第一篇：护理二十项核心制度
护士二十项核心
制 度
护理二十项核心制度
目 录
一、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„（03）
二、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„（04）
三、危重病人抢救制度„„„„„„„„„„„„„„„„（05）
四、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„（06）
五、护士值班、交接班制度„„„„„„„„„„„„„„（08）
六、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（09）
七、给药制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（12）
八、执行医嘱制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„（13）
九、病房药品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„（14）
十、物品、器材管理制度„„„„„„„„„„„„„„„（14）
十一、护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„（15）
十二、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„（16）
十三、健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„（16）
十四、消毒隔离管理制度„„„„„„„„„„„„„„„（17）
十五、护理缺陷分析、报告和管理制度„„„„„„„„„（18）
十六、护理病历讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„（20）
十七、护理文件管理制度„„„„„„„„„„„„„„„（21）
十八、护理投诉处理制度„„„„„„„„„„„„„„„（22）
十九、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„（23）
二十、医疗废物分类管理制度„„„„„„„„„„„„„（24）
一、护理质量管理制度
1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量
管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对
护理质量实施控制与管理。
2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
⑴ 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
⑵ 科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
⑶ 护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负
责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记
录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文
书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理
部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例
会上反馈检查评价结果。
6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开护
理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院通报。
7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
二、病房管理制度
1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。
2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康
教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及
时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同
意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病
房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站
不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方
面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人
员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病 房。
10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
三、危重病人抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。
做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护
士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操
作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸
和心脏按压。
6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执
行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定
后方可搬动。
8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救
结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并
提醒医生立即据实补记医嘱。
9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢
救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。
10、及时与病人家属或单位联系。
11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补 充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
四、分级护理制度
分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
⑴适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新 大型手术患者；各种严重损伤患者。⑵护理要求：
①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；
②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。
③备齐急救药品和器材，以便随时急用。
④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育
2、一级护理 ⑴ 适用对象：
病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。⑵ 护理要求：
①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。
③按需准备抢救药品和器材。
④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。
3、二级护理 ⑴ 适用对象：
病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。⑵ 护理要求：
①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。
②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。
③生活上给予必要的协助。
④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。
4、三级护理、⑴ 适用对象：
病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。⑵ 护理要求：
①每日巡视患者两次，观察病情。②按护理常规护理。
③ 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。④做好健康教育。
五、护士值班、交接班制度
1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与 护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。
2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路
轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表
规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈
赠、不利用工作之便谋私利）
3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者
不得离开岗位。
4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及
时地完成。
5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；
患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录
不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药
品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好
准备不交接；护理记录未写完不交接。
6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交
代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负
责，接班后发现的问题应由接班者负责。
7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。
8、交接班的内容：（1）病室患者的动态。
（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本
采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。
（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪
器及物品的备用状况。
（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。
9、交接班形式：集体早交班、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交
班限定在15—30分钟完成。
六、查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床
号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查
对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”。
三查：操作前查、操作中查、操作后查；
八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、药品有效期。
3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时
必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后
及时补开医嘱(不超过6小时)。
（二）、服药、注射、输液查对制度
1、执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查八对。
2、备药前查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。
3、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。
4、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试
阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知
主管医生或值班医生取消或更改医嘱。
5、使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。
6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向
病人解释。
（三）、供应室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗
前残余消毒液是否冲洗干净。
3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭
菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次
灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
7、随查供应室备用的诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。
9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。
七、给药制度
1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解
清楚后方可给药，避免盲目执行。
2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副
作用，向患者进行药物知识的介绍。
3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床
号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以 取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及
时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松
动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免
久置引起药物污染或药效降低。
8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服
药杯定期清洗消毒备用。
9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好
解释工作。
八、执行医嘱制度
1、医生下达书面医嘱后，护士应严格执行查对制度，及时、准确地执行。
执行医嘱的原则为先急后缓。
2、执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，确认无误后在护士执
行栏内签名，并填写执行时间。
3、对有疑问或认为内容有错误的医嘱，护士应及时与负责医生沟通确认无
误后方可执行，不允许搁置不理。缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请
负责医生签字后执行。
4、输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。
毒麻药品需双人核对后护士在执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上
双人签字。
5、执行需做过敏试验的医嘱后应将结果在括号内标明，阳性用红笔填写（阳 性），阴性用蓝笔填写（阴性）。
6、护士一般不执行口头医嘱，抢救患者或手术时，医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生核对无误后执行。待抢救工作完毕后应及时补
记医嘱，保留空药瓶以备查对。
7、凡需下一班执行的医嘱，应在护士交班本上写明未执行医嘱的内容、未
执行原因、接班者须注意的事项，并严格交接。
8、夜班护士核对白班医嘱，白班护士核对夜班医嘱，护士长每周组织全面
核对一次。
九、病房药品管理制度
1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私
自取用。
2、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
