慢病管理的方法及流程

第一篇：慢病管理的方法及流程

慢病管理的方法及流程

慢病防治是社区卫生服务的重要工作之一，为了加强社区慢病的管理，在政府重视的前提下，社区卫生服务工作者必须根据慢病的特征，制定慢病管理的切实有效的措施。我中心根据多年的社区卫生服务工作的经验，特定出社区慢病方法和流程，供同道参考。一.管理方法

通过社区诊断，针对不同人群、疾病谱和居民需求，在社区积极开展疾病的三级预防。

1.健康教育 社区是防治慢病的平台，健康教育是防治慢病的重要手段。在社区组织的支持下，医务人员通过群体的健康教育、慢病俱乐部和个例针对性地对居民进行有效地健康教育；也可以通过发放健康教育宣传材料、专栏、广播电视等形式开展喜闻乐见的健康教育；也可言传身教如舞蹈、太极拳、健美操、各种健身器材等进行健康教育。

2.上门服务 上门服务是慢病管理不可缺少的重要措施。上门服务可与居民建立友谊和亲情关系，取得居民的信任。通过上门送健康服务，充当家庭保健医生，成为居民健康的守门人，同时也可以获取应有的回报，一份耕耘，将获取一份收获。上门服务内容有健康体检、健康咨询、慢病防治指导、出诊、设立家庭病床、家庭护理和康复理疗等。

3.慢病门诊 慢病门诊在社区慢病防治中起重要作用，是开展二、三级疾病预防的重要场所，尤其专家门诊，将慢性疾病实施社区防治有重要的意义。4.双向转诊与对口帮扶的医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构的疑难和危重病人及时转向医院。医院为方便病人，建立绿色通道如转诊单和通信联系，保障病人及时就医，同时提供减免优惠费用。在161医院住院的辖区六种慢性病（高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤等）病人，出院后转入社区医院继续康复或家庭医生上门服务，落实家庭康复。

5.重点人群 对65岁以上老人、残疾人精神病人实行重点监控，定期社区巡诊、社区健康教育或社区义诊等活动，发现慢性病病人，并纳入慢病规范管理。二.工作流程

落实社区慢病管理必须制定和落实慢病管理工作制度和慢病管理流程。１.组织管理流程 中心根据社区诊断情况制定慢病管理实施方案，成立慢病管理组织结构，由公共卫生科慢病管理办公室组织落实，指导社区医生开展社区慢病管理工作。全科医生（责任医生团队）在慢病管理工作中起关键作用。对社区医生实施责任到人和分片包干的办法，加强慢性病病人的管理。中心办公室、医疗部和公共卫生科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。

2.技术操作流程 中心根据慢病的特征制定慢病防治技术操作指导工作流程。要求下社区的责任医生每日登记社区卫生服务工作量，如社区诊断、建立家庭健康档案、慢病随访、健康教育、出诊、家庭病床、免费咨询、双向转诊、家庭健康档案维护等，同时对各种文件书写统一格式化。3.信息收集流程

4.督导监管流程 中心办公室、医疗部和公共卫生科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。

第二篇：慢病工作流程

慢病工作流程

慢病防治是社区卫生服务的重要工作之一，为了加强社区慢病的管理，在政府重视的前提下，社区卫生服务工作者必须根据慢病的特征，制定慢病管理的切实有效的措施。根据上级要求，特定出本社区慢病工作流程。

１ 组织管理流程 中心卫生院根据社区诊断情况制定慢病管理实施方案，成立慢病管理组织结构，由预防保健科慢病管理办公室组织落实，指导乡村医生开展社区慢病管理工作。全科医生（责任医生团队）在慢病管理工作中起关键作用。对乡村医生实施责任到人和分片包干的办法，加强慢性病病人的管理。院办公室、医疗部和预防保健科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。２技术操作流程 中心卫生院根据慢病的特征制定慢病防治技术操作指导工作流程。要求下村的责任医生每日登记社区卫生服务工作量，如社区诊断、建立家庭健康档案、健康教育、出诊、家庭病床、免费咨询、双向转诊、家庭健康档案维护等，同时对各种文件书写统一格式化。乡村医生对辖区内的慢性病病人定期入户随访。

3信息收集流程中心卫生院和社区卫生服务站（村卫生室）定期召开例会，交流相关信息。

4督导监管流程中心卫生院办公室、医疗部和预防保健科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。

第三篇：慢病管理流程

XXXXXX卫生院慢病管理流程（试行）

1、门诊医生（乡村医生）对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上

2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生

3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生

4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理

5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。

6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数

7、各责任医生、乡村医生对责任村的相关资料必须保证无缺项、漏项，且无逻辑错误，签字规范

第四篇：慢病工作计划

2014年慢性病防治工作计划及实施方案

慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（2011版）》及上级要求，特制定2014年慢性病防治工作计划及实施方案如下：

一、总体工作目标

1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、高血压工作目标

1、发现并积极登记高血压患者。

2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。

三、糖尿病工作目标

1、发现并积极登记糖尿病患者。

2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。

4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。

四、实施计划

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行

登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病患者的检出

利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

第五篇：慢病工作总结

慢病工作总结

（2012上半年）

断滩村卫生室2012年6月10日

慢病工作总结

2012年，断滩村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现断滩村卫生室慢病工作总结汇报：一：高血压管理

为有效预防和控制高血压，建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。

（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。

（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。

（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。二：糖尿病管理

为有效预防和控制糖尿病，建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。

2型糖尿病管理;.（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。

（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。

截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。三：重性精神疾病患者管理

依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。

截止2012年5月底断滩村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。

2012年6月10日