第一篇：血液透析血管通路技术操作规程
血液透析血管通路技术操作规程
一、中心静脉临时导管置管术
中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置人的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。
（一）适应证 ．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。3 ．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。4 ．内瘘成熟前需要透析的患者。5 ．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。7 ．其他原因需临时血液净化治疗。
（二）禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1 ．广泛腔静脉系统血栓形成。2 ．穿刺局部有感染。3 ．凝血功能障碍。4 ．患者不合作。
（三）术前评估 1 ．患者能否配合。．是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。3 ．根据条件选择患者的体位和穿刺部位。4 ．必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。5 ．操作可在手术室或治疗室内进行。6 ．操作应由经过培训的专业医生完成。
（四）器材及药物 1 ．穿刺针。2 ．导丝。3 ．扩张器。．导管 分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。
(l）单腔导管：血流从单一管腔出人，可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。(2）双
（三）腔导管：“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。5 ．肝素帽。．注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。7.2％利多卡因5ml、肝素100mg和生理盐水200ml。
（五）操作方法
以常用的钢丝导引置人法（Seldinger技术）为例。．根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg体位）。2 ．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。3 ．戴无菌手套。.0.5％-1％利多卡因局部浸润麻醉。．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿人静脉后有静脉血液抽出。6 ．固定穿刺针并插人导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插人导引钢丝，并拔出套管针。注意插人引导钢丝困难时，不可强行插人。．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。8 ．插人导管 取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插人中心静脉。9 ．抽出导引钢丝。．分别检查导管各腔血流是否通畅。．用20-40mg/dl肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。12 ．将导管缝合固定到皮肤上。13 ．局部行无菌包扎。
（六）拔管指征和方法 1 ．导管拔除指征
(l）不能控制的导管周围或导管内感染。(2）导管失去功能，如血流量低。(3）导管内有血栓形成并不能抽出。(4）导管周围出血不止，压迫也不能止血。2 ．导管拔出方法(l）导管局部消毒。(2）术者戴无菌手套。
(3）取无菌剪刀，将固定导管的缝合线剪开。
(4）颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时，患者应取卧位。(5）拔除导管。(6）局部压迫止血。(7）局部包扎。
（七）经皮颈内静脉置管术 ．适用范围 见中心静脉临时导管置管术，但有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。2 ．优缺点(1)优点
l）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。(2)缺点）穿刺时对体位要求较高。2）不够美观、影响头部活动。．穿刺部位 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。(1)前路法 l）定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结／甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5-1.Ocm。）进针：针干与皮肤冠状面成30-45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进人颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误人颈总动脉。(2)中路法）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3-5cm。颈总动脉前外侧。2）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方3-5cm进针，针干与皮肤成30-45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。(3)后路法
l）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3-5cm）。2）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。4 ．操作方法
(l)器材准备：20-40mg/dl肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。(2)体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10-15°。
(3)穿刺点选择：选择中路法进针部位。
(4)常规消毒：戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5％-1％利多卡因做穿刺点局麻。(5)用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30-45，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进人静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。
(6)进针深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管长度男性13-15cm，女性12-14cm，小儿5-8cm。
(7)保持穿刺针固定，由导丝口送人导丝。
(8)导丝进人15-20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。
(9)沿导丝将扩皮器送人皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。
(10)拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进人后即拔出导丝，关闭静脉夹。
(11)分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水3-5ml，冲净残血，肝素帽封管。
(12)用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。
(13)建议置管后行胸部X线摄片，了解导管位置。5 ．注意事项
(l)颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。
(2)如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。
(3)颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。