6、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
7、患者的药物专药专用，停药后及时退药。
十、物品、器材管理制度
1、护士长对物品、器材的领取、保管，报损全面负责，做到帐物相符。
2、各类物品应专人管理，定期检查维护，保持良好性能。
3、使用医疗器械，应严格遵守操作规程，用后应及时清洁处理，消毒后，归还原处。凡因不负责任或违反操作规程而损坏的医疗器械，应根据医
院赔偿制度处理。
4、物品、器材每日进行交接，借出物品要经过护士长同意，有登记手续和
经手人签名，重要抢救器材一般不外借。
十一、护理查房制度
一、护理部主任查房
1、护理部主任随时巡回查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制执行
情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结
果。
2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房
内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单
报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并
及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项查房，考核、评价，促使护理质量达标。
二、科护士长查房
1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
三、护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作
规程等执行情况。
2、每月一次护理查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通
知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护
士长做总结。
四、参加医生查房
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
十二、护理会诊制度
1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请
护理会诊。
2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊
申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊
者应及时完成)，并书写会诊记录。
3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参
加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长
指派人员承担。
5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
十三、健康教育制度
一、护士对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
二、健康教育方式
1、个体指导：在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体
指导。具体内容包括：①一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食 卫生； ②常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；③急救常识、妇幼卫生、婴儿保健等知识。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集
中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌
等形式进行
三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识
及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及
时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
十四、消毒隔离管理制度
1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者
在患者一览表卡片上做标记。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措
施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时
进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规
定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者
采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋并粘贴标识，专人负责回收。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相
关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用
后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式
清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
12、重点部门：导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部
门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
十五、护理缺陷报告、分析和管理制度
1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告
有关部门及院长办公室。
2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥
善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责
任。
3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理
部。
4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺
陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。
5、科室每月组织护士开护理质量分析会，并向护理部提交缺陷、事故报表。
6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职
责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责
任。
7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。
8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允
许个人发表意见。
9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴
定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施
10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工
作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部
或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈
述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
12、接待投诉做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。
14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无 投诉的科室给予表扬或奖励。
十六、护理病历讨论制度
一、目标
以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。
二、适应范围
护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。
三、要求
1、各科必须严格执行病历讨论制度。
2、凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护 理病例讨论，并有记录可查。
3、全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相
应科室的护理专家参加。
4、急诊护理病例讨论应在24小时内完成。
5、护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护
士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与
护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提
出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。
6、各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。
7、护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。
十七、护理文件管理制度
1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人
员均要按管理要求执行。
2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。
3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。
4、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。
5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历
不得再借出进行重新修改。
6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期
不得少于30年。
7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。
8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明
文件等，限于本单位使用，不得转卖转让和出借。其他医疗机构不得冒
用。
十八、护理投诉处理制度
1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到
护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉
自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
3、接待投诉要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处
理经过及整改措施。
5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士
长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应处理。
7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。
十九、护理安全管理制度
1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动
质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行
为，并及时上报主管职能部门。
2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整
改与防范措施并及时落实。
3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥
善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2 —7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范
措施。
4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。
5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫
伤、压伤等各种意外事故发生。
6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。
7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。
8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应
定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及
库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品 固定放置，随时处于备用状态。
9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人任何时间不能阻塞消防通路。
10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修
及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征
得护士长的同意。
11、患儿应选用较小不易误吞的、橡胶或塑料玩俱、禁止弄刀、剪、玻璃
危险物品，针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不 能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺 伤患儿。
12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电 饭锅等电器，确保安全用电。
13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
二十、医疗废物分类管理制度
1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废
物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。
2、护士长负责本科室有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。
3、护士长加强对医疗废物管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。
4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。
5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。
6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。
7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无 破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注
明。
8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物
达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式
进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有
警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。
9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒
处理或者增加一层包装袋。
10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层
包装物，并及时密封。
11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。
12、每天医疗废物交接完毕后，卫生员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。
13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称
重手续，并登记、签名。
第二篇：上海二十项核心制度.
