等级医院评审中总务科存在问题

第一篇：等级医院评审中总务科存在问题

总务科现阶段存在问题

检查时间：2017年11月27日 检查人员：

检查方式：实地查看

检查内容：1.污水处理站运行台账

2.医疗废物转运交接、暂存点布局

存在问题：

1.污水处理站运行台账不规范，只有余氯量检测，且每次检测数值一样，没有PH值检测项目。

2.医疗废物运输方式个别科室未实现密闭运输。

3.医疗废物标签填写内容不完整（应注明科室、废物种类、收集人员姓名、收集时间），粘贴方式也欠规范。

4.医疗废物暂存点没有标识，室内医疗废物存放点分区不明显，没有标识。

整改措施

1.因本院污水管理人员无污水处理资格证，未具备相关污水处理资质，因此考虑将污水处理工作站承包给有资质的环保公司进行处理，由其负责规定的必检项目，污水处理关乎多部门，待向院领导汇报后再行商议。

2.感控科、总务科需加强对医疗废物处理人员的培训，医疗废物的运输与保洁员的身体健康紧密相关，密闭式运输既是遵守医疗废物处理相关规定，也是对运送人员自身的一种保护。

3.指导科室保洁员将标签填写完整，规范废物的溯源管理，正确分类及封口，避免医疗废物泄露遗撒。

4.制作医疗废物分类标识牌，将医疗废物暂存点的区域划分清晰，实现五大医疗废物按区域存放。

第二篇：医院等级评审存在问题改进措施

医院等级评审整改计划及措施

一、等级评审中存在问题

（一）科室开展中医护理技术较少

（二）责任护士对病人缺乏整体护理观念

二、整改计划

（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制

（二）加强全院护士责任制整体护理培训

三、整改措施

（一）结合科室情况积极增加中医护理技术操作，建立中医技术开展激励机制

1.各科室根据本科情况积极与医生协调，增设中医护理操作项目；2.各科每月上报中医护理工作量，护理部将上报情况纳入绩效考核；

3.护理部对各科上报中医操作的项目、数量以及收入情况进行汇总排名，在每月护士长会议中进行张榜公示，从而激发各科室开展中医护理技术的积极性；

（二）加强全院护士责任制整体护理培训

1.护理部采取讲座、座谈等方式对全员护理人员进行培训 2.各科室利用晨会、科会时间组织人员学习，对整体护理观念进行强化，转变护理人员传统的护理观念，3.各科室护士结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理； 4.体现护理人员工作中的责任制，护士要充分考虑患者的生理、心理、社会、文化等因素，运用整体护理的相关知识，为患者提供适宜的护理服务，提高临床服务质量。

第三篇：等级医院评审中应注意的问题

二甲评审中应注意的问题

一、如何应对检查者的提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊词语，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导医务人员向正确的方向回答问题，这样有机会使他们有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要

参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生，护士ⅹⅹ已完成”。

11.各个后勤保障部门包括设备科、总务科、数建办等相关部门都要在检查的当天做好准备，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并

通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度及核心制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院评审本岗位的主要内容和要求。5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。

11.院感知识、全员正确掌握六步洗手法。12.医院文化理念。

13.患者安全目标。14.重要应急处理。15.工作环境及卫生。

16.树立团队观念及集体荣誉感。

第四篇：二级医院评审中涉及总务科的内容

常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容

一、6.9.5.1 评审标准：安全保卫组织健全，制度完善，保卫科人员配备合理，岗位职责明确。评审要点：【C】

1、安全保卫组织健全。

2、有全院安全保卫部署方案和管理制度。

3、保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。

4、保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

【B】符合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。

【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监督，并有持续改进成效。

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）

1、医院制定的相关安全管理制度，包括安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡查制度和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。

2、医院安全保卫组织领导架构图，明确院长为总负责人，分管院长为具体负责人，专职安保部门具体负责，医务、护理等职能部门协同配合。

3、医院安全保卫人员配置名单（含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员，保安员配置的数量遵循“就高不就低”原则）。

4、医院制定的安保人员岗位职责，明确紧急情况应急处置的权限、方式以及安保方案。

5、安全保卫人员录用上岗管理办法（保安员就来自正规的保安公司）。

6、医院组织的对安全保卫人员技能培训、考核资料，原则上每年至少开展2次专门培训和考核，培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力，并根据岗位实际需要，要求掌握安全防范系统操作和维护技能。

7、医院组织安保人员开展的应急演练的资料。

8、外包单位相关的资质文件、从业人员健康证明和签署的协议、合同（如安保工作外包给正规的安保公司）。

【访谈调查】询问十名保安人员，了解其对工作职责、制度、安保应急方案的知晓度，知晓率为100﹪.【现场核查】核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件，签到册和考核结果。B 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取检查所提出的整改意见（1条），评价整改措施落实与整改效果，符合相关规定要求，符合率100﹪.A 考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二、6.9.5.2 评审标准：有应急预案，定期组织演练。评审要点：【C】

