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第一篇：压疮的预防与护理.doc

压疮的预防与护理

压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。目录

一、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率

二、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营养评估、心理社会评估

三、压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持

四、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。

一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。

首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。

其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。

（课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

二、压疮发生的原因（压疮的危险因素）1力学因素

（1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。

（2）摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。（3）剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。如半坐卧位。2局部潮湿或排泄物刺激

3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。4年龄 :老年人。

5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高 6矫形器械使用不当 :应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体活动。

7机体活动和（或）感觉障碍：活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉损伤可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。8急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增高。

三、压疮的高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者（23％的压疮患者与手术有关）营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。

四、压疮的预防措施：

1、评估：积极评估时预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素和易患部位。

2、避免局部组织长期受压

（1）经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力，避免或减少摩擦力和剪切力的作用：做好六勤一好，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。经常翻身是长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法。体位安置与交换

1）一般是每天2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。翻身时需注意掌握翻身技巧，并合理摆放体位以减轻局部压力，变换体位的同时，应观察受压部位皮肤情况，适当给予按摩，并建立床头翻身记录卡。指导患者做轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15--30min减压15--30s，每1h需减压60s。

2）侧卧位尽量选择30º以下的侧卧位，充分抬高足跟。

3）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30º体位、半坐卧位和90º侧卧位。

因为毛细血管的关闭压是32mmhg，高于32mmhg可引起毛细血管关闭，引起局部缺氧，更加重褥疮的发生。

4）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。

5）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。

6）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

7)使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。

8)限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。

9)脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿，如：前倾、斜倚、直立等，改变体位时，可以将两手放在轮椅把手上，支撑身体。(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处：协助患者变换卧位后，可采用软枕或表面支撑性产品垫于身体空隙处，使支持面积加大，压力分散并受力均匀，从而减少骨隆突处所承受的压力，保护骨隆突处皮肤。应用减压床垫。支撑面

1应用支撑面可以有效降低压疮发生率，使用支撑仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。

2在椅子或轮椅上使用减压坐垫：如医用羊皮垫，海绵坐垫作为推荐使用，海绵坐垫要求超过8公分。

3避免使用环装环装或圈形、冲水手套和非医用的合成羊皮垫，橡胶气圈垫禁止使用。

4局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。5对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫效果最好。使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生。（3）正确使用石膏、绷带、及夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，如指（趾）甲颜色、温度的变化，认真听取患者的反应，适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时予以调整。（4）应用减压敷料： 敷料的种类： 1薄膜敷料

(1)透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上。在患者汗湿时更换敷贴，贴膜为单向透气薄膜，需与皮肤紧密贴服，贴服的时候避免张力贴服。

(2)含高浓度人体必需脂肪酸的液体敷料可用于压疮预防和二期压疮的患者。2水胶体敷料

（1）对于清洁的二期压疮，可使用水胶体敷料

（2）未感染的浅表性三期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（3）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。藻酸钙可吸收水分和止血作用。（4）如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料

（5）在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤。3水凝胶敷料

（1）对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料（2）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料 4藻酸盐敷料

（1）对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（2）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。

（3）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。联合感染敷料同时使用，应根据渗液情况，换药（渗液超过敷料的2╱3时换药）5硅胶敷料

（1）对于压疮高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶辅料来强化预防压疮的发生，比水胶体敷料更好，撕开后可再次使用。（2）对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶辅料作为身体与医疗器械接触部位的保护。

（3）考虑使用硅胶敷料作为与创伤接触的接触面，防止更换敷料时产生损伤。

（4）当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶辅料预防组织创伤。6泡沫敷料

（1）对于渗出性二期压疮和浅表性三期压疮可使用泡沫敷料管理渗液

（2）对于渗出性墙洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料 7含银敷料

对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料，避免持久使用含银敷料，原则上使用时间不超过4周，8含碘敷料

对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料，碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料。9纱布敷料

对于清洁、开放性的压疮，避免使用纱布敷料，当其他类型的保湿敷料不能使用时，大量组织缺损和死腔的溃疡应使用盐水浸湿的敷料宽松的填满，而不是紧紧的包裹，以避免对伤口造成压力。家庭条件差的纱布敷料外加薄膜敷料。