目 录
上海二十四项核心制度
1、查对制度
2、值班、交接班制度
3、消毒隔离制度
4、出入院管理制度
5、分级护理制度
6、护理文件书写管理制度
7、护理差错、事故登记报告制度
8、物品、药品、被服、器械管理制度
9、健康宣教制度
10、压疮预报登记制度
11、饮食管理制度
12、探视陪护制度
13、护理安全管理制度
14、护理质量管理制度
15、护理工作会议制度
16、护理新技术管理制度
17、各级护理人员考核制度
18、护理人员培训制度
19、护理临床教学管理制度 20、危重病人抢救制度
21、急救药品管理制度
22、医嘱执行制度
23、医疗垃圾分类制度
24、各级护理人员职责（1）护理部主任岗位职责（2）主管护师岗位职责（3）护师岗位职责（4）护士岗位职责
（5）病区护士长岗位职责（6）病区护士岗位职责（7）手术室护士长岗位职责（8）手术室护士岗位职责（9）供应室护士岗位职责（10）导诊护士长岗位职责（11）导诊护士岗位职责
（12）理疗师护士长岗位职责（13）理疗师护士岗位职责（14）输液室护士长岗位职责（15）输液室护士岗位职责
查 对 制 度
护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时需两人查对，防止差错事故的发生。
1、医嘱查对制度
（1）转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。（2）临时医嘱要准确记录执行时间，并签名。（3）对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
（4）无论注射或口服，非紧急抢救情况下，不执行口头遗嘱，抢救时口头遗嘱需复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。（5）当日医嘱，认真查对，主班护士负责。（6）护士长查对当日医嘱。（7）夜班护士查对当班医嘱。（8）护士长每周大查对医嘱两次。（9）查对者必须做好登记，签全名。
2、服药、注射、输液查对制度（1）必须严格执行三查八对
三查：操作前查、操作中查、操作后查
七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。
（1）三查：查药物名称、有无沉淀、混浊、变质、瓶口有无松动、裂痕、有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。（2）摆药后必须经两人核对，方可使用。
（3）易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对。用后保留安瓿。多种药物时，要注意有配伍禁忌。
（4）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
3、输血查对制度
（1）严格执行三查八对制度
三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。（差采血日期，血液有无凝血块或溶血，查血带有无裂痕）
八对：姓名、床号、病案号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。（查输血单和血瓶签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。）
（2）护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶（袋）标签内容内容必须经二人核对无误后，方可执行。
（3）输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。
消毒隔离制度
1、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。
3、病房应定期开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒，患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用快速消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并黏贴标识，专人负责回收。
7、对待特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废弃物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的清洁用具，要分开使用，标记清楚，用后消毒浸泡，晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1~2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日2次。
12、重点部门：供应室、重症监护室等执行相应的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
出入院管理制度
一、入院制度
1、病人住院须持医师开具的住院通知单，办理住院手续。住院处通知病区做好准备，为重病人可先住院后补办手续。
2、急诊手术或危重病人，病房护士应与预诊室护士做好交接工作，手术病人立即做好术前准备或抢救准备。
3、新入院病人须及时通知值班医师，并及时执行医嘱，填写床头卡、治疗卡、收集资料，制定病人的护理措施。
二、出院制度
1、病人出院由床位医生决定，护士及时通知病人及家属，并通知住院处办理结账手续。
2、给与必要的出院指导，并主动征求病人意见，以便改进工作。
3、协助病人整理清点用物，做好床单位终末处理工作，传染病人及死亡病人的用物，按消毒隔离原则执行。
4、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报告科主任及医务处，获批准后，由病人或家属办理自动出院手续。应出院而拒绝不出院者，要通知其所在单位或有关部门作相应处理。
护理文书书写管理制度
1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。
6、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。
7、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
8、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
