2013年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案[定稿]

第一篇：2013年厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案[定稿]

2013年厦门市中医院 医疗质量持续改进工作计划及措施

按照2013年国家中医药管理局下发《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院三甲评审中提出的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2013年我院医疗质量持续改进工作计划及措施，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、质控办等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。

（五）加强院级医疗质量监控

1、每月监控：每月一次，由医务科、质控办、感染管理科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（七）、加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）、加强病历书写规范管理，质控科及病案科加强对全院病历书写整改监管。

（九）做好医疗技术管理。认真执行《医疗技术临床应用管理办法》、《厦门市中手术分级准入管理制度》，《资格许可授权制度》，对医师资质准入及资格分级许可授权进行院科两级管理。

二、明确医疗质量管理持续改进各级人员工作职责

（一）医院医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：

1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(三)明确各级医务人员质量管理工作职责

1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、查体认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理，同时要有初步诊断。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病例书写包括纸质打印（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电介解质、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，按规定时限及时填表报告。

（11）病人出院包括自动出院需经上级医师批准及患者或其家属签字，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时进行科内或科间会诊。（6）病人在入院3天内仍诊断不明病情未能缓解或加剧时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时内完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内讨论，必要时向医务科申请院外会诊并登记。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持 续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

（二）抓好医疗环节质量管理

1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好行政业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。（8）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，应由医务人员核对后及时纠正，严禁让病人自行解决。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，保证患者办理手续顺畅，杜绝病人来回跑路。

（14）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（15）在临床诊疗过程中，凡涉及到下列环节：诊疗措施可能对患者造成创伤、引起并发症或后遗症、切除患者的任何器官和组织、单项检查或治疗（药物、手术等）费用过于昂贵以及带有实验性质的检查或治疗等情况时，都必须事先向患者或患者的授权委托人明确告知，征得其理解并签字同意后方可实施。若患者提出一些不符合临床诊疗规范的要求，如拒绝住院、检查、输血、手术以及要求提前出院、改变治疗方案等，亦必须明确告知其可能带来的不良后果。

（16）严格执行医疗技术操作规范和常规；严格遵照卫生部、国家中医药管理局联合下发的《抗菌药物临床应用指导原则》，做到抗菌药物分级使用，认真落实医院抗菌药物管理责任制；严格执行《处方管理办法》，实行按药品通用名处方。

（17）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。门、急诊一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转本市其它医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，其余病人须经报告医务科批准后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病人转院时由首诊科室派医务人员护送。

（18）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人 并及时处理；主治医师每日查房一次，并对所管病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。（20）严格执行三级医师手术制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。所有手术病人手术的前一天必须有病程记录。

（19）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在门诊或住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前15分钟到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。

（20）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。

（21）手术病人术前应由麻醉师认真检查病人，选择适当的麻醉方法，术后麻醉师应护送病人到病房并观察病人至生命体征平稳后向主管医师和护士交待病情后方能离开。

（22）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。

（23）各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制、平时演习等，发给全科医护人员并报医务科备案，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。

（三）输血质量持续改进整改措施：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院 严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。

4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。

5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

（四）病历书写持续改进整改措施

1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。

2、严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。

3、加强重点病历的检查管理

（1）、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签 字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。

（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。

（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

（4）三级查房均要有完整记录，病危者入院当天要有三级以上查房。

（5）手术病人手术的前一天必须有病程记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，三级以上、再次手术及疑难病人等必须要有术前讨论记录，进一步明确手术方案。

（五）医疗技术管理持续改进整改措施

1、持证上岗，严格执业准入。依据法律法规开展医疗技术服务。临床科室设置、开设的诊疗科目、专项技术符合医院《医疗机构执业许可证》核准的科目，加强对新技术、新项目的考核审批，严格执行新技术新项目准入制度。

2、落实医疗技术风险预警和损害处置预案。认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。

3、对新技术、新项目进行全程追踪管理。对新技术、新项目的应用价值、临床疗效、综合效益、不良反应等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进。

4、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。

5、加强医疗技术管理档案。按照新技术建档制度要求，加强医疗技术档案管理。

四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩

1、医院质控科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照厦门市中医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。

