门诊部医疗管理质量管理

第一篇：门诊部医疗管理质量管理

门诊部医疗管理质量管理

门诊部医疗质量管理小组职责

1、部门质控小组由部门负责人及质控医师2-5人组成；门诊部主任是部门质量第一责任人；

2、结合部门特点及发展趋势，制定及修订部门疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订部门的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在主管院领导的指导下，负责部门医疗质量控制检查工作，抓好部门诊疗质量、医疗文件书写质量。

4、做好部门的质量自测自评，分析部门医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

门诊部医疗质量管理小组工作制度

1、质量控制小组在部门主任领导下对全门诊的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对门诊诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单 等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

第二篇：门诊部医疗质量管理

白沙镇卫生院门诊部医疗质量控制措施

一、门诊部医疗质量管理制度

1、医疗质量管理小组负责全科医疗质量管理。

2、门诊医疗质量管理的重点是抓好首诊病人、危重病人、突发事件和意外

事故中成批伤病员的救治质量。一切以病人为中心，严格遵章守法。以各 班职责要求自己。

3、每月进行一次医疗质量检查，检查结果做好详细记录，并对检查中存在 的问题进行分析，提出整改意见。

二、医疗质量管理小组职责

1、教育医务人员树立全心全意为人民服务的思想，改进医疗作风，改善

服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故发生。

2、掌握科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提 高医疗护理质量。

3、对医疗护理质量中存在的问题，提出整改措施。

4、定期组织医护人员学习医疗、护理常规、强化质量意识。

5、定期向科室医务人员通报医疗质量检查情况，并提出奖惩意见。

白沙镇卫生院门诊部

2011年1月3日

第三篇：门诊部质量管理方案

门诊部质量管理方案

根据医院质量管理委员会的工作部署，结合门诊工作特点，制定以下方案。

一、门诊部质量管理小组(质管组)由门诊部主任任组长，各专业组长和相关专家为成员。主要负责贯彻落实医疗法律、法规、部门规章和医院制定的各项医疗管理制度；负责制定门诊部质量控制和持续质量改进措施，并组织实施。

二、各级各类医务人员必须牢固树立质量意识，自觉加强业务学习，提高业务技术水平。

三、每季度组织一次医务人员学习医疗法律、法规、部门规章和医院制定的有关制度。

四、质量管理小组每月至少开展一次与医疗质量有关的活动。

1、每月随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历10人份，了解是否符合《病历书写基本规范》，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

2、每月从药房抽查处方10人份，了解是否符合《处方管理办法》，对发现的问题做记录，提出整治措施，并按院部规定予以相应处理。

3、每月随机从医技科室抽查10人份检查申请单，了解书写是否符合相关要求，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