9、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
护理安全管理制度
1、严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。
2、严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学性、严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，不做与工作无关的事情。
3、认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病请变化。交接班做到口头、书面、病人床头旁三交接，做到交的清。接的明，对工作为完成或工作质量未达标准者做到六不接。
4、认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守三查七对原则，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每周一次总查对，每次查对后均要及时记录。
5、严格执行医嘱制度，除抢救病人不执行口头医嘱。抢救病人及术中医生下达的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对后方可执行，并保留安瓿，督促医师及时补开医嘱。
6、进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签名后再执行，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严密观察。
7、使用氧气严格执行操作规程，做好四防，氧气筒空、满分别放置，吸氧装置要无漏气，发现异常要及时处理。
8、认真执行药物管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全、不过期、不变质，毒麻精神药品必须加强保管，每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严禁混放、乱放。
9、抢救仪器物品应专人管理，做到定点放置，定人管理，定期检查及时维修，定期消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。
10、手术病人做到术前到病房接病人病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。术前及手术结束前均必须认真清点查对手术所用物品，并双签名，术后护送回病房，认真交待病情及治疗和注意事项。
11、供应室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行各种监测，不得将不符合无菌要求的物品及过期包、物品不齐的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。
12、凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知签名。
第三篇：护理核心制度(二)
核心制度
六、患者身份确认制度
目的：杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理不良事件，确保医疗安全。适用范围：全院护理单元
1、严格执行查对制度，准确识别患者身份，凡门诊、急诊、住院患者进行各种标本采集（包括病理标本）、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种诊疗活动前必须严格执行查对制度，至少使用床号、姓名、年龄、性别、出生日期、身份证号、住院号、腕带等两项身份识别方式核对患者身份，准确无误后方可从事诊疗活动。禁止以房间号或床号作为识别的唯一依据。
2、能有效沟通的患者,实行双向核对,病区医护人员除核对床尾卡与腕带外还必须与患者或家属进行有效沟通作为对患者身份的最后确认。询问患者姓名时,须由患者说出自己的姓名(您叫什么名字?),不能直呼患者的姓名
3、对无法有效沟通的患者,如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识;在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外,必须核对腕带，识别患者的身份。
4、严格执行腕带使用制度。定期检查腕带使用情况,科室每月督导并有记录。
5、完善并落实护理各关键流程(急诊、病房、手术室、ICU产房、新生儿)的患者识别措施、交接程序与登记制度。
6、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行患者身份识别制度。
七、护患沟通制度
目的:通过正确的沟通交流方式、方法,取得患者及家属的信任和配合,为患者提供优质的护理服务。
适用范围:全院护理单元
1、护士仪表端庄,态度热情,语言文明,表情亲切、诚恳、尊重对方。
2、护患沟通方式:床旁沟通、集中沟通、出院访视沟通、分级沟通(根据患者病情轻重、复杂程度及预后,由不同级别的护理人员沟通,尤其对已发生或有可能发生纠纷的,要重点沟通)。
3、真诚、耐心地倾听患者及家属的表述,尽量让患者和家属宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能做出准确解释。
4、沟通前要掌握患者病情、检查结果、治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。
5、沟通语言应通俗易懂、简单明确,避免过于专业化术语和医院常用省略句。
6、应用沟通技巧,使用礼貌性、安慰性、鼓励性、指导性的话语,适时使用治疗性抚触,语言讲究科学性、针对性。
7、印制各种通俗易懂的宣教资料供患者阅读。
8、在入院时、治疗前后、手术前后、检查检验前后、使用自费护理用品前、出院前应向患者讲解注意事项和回答咨询。对有严格要求的注意事项,必须明确无误交代清楚并确认患者接收的信息正确。
9、各病区设立具有专科特色的健康宣教手册和宣传栏。
10、为患者制订的各阶段康复计划和措施,应让患者和家属知晓并积极参与。
11、每月召开1次患者座谈会,征求患者意见和建议,并将改进措施及时向患者反馈。
12、执行《患者告知制度》中的相关内容。
13、门诊设咨询台和导医人员,为患者提供咨询服务;患者候诊时,通过电视、录像、宣传栏等,介绍出诊医师、就医须知,宣传疾病防治及保健知识。
