医院评审标准实施细则

第一篇：医院评审标准实施细则

医院评审标准实施细则培训 — 医院管理评价 河南省医院评审委员会 评审方式 • 资料查阅 • 调查访谈 • 实地访视 • 追踪检查 • 抽查考核 • 问卷调查 • 信息资料提取 和统计分析 评审资料准备要求 • 详实完整 门类齐全 • 系统完善 客观真实 • 分类细化 条目清晰 • 资料规范 符合标准 访视部门

• 院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等 • 门诊、急诊、病房： • 医技科室：

医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、输血科、营养科等 • 后勤：

锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房（电梯机房、消防泵房、配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房）等 坚持：医院公益性

强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用

公益性任务:政府指令性任务的执行

公立医院改革重点任务：

对口支援

优质护理服务

临床路径管理（单病种质量控制）

预约诊疗服务

以电子病历为核心的信息化建设 加强：依法执业、规范诊疗

机构准入

人员准入

技术准入

装备准入

各专业的相关诊疗规范 突出：科学管理 • 提高科学管理水平• 加强集体领导 • 实行集体（民主）决策 • 体现民主管理

关注：质量持续改进、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； „„

体现：以人为本、尊重患者权益的理念 Ø 诊疗知情同意 Ø 实验知情同意 Ø 投诉管理 Ø 患者参与医疗安全 „„

管理体现：PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现 岗位职责与职能协调协作

凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效

**凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的 协调和协作

**安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题 医院服务管理 资料查阅：

1.预约诊疗服务规定(2.1.1.1„)2.出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记(2.1.1.1„)3.预约诊疗工作制度、规范和流程：(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台；中长期预约号源统一管理 和协调的规定(2.1.2.1„)5.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 调查访谈：

1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具 体办理人员

访谈内容：预约诊疗形式、科室范围； 工作制度与流程；

出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理(2.1.1„)2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做(2.1.1„)3.访谈在院就诊或候诊预约患者

访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径；预约 挂号方式；预约医师出诊时间变动 信息获取方式；就诊感受(2.1.2.1„)4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 实地访视：

1.预约服务台/窗口(2.1.1.1„)2.专家、专科和普通门诊诊室(2.1.1.1„)3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息 公示/查询设施区域(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台设置部门(2.1.2.1„)5.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约 管理平台设置部门（2.1.2.1„)6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与 评估资料与实际成效]（2.1.2.1„)医院服务管理 抽查考核：

依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式 实际预约，如：电话、网络、现场等

门诊实行分时段预约，出院患者实行中长期预约(2.1.1.1„)质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会;1.有健全的质量管理体系、体现院长是第一责任人（4.1.1.1„）

2.医院质量与安全管理委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）

3.医院质量与安全管理委员会开展工作有记录（4.1.1.1„）

4.设置独立的质量与安全管理部门，人员分工体现决策、管理、执行三个层次（4.1.1.1„）各质量相关委员会：

1.各质量相关委员会组织构架（包括伦理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备委员会等）（4.1.1.1„）

2.各质量相关委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）

3.各质量相关委员会会议记录、工作记录（4.1.1.1„）4.访谈各质量相关委员会负责人，了解医院质控工作开展情况（4.1.1.1„）

质量与安全管理组织质量与安全管理组织 质量管理部门: 1.医院科室设置构架，需有独立的质量管理部门（质控办）(4.1.1.1„)2.质量管理部门人员构成名单、岗位职责(4.1.1.1„)3.全员质量与安全培训计划和实施情况（4.2.6.1„）

4.访谈医院质量与安全管理部门负责人，了解医院质控 工作体系与多部门协调机 制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制 与执行的三个层次(4.1.1.1„)各职能部门: 1.各职能部门质量安全管理人员名单、岗位职责(4.1.1.2„)2.各职能部门质量与安全管理工作计划、考核方案(4.1.1.2„)3.各职能部门日常监控指标、重点部门、关键环节检查记录（4.1.1.2„）

4.各职能部门定期监控分析报告（4.1.1.2„）

5.访谈各职能部门负责人，了解各部门质量管理工作开展情况，多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大 质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行情况（4.1.1.2„）