(4)定位欠清晰时可先用5ml注射器探查，穿刺针穿人血管后如见暗红色血液，说明进人静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但心衰患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。(5)当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进人不要太深，以免损伤血管。(6)避免同一部位反复穿刺，可变换不同部位，以减少组织和血管的损伤。(7)如穿刺针误人动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫20min左右，确认无出血后再继续穿刺，但建议改换其他部位。6 ．并发症及处理
(1)穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。(2)误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉。
处理：立即拔出穿刺针，指压20min，否则易发生血肿。
(3)气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。1）原因 ① 患者不配合。
② 胸廓畸形，胸膜有粘连。③ 穿刺点过低。2）临床表现
① 一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。② 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进人太深，发生后可按一般气胸处理。
(4)空气栓塞：少见，但可致命。1）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。2）诊断
① 心尖部可闻及水轮样杂音。② 超声波检查有助于诊断。
③ 应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心脏压塞鉴别。3）处理 ① 左侧头低位。
② 经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③ 呼吸循环支持，高浓度吸氧。
(5)感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。1）临床表现
① 出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中。② 局部压痛和炎症反应。③ 白细胞数增高，血培养确诊。）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。(6)心律失常
l）原因：导丝插人过深或导管过长。）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。(7)窒息
l）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。(8)导丝断裂或导丝留在血管内 l）原因：操作不当，或患者配合不当。2）处理：请血管介人科或血管外科协助解决。
（八）经皮股静脉置管术 1 ．适用范围
(l)操作较容易，所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者。(2)卧床及全身情况较差者。
(3)锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。(4)无需长期留置导管或即插即用者。(5)插管后需紧急透析者。2 ．优缺点(l)优点
l）操作简单、安全。）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。(2）缺点
l）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。2）易误穿人股动脉。3）导管易折，且不易固定。4）下肢活动相对受限。3 ．操作方法
(l）双腔管，导管长度19-20cm。(2）腹股沟穿刺处常规备皮。
(3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。(4）穿刺点选择腹股沟韧带下2-3cm，股动脉内侧0.5-1cm处。(5）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。4 ．注意事项
(l）股静脉穿刺为有创性的治疗措施，术前应向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并发症等，征得同意并签字后方可进行。
(2）如患者血管条件差，术前触摸不到股动脉，应做血管超声检查。如有条件可在超声引导下操作。
(3）预冲导管时应注意避免混人气泡。
(4）如定位欠清晰或术者不熟练，穿刺前可予5ml注射器探查血管。(5）穿刺针穿人血管后如见暗红色血液，说明进人静脉的可能性大，如再推注压力小，则静脉的可能性更大。
(6）如穿刺针误人动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫。(7）导丝进人过程中如遇阻力切勿强行推进，转动方向后再进。如仍有阻力，则需退出穿刺针和导丝，重新选择穿刺部位。(8）扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。
(9）插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管，沿导丝插管时应及时打开静脉夹使导丝露出。
(10）需要较长的导管，一般股静脉临时导管的长度至少应为19cm。(11）由于股静脉影响患者活动，易感染，不宜长时间使用。．并发症 穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿压迫处理即可，腹膜后大血肿需要外科处理。其余同颈内静脉置管术。
（九）经皮锁骨下静脉置管术
由于该方法合并症严重，一般不推荐应用。1 ．优缺点(1）优点
① 不易感染，可保持较长时间。
② 活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③ 血流量较高。(2）缺点
① 穿刺技术难度较高。② 并发症严重。2 ．操作方法(1）锁骨下径路
l）体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。）穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。）皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。）穿刺：先用0.5％-1％利多卡因做穿刺点局麻；右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针；针干与皮肤表面成25-30，进针3-5cm。余步骤同前所述。(2）锁骨上径路
l）体位：肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。2）穿刺点定位：胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm。）穿刺：针干与锁骨或矢状切面成45，在冠状面针干成水平或略前偏15°，朝向胸锁关节进针1.5-2.0cm。余同前。3 ．注意事项
(l）尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。
(2）锁骨下静脉走行弯曲，扩张器扩皮时进人血管不宜过深，一般以2-3cm为宜，以免损伤血管。(3）锁骨下静脉与颈内静脉成角较大，甚至接近直线，因而导丝容易进人头部颈内静脉。此时患者可能感觉到同侧颈部或耳部不适，此种情况下应退出导丝5-10cm，再轻柔地重新插人。
(4）如有条件，可用超声引导插管，以增加成功率，减少并发症。4 ．并发症及处理
(l）血气胸：是锁骨下静脉穿刺较常见的并发症，发生率与术者的技术熟练程度有关。预防及处理：穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严重病例应行胸腔引流。
(2）上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞：主要与解剖变异，导管质地较硬，不光滑，扩张器进人过深有关。(3）心律失常：见颈内静脉插管。