14、特殊情况下的护患沟通技巧:(1)对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者,应当采用书面形式进行沟通。
(2)对诊断不明或疾病病情恶化时,在沟通前,医护、护护之间要求相互讨论,统一认识后由护士长向家属进行解释,避免患者和家属产生不信任的疑虑心理。
(3)发生纠纷时,护士应耐心听取患者或家属倾诉,尽量稳定对方情绪,有条件时通知护士长或有关人员接待投诉者,尽量给予圆满解决。当投诉者要求上级解决时,可告知护理部或投诉办。
（4）患者病危或病故时,如家属情绪激动,值班护士应表示同情并尽力安慰家属,保持病房安静的休养环境。
（5）对患者进行抢救时,应耐心向家属解释,劝其到病室外等候并给予关心与照顾。（6）病房或门诊出现突发事件时,如设备发生故障、出现火情或突发公共卫生事件时,护士应积极做好沟通解释工作,安慰和疏导患者和家属,维持正常医院秩序。
八、消毒隔离制度
目的:有效预防和控制医院内感染 适用范围:全院护理单元(一)执行相关法律法规
一、严格执行国家、省、市、院级《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规。
1、护理人员上岗衣帽整齐、清洁。
2、进入处置室、治疗室、换药室应衣帽整洁,从事无菌操作时戴口罩,私人物品不准带入室内。
3、无菌操作环境要清洁,操作前30分钟停止清洁工作。
4、操作前后应洗手,必要时用消毒液浸泡,严格遵守无菌操作规程。
5、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳按期灭菌。无菌物品一人一用一灭菌,采用小包装,避免发生交叉感染。
6、无菌物品开封后标注开封日期和时间。
7、定期检查无菌物品是否过期,用过物品与未用过物品应严格隔开,并需有明显的标记。
8、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用”。
9、使用后的针头等利器放入利器盒内,避免针刺伤。
10、治疗室与换药室应每天通风换气,地面、桌椅用消毒液擦洗每日臭氧照射消毒一次,每周彻底大清扫一次。
11、治疗室、病室、厕所用的拖把、抹布,应严格区分(拖把应有明显标记)
12、严格进行区域划分:分为清洁区、半污染区、污染区。
13、病房定期通风换气,冬季应每日清晨及下午打开气窗二次每次15~30分钟进行通风,以保持空气清新。
14、病区地面湿擦,一床一套湿扫床,床头柜一桌一布,每次用后经消毒液浸泡后备用。
15、被褥定期更换,脏被褥应放固定处,不随地乱丢,不在病室及走廊清点。
16、出院病人2小时内做好终末消毒。床。桌、椅等应用消毒液擦拭。
17、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒,使用后的家具、器皿、被服、餐具等用具必须经过严格消毒后再用尽量使用一次性器械、物品,以便处理。
18、凡接触、飞沫、空气隔离病人,在床头卡和一览表上给予标记,实行床边及用具等隔离制度。
(二)重点感染部门管理 包括口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等,并达到以下要求:
1、按照《医院感染管理办法》要求,对重点部门的医院感染管理有相应的措施。手术室、产房、婴儿室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应有严格的消毒隔离工作制度,并遵照执行。
2、各室对消毒灭菌效果检测有原始记录。
3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防消毒隔离方法。(三)医疗废弃物分类收集处理
1、感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内,损伤性废弃物置硬性容器内,标识清楚、交接登记,密闭运送、无害化处理。
2、特殊感染性废弃物放入指定容器中密封,焚烧处理。
3、生活垃圾置黑色塑料袋内。
九、护理抢救工作制度
目的:规范护理抢救工作,提高患者抢救成功率。适用范围:全院护理单元
(一)护理抢救工作由临床工作经验丰富和技术水平高的护士承担,护士长负责组织和指挥,遇重大抢救应立即报医务科、护理部、并上报院领导,根据病情提出抢救方案,凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
(二)病房制定本科系常见抢救应急预案,定期培训,医护人员熟练掌握。
(三)各临床科室配备的抢救室不得挪作他用,抢救室内备有齐全完好的抢救仪器、药品等,各种物品做到五定:定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。三无:无过期、无变质、无失效。三及时:及时检查、及时维修、及时补充(2小时内)。
(四)各类抢救仪器功能良好、完好适用,配套完整,随时处于备用状态。并有明显标志,每班清点交接。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。(五)急救车内物品放置有序,药品编号清楚,数物相符。
(六)抢救人员必须熟练掌握抢救知识,熟悉抢救仪器、器材、药物的作用和副作用、使用方法,具有抢救意识。
(七)参加抢救的人员应做到行动敏捷、有条不紊、分秒必争、全力以赴、分工明确,密切配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行有关规章制度与操作规程。及时、准确执行医嘱,用药、处置正确无误。
(八)若遇病人病情发生变化,在通知医生的同时,护理人员应根据病情及时测量生命体征,实施给氧、吸痰、建立静脉通道、心肺复苏术、配血、止血等紧急抢救措施。
(九)口头医嘱要经复述核实后才能执行,抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。
(十)对危重病人应就地抢救,待病情稳定后方可移动,抢救期间,应有专人守护,严密观察病情,保持呼吸道和各种管道通畅，认真执行医嘱,严格执行查对制度。
(十一)详细做好抢救记录,对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整,因抢救病人未能及时书写记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(十二)认真做好抢救后患者的各项基础护理及生活护理,烦躁、昏迷及神志不清者,加床档和采取保护性约束,确保患者安全。
