第一篇：1 医疗纠纷处理制度
医疗纠纷处理制度
第一章 总则
第一条 为加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，便于有关责任人员吸取教训，保障病人及医疗单位的合法权益，特制定本制度。
第二条 本制度适用于丹阳市卫生系统内各医疗机构。
第三条 医疗机构应进一步健全各项医疗制度，加强医疗质量管理，重视医疗安全工作，制定医疗事故防范预案和医疗事故处理预案，积极防范医疗事故、医疗纠纷的发生。
第二章 医疗纠纷的处理与委托
第四条 医疗纠纷发生后，当事科室负责人及当事人应积极做好解释工作，以利纠纷及时解决。当患者或家属不能理解或接受时，当事人可以自愿填写医疗纠纷处理委托书，科主任签署意见，委托医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员处理。
第五条 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应立即组织人员对医疗纠纷进行调查核实，得出初步结论，同时封存有关的病历资料及相关物品，将情况如实向本医疗机构的负责人报告，向家属通报、解释，并组织力量维护工作秩序。
第六条 较为复杂的医疗纠纷由医疗机构负责人根据医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员的报告，提出初步处理意见，并向患者通报、解释。
第七条 医疗纠纷发生后需市卫生局出面协调解决的，由医院相关职能科室填写医疗纠纷协调处理委托书，院长或分管院长签字后，委托市卫生局处理，具体由市卫生局医政科负责。
第三章 医疗纠纷评析
第八条 医疗机构和市卫生局承担医疗纠纷评析工作，其程序如下：
一、各医疗单位对本单位发生的医疗纠纷必须组织评析，并把评析报告上交市卫生局医政科。
二、市卫生局医政科负责汇总各单位的评析报告，组织有关专家进行剖析、复评，并把评析报告提交局有关领导审批。
三、局有关领导负责对评析报告中所反映的问题，责成有关单位负责人制定整改措施，落实处理意见并对整改、处理结果进行督查。
第九条 医疗纠纷评析工作程序
一、组织建设
1、各医疗单位应分别建立由医院领导、医教、护理等有关科室负责人及业务骨干组成的医疗纠纷评析小组。
2、市卫生局成立评析委员会，由局领导、医政科、相关专业专家组成，必要时邀请上级相关专业专家参加。
二、对需进行评析的医疗纠纷的识别
1、医疗单位评析小组评析对象
(1)凡发生补偿的所有医疗纠纷(包括医药费减免);
(2)虽无补偿，但已严重影响本单位声誉的医疗纠纷。
2、市医疗纠纷评析委员会评析对象：
(1)二级医院补偿额度在5000元以上，镇卫生院在2000元以上的医疗纠纷(不包括医药费减免);
(2)虽无补偿，但已严重影响卫生系统声誉的医疗纠纷;
(3)医疗单位要求评析的医疗纠纷;
(4)当事人对本单位评析结果不满，要求复评的医疗纠纷。
3、医疗纠纷的经济补偿包括以下费用：
(1)由人民法院裁定，医院应作出的经济补偿或赔偿;
(2)纠纷发生后经行政机关或医院调解，医院应作出的经济补偿或赔偿;
(3)纠纷发生后经行政机关或医院调解，由医院承担(或免除)的医疗费用。
三、医疗纠纷的信息来源
1、病人或家属的投诉;
2、当事单位或当事人的报告;
3、市卫生局或医院在医务工作检查中发现的。
四、医疗纠纷的评析
1、各医疗卫生单位在纠纷处理终结后15日内组织医疗纠纷评析小组进行认真的评析，20日内将评析报告递报市卫生局医政科。
2、市卫生局医政科对各医疗卫生单位所上报的医疗纠纷整理后，定期组织评析委员会进行评析。
3、评析内容：
(1)医疗纠纷的原因;
(2)医疗纠纷的性质;
(3)医疗纠纷的评析结果：可以避免、存在缺陷、不可避免。
第四章 医疗纠纷性质的认定
第十条 医疗纠纷评析委员会应对医疗纠纷发生的原因、存在的缺陷、应吸取的教训提出书面评析意见。
第十一条 医疗纠纷评析委员会应按情节及后果，认定当事人应承但责任的大小，主要责任人及次要责任人。
第十二条 有下列情形之一，应认定为可以避免的医疗纠纷：
一、上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的。
二、虽未经医疗事故技术鉴定，但医务人员在诊疗护理过程中，有违反或未严格执行卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等医疗行为，给病人造成人身损害的。
三、由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。
四、因医院管理不善、医德医风败坏引起，并导致严重后果，经医疗纠纷评析委员会评析认为属可以避免的医疗纠纷。
第十三条 有下列情形之一，应认定为存在缺陷的医疗纠纷：
一、在整个诊疗护理过程中，存在医疗管理缺陷、医德医风缺陷或其他缺陷，但够不上“可以避免”的医疗纠纷;
二、存在医疗缺陷，但该缺陷与不良后果无直接因果关系。
第十四条 符合下列条件，应认定为不可避免的医疗纠纷：
一、《医疗事故处理条例》规定的六种不属医疗事故的情形;
二、医务人员在诊疗护理过程中无过失，由难以预见或虽在预料之中，也已采取了预防措施，但终因难以防范的原因而导致的医疗意外。
第五章 医疗纠纷责任人员的处理
第十五条 存在缺陷的医疗纠纷的处理：责任人员承担医院补偿(赔偿)费用额分段计算比例如下
二、当事人员的书面陈诉和认识;
三、院部对事件的调查报告;当事病人、医务人员及其他有关部门人员的证据和检验、检查报告;
四、医疗专家鉴定组的鉴定报告;
五、医院的处理意见;
六、医患双方协商解决的协议书;
七、院科医疗纠纷的评析结论。
八、卫生局医疗纠纷评析委员会的评析结论
九、卫生局对主要责任人的行政处理意见。
第八章 附则
第二十八条 医疗纠纷小组或评析委员会为一专业技术组织，其评析结果供卫生行政部门参考，不成为法律诉讼对象。
第二十九条 本制度的解释权为市卫生局。
第三十条 本制度自发布之日起施行。
第二篇：医疗纠纷处理制度
