并有明确标记。定期检查，随时补充，确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

2、各科室对常见抢救病种要订出抢救常规，包括抢救程序、措施及所需设备和组织安排，以保证抢救工作及时有效。

四、抢救要求：

1、抢救室专为病人设置，要求环境安静，秩序井然，除医务人员外，其他人员不得入内。

2、凡多科抢救，其组织者由在场各科医师中职称最高者承担，以保障抢救工作的正常进行，其他人要绝对服从指挥。

3、参加抢救人员要按岗位定位，遵守和抢救常规及时准确地工作，根据病情变化随时讨论，制定相应的有效措施。

4、抢救时如病人家属或单位人员不在医院，主管医师应立即通知家属或单位，并报告医务部加以协助。

5、凡抢救病人为保健干部、知名人士、重大事故所致伤员、外宾、涉外单位人员时，均应及时报告医务部及院领导亲临现场。

6、在抢救过程中病人的病情、抢救过程、效果、主持抢救人员的意见以及向家属（或单位）所交代情况等均应及时记入病历。要求应在抢救6小时内完成。

7、每次抢救完毕，要进行小结，计入抢救登记本，并按规定填写危重病人病历登记表上交医务部。

8、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如氧气、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

9、抢救时，非抢救人员及家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率达到100%。

10、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

11、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到，科室之间支持支援配合，加强抢救工作。

第四篇：危重病人护理常规

概括：重症监护病房任务、设备与人员、危重病情监测、心搏骤停与心肺脑复苏、急性呼吸窘迫综合征、休克、多器官功能障碍综合征、多发性损伤急诊医护常规、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、环境因素及其他意外急症

重点是昏迷病人护理：

（一）卧位：平卧位，头偏向一侧，防分泌物、呕吐物误入气管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通畅，取出假牙，舌根后坠时用舌钳拉出，及时彻底吸出呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。对张口呼吸病人用湿纱布盖口部，出现抽搐时防舌咬伤。

（三）密切观察生命体征变化，制定护理计划，准确记录出入量。

（四）饮食，保证营养及水份摄入，对不能吞咽者给予鼻饲饮食。

（五）眼睑不能闭合者，用油纱布覆盖，防异物落入眼内或角膜、结膜干燥。

（六）皮肤护理：定时翻身拍背，促进排痰。保持床单清洁干燥防褥疮，修剪指甲抓伤。

（七）口腔护理：根据口腔PH值正确先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱冲洗两次；有便秘者及时处理。

（九）注意保暖，使用热水袋时水温以50℃为宜，严防烫伤。还有一个重度烧伤护理： 2.1 对病员进行评估

病员到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料（包括病史询问和体格检查）做出护理诊断〔1〕。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。［医学教育网

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2.2 初期护理

对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理〔1〕。对病员要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。

2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了病员快速补液的需要。

2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下疤痕，故患者心理负担很重。针对这种心理状况，我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。

2.2.4 初期创面的护理：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。

2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24小时出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压，每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。

2.3 休克期的护理

由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划〔1〕。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8小时内输完，而水分则每8小时各输总量的三分之一〔1〕。根据上述原则及病情需要，我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给病人留置导尿，经积极补液，使病人尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。

2.4 感染期的护理： 感染仍是烧伤患者死亡的主要原因，为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。

2.4.1，密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。，对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9％的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及病人的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2-4小时翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。

2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素，对病人进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。

2.5 呼吸道护理和气管切开置管护理 ：常规给氧气吸入，每分2升，对气管切开的病人，在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织，对气道痰液阻塞者应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时可适当调高吸氧浓度，动作轻柔迅速，每次不超过15秒。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管，防止滑脱，每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次，每次30分钟，管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用：生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2－3ml，并给超声雾化吸入，每日2次，每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防痰液膨胀后阻塞气道。

2.6 糖尿病病人的护理

因病人患糖尿病5年余，平时血糖控制良好，因烧伤应激，血糖在入院6天内波动大，最高达24.77mmol/l，随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中我们采用美国强生－快速血糖仪，采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化，每日早、中、晚三次，为防止误差，每周对病人采静脉血，实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果，及时汇总并报告医生，以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。

2.7 心理支持 在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和疤痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，我们根据患者的特殊需求，对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。

2.8 疼痛的护理：由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度，性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。

2.9 恢复期的护理

大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物（我们用美宝软膏）应用，以预防疤痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼。

重点：重症病人护理查房的实践与成效：对重症病人实施院内相关科室护理查房，拓宽了护理人员知识面，促进了业务学习。推广了新业务、新技术，克服了专科局限性，达到优势互补及监控整体护理工作落实到位的目的，使重症护理技术水平得到很快提高。希望你能应付

第五篇：危重病人管理规范

一、规范、工作流程、应急预案，风险评估和安全防范措施

（一）、危重患者护理规范

1、热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。

2、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

3、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。

4、卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。（1）、据病情采取合适体位。（2）、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。、（3）、关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。（4）、高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

5、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

6、遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

8、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

9、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

10、基础护理

⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。

11、心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

（二）、危重患者护理工作流程

1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。

2、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。

3、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。

4、开放静脉通路2—3条，应用套管针，保持静脉通路通畅。

5、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。

6、遵医嘱予以患者多参数监护48—72h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。

7、监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。

8、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。

9、护士严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。

10、护士密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有明显变化随时记录。

11、详细准确记录出入量，按要求每8h小结、24h总结。

12、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。

13、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

14、危重患者病情及治疗观察要点、及时、准确地记录在护理记录单上，并用书面、床头两种形式交接班。

（三）、危重患者的风险评估及安全防护措施

危重患者病情评估制度与安全防范措施：

一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象确定纠正异常现象的适当措施早期做出诊断。

二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。

三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施并需班班床头交接。

四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施。

五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：

（一）、中枢神经系统评估：

1、患者入院时：颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。

2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。

3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变以评估患者的中枢神经功能。

（二）、呼吸系统评估：

1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭、呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标、呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。

2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。

3、呼吸机运行情况。

4、两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音特别是病情极重的患者。

5、血气分析情况。

6、胸腔闭式引流置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。

（三）、心血管系统评估：

1、心电监护连接情况。

2、心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒、毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。

3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。

（五）、排泄系统评估：

1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。

2、液体平衡、特殊化指标等情况。

3、异常排尿观察、记录及处理。

4、异常排便观察、记录及处理。

（六）、实验室检查，重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。

（七）、管道滑脱危险因素评分，按管道滑脱危险因素评分表执行。

六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施、评价效果、记录在护理记录单上。高级责任护士、护士长督查并签名

1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。

2、当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生、一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。（1）、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。（2）、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。（3）、确认ICU所有的监护报警设置适当。（4）、确认呼吸机连接正确。（5）、检查气管插管的位置和气囊容量。（6）、确认胸引管开放并引流通畅。（7）、检查心率和心律。（8）、检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。