4、门诊病人登记表要如实完整填写，抽查发现未完整填写，按院部规定予以处理。

5、加强医院感染管理工作，每月配合院感科开展一次检查活动，对有侵入性诊治科室重点督查，发现问题要限期改正，作好记录，并按院部规定予以相应处理。

6、加强疫情报告制度，杜绝疫情漏报、瞒报和不报，发现漏报、瞒报和不报一例，按院部规定予以处罚。

五、每月进行一次全员“三基”、“三严”考核，合格率达100％，采取多种方式进行考核，并做好记录。

六、每季度末召开一次质管小组会议，主要进行阶段小结。针对薄弱环节提出整改措施。

门诊部管理制度

一、门诊医务人员要以主人翁的态度开展工作，维护集体利益与荣誉，把病员的利益放在首位。

二、自觉遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不迟到、早退；严禁无故缺席。

三、凡迟到、早退者均严格按照院部之规定予以处罚。一旦迟到、早退或无故脱岗而引发医疗纠纷。一经查实，均按旷工上报院部处理并负相应责任。

四、工作时间严肃认真，着装整洁，佩戴胸牌，严禁互串科室、干私活、大声喧哗、吵架斗殴。

五、严禁私自换班，不准电话请假或带口信请假。确因特殊情况请假的，应按程序办理请假手续。否则，视其情节，予以相应处罚。

六、自觉树立良好医德医风，端正行业作风。严禁私收费、介绍病人到院外检查、取药。严禁向病人出售药品与医用材料。

七、积极主动参加政治、业务学习和门诊部组织的各项活动。

八、本制度适用于门诊工作人员。并作为年终考核依据之一。

九、本制度从颁布之日起起施行。

门诊就诊病人突发病情变化急救组织机构和人员

组长：林波

成员：门诊部主任、急诊科主任、急诊科护士长。

二、门诊大厅急救室设在急诊科。

三、门诊就近科室医务人员。

一、急救领导小组成员

医生：急诊科值班医生，护士：急诊科值班医生

关于门诊就诊病人突发意外紧急情况的处理预案

第一条 根据《中华人民共和国执业医师法》和《医院管理评价指南》，为及时有效、妥善处理门诊病人在诊疗过程中出现病情变化，有序实施急救，特制定本预案。

第二条 对门诊病人出现病情变化的医疗救护工作，坚持及时、有序、有效的原则，实施就地急救。

第三条 门诊医务人员发现门诊病人发生病情变化时，立即报告就近科室医生，予以及时处理。若处理有困难，要及时请相关专业医师紧急会诊，并安全转运到相关科室进一步诊疗。

第四条 发现多个门诊病人同时或先后发生病情变化时，除报告就近科室医生迅速救治外，要迅速报告医务科和门诊部主任。

第五条 门诊治疗室、注射室进行治疗的门诊病人发生病情变化时，原则上由护士迅速报告该病人的经治医生，予以及时处理。若该病人的经治医生不在时，由护士根据病情迅速报告门诊部主任组织救治。

第六条 发现和实施救治的医务人员，均为首诊责任人，应按照《首诊负责制》和《急救制度》立即展示急救工作，并详细做好门诊病历记录。

第七条 对身份不明、无钱、无陪伴的“三无”危重病人，要先行救治，同时迅速报告院办（正常上班时间）、院总值班（非正常上班时间），不得以任何理由拒诊该类病人。

第八条 发现门诊病人病情变化，采取不闻不问不报，甚至拒诊推诿的，未能及时救治、及时处置的有关科室和责任人，将按有关规定予以处罚。

门诊部消毒隔离制度

1、门诊部是病人集中的场所，容易发生医院内交叉感染和传染性疾病的传播，应设立卫生宣传栏或宣传岗，经常向病人进行预防保健和消毒隔离卫生知识的宣传教育。

2、急诊室(科)、儿科门诊应设有单独的出入口，设立预检分诊室(台)，由有经验的护士进行预检分诊。门诊部位设巡诊护士，负责做好挂号前的预检，发现可疑的传染病患者，应指导病人去相关科室就诊。