公安局通报。
医疗纠纷处理制度1.一旦发生医患纠纷，要迅速成立由分管领导负责，医务科、后勤部门、临床科室负责人参加的医患纠纷处理小组。遇到双方分歧较大，多次协商不能解决，患方有扬言上访、冲击医疗单位、报复医务人员等情况，应向上一级行政部门及当地派出所、2.处理医患纠纷时，要耐心听取患者或家属反映的意见，对提出的问题，要及时答复，耐心解释，不简单化、不冷淡、不敷衍，并认真做好记录。3.发生医患纠纷时，对临床诊断不能明确死亡原因的，医疗单位应及时告知死者家属申请尸检的有关规定，并将情况上报卫生行政部门。4.医患纠纷确因医务质量服务质量、医疗技术操作失误引起的后果，事后，卫生行政部门或医疗单位应视情节轻重、责任大小，对有关当事人作出严肃处理。5.医疗纠纷赔偿大多以经济赔偿的形式解决，为了教育其本人，维护医院利益，杜绝医疗纠纷的发生，赔款金额与科室、个人挂钩，其赔偿比例按院有关规定。6.对涉及医疗质量、技术的医疗纠纷处理结束，科内或院内要及时组织讨论，分清责任，找出差距，提出整改措施
医疗纠纷处理程序
A，基本程序
1、医疗纠纷发生，患者及家属向医疗单位或其主管部门投诉，提出查处要求。
2、医疗单位或其主管部门接到投诉后应立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。如病人死亡应主动提出尸体解剖。
3、组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。
（1）调查病人及家属。
（2）调查有关当事人主要是被投诉人员。
（3）调查旁观人员。
（4）查阅有关医疗文书等资料。
（5）进行技术咨询。
为慎重起见，调查时最好请被调查人将情况写成文字材料，有条件时应进行录音。调查的内容主要是事件发生的经过。
4、熟悉有关法规和制度。
5、处理医疗纠纷时，如出现患者及其家属殴打医务人员，扰乱医疗工作秩序，应及时报告保卫部门和公安部门，请求协助处理。
6、如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部（处，科）与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导。
7、医疗纠纷处理领导小组或医疗单位根据调查结果进行具体研究，查找问题，吸取教训，制订出处理意见。
8、将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈,争取协调解决。如 确属医疗单位问题，必要时予以经济补偿或赔偿。医疗纠纷的发生和处理情况应报上级卫生行政部门。
9、如纠纷仍未能解决，则建议患者或家属诉诸三级医疗事故鉴定委员会，进行鉴定。如对三级鉴定结论不服，可申请复仪或二级鉴定。如仍不服，则申请复议和一级鉴定。
10、卫生行政管理部门和医疗单位根据鉴定结论和有关法规及制度作出相应处理。
11、如病人或家属对一级医疗事故鉴定委员会的最终鉴定结论仍然不服，则可诉诸县区级法院，由法院进行最终判决。如对县区级法院判决结果不服，可诉诸更高一级法院，直至高级人民法院。
12、根据法院判决结果作出相应处理。
B、投诉情况记录备案
1、投诉人姓名或单位名称。
2、患者姓名、性别、年龄、门诊和住院号。
3、投诉的主要内容和目的。
4、调查的基本情况。
5、存在的主要问题和教训。
6、处理情况。
C、有关资料
1、投诉信件。
2、调查记录。
3、有关的录音材料整理。
4、有关的医疗文书。
5、有关物证材料。
医疗事故鉴定程序
1、召集医疗事故鉴定委员会。
2、召开会议，通报有关情况，主要包括医疗纠纷的基本情况。
3、学习有关法规文件和规章制度。
4、鉴定调查：复习病情资料，包括查阅病历，病理切片和尸体解剖结果以及有关当事人的记录和录音资料等。
5、鉴定辩论。
6、鉴定：
（1）采取无记名投票进行鉴定。
（2）应用医疗事故（事件）辅助鉴定系统进行鉴定（优点是可以将鉴定者的意见和鉴定结论全部保存下来）。
7、发布医疗事故（事件）鉴定书。
8、依照鉴定结论作出相应处理。
法院诉讼、判决基本程序
一、起诉。
主要是原告以书面形式向人民法院递交起诉状，并按被告人数提出副本。个别情况下可口头起诉，由法院记入笔录。
二、受理与立案。法院接到起诉后，经审查符合条件的7日内立案，并通知当事人；不合条件的，7日内裁定不予受理。
三、开庭前准备
1、向当事人发送起诉状、答辩状副本。
2、确定审判组织。
3、告知当事人合议庭组成人员。
4、确定审判人员是否自行回避。
5、审查并确定案由。
6、确定当事人范围、通知遗漏的当事人参加诉讼。
7、审核诉讼材料。
8、认真调查和收集证据。主要方法有：询问当事人、第三人；要求当事人、第三人提供证据；询问证人、鉴定人；提取物怔、书证、视听资料为证据；勘验物证、现场。
9、查清是否需要采取证据保全措施的情况。
10、查清是否需要采取财产保全措施的情况。
11、查清是否有需要合并审理的情况。
12、查清是否有分开审理的情况。
13、查清是否有法定不公开审理的情况。
14、制定庭审提纲。
15、开庭通知及公告。
四、开庭审理、开庭预备。
2、审理开始。
3、法庭调查。
4、法庭辩论。
（1）原告及其诉讼代理人发言。
（2）被告及其诉讼代理人答辩。
（3）第三人及其诉讼代理
第三篇：医疗纠纷处理登记报告制度
医疗纠纷处理登记报告制度
（一）为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化实验室应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。
（二）本制度制定依据：《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部）。
（三）按照《医疗纠纷登记手册》的填写内容和要求，组织调查和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括：