2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩，与科室及科主任评选评优挂钩。

3、违反医院医疗核心制度，按医院《厦门市中医院医疗核心制度违规处罚规定》进行处理，出现医疗质量问题按《厦门市中医院医疗质量责任追究管理办法》有关规定给予处理。

2013 10

厦门市中医院 年5月15日

第二篇：2015宜中医中医院质量管理和持续改进实施方案

宜城市中医医院

2015年医疗质量持续改进工作计划及措施

按照2015年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》[2015]5号的要求，及对照我院二甲评审中提出的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作计划及措施，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、质量监督员要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，加强监管、监控。

1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、院感办、质量监督员等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、医院感染、传染病报告等；对监控情况进行汇总、评价；同时对现架住院病历和归档病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查通报。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见,同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病病进行检查汇总通服。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监督：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监督。

（六）科室医疗质量监督：由各科室自我进行检查监督，发现问题及时改进。

（七）、加强输血管理整改，检验科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）、加强病历书写规范管理，各科质控员、医务科及病案管理小组加强对全院病历书写整改监管。

（九）做好医疗技术管理。认真执行《医疗技术临床应用管理办法》、《宜城市中医院手术分级准入管理制度》，《资格许可授权制度》，对医师资质准入及资格分级许可授权进行院科两级管理。

二、明确医疗质量管理持续改进各级人员工作职责

（一）医院医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析，及时向院领导及有关部门反馈，提 出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、医疗质量管理委员会会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、医疗质量管理委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：

1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

三、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的监督，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》 等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

（二）抓好医疗环节质量管理

1、自觉履行岗位职责。全院各科人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查对存在的问题及时改进。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长、质量监督员是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好行政业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情 况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。

（8）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，应由医务人员核对后及时纠正，严禁让病人自行解决。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，保证患者办理手续顺畅，杜绝病人来回跑路。

（14）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（15）在临床诊疗过程中，凡涉及到下列环节：诊疗措施可能对患者造成创伤、引起并发症或后遗症、切除患者的任何器官和组织、单项检查或治疗（药物、手术等）费用过于昂贵以及带有实验性质的检查或治疗等情况时，都必须 事先向患者或患者的授权委托人明确告知，征得其理解并签字同意后方可实施。若患者提出一些不符合临床诊疗规范的要求，如拒绝住院、检查、输血、手术以及要求提前出院、改变治疗方案等，亦必须明确告知其可能带来的不良后果。

（16）严格执行医疗技术操作规范和常规；严格遵照卫生部、国家中医药管理局联合下发的《抗菌药物临床应用指导原则》，做到抗菌药物分级使用，认真落实医院抗菌药物管理责任制；严格执行《处方管理办法》，实行按药品通用名处方。

（17）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。门、急诊一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转本市上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准。

（18）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。观察病人并及时处理；主治医师每日查房一次，并对所管病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。严格执行三级医师手术制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。所有手术病人手术的前一天必须有病程记录。

（19）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间会诊，均需在门诊或住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前15分钟到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；医师保持通讯通 畅，随叫随到。

（20）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。

（21）手术病人术前应由麻醉师认真检查病人，选择适当的麻醉方法，术后麻醉师应护送病人到病房并观察病人至生命体征平稳后向主管医师和护士交待病情后方能离开。

（22）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起及时向医务科报告有关信息。各科医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制、平时演习等，发给全科医护人员并报医务科备案，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容 之一进行定期检查，充分做到防患于未然。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

1、据国家卫生计生委《关于印发深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015年）的通知》（国卫医发〔2013〕21号）文件要求，开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作，成立“宜城市中医医院医疗集团”对郑集卫生院、王集卫生院、流水卫生院进行对口支援，开展基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量。安排晋称中高级医务人员参加对口支援乡镇医疗机构建设工作，并定期到对口支援乡镇医疗机构坐诊，承担基层常见病、多发病、疑难病症的诊疗服务，帮助被指导单位独立开展中医适宜技术，提高诊疗服务质量和预防保健能力。《宜城市中医医院2015年临床医生下乡服务工作方案》宜中医[2015]5号文件要求从2015年3月1日起开始，每3个月一轮，拟晋升主治医师、副主任医师、主任医师的临床医生到郑集卫生院、王集卫生院、流水卫生院工作，临时医疗服务3个月，服务期间与单位工作脱钩。临床医生在乡镇卫生院服务期间，应加强自身政治素质和道德修养，参加受援卫生院的临床诊疗工作，承担基层常见病、多发病、疑难病症的诊疗服务，开展临床教学和技术培训，提高基层医院的技术水平。同时注意做好以下工作：