3、传染病流行期间，门诊部应设立传染病预检分诊台，对每一就诊病人都要进行预检，可疑者进行隔离观察。

4、设立发热、肠道病人专科门诊，要做到诊室固定，器械物品专用；用后物品要遵循先消毒后清洗的原则；病人呕吐物、排泄物要随时消毒；医护人员的手要流动水清洗和消毒。

5、发热、肠道专科门诊病人采血、注射、取药、记帐及作各种检查等地方，必须有醒目的标记。与普通门诊分开，病历及各种检查单据必须消毒后才能送出。

7．7 腹泻门诊工作制度

l、腹泻门诊就诊范围是以急性腹泻为主的各科疾病病人。包括霍乱、伤寒和副伤寒、痢疾、感染性腹泻、细菌性食物中毒等。

2、腹泻门诊要有盛放吐泻物的容器，备有专用的诊查、采样、抢救、消杀等药械。

3、腹泻门诊要定期做好消毒隔离工作，防止交叉感染和污染周围的环境。

4、腹泻门诊工作人员应有高度的责任心，熟练掌握霍乱等腹泻病的临床表现、流行病学、诊断标准、抢救治疗、疫情报告等专业知识，严格遵守隔离、消毒和自身防护制度。

5、腹泻门诊必须备有《中华人民共和国传染病防治法》及《实施办法》及《腹泻门诊病人登记簿》，按要求填写好就诊病人的登记。

6、腹泻门诊工作人员发现法定报告的传染病人，按照规定报告疫情。对霍乱或疑似霍乱的病人要以最快的方式报告本单位领导和当地防疫站。

7、凡诊断为霍乱、伤寒、副伤寒及重症痢疾病人，应收住医院隔离治疗，对霍乱或疑似霍乱的病人，要在使用抗菌药物前，采集吐泻物及其污染物品做霍乱病原学检查。

8、腹泻门诊的工作人员要做好自身保护，对腹泻病人的吐泻物及其污染的物品和场所要随时消毒；病人离开后进行消毒。

9、腹泻门诊8小时以外的工作，由急诊科代行处理。

7．8 发热门诊工作制度

一、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》、《传染性非典型肺炎临床诊断标准》、《甲型h1n1流感临床诊断标准》试行方案，认真做好发热门诊病人的隔离、观察、诊治、消毒、报告等工作。

二、全面系统掌握非典型肺炎、甲型h1n1流感的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，准确、快捷发现病人，避免漏诊、误诊。

三、对就诊患者应详尽询问非典、甲型h1n1流感流行病学史、询问症状、检测体温，仔细查体、化验血象和胸片检查，疑似非典应从速送往感染科进行医学观察，并将病人姓名、性别、年龄、家庭详细地址、电话号码、症状体征等逐项书面登记。

四、应注意保持诊室良好的通风，做好室内清洁区、半污染区、污染区及病人送往病房时沿途的消毒、清洁工作。定期对空调设备进行清洁、消毒，病人的标本、排污物和污染物的处理按《工作规范》执行。

五、医护人员要加强自身防护，接诊病人时应配戴N-97口罩、帽子、手套、鞋套，穿隔离衣、并注意呼吸道和粘膜的防，注意手的清洁和消毒。

六、严格执行首诊负责制，按规定程序会诊和转诊，严禁推诿病人。医护人员要坚守岗位，服从调配、履行职责，认真执行卫生部及省、市制定的各种操作规程。

七、护理人员要充分作好各项药品、器械、物品的准备工作，定量、定点、定位放置，并注意检查、补充、消毒、更换，严防差错事故。

7．9 疼痛门诊工作制度

1、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。

2、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。

3、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。

4、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。

5、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。

6、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。

7、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。

8、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。

9、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。

第四篇：门诊部质量管理方案

门诊部质量管理方案

根据医院质量管理委员会的工作部署，结合门诊工作特点，制定以下方案。

一、门诊部质量管理小组(质管组)由门诊部主任任组长，各专业组长和相关专家为成员。主要负责贯彻落实医疗法律、法规、部门规章和医院制定的各项医疗管理制度；负责制定门诊部质量控制和持续质量改进措施，并组织实施。

二、各级各类医务人员必须牢固树立质量意识，自觉加强业务学习，提高业务技术水平。

三、每季度组织一次医务人员学习医疗法律、法规、部门规章和医院制定的有关制度。

四、质量管理小组每月至少开展一次与医疗质量有关的活动。

1、每月随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历10人份，了解是否符合《病历书写基本规范》，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

2、每月从药房抽查处方10人份，了解是否符合《处方管理办法》，对发现的问题做记录，提出整治措施，并按院部规定予以相应处理。

3、每月随机从医技科室抽查10人份检查申请单，了解书写是否符合相关要求，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

4、门诊病人登记表要如实完整填写，抽查发现未完整填写，按院部规定予以处理。

5、加强医院感染管理工作，每月配合院感科开展一次检查活动，对有侵入性诊治科室重点督查，发现问题要限期改正，作好记录，并按院部规定予以相应处理。

6、加强疫情报告制度，杜绝疫情漏报、瞒报和不报，发现漏报、瞒报和不报一例，按院部规定予以处罚。

五、每月进行一次全员“三基”、“三严”考核，合格率达100％，采取多种方式进行考核，并做好记录。

六、每季度末召开一次质管小组会议，主要进行阶段小结。针对薄弱环节提出整改措施。

第五篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。