质量与安全管理组织质量与安全管理组织 科室质量与安全管理小组: 1.临床医技科室质量与安全管理小组构架(4.1.1.3„)2.临床医技科室质量安全管理工作制度、质控方案、工作 记录(4.1.1.3„)3.质量与安全管理小组各级人员岗位职责（4.1.1.3„）4.各科室定期进行质量安全管理自查、分析，并有记录(4.1.1.3„)5.各科室建立质量安全数据库，定期收集、分析质量安全 管理数据，并书写报告(4.1.1.3„、4.2.7.1„)6.各科室定期召开科室质量安全管理会议，提出改进措施(4.1.1.3„)7.访谈科室医护人员，了解科室质量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3„)预约诊疗服务 — 预约制度及流程 制度齐全，流程合理

明确预约管理部门

专人和相应设施

工作制度 公开信息

统计预约就诊比例

询问医患双方知晓程度

计算机管理平台 预约诊疗服务 — 出诊管理 规范医师出诊，减少双方失约

医师出诊规定

医师是否爽约

出诊时间变动公告

停诊

预约患者管理

优化门诊流程 — 门诊布局结构和流程 优化门诊布局结构和流程

门诊布局合理

（整洁卫生，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合医院感染 管理要求）

就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统）

分层挂号收费

秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）

缩短患者等候时间

便民措施

优化门诊流程 — 公开出诊信息 公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 医务人员按时开诊 接受患者询问 指导患者就诊 出诊情况分析和改进

优化门诊流程 — 合理调配医疗资源 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测

调配医疗资源方案

协调机制

退号管理（方法、流程）优化门诊流程 — 便民服务 落实各项便民服务措施

开放节假日及双休日门诊

减少就医和付费环节

优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动 优化门诊流程，增加便民措施 门诊流程合理，缩短候诊时间 诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务 节假日门诊，方便患者就医

门诊设导诊员，便民服务措施落实到位 医疗服务可及、连贯 开展“志愿服务在医院”活动

建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为患者 提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务 改善住院、转院、转科服务流程 改善住院、转院、转科、出院服务流程

有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全 有便捷的急诊收入院制度（优先）出院时对患者进行康复指导与随访

对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施 入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和 安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者 信息交接正确 完善急诊服务

合理配置急诊人力资源

加强急诊分诊

落实首诊负责制

急诊分区救治

“绿色通道”畅通

完善急诊服务 — 合理配置急诊人力资源 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 通讯、呼叫系统通畅 突发事件处置方案

完善急诊服务 — 加强急诊分诊

加强急诊分诊，及时救治急危重症患者

流程合理，标志灯光醒目，救护车道通畅

急诊分诊制度

保证危重病人救治

急诊优先（付费、检验、影像、取药）完善急诊服务 — 落实首诊负责制 急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度

与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务 转送急危重症患者 急救过程开展质量评价

完善急诊服务 — “绿色通道”畅通 建立重点病种的急诊服务流程与规范

危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅

重点病种的抢救绿色通道

（急性创伤、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性脑卒中等抢救程序）

协调危重患者诊疗过程 危重患者先救治后结算机制

改进住院流程 — 加强转诊、转科患者交接 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（访谈医务人员）转诊、转科前的告知 转诊前的联系 转诊时的交接

对交接制度与流程的检查与评估 改进住院流程 — 出院患者健康教育和随访 加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 出院患者随访、预约管理 医务人员熟知出院管理相关制度

患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施出院 患者随访率 维护患者的合法权益

履行告知义务

医务人员的培训

实验性临床医疗应严格遵守有关规定

保护患者的隐私权 维护患者的合法权益 — 履行告知义务 履行告知义务，尊重患者选择权

制定维护患者知情权利的制度

患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利

特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行 有监督机制保障告知义务的落实 维护患者的合法权益 — 保护患者的隐私权 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰

医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰

知晓并遵守保护患者隐私的相关规定

定期培训教育

制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施 并组织实施（如饮食、生活习惯等）投诉管理

明确投诉部门及流程

公布投诉地点及联系方式

投诉管理与整改

建立健全投诉档案

一、严格执行查对制度，准确识别患者身份 【目的】

确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者 【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对 ★完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 ★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段

二、建立医务人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱 【目的】

确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置 【落实点】

在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱

★在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱，对 医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查 后执行，事后再及时补记

三、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 【目的】

确保手术患者、手术部位、手术术式正确 【落实点】

★制定 “手术安全核查” “手术风险评估”制度与 工作流程

(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对)★制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程 针对：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术

六、建立临床“危急值”报告制度 【目的】

使急危重症患者能得到及时的救治 【落实点】

★ 建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程 ★ 建立医院“危急值”项目，包括： * 临床实验室 ：

（血钙、血钾、血糖、血气、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标等）* 病理 * 医学影像部门