（3）保护患者皮肤，避免局部不良刺激：保持患者皮肤和床单的清洁干燥，避免不良刺激时预防压疮的重要措施。加强基础护理，根据需要用温水或中性溶液清洁患者皮肤。擦洗动作应轻柔，不可用力过度，防止损伤皮肤。皮肤干燥者可适当使用润肤品以保持皮肤湿润。对大小便失禁者，应及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施。（4）促进皮肤血液循环：患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩，改善该部位血液循环，预防压疮发生，但需要注意的是，对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩，因此时软组织已受到损伤，实施按摩可造成深部组织损伤。（5）改善机体营养状况:合理膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要措施。因此，病情允许的情况下，给予压疮高危人群高热量、高丹及高维生素饮食，保证正氮平衡。维生素C及锌对伤口愈合具有重要的作用。水肿患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。

（6）鼓励患者活动：尽可能避免给患者使用约束带和应用镇静剂。在病情许可的情况下，协助患者进行肢体功能练习，鼓励早期离床活动。（7）实施健康教育：

五、压疮分期

压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为1——4期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2中特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。

一期压疮：淤血红润期，此期为压疮初期。皮肤以出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变。如及时取出治病原因，可组织压疮进一步发展。

此期护理的重点是去除致病原因，减压治疗，防止压疮继续发展。局部也可以使用半透膜辅料或水胶体敷料加以保护。此期不提倡局部皮肤按摩，防止局部损伤进一步伤害。

皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫类敷料均可以减少卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生（美肤康是水胶类敷料）。

对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。

现在多关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到及保护皮肤的作用。除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，列如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩等等与皮肤接触的相关部位。

应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶类敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损害小。

保持皮肤清洁和湿度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。

二期压疮：炎性侵润期，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，局部表皮破损，有水疱形成。且极易破溃。此期患者有疼痛感。此期压疮应于皮肤撕脱伤、胶布撕脱伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎或表皮脱落相鉴别。如果出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部资质损伤。此期护理的重点是保护皮肤、预防感染。（1）减压

（2）清洁创面

未破的小水疱应尽量减少摩擦，避免拖、拉、推，防止水疱破裂、感染，时期自行吸收；大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。若水疱已破溃露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。

三期压疮：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡，而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是三期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。

此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。酶制剂清创效果优于常规治疗，酶制剂价格贵，不推广使用 必要时考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的。创面无感染时多采用对健康组织无刺激的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试验结果选择消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进伤口愈合。如可选用1:5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深，引流不畅者，可用3％过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。

根据渗出液特点，选择适当的湿性敷料，并根据伤口渗出情况确定换药频率。

四期压疮：坏死溃疡期，此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。对深达骨质、保守治疗不佳或久治不愈的压疮可采取外科手术治疗。可疑深部组织损伤期压疮：此期压疮对于肤色较深的的个体可能难以鉴别，此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。

不可分期压疮：

第二篇：压疮预防与护理

压疮预防及护理

压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容：

（一）制定工作目标：

预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

（二）工作规范要点

1、遵循标准预防

给病人舒适环境，病房消毒通风。

2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。

a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。

b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。

c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。

e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。

（三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理

根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下：

一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。

二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。

三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。

（四）护理人员要定时巡视病人

多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

（五）结果标准

1、在整体护理过程中，通过护理人员的指导和沟通，患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

2、病人康复出院后，我们能做到随访。

第三篇：压疮的预防与护理

压疮的预防与护理

压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在骨隆突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，及时应用有效的护理预防措施，可大大降低压疮发生率，提高生命质量。

一、压疮病因及高危因数

（一）病因：压力、摩擦力、剪切力、潮湿。

（二）高危因素：感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、精神心理因素。

二、压疮的预防管理

压疮预防护理管理应做到“五早五到位”

（一）五早

1.早评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。2.早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病房24h内向科护上长、护理部逐级上报。

3.早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。4.早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。5.早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。

（二）五到位

1.落实到位，制定护理措施落实到位。

2.评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。

3.指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。

4.培训到位，对护士进行压疮相关知识培训到位。5.持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。

压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国内外常有的Braden、Norton和Waterlow等评分表。

三、压疮的预防措施

（一）床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2～3小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。

（二）经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。

（三）大小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。

（四）对使用夹板或者其他矫形器械的患者，应加上松软的衬垫，观察患者的反应，随时调节夹板或器械松紧。

（五）卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。

（六）鼓励病人进食，保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。

（七）平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多；不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动；因病卧床者，一旦病情许可，应尽早离床。

（八）要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环。

四、压疮的护理：

（一）初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉，每天数次；若皮色变紫，有水泡形成或表皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患处再受压。