(4）胸导管损伤：胸导管汇人左锁骨下静脉与颈内静脉连接处，在左锁骨下静脉插管时偶可引起乳糜胸或淋巴瘘，有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。
(5）锁骨下静脉狭窄：属于远期并发症，发生率高且临床意义大。l）原因：锁骨下静脉内膜增生肥厚和（或）血栓形成。）表现：轻度狭窄者一般不引起症状，但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后，由于静脉回流量增加，可出现上肢不同程度的水肿。而程度较重的锁骨下静脉狭窄患者中，可直接引起上肢水肿。）处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放人支架治疗。
二、中心静脉长期导管置管术
（一）适应证 1 ．肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。2 ．心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。．部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。．病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。
（二）禁忌证 无绝对禁忌证。．手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2 ．患者不能配合，不能平卧。3 ．患者有严重出血倾向。．患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。．既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。
（三）置管部位 1 ．首选右侧颈内静脉。．其他部位 左侧颈内静脉、颈外静脉。
（四）器材及药物 ．静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。2 ．静脉切开包。
其他同中心静脉临时导管置管术。
（五）操作步骤 ．操作一般在手术室进行，有条件时可在超声引导下穿刺，或在放射介人科进行，在X线下调整导管位置。．以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。3 ．术者戴帽子、口罩、穿刺区局部消毒，戴无菌手套，铺无菌巾单。4 ．用0.5％-1％利多卡因局麻后，以此麻醉注射器试穿。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30-45°进针，注意进针过程中保持注射器内轻度负压，如成功进人静脉，记住方向、角度及进针深度后拔出试穿针。．以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针，保持注射器适当负压，当有突破感后，回抽血流通畅，推注压力不大，血液颜色暗红，可判定穿刺针进入静脉中。．由穿刺针导丝孔送人导丝后，拔出穿刺针。．于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内1-2cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4肋间。．用0.5％-1％利多卡因局麻后，于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm左右的小口，沿切口向上分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做一2cm切口。．用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管Cuff的位置于离出口l-2cm处的皮下。．沿导丝送人扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置人带芯的撕脱鞘。11 ．拔出导丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进人血管。．沿撕脱鞘腔置人长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进人，注意避免导管打折。．注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。.X线下检查留置导管的末端位置，正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。．肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。．缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。
（六）注意事项
中心静脉长期置管基本注意事项与临时性静脉置管相同，需要特殊注意的是： ．如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入科进行操作。2 ．选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角度大，撕脱鞘不要全部进人体内以免损伤静脉壁。．皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，已减少鞘管针通过皮肤及皮下组织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。4 ．沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进人血管内造成空气栓塞。．应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。
（七）并发症及处理
见“临时中心静脉插管”内容。
三、自体动静脉内瘘成形术
（一）定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
（二）适应证和禁忌证 ．适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。
(l）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl(352umol/L), 应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
(2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。2 ．绝对禁忌证
(1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
(2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。3 ．禁忌证
(l）预期患者存活时间短于3 个月。
(2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。(3）手术部位存在感染。
(4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
（三）术者资质和手术环境 ．术者资质 经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。2 ．手术环境 手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。
（四）术前评估 ．血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和（或）中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.Omm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。2 ．手术部位
(1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
(2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉一肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉一足背动脉、大隐静脉一胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。．血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。．全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标，评估患者的凝血功能。