* 电生理检查与内窥镜 * 血药浓度监测

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生 【目的】

降低患者跌倒/坠床、压疮的风险，减少跌倒/坠床、压疮的发生 【落实点】

★ 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和 处理流程

★ 对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施制订 压疮诊疗及护理规范

九、主动报告医疗安全（不良）事件 【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识 【落实点】

★ 制定“医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的” 制度、逐级上报的流程

★ 制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件” 的激励措施（提倡不以惩罚为手段）

十、鼓励患者参与医疗安全活动 【目的】 尊重患者的权益 【落实点】

★ 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择，主动 邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术 部位确认、药物使用等

一、依法执业

• 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院

• 遵章守法，规范执业（★）• 开展法律法规教育

• 卫生技术人员全部具有执业资格（★）• 医疗机构校验 • 规章制度和岗位职责 医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 • 落实三重一大

• 医院管理组织机构设置合理，有明确的岗位职责和 决策执行机制，实行管理问责制 • 有全院性工作制度和流程 • 效能建设，实行目标管理责任制 • 建立恰当的信息传达和沟通协调机制

• 工作人员定期参加管理技能培训，掌握管理技能 • 建立医院运行与医疗业务指标体系 医院管理

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展 目标和中长期发展规划 • 明确医院的功能任务与目标 • 制定医院中长期规划与年度计划 • 医院总体发展建设规划

• 医院建筑符合国家建设标准和消防规范 医院管理

七、医德医风管理 医德医风管理的组织体系 • 医德医风建设的制度 • 医院文化建设 医院管理

八、后勤保障管理

• 后勤保障管理组织机构健全、规章制度完善与人员岗位职责 明确 • 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）• 物流供应系统满足医院需要 • 医院膳食服务

• 有突发食品安全事件应急预案

• 建立健全医疗废物和污水处理管理制度、岗位职责，工作人 员的安全防护符合规定 • 安全保卫组织健全

• 消防安全管理（★）特种设备管理 危险品管理 • 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 • 环境卫生和无烟医院

• 对外包服务质量与安全实施监督管理 医院管理医院管理 — 目标

• 致力于为患者、家属、员工及来访者提供 安全及功能齐备的支持设施 — 降低风险和危害 — 防止事故和伤害 — 保持环境安全 检查范围：包括服务和非服务区域 • 一般安全管理

医院内的建筑、地面和设备对患者、员工和来访者不会造成 危害或风险 • 治安管理

保护财产免受损失、破坏，及避免未经许可的闲人闯入或滥 用设备 • 有害物质管理

严格管理放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用，有害废弃物要安全处置

医院管理 — 检查范围医院管理 — 检查范围 • 紧急事件管理

针对流行病、各种灾难和其他紧急情况作出应急预案，并且是切实可行 • 消防安全管理

保护财产和人员免受烟、火的危害 • 医疗设备管理

正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险 • 公用设施管理

认真维护水、电和其他公用设施，降低运行故障的风险

现场检查：

抓住一个细节，连续追问，一环紧扣一环，从中发 现问题

资料检查：

查阅文档、制度、流程；

监控数据、改进方法、风险评估和培训演练 制度修订和流程改进要有记录 风险评估强调整改和针对性改进措施 医院管理 — 检查范围

无论是“个案追踪访查、系统追踪访查、设施管理与安全访查、不确定访查”都不会仅针对一方面进行专项的访查

所有的访查都是广泛的、各章节内容相互穿插的访查

例如：

• 医院管理评审员在药库不仅检查设施安全，还检查 药品的存放，低温储藏药品储存和精神类药品的管 制等的相关内容 医院管理 — 检查范围

九、医学装备管理

《医疗卫生机构医学装备管理办法》（2010.3.24）

医学装备管理部门

技术队伍，人员配置

工作制度、职责和工作流程

大型医学装备配置

大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理

设备使用人员的操作培训

装备完好，保障应急

用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（★）

耗材管理

科室质量管理 医院管理

十、院务公开管理

《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》 管理部门、工作制度与程序、内容、方式

医院内部开展院务公开工作

职工行使民主权利，积极参与院务公开 医院管理

十一、医院社会评价

定期收集院内、外对医院服务的意见和建议

实施社会评价活动

建立社会评价质量控制体系与数据库

开展第三方社会调查与评价 医院管理医院管理 — 关注点 1.关注设施安全管理是否符合法律法规 2.关注对患者和员工的安全防护 3.关注计划中的工作确实被正确的开展 4.关注质量持续改进