1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，作好笔录；
2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求（必要时可邀请有关专家参加讨论），形成处理意见；
3、提出整改要求，监督整改落实情况；
4、及时向患者（或家属）作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。
（四）及时将医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同时做好以下工作：
1、《医疗纠纷登记专册》所列的处理项目应按时完成，不得缺项；
2、处理结果向患者（或家属）通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。
（五）实验室在医疗纠纷发生后，应当主动配合相关部门做好以下工作：
1、当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过；
2、应及时组织科内讨论，对纠纷中反映的问题（或投诉人反映的情况）进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在5个工作日内形成科室意见，书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室；
3、对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室（或专职人员）提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部门的督查。
（六）医疗纠纷当事医务人员在医疗纠纷发生后，应做好以下工作：
1、纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写《医疗纠纷当事人陈述报告书》，在医疗纠纷发生后的3个工作日内将陈述报告书递交至处理办；
2、配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。
第四篇：处理医疗纠纷
] 处理医疗纠纷
转载自ゆ三个字ゆ 2010年10月02日 19:48 阅读(0)评论(0)分类：个人日记
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随着社会的进步，患者法律和维权意识的提高，医患纠纷呈逐年上升趋势，患者伤害医务人员的恶性事件也时有发生。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的出台为如何正确处理医疗纠纷提供了法律依据，但目前医院处理医疗纠纷仍然困难重重，苦不堪言。现就处理的难点和对策分析探讨如下。1处理医患纠纷的难点及原因
1.1医患纠纷数量急剧上升自医疗纠纷案件采取“举证责任倒置”和《条例》正式实施以来，我院的医疗纠纷数量以每年30%左右的速度上升，增加的纠纷中95%以上均是无过错纠纷。这样一来导致处理纠纷的人力、物力和财力大幅度增加，工作人员的心理压力加大。《条例》扩大了事故范围、更公正了鉴定程序、提高了赔偿标准，进一步落实了患者的权利，给患者及其家属解决医疗纠纷提供了一条相对畅通的途径，使患方和医方的地位更平等了。使得患者很方便、很容易进行投诉和提起诉讼。特别是医疗案件的 “举证责任倒置”，更让患方产生了错觉，只要“挑起”纠纷、提起诉讼，就是医院和法院的事了，只等着拿钱了。
1.2医患双方的矛盾突出，协商处理难度增大医患双方“零距离协商解决”医疗纠纷是第一步，也是关键的一步。双方“唇枪舌剑、斗智斗勇”，最终筋疲力尽。究其原因，少部分纠纷的确是医院在医疗过程中违背了有关规定，存在一定过错，可以定为事故，而这类纠纷往往很好处理，因为院方自己心里很清楚，按照《条例》赔偿标准很容易达成处理协议。但大部分纠纷是医院无医疗过错，有的仅仅是沟通欠缺或一处笔误，如开检查单时误将性别勾错或日期填错等；有的是病人病情或体质特殊而引发的，如住院期间病人猝死等。这些病人家属认为医生不负责任、医疗过程中有过错，他们就会邀约亲戚朋友威胁医生，大闹医院，在科室和医院内做反面宣传，目的就是要医院赔钱。多数时候尽管他们来的人很多，但组织严密，常是聘请的律师或他们中“见过事面”的人在幕后操纵，只许来者哭、骂、闹、缠、扭，他们认为可以通过这些办法来使医院让步，达到目的。尽管这样严重地干扰了医院正常的医疗秩序，但公安部门也只能出面维持秩序，对可能有过激行为的人给予警告，收效甚微。医院医院因为没有过错或仅有小的过失，往往不会让步或不能满足患方的要求，医院处理这类纠纷非常头疼。近来，个别
地方已出现了职业医闹或打砸抢医院的事件，这使医院的正常工作秩序受到严重影响，医务人员的身心也受到严重打击，甚至医生不敢收治重危病人和开展新技术，严重阻碍了医学事业的发展。因此，医疗纠纷已成为一个不容忽视的社会问题。
1.3行政调解的难点和医院的困惑卫生部门参与调解的纠纷中，大部分是患方主动投诉，少部分是医院要求的。一部分病人或者死者家属在医院内未达到目的时，会主动到卫生局告医院，收了费用的律师也会鼓动他们这样。家属还没得到好处，行政调解时患方还是比较有理智，也会派出代表，但患方几乎是把医院处理时的程序重复一遍。因为患方仍然是会将医院已经向他们解释清楚的问题说成“问题”，院方也会再次解释和举出自己没过错的证据。作为调解方的卫生局在这方面也没有执法权，不能判定谁对谁错，大部分纠纷最终也无法达成调解协议。当医院在处理以闹为主的纠纷时，也会主动请卫生部门协调处理，往往这类纠纷政府相关部门也会出面，哪怕医院没有任何责任，病人也不说医院有无责任，只说自己没钱，为了不让事态扩大，政府也会从同情弱者的角度要求医院拿钱补偿患方，这种情况笔者几乎每年都会有遇到1～2次，笔者感到非常困惑。
1.4医院在诉讼中的困难近年来医疗纠纷民事诉讼案件明显增多，医院尽管在这个过程中投入的人力较少，但也困难重重，抉择艰难。具体表现在以下几个方面。