(十三)抢救工作进行同时,要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在,应及时与病人家属联系或通知有关部门。
(十四)抢救后物品、器械及药品应及时补充,做好终末消毒处理。附:抢救车装备统一要求
1、用物:弯盘、电筒、止血带、砂轮、皮肤消毒剂、棉签、胶布
2、器械:喉镜、开口器、舌钳、压舌板、吸痰管、注射器(根据科室需要备不同规格的注射器、针头),筒易呼吸复苏气囊等
3、抢救药按顺序依次摆放。根据情况配备基数,每次用后补充基数,其他物品不能放入急救车。
十、护理安全管理制度
目的:规范护理行为,加强病区护理安全管理,提高护理质量,确保住院患者的安全护理。适用范围:全院护理单元 内容:(一)严格执行各项规章制度及操作规程,确保护理工作的正常进行。
(二)科室安全管理有专人负责,定期组织检查,发现事故隐患按程序及时报告,采取措施,及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。
(三)认真落实各级护理人员的岗位责任制,工作明确分工，团结协作,结合各科情况,制定切实可行的防范措施。
(四)严格执行交接班制度,值班人员应坚守岗位,履行职责：在护士长或白、夜班护士带领下按时床边交接班,交接班时应交代清楚病情、治疗、器械、物品等。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。
(五)严格执行查对制度,要求医嘱处理者及执行者二人核对医嘱,接班者核对上一班医嘱,防止差错事故发生。各项护理严格执行查对制度:处理医嘱、发药、注射、输液、输血、采集标本、手术病人核对等。如有疑问核对原始医嘱单及汇报医生。(六)严格执行医院药品管理制度,确保用药安全。
1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管并加双锁,钥匙双人保管。保持固定基数,每班交接并登记。
2、病房的贵重药物由专人保管,加锁,做到帐物相符。
3、内服药和外用药标签清楚,分别放置,以免误服。
(七)抢救药品器材做到五定:定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒天菌、定期检查维修。三及时:及时检查、及时维修、及时补充(2小时内)。抢救器械保持性能良好,做好应急准备并有明显标志。定期清点交接。无菌物品标识清晰,保存符合要求，确保在有效期内。(八)患者安全
对危重、昏迷、麻醉未清醒病人、瘫痪、孕产妇、老幼特殊病人应加强护理,填写《预防压疮、跌倒、烫伤告知书》,请代理人签字,按规定使用“腕带”标识,每天进行安全评估,必要时加床档、约束带,悬挂提示卡,以防坠床;定时翻身,预防压疮的发生。六防安全标识醒目(防跌倒、防坠床、防压疮防烫伤、防导管滑脱、防走失),密切观察、巡视,发现异常情况及时报告医生处理。
(九)消毒隔离制度
严格执行无菌操作,定期监测:无菌物品一次性物品、消毒液、消毒设备、空气、工作人员手等,防止院内交叉感染。
(十)病人陪送制度
对新入院病人陪送至入院科室,并与当班护士做好交接,做检查病人陪送至检查科室,急危重病人由医护人员护送。(十一)病房安全管理制度
1、病区物品固定放置,不影响患者行走;走廊地面保持清洁、干燥,拖地时要放防滑标志。洗手间、卫生间、地有积水的地面要有防滑标志,浴室、热水器要有防烫标志。
2、病房安全通道要通畅、清洁,禁止堆放各种物品、仪器设备等,保证病人通行安全。
3、科室设安全员,加强科室水电暖管理,定期检查氧气、煤气电源、水源、开水。保证不漏水、漏电、漏气,物品如有损坏及时维修
4、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保安全用电。
5、病区备有应急灯或其它照明设施,氧气防火标识清晰、明确氧气桶悬挂“满”“空”标志
6、加强陪护和探视人员的管理,发现有可疑人员立即报告保卫科
7、空房间及时上锁,处置室、治疗室、休息室、换药室等随手锁门;节假日、夜班护理人员要保管好房间钥匙。
8、告诫病人及家属,要保管好自己的物品,贵重物品不要放在病房、不要把钱交给外人去交住院押金等。
9、病人及家属洗漱后,要及时关闭水龙头,防止长流水及泛水。
10、评估患者有各种潜在危险因素时,护士要采取有效的安全防范措施。
11、发现病房有可疑外来人时,要主动上前询问,发现异常上报保卫科。
12、护士长每月组织科内人员进行护理安全分析,发现事故隐患及时处理。做好安全防盗及消防工作,定期检查消防器材的有效期，保持备用状态，易燃易爆物品“四防”标识明显。(十二)病人外出请假制度
住院病人原则上不允许外出，如有特殊情况,必须向医护人员说明,填写申请单,取得值班医生和值班护士的同意后,方可离开病房。在巡视病房过程中发现患者离院,护士应立即通知医生,了解患者是否请假外出,如未请假应立即发信息“刚才在我查房期:问发现您不在病房,请您接到本短信后立即赶回本病区,否则由此引发的法律风险及后果由您自行承担台安县中医院XX病区。”引发问题者,此信息保留一年以上。
第四篇：二十项医疗核心制度目录2018
目录
一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度
三、疑难病例讨论制度
四、术前讨论制度
五、死亡病例讨论制度
六、会诊制度
七、手术分级管理制度
八、危重患者抢救制度
九、交接班制度
十、查对制度
十一、分级护理制度
十二、病历书写与管理制度
十三、临床用血安全管理审核制度
十四、新技术新业务准入制度
十五、医患沟通制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、手术安全核查制度
十八、临床“危急值”报告制度
十九、医疗不良事件上报制度
二十、信息安全管理制度
第五篇：护理核心制度考试题(内二)
护理核心制度考试题(内二科）
日期：姓名：成绩
一、填空题：
1、申请护士首次注册应当具备的条件:具有完全（）能力；在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成（）个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；通过国务院卫生主管部门组织的（）考试；符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
2、护士再注册每（）一次。
3、每年定期对全院护理人员进行（）和（）教育。