5.关注院内管理与医疗、护理各团队之间的相互协作 6.关注医院质量与安全管理的领导层级和组织架构，不同 专业的委员会之间的信息共享和相互合作 达到质量常态： • 任何时候一样 • 任何岗位一样 • 任何人员一样 • 检查和不检查一样 — 形成规律惯性运转 — 形成制度人人遵守 结束语

通过医院评审评价：

重在 建立质量管理体系

重在 建立持续质量改进

重在 建立医院质量文化

把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 把目标转化为医院管理的行动和员工的行为

医院评审评价不是评优，而是评质量保障程度，没有最好只有更好，新一轮医院评审让我们共同努力！__

第二篇：山东省继续医学教育实施细(标准)

山东省继续医学教育实施细则

第一章总则

第一条为贯彻实施卫生部、国家中医药管理局、人事部有关继续医学教育的规定和《山东省专业技术人员继续教育暂行规定》，建立和完善继续医学教育制度，不断提高我省卫生技术人员的创新能力与业务水平，适应社会主义卫生事业发展的需要，结合我省实际，特制定本细则。

第二条继续医学教育（含中医药继续教育，下同）是卫生技术队伍建设的重要内容，必须坚持以邓小平理论为指导，适应医学科学技术的发展和社会的实际需要，面向现代化，面向世界，面向未来。

第三条继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身教育。其目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，适应医学科学技术和卫生事业发展的需要，更好地为人民健康服务。

第四条我省继续医学教育的对象是各级各类医疗卫生机构中完成毕业后医学教育或具有中级及医学`教育网搜集整理以上专业技术职务的卫生技术人员，以及未参加住院医师规范化化培训的各类初级卫生技术人员。参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和应履行的义务。

第五条各级卫生、人事行政部门应加强对继续医学教育的领导，并提供条件和制度上的保证。各医疗卫生单位、医学院校和学术团体应将开展继续医学教育作为一项重要任务，抓好落实。

第二章组织管理

第六条继续医学教育工作实行全行业管理。各级卫生行政部门要打破医疗卫生机构的行政隶属关系和所有制界限，充分利用各种卫生和医学教育资源，调动各方面积极性，加强对继续医学教育的规划、领导和管理。

第七条山东省继续医学教育委员会（以下简称“委员会”）在省卫生厅、人事厅的领导下，负责全省继续医学教育工作的领导、协调和组织管理。委员会由省卫生厅、人事厅、有关市卫生局、高等医学院校、学术团体和医疗卫生单位的领导和专家组成。

l、拟定全省继续医学教育的总体规划和实施计划；

2、依据继续教育有关规定，制订实施细则和相应政策措施；

3、负责国家级继续医学教育项目的组织申报、初评与推荐；负责省级继续医学教育项目的评审，评审结果作为省卫生厅批准、公布的依据；

4、负责省内国家级继续医学教育基地的初评、推荐。负责省级继续医学教育基地的评审，评审结果作为省卫生厅批准和公布的依据；

5、组织和指导继续医学教育文字、声像教材的编写、出版和发行工作，负责开展远程教育；

6、对全省的继续医学教育工作进行指导、检查和评估。委员会下设办公室、若干学科组和省继续医学教育中心。办公室负责全省继续医学教育的指导协调、组织实施和日常管理工作。学科组由专家组成，负责相应学科专业的继续教育业务指导工作。省继续医学教育中心负责承担委员会及办公室交办的事务性、技术性管理工作。

第八条各市要加强对本地继续医学教育工作的领导、组织和协调，贯彻落实省继续医学教育的计划与要求。各县（市、区）和有关医疗卫

生单位应做好卫生技术人员继续医学教育活动的组织、考核、登记等管理工作。

第九条各单位要为卫生技术人员参加继续医学教育提供必要的条件。卫生技术人员要积极主动地参加继续医学教育活动，服从所在单位的安排，接受考核。在学习期间享受国家和本单位规定的工资、保险、福利待遇。在接受继续医学教育后，有义务更好地为本单位服务。

第三章内容和形式

第十条继续医学教育的内容，应以医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用性，并结合不同层次、不同专业卫生技术人员的实际工作需要，加强对卫生技术人员创造力的开发和创造性思维的培养。