（五）操作步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例）．患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。2 ．常规碘伏消毒、铺巾。.1％利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。．在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3-4cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。．血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。．头静脉游离长度为2-3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿l号或0号丝线备用。．术者示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0-1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。．用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml注射器接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯）, 1:1肝素生理盐水（肝素100mg：生理盐水100ml）注人头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可做液性扩张。9 ．血管吻合
(l）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺人桡动脉，或用手术刀尖（11号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开挠动脉6-8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2个交叉点端缝合2个标记线，用7-O无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿人，内膜穿出，再从静脉内膜穿人，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4个结。然后用其中一端与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端、连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。剪断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注人肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断挠动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。
(2）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-O尼龙线先做两定点吻合，并做牵引用，然后做动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口以6-8mm为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。10 ．用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
（六）术后处置 ．抗凝药使用 如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。．术后渗血 如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。．功能检查 术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。4 ．适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。．每3d换药一次，10-14d拆线，注意包扎敷料时不加压力。6 ．注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。7 ．术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。．手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。9 ．术后24h术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。
（七）内瘘的成熟与使用 ．促使内瘘尽快“成熟”在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天可重复10-20次。．内瘘成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。．穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。．穿刺顺序与方法 内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。．穿刺针选择 在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G或16G）穿刺针，并采用较低的血流量(200-250ml/min)，以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3-5次后，再选用较粗的穿刺针（16G或15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量(250-350ml/min)。
（八）并发症与处理 1 ．血栓
(l）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
(2）预防与处理：血栓形成24h内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X线下将导管插人血栓部位灌注溶栓剂。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90％以上；虽然血栓形成l周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括Fogarty导管取栓术及手术切开取栓术。2 ．感染
(l）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。(2）预防及处理
l）感染部位应禁止穿刺，手臂制动。）在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。）极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。3 ．血管狭窄
(l）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。(2）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和（或）放置支架；也可再次手术重建内瘘。4 ．血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤
(l）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。(2）预防及处理