1、有安全保卫应急预案。

2、相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。

【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）

1、医院制定的重大医疗安全突发事件应急预案。

2、医院建立的警医联动的工作方案。

3、医院组织应急演练的资料（文本、图片、音像等），相关总结和整改效果评估。

4、医院组织相关人员培训的资料。

【现场核查】询问十名安保人员，了解其对应急预案内容和要求的知晓度，知晓率100﹪.C 【模拟演练】

结合医院定期（至少每年一次）组织演练的方案，抽取其中的环节进行摸拟演练，其摸拟演练的效果达到预期的目标，符合率100﹪。B 【跟踪核实】

医院提供案例说明，通过医院平时组织的应急演练，找出医疗安全突发事件应急处置工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关环节近安保工作，防止恶性突发事件升级，确保恶性突发事件及时、有效处置。A 考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

三、6.10.4.3 评审标准：加强特殊装备技术安全管理 评审要点：【C】

1、特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

2、特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

【B】符合“Ｃ”并装备管理部门定期自查和监测，有完善的和自查监测资料。

【A】符合“Ｂ”并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）

1、查看特殊装备的生产、安装合格证明与使用许可证明。

2、查看操作人员培训考核的资料。

3、查看职能部门定期检查、检测的资料。

4、政府主管部门的定期检查、检测的资料。【现场核查】

1、核查上岗人员的上岗证（全部人员）。

2、核查特殊装备的检测、维护和运行纪录。【跟踪核实】（Ｂ）

从职能部门定期对特殊装备进行检查、检测资料中，抽取1个事例作为案例，追踪检查是否发现实际存在的问题，是否及时采取相应的措施，整改是否达到预期效果，符合率100﹪.【跟踪核实】（Ａ）

医院提供案例说明，医院根据自查和监测情况，改进管理，落实安全措施，评审周期内没有发生一起特殊装备安全事件。

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

四、1.4.4.2 评审标准：医院临时停电的应急对策 评审要点：【C】

1、医院有临时停电的总体应急预案和相关部门的应急预案。

2、明确医院自备电源应急供电的范围（手术室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、实验室菌种贮存与冷冻冰箱等），并定期进行应急供电的演练，确保主要用电场所应急用电。

3、配备充分的应急照明灯，并保持随时可用状态。

4、员工应知晓突发停电是时各岗位的职责和应急措施、程序。

5、后勤电力部门实行24小时值班制，有完善的交接班纪录。

6、至少自备1套应急发电装置与供电线路，设备与供电线路定期进行检查维护和带负荷运行检测，并有完善的记录。

【B】符合“Ｃ”并

1、至少自备2套应急发电装置（或2种形式）与供电线路，设备与线路每月进行检查维护和带负荷运行检测，并有完整的记录。

2、对因火灾、雷击、风灾、水灾等造成的突发停电有应急预案。

3、对手术室、ＩＣＵ、大型设备、信息中心机房等重点部门的接地系统有定期检查和常规维护，并有完整的记录。

【A】符合“Ｂ”并

1、有近3年突发停电及应急处置的完整记录，要求时间记录到分钟，并有相关人员的规范签名。

2、职能部门定期督导检查。

3、突发停电应急管理工作持续改进。

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）

1、医院制定的突发临时停叫总体应急预案和相关部门（医务科、护理部、手术室、检验科、影像科等）应急预案（含火灾、雷击、风灾、水灾造成的突发停电）。

2、医务、护理、后勤部门对相关应急设施设备的检查记录。

3、医院组织对突发临时停电事件应急预案演练的资料（图片、影像）。

【现场核查】

1、核查医院自备应急供电设施设备（如自备发电机）。

2、核查手术室、病区和相关重要场所（如门诊大厅、挂号室、收费室）的应急照明设施（如应急照明灯）。

3、核查后勤电力部门的值班表，并核对在岗人员与应急工具准备情况。

【访谈调查】

1、随机询问门诊部、手术室、ＩＣＵ、检验科、影像科和病区的管理人员、医生、护士、（各1名），了解对突发停电时应急预案与措施、程序的知晓度，知晓率100﹪.2、询问后勤职能部门管理人员与后勤电力维护人员（各1名），了解其对相关应急预案和应急措施、处置程序的知晓度，知晓率100﹪.考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

五、2.8.3.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

六、2.8.5.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

七、6.3.3.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

八、6.3.3.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

九、6.9.1.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十、6.9.2.1★ 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十一、6.9.2.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十二、6.9.3.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十三、6.9.3.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十四、6.9.3.3 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十五、6.9.4.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法:【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十六、6.9.4.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十七、6.9.7.2 评审标准： 评审要点：【C】 【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十八、6.9.8.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

十九、6.9.9.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十、6.9.10.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十一、6.9.6.1 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：

二十二、6.9.6.2 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十三、6.9.7.1★ 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：

二十四、6.9.7.3★ 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

二十五、6.9.4.3★ 评审标准： 评审要点：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考评办法：【查阅资料】（时限为一个）【访谈调查】 【现场核查】【跟踪核实】

考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。

第五篇：医院等级评审自查报告

医院等级评审自查报告

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

7、危险物品及要害部门