4、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率（）；危重病人护理合格率（）；、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率（）；护理文件书写合格率（）。
6、坚持对护理人员进行“三基”()、（）、（）、“三严”()、（）、（）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7、医嘱查对制度医嘱必须（）查对，护士长每周至少参加大查对（），护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
8、服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：（）；（）；（）七；对：对（）、()、()、()、()、()和()。一注意：用药过程中，应（），做好记录。
9、备药前要检查药品（），注意水剂、片剂有无（），针剂有无（），检查标签、有效期和批号。
10、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无（）；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留（）；用多种药物时，要注意有无（）。
11、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好（）。
12、输血时由（）医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行（），确定无误后进行输血，并（）签名。
13、外出会诊、转科或到其他科检查治疗时，由病房()携带病历，()交患者或家属携带。
14、手术病人查对制度：核对病人：把好“四关”：接病人之前，与（）查对；进入手术间之前，与（）查对；进人手术间之后，与()查对；麻醉之前，与（）查对。
15、手术物品查对：（）或（）手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
16、分级护理制度 应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记特级、一级（）卡片、二级（）卡片、三级（）卡片。
17、特级护理；设（）昼夜守护，严密观察患者（），监测生命体征。
18、一级护理：根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，根据患者病情，正确实施（）和（）。
19、二级护理：根据患者病情，正确实施（）和（）。
20、大抢救应立即报()、()，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
21、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”()、()()、（）、“三无”()、（）、（）、“二及时”()、（）、“一专”()。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
22、各级人员必须熟练掌握相关抢救（）和抢救（），熟悉各种抢救仪器的（）及（）方法。
23、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项（），及时、准确执行（），用药、处置正确无误。
24、对危重病人应（）抢救，待病情（）后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
25、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须（）核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经（）核对后方可弃去。
26、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
27、抢救工作进行同时，要通知（）并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
28、严格执行各项（）和（），按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
29、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防（）、（）发生。
30、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少（）的发生。
31、严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加（）专人保管，每班交接，做好登记。
32、落实“四防”（）、（）、（）、（）措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
33、值班护士应掌握（），严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须（）通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
34、接班者提前（）分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在（）未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
35、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由(交班者)负责；接班后发现问题，则由()负责。
36、各种交接班均应进行()、()及()交班。
37、护理文件书写必须由具备（）资格的护理人员完成。实习、进修、见习护士书写后应有（）签字。
38、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术护理记录单、手术安全核查记录归入（）保存。
39、住院期间的运行病历，要求（）存放，病历用后必须（）。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士（）保管，防止丢失。
40、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人()擅自查阅患者的病历。