（1）向基层卫生机构干部职工宣传党和政府的卫生工作方针政策；

（2）向基层卫生机构干部职工宣传全市卫生体制改革与发展的信息和经验；

（3）帮助基层卫生机构建立和完善行政管理、医疗工作的规程和规范；

（4）根据本人专长，指导基层卫生机构做好预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等工作；

（5）参加烈性传染病等突发公共卫生事件抢救工作；

（6）参加救灾防病医疗队；

（7）参加“文化、卫生、科技三下乡”活动；（8）接受组织指派到农村卫生机构的会诊、手术、体检等医疗工作；

（9）接受组织指派到农村卫生机构的讲学等教育和科研工作；

（10）组织指派到农村的其他临时性工作任务。

2、持续开展中医适宜技术推广，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。医院成立“中医专科专病及中医药适宜技术推广试点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科负责统一组织协调中医药适宜技术推广试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，及时研究解决工作中存在的问题及时向院长汇报并整改落实，为创建工作提供有效的组织保证和政策支持。同时制定工作计划，做好工作总结，组织督导检查。是医院全面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术，并向全市推广遴选治疗32中常见疾病的87项中医药适宜技术。是根据国家和省中医药管理局有关中医药挖掘整理的政策要求，实行一定的奖励措施，通过多种形式面向社会广泛征集、评价和认定中医药适宜技术，搜集民间单方、验方。组织搜集、整理、评审、认定“简、便、验、廉”的中医药特色诊疗技术，面向全市推广应用。不断提高中医药特色技术应用领域。广泛宣传中医药适宜技术的特色优势，向广大人民群众普及简便易行的中医药防病、治病、预防、保健、养生知识，提高自我防病保健能力。组织举办全市基层医疗机构中医药适宜技术推广应用培训班形势。采取轮训的方式，每年举办2—4期中医药适宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员。加强乡村医师中医药服务能力提升的培训：我院计划于2015年对全区中医人员和本院中医医药人员、部分护理人员进行再次培训，内容主要为中医理论、中医诊断、中药、方剂、针灸学、推拿学等基本知识内容培训。使乡村医生进一步掌握了农村常见病、多发病的中医药防治技 术，提高乡村医生的中医药特色服务能力和水平，充分发挥中医药在维护农民群众健康、建设社会主义新农村中的优势和作用。

（四）病历书写持续改进整改措施

1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。

2、加强重点病历的检查管理

（1）、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。

（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。

（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意 夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

（4）三级查房均要有完整记录，病危者入院当天要有三级以上查房。（5）手术病人手术的前一天必须有病程记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，三级以上、再次手术及疑难病人等必须要有术前讨论记录，进一步明确手术方案。

（五）医疗技术管理持续改进整改措施

1、持证上岗，严格执业准入。依据法律法规开展医疗技术服务。临床科室设置、开设的诊疗科目、专项技术符合医院《医疗机构执业许可证》核准的科目，加强对新技术、新项目的考核审批，严格执行新技术新项目准入制度。

2、落实医疗技术风险预警和损害处置预案。认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。

3、对新技术、新项目进行全程追踪管理。对新技术、新项目的应用价值、临床疗效、综合效益、不良反应等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进。

4、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。

5、加强医疗技术管理档案。按照新技术建档制度要求，加强医疗技术档案管理。

四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩

1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照宜城市中医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。

2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩，与科室及科主任评选评优挂钩。

3、违反医院医疗核心制度，按医院《宜城市中医医院医疗质量检查管理制度》进行处理，出现医疗质量问题按《宜城市中医医院医疗差错处理办法》有关规定给予处理。

宜城市中医医院 2015年1月19日

第三篇：医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将医院打造成“专科、敬业、倾心、卓越的”特此制定本方案。

一、指导思想：

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

(一)一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

(二)二级管理部门：各分管院长。

(三)三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。

(四)四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。

其职责分述如下：(一)一级管理部门职责：

1、医疗质量管理委员会职责：

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差

错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责：(1)接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题

(3)抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、医院感染管理委员会职责：

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、护理质量管理委员会职责：

(1)根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。

(2)审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

(3)审核医院各级护理岗位职责。

(4)确定医院护理质量考核标准及实施方案。

(5)每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

5、药事管理委员会职责：

(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审核医院新药的购进。(4)督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

