二0一二年合理用药管理方案

第一篇：二0一二年合理用药管理方案

二0一二年合理用药管理方案 各科室：

为加强医院药物临床应用管理，促进临床合理用药，依据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2011年山东省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》等法律法规的要求，制定本方案。

一、指导思想

深入推进药事管理相关法律法规的贯彻执行，制定个性化的药事管理和药学工作规章制度，充分发挥药事管理与药物治疗学委员会、药剂科及各科室药事管理小组的管理职能，坚持安全、有效、经济的合理用药原则，并将合理用药工作纳入基础医疗质量管理、医药费用控制和综合目标管理。加强监督检查与持续改进，促进形成合理用药的长效机制。

二、工作目标

1、控制医药费用不合理增长，降低平均住院费用。各住院病区每月药品费用占住院总费用不得超过以下比例：儿科<35%、康复科<30%、内

一、内

二、内三科<50%、外一科<20%、外二科<25%、ICU<20%、妇产科<20%。

2、加强中成药合理使用管理，临床使用必须遵循中成药临床应用指导原则和药品说明书，必须遵循适应证，同类品种只能使用一种（包括注射剂型和口服剂型）。

3、门诊处方必须有临床诊断（特别是住院部医师开具的门诊大部分无临床诊断），门诊处方和住院医嘱的临床诊断与用药必须具有相符性，门诊处方合格率大于90%。

4、加强抗菌药物专项整治活动工作力度，尽快将住院患者抗菌药物使用率控制在60%以下，各住院病区抗菌药物使用率不得超过以下比例：儿科<80%、康复科<20%、内一科（心血管内科）<50%、内二科（呼吸内科）<80%、内三科（消化内科）<60%、外一科<30%、外二科<60%、妇产科<70%；尽快将门诊患者抗菌药物使用率控制在20%以下，各临床医师门诊处方抗菌药物使用率不得超过以下比例：内科医生<15%、外科医生<30%、儿科医生<30%、五官科<15%（不包括局部用抗菌药物）、口腔科<20%、中医科<10%、妇产科医生<15%；逐步降低住院患者抗菌药物使用强度，争取不超过40DDD/100人天,各科室病区应通过控制抗菌药物使用率、使用量、使用疗程有效降低抗菌药物使用强度；控制清洁手术预防使用抗菌药物指标，预防使用抗菌药物比例不超过30%，品种选择合格率不低于90%，预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5~2小时的比例不低于90%，预防使用抗菌药物疗程不超过24小时的比例不低于90%，清洁手术预防用抗菌药物无联合用药，外一科、外二科及妇产的清洁手术应严格执行上述规定。

5、加强药物安全性监测工作，不良反应报告例数全年不少于30份。

三、组织管理

1、充分发挥药事管理与药物治疗学委员会的指导监督职责，对检查中发现的问题及时提出整改措施并贯彻落实，采取适当的奖惩措施。

2、药剂科应及时分析、评估药物使用情况，落实处方点评制度，开展抗菌药物专项整治活动，开展临床药学工作，向全院公布合理用药指标统计结果，对不合理用药提出建议及整改措施，并监督落实。

2、各科室药事管理小组应充分履行药事管理职能，执行药事管理法律法规及制度，完成药事委员会下达的合理用药指标，针对药剂科提出的不合理用药问题落实整改措施，对临床药学组提出的合理用药建议应认真分析再做改进。

四、工作重点

1、临床应遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；建立临床药品用量动态监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用的安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，对药品用量超常增长、居高不下和存在不合理用药的应及时采取措施，指导临床合理用药。

2、按照《处方点评规范》要求，药剂科每月点评100张门诊处方和50张住院医嘱，定期公布处方点评结果，通报不合理处方。药剂科和医务科根据处方点评结果，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议；药事管理与药物治疗学委员会与医疗质量管理委员会应根据质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保障患者用药安全。

3、开展药物安全性监测，建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件报告制度，分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件。各科室有疑似药品不良反应或发生药品损害事件应及时报告，有针对性原因分析并及时采取处理措施。