1.4.1举证轻松，识别难在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》颁布后，医院在医疗纠纷案件中必须证实自己的无过错。医院往往根据病人的治疗情况，针对患方提出的问题通过专家讨论、借助教科书、专著、综述、文献以及有关的法律法规来证实自己的无过错。这本应该是很好的举证，但由于部分主审法官对医学知识的缺乏，对医疗行为本身的风险、目前医学上存在的“未知数”、因个体差异给医疗结果增加的许多“变数”等不能正确认识和理解，仅仅按常规推理，常常不相信院方的举证，更有甚者认为“综述”是作者个人观点。
1.4.2官司未输，先给钱在法院不认同医院的举证或不知道医院的举证正确与否的情形下，换句话说，在法官自己因医学知识缺乏而无法判案的情形下，就会提出鉴定，本应由患方交的鉴定费，法院也会要求医院预支，至少也要预支一半。医院此时面临艰难的选择：不预支，法院会以你举证不能判你输；预支，即使你赢了官司也无法收回。再说病人都来告医院的话，医院能支付得起这笔费用吗？
1.4.3赢了官司，也给钱大部分医疗诉讼案件都会通过医疗事故鉴定最终判案，即使医疗事故鉴定结果不属于医疗事故，但法院从同情弱者的角度，而只把鉴定结论作为证据的一部分，而以《民法通则》损害条款或摘录《鉴定书》中对患方有利的几句话作为判案依据。这类案件医院一般都会上诉，最终可能赢了官司，但也投入了更多费用和人力。个别案件，即使医院无责任，由于患方扭缠法官，法院也会以社会稳定为由来说服院方给患方一定的补助，而医院此时怎么办。2处理医疗纠纷的对策
2.1作为医疗机构要制定防范、处理医疗事故的预案成立医疗纠纷办公室，设立医疗质量和医疗安全监控机构，负责监督本医疗机构医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者投诉，向患者提供咨询服务。作为医务人员首先要主动、自觉学好和用好相关的医疗法律法规，在医疗活动中要维护好患者的健康权、隐私权、知情权，尊重病人的选择权，严格按医疗原则规范自己的医疗行为，加强医患沟通，这样才能减少和杜绝医疗事故和争议的发生。
2.2作为患者在医疗行为中，要充分信任和配合医务人员尊重医务人员的人格
和工作，接受医疗检查，按时交纳治疗费用。在医疗纠纷发生后，要冷静的分析，在医疗行为中，医院或医务人员是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，如存在过失行为，该过失行为有无造成患者人身损害的后果？两者之间是否存在因果关系？如能认定上述几点，构成医疗事故民事侵权或医疗损害民事侵权责任的，患者可以依法进行医患协商、卫生行政调解和诉讼。
2.3人民法院在处理医疗损害民事侵权案件时，应充分体现法律的公平公正性，不要过分地偏向“弱者”既然国家为了处理医疗事故专门出台了《条例》，法官在审理案件时就应该以该条例为判案依据。为了更好地保护医患双方的合法权益，有必要设立专门的解决医疗纠纷的法庭，加大法官的医学知识培训力度，聘请医学专家组成合议庭来专门审判医疗纠纷案件。
2.4通过几年的实践证明，《条例》为解决医疗争议起到了积极作用，但还需要进一步完善例如，手术并发症或后遗症中，医疗机构没有过错，按照《条例》规定不构成医疗事故，但给患方增加了医疗负担或痛苦。《条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，而《民法通则》第106条规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当赔偿”。此时的特别法和一般法就有一定的冲突。又如，《条例》未对医疗事故每种责任程度的具体赔偿比例作出规定，导致各地赔偿比例不一，法官也不好操作。因此，国家有必要制定专门的《医疗侵权损害赔偿法》，就医疗损害赔偿的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。
2.5政府部门要高度重视近段时期出现的“医闹”现象以及其所造成的不良后果应制定相关的处理程序和处罚规定，完善预案，明确信访、公安、医院和卫生行政等部门的职责，加大处理力度，坚决打击“医闹”。媒体应对处理医疗纠纷的程序加强宣传，针对执法部门已经作出处罚的“医闹”案件做具体的报道，达到让老百姓都明白出了医疗纠纷只能按法律程序进行处理而不能靠“闹”来维权的目的。
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第五篇：医疗纠纷防范控制制度与处理流程
医疗风险防范、控制制度及工作流程
一 总则
1强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高 医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服
务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。
医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业
道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐
私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理
检查，合理用药。
医疗安全管理小组每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗
事故的发生，减轻医疗事故的损害。
定期召开防范医疗事故及争议科室培训，组织学习相关法律法规和各
项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并
抓好落实。二 医德医风建设 1 加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改
