第一篇：胃管置入术知情同意书
浙江省XXXXXX人民医院 胃管置入术知情同意书 姓名：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我，目前患者因
，需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的：
□ 洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
□ 鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。□ 胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
胃管置入术可能出现的风险和并发症：
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1、鼻腔出血；
2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息；
3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停；
4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤；
5、可导致胃出血或胃穿孔；
6、除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症；
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者知情选择：
以上情况医生已经详细告知我（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人)，我（“同意”或“不同意”）医护人员进行胃管置入术。
患者的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据患者的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患方（签名）
与患者关系
签名时间
年 月 日
时
分
医生陈述
我已经告知患方（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。
经治医生（签名）：
签名时间
年 月 日
时
分
性别： 年龄： 床号： 住院号：
第二篇：胃管置入术范文
胃管置入术
准备用物：治疗盘：治疗碗1、2个（一个盛水，一个盛鼻饲液）、纱布2块、镊子、压舌板。
治疗盘外：治疗巾、棉签、一次性手套1副、20ml或50ml注射器一个、石蜡棉球、胃管、胶布、橡皮圈、（若鼻饲的话要有水温计）、听诊器、手电筒、必要时准备护理记录单。要点：取得配合
半坐位或坐位（避免误吸）
手电筒观察，棉签清洁鼻腔
注射器检查胃管是否通畅，润滑，测量长度（一般成人45—55cm）
另外胃下垂为特殊情况
无菌纱布拖住胃管沿侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入
插胃管至10—15cm时，清醒患者嘱其做吞咽动作，顺势将胃管向前推进，直至预定长度；昏迷患者将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管至预定长度。
检测是否在胃内
胶布固定
【注】鼻饲温度约38—40度
量不超过200ml 间隔时间不少于2h 新鲜果汁与奶液应分别灌入，防止产生凝块。每次鼻饲前要证明在胃内，而且要前后温水注入。乳胶胃管1周更换一次，硅胶胃管1月更换一次。特殊情况随时更换；翌日从另侧置管。
鼻饲的适应症：１、法经口进食者而需经鼻胃管灌食者２、物或做胃镜检查，需经鼻胃管冲洗着者３、道出血者，需鼻胃管引流以观察出血情况及治疗者４、神智不清呕吐者，以防呕吐物吸入，而需用鼻胃管引流者５、经鼻胃管腹内减压者６、其他因病情及临床需要，由医师认定者。
目的：对不能经进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
证明胃管在胃内的三种方法：（1）连接注射器于胃管后，抽吸胃液。（2）置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。
食管的三个狭窄：食管起始处、与主支气管交叉处、食管裂孔处。
实施鼻饲技术及护理需注意的问题：a、插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。B、昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时托起头部使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度。C、每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150ml是，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。D、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均用20ml水冲洗导管，防止管道堵塞。E、鼻饲混和流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。F、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。
胃肠减压
胃肠减压的目的：（1）解除或者缓解肠梗阻所致的症状（2）进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气（3）术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和减轻疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。（4）通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。(5)对胰腺炎的病人胃肠减压引流胃液，减少对胰腺的刺激。
胃肠减压引流不畅的原因：胃管选择不当：过细或侧孔少且小，胃管未在胃内或长度不够：插管时病人紧张胃管在食管口盘出或打折。胃管堵塞
负压引流装置不当（无负压）胃管在胃内打结 断管
胃肠减压患者的护理要求及指导要点：1妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果2 观察引流物的颜色、性质、量，并记录24h引流总量。3 留置期间应当加强患者的口腔护理。4 胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
【注】更换引流装置时应夹闭胃管负压装置排气后在接上，避免给负压器排气时将胃液或空气挤入胃内，造成病人不适。
拔出胃管后的饮食：当日遵医嘱可饮温水4～5小勺/次，每1～2h/次；无不适的第二天米汤50～80ml，6～7次/日；第三天每次进流食100～150ml，每日6～7次。忌食牛奶、豆浆等产气食物，逐渐过渡到半流质（米粥、面片汤等），2周后可吃软饭、忌生硬、油炸及刺激性食品（酒、浓茶等），每日5~6餐，直到完全恢复正常饮食。
第三篇：断指再植术知情同意书（精选）
×××医院
断指再植手术知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
签署日期术前拟诊拟定手术（操作）名称由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术
后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，是否接受手术，请认真考
虑，慎重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）：
1．麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克。
2．术中血管损伤重、缺损过多，需要取其他部位静脉移植。
3．术中神经损伤严重或缺损过多，无法修复。
4．术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。
5．术中血管损伤广泛、严重，无条件再植，需行残端修整术或皮瓣修复术。
6．术中依具体病变情况，可能改变手术方案。
7．术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，后果严重。
8．术后发生血管危象，需再次或多次手术探查，并可能最终发生血管栓塞，伤指坏死，需要手术将其解脱，并行残端修整或皮瓣修复术。
9．术后伤口出血、感染，皮肤坏死，需二期清创、植皮或行皮瓣修复。
10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
11．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良、怕冷、怕热等。
12．术后伤指外观不满意（皮肤外形、色泽差，瘢痕形成等）。
13．术后骨折延迟愈合，不愈合，需再次手术的可能。
14．术后功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。
15．止血带及尿管并发症出现。
16．其他难以预测的不良意外情况发生。
17．目前通用的某种手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术
方案不当。
以上项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情
况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术并在本知情同意书上签字。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签
名与患者的关系
单位负责人意见签名单位名称谈话医生签名
第四篇：知情同意书
上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书
尊敬的患者：
您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：
1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。
2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。
3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。
4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。
5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。
市项目办
我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。
患者（受委托人）签字
年月日
第五篇：知情同意书
卷首语：
感谢您的参与！
您的参与将会是我们更加努力的动力！
您的参与将会推动临终关怀的发展！
您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！
您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！
感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意！感谢您！
项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查
指导老师：邹智杰
组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维
知情同意书·知情告知页
亲爱的患者家属：
尊敬的先生/女士：
您好！我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。
众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。
科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。
基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。
感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
知情同意书·同意签字页
研究项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查
同意声明：
1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。
被调查者签名：日期：被调查者联系电话：
2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。
研究人员签名：日期：
本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通过
生效日期年月日
人类受试者研究评定委员会协议书编号：
签名：
点击咨询 