4、开展抗菌药物专项整治活动，落实抗菌药物分级管理制度。①层层落实责任制，明确各科室抗菌药物合理应用控制指标，各科室负责人应采取措施完成指标任务，并直接对院长负责。临床各科室应按照药剂科每月公布的抗菌药物专项整治活动通报落实整改措施，将门诊处方抗菌药物使用率、住院医嘱抗菌药物使用率和使用强度、外科清洁手术抗菌药物合理用药指标控制在目标范围内。特别是门诊儿科、外科、口腔科、五官抗菌药物使用率过高，应有意识地控制；住院部各科室抗菌药物使用率较高、使用量较大、使用时间较长，应采取有效的控制措施；外科清洁手术预防性使用抗菌药物应严格遵守指标要求，严格按照标准用药，只有这样才能达到清洁手术预防性使用抗菌药物的各项指标要求。②开展抗菌药物临床应用监测与评估，对抗菌药物使用量进行排序，统计使用率、使用强度及其他合理用药指标，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析。③加强微生物标本检测和细菌耐药监测工作。住院使用抗菌药物大于7天的患者必须将微生物标本送检，力争送检率大于30%。条件许可的情况下开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制。

④抗菌药物品种不超过35种，同一通用名注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂不超过２种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。临时购药符合管理规定，应在每月的报表中上报卫生局备案。

⑤严格医师和药师资质管理，对出现严重违规行为的医师和药师取消处方权和调剂资格。⑥落实抗菌药物专项处方点评制度，全院通报点评结果，对不合理用药提出干预措施并监督落实。

⑦定期检查外科清洁手术预防使用抗菌药物情况，向全院公布检查结果。

5、加强高危药品和特殊药品管理，贮存和使用管理规范；麻醉药品、一类精神药品处方合格率达到100%，二类精神药品处方合格率大于90%。

五、奖惩措施

1、住院各科室每月药品费用占住院总费用比例超过规定标准部分，按比例下调科室分配方案。

2、门诊处方不合格的一张处方处罚5元，包括书写不规范、用药不合理及超常处方。

3、抗菌药物合理应用指标无整改效果的临床科室，先是给予警告，警告后无明显整改效果的由药事委员会研究决定给予行政处罚和经济处罚。

4、每月的医疗质量检查中发现不合理用药的医师和药品贮存使用管理不合格的科室，由院部集中公布，一例处罚经治医师20元。

5、每月公布处方点评结果，对开具不合理处方的医师进行通报，其中严重的给予警告，警告后未采取改进措施，未取得整改效果的，由药事委员会采取经济处罚和取消处方权相结合的处罚方式。

6、每上报一例药品不良反应奖励20元，发现有药品不良反应未及时上报的扣50元。

7、将合理用药纳入综合目标管理体系，每处罚现金1元，扣相应科室考核分0.1分；每奖励现金1元，奖励相应科室考核分0.1分。

二0一二年一月十三日

第二篇：合理用药检查方案

邻水县食品药品监督管理局

开展流通领域抗菌药物专项检查的实施方案

为认真贯彻省市食品药品监督管理局关于抗菌药物联合整治工作的要求，进一步加强我县抗菌药物流通环节的监管，确保人民群众用药安全，制定抗菌药物专项检查工作方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大精神，认真学习实践科学发展观，加强抗菌药物流通领域监管，确保人民群众生命健康权益。

二、组织领导及工作分工

为确保整治工作取得实效，成立以副局长王锡军任组长，副局长吴文坤、纪检组长王秦琴为副组长，相关股室负责人为成员的抗菌药物专项检查工作领导小组。领导小组下设办公室于药品医疗器械监督股，负责日常工作。

三、整治工作内容

（一）继续加强处方药与非处方药分类管理。实施药品分类管理，通过严格处方药管理，规范处方药经营行为，保证公众用药安全。要以加强对公众自我药疗存在的安全隐患、易造成滥用抗菌药物的管理为重点，消除公众用药隐患，保障人民群众用药安全有效，促进合理用药。

（二）依法加大对抗菌药物流通领域的监管力度。进一步加强对抗菌药物流通领域的日常监督检查，依法加大监督执法力度，促进抗菌药物流通领域监管工作的实施。一要加强零售企业处方药与非处方药分柜摆放情况和专有标识规范情况的检查。