善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人
提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。
医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任
感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。3
切实改善医务人员的服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病
员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念，坚决抵制收受药品回
扣及开单提成、红包等不正之风。4 医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方
设法为患者提供方便；应当了解患者的心理感受和感情需求，尽量满足患
者的需求，取得患者及家属的配合和理解；应当主动加强与病人的交流，耐心向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。三
医疗质量监督管理
建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责
本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。制定和完善相关 操作规范，定 期组织业务培训学习和检查。定期组织医疗质量和医疗安全检查，查找存
在问题，提出整改意见，落实整改措施。
设置医疗服务监督员（护士长兼），具体负责监督本科室医疗服务工 作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。
四 医疗风险防范、控制 1 告知与沟通
1.1 在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗
风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗
纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。
1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于
医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管
理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证
告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方
家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。
1.3 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者
本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人
签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他
关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字 的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务处负责人）签字。
1.4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通
知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属 或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知
情选择书。1.5 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨
询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应
当记录在病历中，并请其签名。
1.6 有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊
治等），医务人员应当将疾病的诊断、麻醉方式和可能出现的风险充分告 知患方，并请其签字。1.7 告知原则上由主持医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手
告知，但告知内容应当经主持医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新
开展手术必须由主刀医师亲自告知。
1.8科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗
方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢 救性诊治措施。1.9 科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性操作进行事
前讨论，然后由主持医师进行第一次术前谈话，填写《新技术、新项目、重大疑难手术审批表》上报医务处，医务处备案并提交业务副院长或院长
批准，并由医务处组织人员进行第二次事前行政谈话后实施。
首诊负责和值班交接班
2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者
的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。