l）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。2）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。）用PTFE血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。5 ．心力衰竭 吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。．肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。．窃血综合征 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血，在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应行血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。
中心静脉置管标准操作流程图
中心静脉长期置管标准操作流程图
中心静脉长期置管标准操作步骤流程图（续）
血液透析低血压防治标准操作规程流程图
第二篇：..血液透析护理操作规程
血液透析护理操作规程
血液透析操作规程
（一）用物准备
透析机、血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。
（二）评估和观察要点
1、评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。
2、评估血管通路的状态，如动静脉內瘘局部的触诊和听诊、中心静脉置管的评估等，及时发现相关的并发症，并确保通路的通畅。
3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测量生命体征及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。
（三）操作要点
1、透析前准备
（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。
（2）准备机器、开机、机器自检。
2、检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。
3、预冲
（1）启动透析机血泵80-100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。
（2）将泵速调至200-300ml/min，连接透析液接头于透析器旁路，排净透析液室（膜外）气体。
（3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行，进行密闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行。
（4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液架上，不得低于操作者腰部以下。
（5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。
4、动静脉內瘘穿刺
（1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。
（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。
（3）根据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针。
（4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点与动静脉內瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。
（5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素钙作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）
5、引血，穿刺针与透析管路连接，透析开始。
6、检查是否固定好患者的內瘘及管路，测患者血压、脉搏，再次核对各项参数，记录。
7、处理用物。
8、透析结束，回血。
（1）调整血流量至100ml/min。
（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水调整血流将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。
（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。（4）关闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
（5）打开血泵，用生理盐水全程回血，回血过程中可用双手揉搓透析器，不应挤压静脉端管路，生理盐水回输至静脉壶，安全夹自动关闭后，停止继续回血，不宜将管路从安全夹中强行取出，将管路液体完全回输至患者体内。
（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。
（7）拔出动脉內瘘针后再拔静脉內瘘针，压迫穿刺部位2-3min后用弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，瞩患者压迫15-20min后摘除止血带并观察有无出血，听诊內瘘杂音是否良好。
9、整理用物，测量生命体征，记录。
10、擦拭机器表面并按照透析机厂家说明对机器进行冲洗、除钙、消毒内部管路程序。
11、机器消毒完毕后关机备用。
（四）指导要点
1、告知患者血液透析的原理，透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。
2、告知患者血管通路的居家护理技巧。
3、告知患者饮食、用药、运动、并发症等自我管理的知识和技巧。
（五）注意事项
1、中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、静脉各2ml左右，确认管路通畅后连接透析回路，禁止使用注射器用力推注导管腔。
2、血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。
血液灌流护理操作规程
（一）物品准备
血透机或单泵机、血液灌流器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套等。
（二）评估和观察要点
1、评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。
2、评估血管通路的状态，如动静脉內瘘局部的触诊和听诊、中心静脉置管的评估等，及时发现相关的并发症，并确保通路的通畅。
3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测量生命体征及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。
（三）操作要点
1、透析前准备
（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、灌流器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。（2）开机自检。
2、安装透析器、灌流器及管路
3、预冲
（1）开启血泵调至100ml/min，开始预冲。
（2）生理盐水冲至动脉除泡器（动脉壶）向上的透析管路动脉端的末端处，关闭血泵，连接灌流器。（3）待透析器、灌流器、透析管路连接后，继续生理盐水预冲，排净灌流器、透析器中的气体，用肝素生理盐水预冲，预冲总量按照灌流器说明书要求进行。
（4）最后一袋肝素盐水剩至250ml左右时关泵，同时夹闭静脉管路末端，夹闭废液袋，等待患者上机。
4、连接体外循环
5、治疗过程中观察机器的运转，各项压力监测的情况，患者的主诉和生命体征变化，如有异常，及时汇报和处理。
6、灌流治疗一般2-2.5h，灌流治疗结束后，回生理盐水200ml左右，取下灌流器，继续血液透析治疗，或者结束治疗，回血。
（四）指导要点
1、告知患者血液灌流的原理和目的，治疗过程中配合的技巧。
2、告知患者治疗过程中可能发生的并发症，瞩患者有任何不适及时汇报。
（五）注意事项
1、透析管路动脉端充满盐水后，再停血泵连接血液灌流器，按照灌流器上标注的血流方向连接管路。
2、遵医嘱抗凝治疗并严密观察各项压力的变化，及时发现灌流器堵塞的情况。
3、血液灌流与血液透析并用时，为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血，应将灌流器串联在透析器前。血液透析滤过护理操作规程
（一）物品准备