二要加强对药品零售企业处方药须凭处方销售监管，结合此次专项检查工作，组织开展一次凭处方销售处方药的专项检查，对药品零售企业违规销售处方药的行为要依法处理。

三要加强执业药师或驻店药师配备及在岗情况，以及处方审核制度落实情况的检查，进一步完善执业药师或驻店药师配备制度和处方审核制度。

四要加强对已明确药品零售企业不得经营的药品品种的监督检查，对违规经营的，按《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等有关法律、法规做出处理。

五要探索建立抗菌药物流通领域监管的长效机制。通过此次抗菌药物专项检查工作，及时发现问题，完善措施，逐步建立抗菌药物流通领域监管的长效机制，确保人民群众健康安全。

六要切实做好抗菌药物不良反应监测工作，督促有关单位加强对抗菌药物不良反应监测和报送。

（三）积极宣传，正确引导，切实把抗菌药物流通领域的监管工作落到实处。实施抗菌药物流通领域的监管工作，是落实科学发展观的具体体现，是构建和谐社会的具体要求，也是我局的一项重要工作。要充分认识此次专项检查工作的重要意义，加强对药品从业人员的教育，增强企业执行药品分类管理政策的自律意识和责任意识；要开展形式多样的宣传活动，警示滥用药物带 来的严重后果，正确引导消费者合理用药，使广大人民群众关心理解支持配合抗菌药物管理工作。通过共同努力，切实把抗菌药物流通领域的监管工作落到实处。

四、整治工作步骤

（一）动员部署阶段（2011年4月29日-5月5日）对全县流通流域的抗菌药物监管工作进行部署。制定具体工作方案，明确组织分工、活动安排，落实各项活动内容。

（二）组织实施阶段（2011年3月-6月）

1.药品经营企业整改。将本工作方案的有关精神及时传达到连锁公司和单位药店，要求其开展自查自纠。

2.组织检查。我局执法人员要根据本方案的有关要求，加强本辖区抗菌药物监管，督促经营企业积极开展自查自纠工作，对自查中发现的问题要立即整改，同时，对本辖区内药品零售企业开展全面检查，对严重违法违规行为要依法处理。

3.总结上报。相关股室要及时将本辖区内开展专项工作的进展情况、检查结果和工作总结上报市局市场科，同时总结和推广整治工作的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

五、有关要求

此次抗菌药物整治工作体现了国家治理抗菌药物滥用，切实保障人民群众身体健康的决心。各执法人员要高度重视此项工作，切实提高思想认识，确保专项工作不走过场、取得实效。并以此为契机，规范药品流通环节处方药的经营行为，提高我县抗菌药 物合理使用水平，提升药品经营企业正确指导用药能力。

二〇一一年四月二十六日

第三篇：医院合理用药管理细则

医院合理用药管理措施

一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行办法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、等规定制定本细则。

二、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

（一）、“临床合理用药监督小组”组成人员名单 组

长：张长空 副组长：孙玲燕

成员：胡隆芝

马学刚

欧阳欢

（二）“临床合理用药监督小组”每季度至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。

（三）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、质控科应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。

（四）各临床科成员负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。

三、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

四、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

五、医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

六、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。

（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。

（二）使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生承担。

（三）落实用药公示制度、单品种用药总量前十名监控公示制度、医师用药前十名情况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期在本院公布以上监控情况。

（四）对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、辅助用药和其它药品的，由医院“临床合理用药监督小组”进行评价，确属不合理用药的，要采取相关措施进行技术干预或行政处理。

七、抗菌药物合理应用的管理详见《抗菌药物合理应用实施细则》。

八、.检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生选用抗菌药物提供依据。临床医生对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

九、各药房药剂人员必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。

十、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及其他相关科室，按规定填写“药物不良反应监测表”上报主管部门。

第四篇：医院合理用药管理细则

一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《江西省医疗机构临床合理用药管理办法》等规定制定本细则。

二、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

（一）、“临床合理用药监督小组”组成人员名单：略

（二）、“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。

（三）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、质控科应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。