2.3 救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决
定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。
2.4 下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的 事项交待清楚，并认真做好交接班记录。2.5 病区实行24小时值班制，值班医护人员应当按时交接班；急危重病
患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当
签字并注明具体时间。
2.6 值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急
危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应
及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务处。2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立
即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说
明去向及联系方法。
2.8 值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向
病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。
三级查房 3.1 实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参
加。主任（副主任）医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3.3 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时
可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。
3.4 对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次
病程记录，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副
主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指 导意见。
病例讨论和会诊
4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重 等均应组织会诊讨论。
4.2 会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
4.3死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医
疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。
4.4急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊
通知后，应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具
体到分钟）。
4.5科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会
诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊 记录。
4.6 全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事 件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务处或
申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长原则上应当参加并作
总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。4.7 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应按照卫
生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。
危重病人抢救和报告 5.1 制定《危重病人管理制度》，加强重点病人的管理。加强临床科室
危重病人报告制度，及时向病人家属发放病危通知书，涉及多科室协作的 危急重病人抢救，由医务处负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从
安排。5.2 抢救危重病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告
医务处或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立
即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩
大。同时应及时向医务处报告，医务处人员接到报告后立即进行调查、核
实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。6 认真执行医疗质量核心制度：《首诊负责制度》；《三级医师查房制
度》；《病历书写规范与管理制度》；《疑难病例讨论制度》；《死亡病
例讨论制度》；《术前讨论制度》；《医生值班交接班制度》；《查对制
度》；《会诊制度》等医疗质量核心制度，规范医疗执业行为。7 建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规