41、病人及家属要求复印病历资料，须经（）批准，按规定程序到病案室办理。任何人（）将病历资料提供给他人，不得擅自从病房（）复印病历，未经许可不得将病历带离医院。
42、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行（）病历制度，（）直接将病历交予病人或家属。
43、医嘱必须经过（）签名后才有效。一般情况下医师不得下达（）医嘱。
44、对有疑问的医嘱，护士须（）后方可执行。
45、护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的（）并签全名。
46、护理查房包括（）查房、()查房、（）查房。
47、查房前要做好（），目的明确，查房病例具有（）。
48、请科室会诊前应做好各种（）准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
49、科间会诊一般于（）小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
50、各科室至少（）进行护理病例讨论一次。
51、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到（）水平。
52、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到（）水平。
53、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须（）。54一次性使用的医疗器械和器具不得（）使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
55、各部门对消毒灭菌效果检测有（）记录。
56、护理人员能正确掌握控制医院感染的（）措施、（）预防、消毒隔离方法。
57、消毒隔离制度与相关措施到位，（）、()有明确的流程标识。
58、有手卫生规范并对护理人员进行()。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病刷手.59、无菌包一经打开不超过（）小时；铺无菌盘不超过（）小时；无菌干罐持物钳（）小时。
60、护理人员要加强自身防护，遵循（）原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应（）。
61、传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先（）后（）的原则进行处理。
62、病人床单位、布类、用品等，做到（），病人出院、转科或死亡后进行()处理。
63、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置（）塑料袋内，损伤性废弃物置（）容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。
64、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，护士长在()小时内口头或电话报告护理部.65、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善（），不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
66、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免（）和引发（）冲突。
67、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节（），按医院投诉管理办法，予以相应的处理。
68、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务科，在（）在场的情况下进行病历封存。
69、封存的病历由医务科保管，需要启封时，必须有（）在场。
70、病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证（），抢救措施不得（），与接收科室做好交接并()签字。
71、在健康教育过程中，护士应根据病人（）、（）、（）的不同阶段进行健康教育。
72、健康教育要坚持因人施教、病人参与，符合()与()相结合的原则。
73、将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达（）%。
74、根据病人病情需要，经护士长或主管医生同意，原则上留陪伴（）人。传染病人一般（）陪伴。
75、陪伴、探视人员（）随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；（）私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。
76、各科室根据本科室具体情况每月组织（）次业务学习，制定切实可行的学习计划。
77、对护理人员培养应分（）、（）进行。分为学历教育、毕业后规范化培训和继续教育。
78、科室根据护理部的有关继续教育的要求，落实具体措施，对本科室护理人员进行（）培训和管理。
79、按国家继续教育规定，每人每必须完成（）学分并归人个人技术档案。
80、承担护理教学的护理单元应有（）负责教学。
81、临床护理专业实习指导教师必须具有至少（）年以上临床专科护理经历。
82、病人的贵重药品应注明床号、姓名，（）妥善保存，不用者及时退回药房。
90、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应（）存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。
91、医疗仪器、器械指定（）负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。
92、熟悉仪器性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用，用毕及时（）、（）处理。
93、精密设备要（）管理，（）存放，（）检查，（）维护，若有损坏，及时送修。
94、病人出院、转院时，护士应将被服（）清点、收回。
95、手术查对把好四关：手术开始（）、关闭体腔（）、体腔完全关闭（）、皮肤完全缝合（），清点数目相符。
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