（四）各临床科成员负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。

三　医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

四　医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

五　医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

六　医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。

（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。

（二）使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生承担。

（三）除抢救病人和抢救药品外，单剂型价格30元以上药品、单种药品日用量价80元以上的必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的按不合理用药总价的20处罚责任医师。

（四）落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期在本院局域网公布以上监控情况。

（五）对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医院“临床合理用药监督小组”进行评价，确属不合理用药的，按药品总价的20处罚责任医师。

七　严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。

（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：

１　病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

２　单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。

３　单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。

４　需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

５　由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。

６　联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定（结核病除外）。

７　门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。

（二）预防性抗菌药物使用原则：

１　内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

第五篇：医院合理用药管理细则

民 航 西 安 医 院 合理用药管理细则

一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《陕西省医疗机构临床合理用药管理办法》等规定制定本细则。

二、成立临床合理用药监督小组，负责全院的合理用药监督管理工作。

（一）临床合理用药监督小组组成人员名单：组 长：张爱国（业务副院长）副组长：吕德中（党委副书记、纪委书记）

刘永宏（医务处主任）邓康明（药械科主任）

成 员：王 蓓 苏 婷 李 萍 代群运 瓮冬兰 葛 弘 邓启善 秦洪银 刘瑜 张育 刘建国

（二）临床合理用药监督小组每半年至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。

（三）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、质控科应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。

（四）各临床科成员负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。

三、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

四、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

五、医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

六、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。

（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。

（二）使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生承担。

（三）除抢救病人和抢救药品外，单剂型价格30元以上药品、单种药品日用量价80元以上的必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的按不合理用药总价的20处罚责任医师。

（四）落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期在本院局域网公布以上监控情况。

（五）对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医院“临床合理用药监督小组”进行评价，确属不合理用药的，按药品总价的20处罚责任医师。

七 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。

（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：

１ 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

２ 单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。

３ 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。

４ 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

５ 由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒 性反应使用联合用药。

６ 联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定（结核病除外）。

７ 门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。

（二）预防性抗菌药物使用原则：

１ 内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

２ 外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。

３ 下列情况时可考虑预防性用药：

① 手术范围大、手术时间长，污染机会增加；

② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；

③ 异物植入性手术；

④ 高龄或免疫缺陷等高危人群；

４ 清洁－污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。

（三）抗菌药物使用疗程：

１ 门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医生必须在病历上予以记载。

２ 住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72--96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。

八 抗菌药物的分线管理规定

为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。

（一）抗菌药物分线原则：

１ 第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。

２ 第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或不良反应较明显，应控制使用。

３ 第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。

（二）抗菌药物的三线分类（见附表）。

（三）抗菌药物分线使用规定

１ 临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。

２ 临床医生可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须填写《贵重药品及二线以上抗菌药品审批表》，经科主任审批同意方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，经院内会诊并经业务副院长同意后方能使用。

３ 紧急情况下临床医生经请示科主任可以超级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，第2天用药按前一条程序审批后使用。

（四）选用二线、三线抗菌药物原则

１ 感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、严重污染伤口、中枢神经系统感染、脏器穿孔或切除手术、重度烧伤等。

２ 免疫功能低下并发感染者。

３ 细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。

（五）违反以上抗菌药物分线使用规定和原则，经临床合理用药监督小组和其他专项检查、评价、确定为不合理使用抗菌药物的，按不合理用药处罚责任医师。

九 抗菌药物合理应用的评价标准（表）

十 检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生选用抗菌药物提供依据。临床医生对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

十一 各药房药剂人员必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。

十二 加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及其他相关科室，按规定填写“药物不良反应监测表”报县食品药品监督管理局。卫生部医疗机构合理用药指标（三级医院）

（一）处方指标

1.每次就诊人均用药品种数 2.每次就诊人均药费 3.就诊使用抗菌药物的百分率 4.就诊使用注射药物的百分率 5.基本药物占处方用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标

1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 2.住院患者人均使用抗菌药物费用 3.住院患者使用抗菌药物的百分率 4.抗菌药物使用强度

抗菌药物抗菌药物消耗量（累计DDD表达方式：使用强度数）同期收治患者人天数100注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率

6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

（三）外科清洁手术预防用药指标。1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率

（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率