(5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

6、病案管理委员会职责：

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。(3)定期对病历进行质量检查。

(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。

7、输血管理委员会职责：

(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。(3)审核医院输血室的各项操作规程。

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)对临床严重的输血反应进行调查处理

(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

(二)二级管理部门职责：

负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做 好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。

(三)三级管理部门职责：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。

9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施。

(四)四级管理部门职责：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。

4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力： 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

(一)对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师：

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：

(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊

(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、住院医师：

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、主治医师：

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作 进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、主任(副主任)医师：

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： ①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。(二)对护理人员的质量要求：

1、科护士长：

(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。

(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

2、接诊护士：(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。

(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

3、治疗护士：

(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。

(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

4、夜班护士：

(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。

(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。

(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

(三)药剂科工作人员质量要求：

1、药房药师：

(1)认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。

(2)对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。(3)保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

2、库房药师：(1)及时完成药品计划的完成。(2)及时完成药品的质量验收。(3)及时完成药品的下送。

3、临床药师：

(1)对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。(2)对患者的用药必须每日观察2次。(3)对特殊病人的用药必须建立药历。

(四)检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行。

(五)功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行。(六)放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行。(七)其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行。

四、考核内容：

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗：

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：(l)首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰 a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰b、建议专科门诊就诊。c、收住院。

(2)第二次就诊：①原接诊医师应：a、建议专科就诊;b、收住院。②新接诊医师应：a、收住院;b、门诊治疗。

(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。

(4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)病房医疗： 1、24小时内完成：

(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。

(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。

(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内：

(1)确诊者按诊疗常规进行。

(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会 诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施：(1)药物治疗：

①药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行;b、加强抗生素的合理使用。

②用药后注意观察疗效。

③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)手术治疗：

①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。②按手术常规操作。③按诊疗常规做好术后处理。

(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

(1)治愈--出院，专科门诊随访。(2)好转--专科门诊随访。(3)未愈--患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)死亡--24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

6、出院：

(1)治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。(2)好转者由科主任(或正、副主任医师)向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

(4)管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告科主任，由科主任上报医务科及分管院长;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求。其他质量按照各职能科或考核细则执行。

五、考核方法和奖惩制度：

(一)由医疗质量管理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评，并将每月考评结果以《通报》形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、孕产妇保健手册、计生服务手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院《医疗质量管理督查考核评价标准》内容逐项考核，每周随机抽查并反馈;病历主要由医务科、护理部、信息科(病案室)负责每月抽查考评反馈。

(二)分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗质量管理控制措施的落实情况。

1、按院《医疗质量管理督查考核评价标准》满分为100分，如检查的各项所得总分大于80分为合格，不合格科室按照医院《岗位工作目标责任绩效考核办法》进行处罚。

2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处罚，取消当先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

3、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚，造成严重不良后果者，按医院《医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度》、《医疗差错事故登记、报告、处理制度》、《医疗事故责任追究制度》及《投诉管理办法》等相关规定进行处罚。

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

第四篇：2011医疗质量管理和持续改进实施方案

五通桥中医院

2011年医疗质量管理和持续改进实施方案

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管 理水平，不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到四川省二级乙等水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药 剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、增强法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医 院有关规定。

5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、医疗安全管理

1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服 务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。

4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减 少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处 理放射事故等意外事件的预案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院 感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应定期对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定 改进措施。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

八、制订医疗质量奖惩措施 制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。

第五篇：2012年医疗质量管理和持续改进实施方案

2018年医疗质量管理和持续改进实施方案

云峰街道社区卫生服务中心

2018年医疗质量管理和持续改进实施方案

一、目的: 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平，不断发展。

二、目标:逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化、努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责 相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2、重点对各项核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、增强法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规规章制度、操作规程及医 院有关规定。

5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人 人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方 法。

六、医疗安全管理

1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。

4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析、发现问题及时改正，及时报告、分析、处理医疗过失行为和医疗事故防范预案。组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证 24 小时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出整改意见和措施。

2、职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

3、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

4、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。建立质量管理效果评价及双向反馈机制。科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

5、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

6、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

八、制订医疗质量奖惩措施，制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。

云峰街道社区卫生服务中心

2018.01.20