在继续医学教育活动中要注意加强政治思想、职业道德、卫生法律法规和医学伦理学等有关内容的教育，培养高素质的卫生技术人员。

第十一条继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有：培训班、进修班、研修班、学术讲座、远程教育、业务考察、临床进修、实地指导和有计划、有组织、有考核的自学等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文、出版专著，获得科研立项、奖励等亦视为参加继续教育。

第十二条继续医学教育项目是继续医学教育的重要形式之一。继续医学教育主管部门定期将认可的继续医学教育项目，按学科专业公布，供卫生技术人员选择参加。

第十三条经审批认可的继续医学教育项目可分为国家级、省级和市级。国家级继续医学教育项目由全国继续医学教育委员会评审，卫生部公布；国家级中医药继续教育项目由全国中医药继续教育委员会评审，国家中医药管理局公布；省级继续医学教育项目由省继续医学教育委员会评审，省卫生厅、人事厅公布；市级继续医学教育项目由市继续医学教育委员会评审，市卫生局、人事局公布。各级医疗卫生机构、科研单位、学术团体、医学院校应积极申报和举办继续医学教育项目。

第四章考核

第十四条继续医学教育实行学分制。继续医学教育对象任职期限内学分可以累计计算，平均每年取得的继续医学教育学分不得低于25分，当年所获学分不得低于20分。学分的授予与管理应严格执行《山东省继续医学教育学分授予办法》的有关规定。

第十五条继续医学教育实行考核登记制度。继续医学教育活动主办单位负责考核并授予相应学分，卫生技术人员所在单位按规定进行学分审核登记。

第十六条继续医学教育考核实行验证和任期合格证制度。受卫生行政部门委托，各单位负责对卫生技术人员进行考核验证；卫生技术人员任职期满，由省、市级继续医学教育委员会进行任期考核，合格者发放全省统一印制的继续医学教育任期合格证书。

第十七条继续医学教育合格作为卫生技术人员考核合格、技术职务聘任、晋升和执业再注册的条件之一。

第十八条继续医学教育工作应列入单位工作目标和主要负责人任期目标，作为单位年终考核和领导干部任期内政绩考核的内容之一。

第十九条建立继续医学教育的评估制度。省继续医学教育委员会定期对各市、各有关单位的继续医学教育情况进行评估，并及时上报全国继续医学教育委员会或全国中医药继续教育委员会。

第五章奖惩

第二十条各级继续医学教育主管部门对在继续医学教育工作中成绩突出的单位和个人应给予表彰和奖励。

第二十一条对违反本《细则》及有关规定，继续医学教育开展不力的单位要给予通报批评，并追究单位负责人的责任。

第二十二条对在继续医学教育活动中有下列情形之一的卫生技术人员，要视情节分别给予批评教育、考核不合格或缓聘、低聘、解聘卫生技术职务和不准参加相应技术职务资格考试、不予执业再注册的处理。

1、不服从本单位继续医学教育工作安排的；

2、未达到学习目标的基本要求，修业不合格的；

3、学习期间违反办学单位的有关规定和制度，造成不良影响的；

4、未获得规定学分数的；

5、在学分登记、和任期考核中弄虚作假的。

第六章经费

第二十三条继续医学教育的经合，采取国家、单位、个人等多渠道筹集的办法解决。各级卫生行政部门要将继续医学教育经费纳入部门预算管理，各单位用于继续医学教育经费不能低于职工工资总额的1.5%，卫生技术人员本人也应承担一定的费用。提倡通过其他途径筹集资金。继续医学教育经费专款专用。

第二十四条继续医学教育活动举办单位，可根据国家、省有关规定收取合理学习费用，但不以盈利为目的。

第七章附则

第二十五条本细则之前所制定的有关继续医学教育规定，与本细则相抵触的条款，以本细则为准。

第二十六条未参加住院医师规范化培训的各类初级卫生技术人员的继续教育可采取两种形式：一是学时制，即每年脱产学习时间不少于96学时，经考核合格即为继续医学教育合格；二是参照执行《山东省继续医学教育学分授予办法》。

第二十七条本细则自发布之日起施行。在此之前开展的继续医学教育活动及所登记学分仍认可有效，不再重新核实、登记。

第二十八条本细则由山东省继续医学教育委员会负责解释。

第三篇：《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分)

(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式： 各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

第四篇：二级乙等医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

发表者：徐江

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 业环境有成效。

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（二）建立“危急值”评价制度。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管 理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医 疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

第五篇：三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准

三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二 科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三 人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四 医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五 医疗管理与技术水平(480分)_(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六 教学、科研管理与水平(105分)(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0 50、医疗责任事故发生次数0