病历管理处罚条例1

第一篇：病历管理处罚条例1

闻喜博雅医院 病历管理处罚条例

为加强我院病历质量管理，保证病历资料的客观性、真实性和完整性，及时、准确、规范地完成病历书写，提高医疗质量，防范医疗事故和减少医疗争议，加强医务人员的病历证据意识，保障医患双方合法权利。由院病案质量管理委员会制定本条例并经院医疗质量管理委员会集体讨论和院长办公会批准。具体内容如下：

一、《按照省卫生厅住院病历评分标准》对不合格的病历作出如下处罚：

1.乙级病历一份扣科室当月奖金200元；当事医师50元。2.丙级病历一份扣科室当月奖金500元；当事医师100元。3.当月乙级病历超过该科出院病人数10%的科室，解聘科主任职务，取消科室人员行医资格。

4.对不能按时完成运行病历者，依情节轻重每项扣发科室10-20元；当事医师5-10元。

5.对月底不能按时上缴出院病历者，每份扣发科室30元；当事医师20元。并停发科室人员或当事人当月工资。

6.科主任不能按时完成质控记录、月底数据统计、病历评审、借故或无故不参加大查房及其他行政医疗活动者，依情节轻重每项扣发20-50元。

二、病历原则上不借出，需要自查病历的医务人员必须在病案室完成自查工作，每月自查病历时间为5天。

三、对丢失病历资料者，按如下标准处罚：

1.遗失一份病历罚款200元，从遗失者奖金中扣除；

2.遗失病历引发的医疗纠纷及事故，遗失者必须负承担相应的法律责任及经济责任。

住院病历质量控制

一、目 的

住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗、教学和科研价值。同时具备医疗及法律文书的作用。因此，要求医护人员严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范》的要求进行书写。住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质

量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围

临床各科室出院病历和在院运行病历及门诊病历。

三、质控程序

1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行经常性检查。

2、环节质量控制，每月由院医疗质量管理委员会到科室对运行病历进行抽查。对发现的问题及时向科室质控小组反馈，重大问题提交院医疗质量管理委员会研究处理。科室质控小组要随时对运行病历进行有效监控；(检查标准按住院病历质量评分标准)

3、终末质量控制，由医务科每月按各科出院病人数10％的比例提交院病历质量管理委员会专家组，由专家对各项内容量化评分、评级。检查情况按月向院医疗质量管理委员会反馈。

四、考核重点

1、病历书写基本规范；

2、体现医疗质量十四项核心制度的内容；

3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容；

4、新技术、新项目的申报、审批情况。

五、考核标准

1、病历质量评分采取百分制。大于或等于90分为甲级；小于90分或大于等于75分为乙级；小于75分以下为丙级病历；

2、住院病历各项内容考核标准详见“住院病历考核评分标准”：

3、住院病历重大缺陷的判定(存在以下缺陷之一者为乙级病历)(1)首页医疗信息未填写(2)传染病漏报

(3)首页缺科主任签名

(4)缺诊疗计划或无主治医师以上人员签名确认

(5)缺首次病程记录或首次病程录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断。

(6)危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(7)缺手术记录或麻醉记录

(8)缺由主治医师或主治医师以上的医师签名确认的手术方案(9)新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其援权的上级医师签名确认或未向有关部门申报审批

(10)缺由主治医师及主治医师以上职称的人员签名确认的诊疗方案

(11)滥用抗菌药物

(12)死亡病例缺死亡前的抢救记录(13)缺出院记录或死亡记录

(14)缺有创检查(治疗)的手术同意书或手术同意书缺患者或近亲属签字

(15)缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单

(16)占位性疾病经手术治疗并取活检者缺病理检查报告单(17)缺整页病历致病历不完整

(18)关键处有涂改或一页涂改三处以上(19)摹仿他人或代替他人签名(20)终末病历缺入、出院记录或死亡记录(实习医师代写视为缺)，或存在上述三项以上缺陷为丙级病历