章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并
提出持续改进措施。7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级管理。
7.2 建立有创操作分类管理及审批制度。
7.3 对高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准
的医疗技术。
7.4 对高风险有创操作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许
从事高风险的医疗技术工作； 7.5 严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新业
务在临床中使用； 8 护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量控制要
求进行有针对性的检查，提高护理质量，确保护理安全。9 严格掌握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。
10认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施”，发现问题及时研究处理并向上级报告，保证设备仪器的功能完好，保障医 疗安全。
五
医疗文书书写与管理
医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》如实书写病历并妥善保
管，病历记录做到对病情及医疗处理过程准确真实描述，字迹清楚，不随
意更改。有需要补充的内容也要注明原由。严禁伪造、销毁病历；临床科
室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。2 应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完善复 印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标
记；复印病历时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。
实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资格的医务
人员审阅、修改并签名。经医院考核认定胜任本专业工作的进修医务人员
可以单独书写病历。
病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字
应当用双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩
盖或去除原来的字迹。严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种
记录。
因抢救病人未能及时书写病历，医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记。
处方书写和保管应严格执行《处方管理办法》要求进行。
医务人员应当按照有关规定，认真书写其他相关医疗文书，出具执业范
围内的相关医学证明文件。开具相应辅助检查申请单前，必须对患者进行
物理检查，正确完整填写各类辅助检查申请单，字迹清楚，检查目的、部 位明确。
六
培训与考核
医院制订相应的政策，鼓励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，努力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员业务能力建 设。2 落实卫生部《医师定期考核管理办法》，建立医师定期考核制度。每 年组织2次全院性法律、法规、部门规章、医疗纠纷预防与处置等相关内
容的培训，科室建立相应的学习制度，要求每月组织1次以上学习。学习
和考核情况与科室和个人考核挂钩。新进院的医务人员必须参加医疗
纠纷预防与处置基础知识的培训，考核合格后才能上岗。3 定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛
活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操
作规范等方面培训，分析本专业医疗安全形势，完善制度措施和操作规范，不断提高医疗质量，确保医疗安全；科室要每周组织医务人员业务培训，医务人员要加强在职学习，积极参加继续医学教育，牢固掌握“三基三严”
基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新技术，更好地为病人服务。
七、医疗风险防范、控制工作流程 科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告 患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映 医务处信息整理、分析、评估 医疗质量、安全管理委员会每季度召开会议 进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见 医务处督促医务处督促 科室落实科室落实 反馈到相关科室进行整改全院各科室风险防范和控制 科室每月召开医疗安全会议 科室每月召开医疗安全会议 医院管理层原因 提出医疗质量持续改进措施提出医疗质量持续改进措施
医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证 医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障
决策建议 2012年1月1日 反馈至院领导班子
决策执行
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