（二）水疱破损，局部感染有浅层坏死时，可用浓度为1：5000的高猛酸钾溶液冲洗，擦干创面及周围皮肤后，用60瓦电灯在距创面30厘米处烘烤，使其干燥愈合，处理后创面可用凡士林油纱布覆盖。

（三）患者床垫要柔软，床单平整，洁净并勤更换；每2小时给患者翻身一次，避免拖拉；对经常受压部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。

（四）保持皮肤清洁干燥，防止尿液，粪便污染皮肤或疮面。

（五）居室应空气新鲜、阳光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热，因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发。

（六）心理护理，为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸、社会支持可使病人应急情绪的消极影响减弱。同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的各种高危因素，普及预防知识，减少压疮复发。

第四篇：压疮预防及护理

压疮预防

一、评估与观察要点

1.了解患者的营养状况、局部皮肤状态、压疮的危险因素。2.评估患者压疮易患部位。

3.告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。

二、操作步骤

1.用物准备：治疗盘、皮肤保护膜、薄膜类敷料或水胶体敷料、温水、毛巾、清洁被服、视患者情况可备减压垫（海绵垫、水垫、减压贴）。

2.及时评估：根据患者情况采用适宜的评估表评估皮肤情况。3.减压措施：

（1）对活动能力受限的患者，每两小时变换体位一次，保持患者舒适。（2）长期卧床患者可使用充气气垫床或者采取局部减压措施。（3）骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。4.皮肤保护：

（1）温水擦洗皮肤，使皮肤洁净无汗液。（2）保持床单位清洁、干燥、无皱褶。

（3）肛周涂保护膜，防止大便刺激。对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥，放置便器时防止托、推、拉等动作。

（4）高危人群的骨突出皮肤，可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。

5.加强营养：根据患者病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。6.严格交接：对高危人群每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。

三、指导要点

1.教会患者预防压疮措施，指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。保持皮肤干燥清洁。2.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。

四、注意事项

1.根据患者情况选择适宜的压疮评估表，如Norton、Braden等压疮危险因素表评估，及时评估患者的皮肤情况。

2.密切观察患者局部受压皮肤状态，受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间，禁止按摩压红部分皮肤。

3.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。4.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

压疮护理

（一）评估与观察要点

1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2.评估患者营养及皮肤状况，有无大、小便失禁。

3.辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、潜行、窦道、渗出液等。4.告知患者压疮预防及护理目的，取得配合。

（二）操作步骤

1.准备用物：治疗盘、治疗碗、弯盘、镊子、棉球若干、敷料（薄膜类、水胶体、藻酸盐等）、20ml注射器、无菌生理盐水、尺。

2.淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用预防压疮专用贴膜保护。

3.炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，充分引流后用无菌生理盐水清洗，喷洒溃疡粉，外层覆盖敷料；避免局部继续受压，促进上皮组织修复。皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。

4.溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

（三）指导要点

1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养，增加创面的愈合能力。

（四）注意事项

1.对出现压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，Ⅰ期压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

2.如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

3.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

4.长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

第五篇：压疮护理、制度、预防

一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：

①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。

五、压疮分期

1、淤血红润期（I期）为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。

2、炎性浸润期（II期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3、浅度溃疡期（III期）表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。

4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

预防压疮的护理规范

用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：

1、保护皮肤，避免局部长期受压

建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激

及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环

可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营养状况

对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

5、健康教育

对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。

预防压疮的护理措施

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部组织长期受压

(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。

(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床铺要经常整理，及时更换被服。

避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。

3.增进局部血液循环 经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。

（2）电动按摩器按摩： 4.改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

压疮预防及护理工作规范要点：

工作目标：预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。（2）评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

（3）对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗。

（4）在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

（5）与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

压疮防范登记管理制度

1、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者，要严格执行压疮处理、预防、监控管理。由责任护士填写《入院带压疮登记表》和《不可避免压疮评估表》，24h内上报，同时在护理记录中做好相应记录。

2、入院带压疮的患者，责任护士根据皮肤压伤分度给予相应处理，特殊情况请护理部会诊处理。护士长应在24h内报告科护士长。对院内易发压疮的高危患者，要有预防、监控管理措施，同时每日做好护理记录。

3、病区护士长应于24h内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并在报表上签名。科护士长于48h内、护理部主任于一周内查看患者，检查监控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在报表上签名。

4、当患者转科时，请将登记报表随护理病历一起送至转入科室，并做好交接班。

5、当患者出院或死亡后将此表填写完整后及时交护理部备案。

6、发生皮肤压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。