4、无单项否决病历按照考核标准进行质量评分

六、病历质量信息处理

1、科室质控小组要按月总结病历质量检查的情况并报医务处；

2、医务科每月向院医疗质量管理委员会提交病历质量总体情况报告。院医疗质量管理委员会针对存在的问题拟定整改措施，责成相关科室限期整改。并对出现乙级病历或丙级病历的科室实行处罚；

3、对当月乙级病案率超过10％的科室实施处罚并限期整改。整改措施交医务处。由院病历质量管理委员会重点督察。

二〇一四年一月十日

第二篇：医院运行病历检查处罚条例

医院运行病历检查处罚条例

为了抓好病历质量，医务科将不定期对各科每个医疗组运行病历随机抽取，抽取内科住院7天及以上、外科术后3天以上的病例。随时抽检重点病人管理。

根据住院病历质量检查评分表（2014版）标准，凡是黑体字单项否决项均属于重大缺陷，其余为一般缺陷。

每份病历查到重大缺陷一项，扣该医疗组奖金300元，其中主任5%，三级医师为15%，二级医师为50%，一级医师为30%；2项扣600元。查到重大缺陷2项以上，该份病历属于完全不合格病历，扣800元，比例按上。

每份运行病历查到一般缺陷一项不扣钱，三项以上每项扣20元，10项以上扣300元。比例同上。

第三篇：门诊病历检查及处罚规定

门诊病历检查及处罚规定

为了规范门诊医师的医疗行为,严格按照“六位一体”的要求和我院门诊病历的规范要求去诊治病人，达到提高医疗质量的目的。为确保门诊病历质量，对违反规定的行为作出处罚，特规定如下：

1、门诊专家（医师）对来诊的所有患者都要认真按照我院门诊病历的要求逐项问诊，逐项检查，并认真详细填写记录，不准空项、漏项，不准只开具处方、检查单，不填写病历记录。

2、医务科每天随机抽取每位门诊医师一份门诊病历（良村的由良村负责人抽取），由李院长、赵主任看阅，评出合格、差，指出每份病历中存在的问题并记录，医务科及时反馈给医师。及时将病历归档，保证不丢失。

3、对不抽取病历的负责人罚款100元；对只开处方、检查单不填写病历的医师罚款50元；对该检查的项目不检查（除病人拒绝外）的医师罚款50元；对不认真询问病情、不认真准确填写、用语不恰当的医师罚款50元。

4、对连续三次评为不合格最差的人员，取消处方权。聘作助理人员。

处罚不是目的，目的是规范医疗行为，望各位医师尽心尽力作好工作。

医务科

2006-6-20

第四篇：病历管理试题

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》试题 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）

3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）

12、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料可以带离患者就诊医疗机构。（×）（查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构）

13、医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。（√）

14、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（√）

15、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；（×）（还需提供：经办人本人有效工作证明<需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致>）

16、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。（√）

17、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。（√）

18、病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（×）（门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年）

19、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。（√）

20、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。（√）

第五篇：病历管理奖惩制度

民营医院病历管理奖惩制度

一.出院病历管理：

1.所有出院病历一律按照＜湖北省住院病历质量考核评分标准2016＞评分。

2.出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病历费，并限期3日内补交病案室，无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。

3.病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份；对评为丙级病历者，处罚200元，评为甲级病历者，奖励300元；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不合规范者，处罚20元/处，超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。

二.在院病历管理：

1.所有在院病历一律按照《湖北省医疗机构病历书写规范2016年版》书写 2.在院病历基本要求：①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕，并打印存入病历夹。②超过24小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。④手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥一、二级手术必须书写术前小结，三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录（如胸穿、腹穿及造影等）需即时完成；手术记录24内书写完毕。⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行。

3.病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份；对每出现1处不符合规范者，处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者，处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。

三.其他相关处理：

1.对每月抽查住院病历（出院及在院）被评为丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长分别处罚300元；连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制。

2.对抽查住院病历（出院及在院）连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制；连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元。

3.上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理。