血液透析滤过机、血液透析滤过器、血液透析管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。
（二）开机自检
1、检查透析机电源线连接是否正常。
2、打开机器电源总开关。
3、按照要求进行机器自检。
（三）血液透析滤过器和管路的安装
1、检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。
2、查看有效日期、型号。
3、按照无菌原则进行操作。
4、安装管路顺序按照体外循环的方向依次安装。
5、置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。
（四）密闭式预冲
1、启动血液透析泵80-100ml/min、用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。
2、将泵速调至200-300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析液室（膜外）气体。
3、机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血流方向密闭冲洗。
4、生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书的要求，若需要进行密闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。
5、预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。
6、冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。
（五）建立体外循环（上机）
1、血管通路准备（1）动静脉內瘘穿刺
1)检查血管通路有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。2）选择好穿刺点，用碘伏消毒穿刺部位。3）根据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针。
4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点与动静脉內瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素钙作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）
（2）中心静脉留置导管连接 1).准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。
.2)患者头偏向对侧，打开置管处敷料，常规消毒局部皮肤3遍，以穿刺口为中心向外进行圆周样消毒，消毒范围直径为8-10cm，待干，戴无菌手套，粘贴敷料，并注明换药时间。
3)取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾四分之一面上。4)先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽，分别消毒导管和导管夹子、接头，放于无菌治疗巾二分之一面上。
5)用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽血为动静脉各2ml左右。若导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。
6)根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时应根据医嘱在上机前静脉一次性注射）连接体外循环。7)医疗污物放于医疗垃圾桶内。
（六）回血（下机）
1、基本方法
（1）调整血流量到100ml/min。
（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水调整血流将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。
（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。（4）关闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
（5）打开血泵，用生理盐水全程回血，回血过程中可用双手揉搓透析器，不应挤压静脉端管路，生理盐水回输至静脉壶，安全夹自动关闭后，停止继续回血，不宜将管路从安全夹中强行取出，将管路液体完全回输至患者体内。
（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。（7）拔出动脉內瘘针后再拔静脉內瘘针，压迫穿刺部位2-3min后用弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，瞩患者压迫15-20min后摘除止血带并观察有无出血，听诊內瘘杂音是否良好。
9、整理用物，测量生命体征，记录。向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。
10、擦拭机器表面并按照透析机厂家说明对机器进行冲洗、除钙、消毒内部管路程序。
11、机器消毒完毕后关机备用。
（七）指导要点
1、告知患者血液透析滤过的原理和目的。
2、告知患者治疗过程中可能出现的并发症，如有不适及时汇报。
（八）注意事项
生理盐水预冲量应严格按照滤过器说明书中的要求，需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲时，应在生理盐水预冲量达到后再进行。
中心静脉留置导管的护理
一、目的：更换置管处敷料，保持清洁干燥，延长导管的使用期限。
二、评估患者 1,、伤口有无感染
2、固定情况
3、心情状态和合作能力
三、操作要点
1、护士准备：着装规范，衣帽整洁，洗手，戴口罩。
2、用物准备：治疗车，治疗盘，穿刺护理包（无菌棉球、纱布、0.5%碘伏棉签、弯盘、胶布、无菌手套2副）5ml注射器1副，20ml注射器（已预冲肝素生理盐水）1副，胶布 下层：污物桶2只
3、协助患者取舒适体位。
4、揭开置管处敷料，使用手消毒剂后常规消毒穿刺局部皮肤3遍，以穿刺口为中心向外进行圆周样消毒，消毒范围直径为8-10cm，待干，戴无菌手套，粘贴敷料。（注明换药时间）。
5、取下导管末端纱布，铺1/4面治疗巾。
6、先检查导管夹子处于夹闭状态，消毒导管头放于1/2面治疗巾，再取下肝素帽用碘伏棉签消毒导管口，用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动静脉各2ml左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。
7、查对后推入首剂肝素，连接透析管路开始治疗。
8、妥善固定，整理床单位，整理用物。
9、洗手。
四、指导患者：
1、告知患者置管护理的目的及配合事项。
2、告知患者注意保持敷料清洁干燥，不随意撕脱。
五、注意事项：
1、严格无菌操作。
2、若抽吸不畅，不能强行推注，应考虑腔管血栓形成的可能，告知医师，必要时行溶栓治疗。
3、观察伤口局部是否有红肿热痛或渗液，考虑是否有感染的可能，做出相应的处理。
第三篇：血液透析
业务学习
血液透析临床应用和进展 内一科
范文延主任
05月12下午，大会议室座无虚席，我院医、护、技、药、检等全体人员参加，范文延主任的精彩演讲让大家享受了一场知识盛宴，不仅有血液净化的原理、适应症、禁忌症，血液灌流原理、药物中毒（催眠药、有机磷、百草枯、毒鼠强等），血浆置换原理、适应症等，而且详细阐述了血透的发展方向。这次演讲精彩纷呈，知识丰富，容易理解，即展示了内一科高超的医疗技术强大的医疗团队，又是一次良好的院内自我营销。达到人人理解血透，可以自行解决患者咨询的目的。
2015.05.12
第四篇：血液透析
血液透析
血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。原理
血液透析溶质转运
1.弥散：是HD时清除溶质的主要机制。溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。
2.对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动，称为对流。溶质和溶剂一起移动，是摩擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响，跨膜的动力是膜两侧的静水压差，即所谓溶质牵引作用。
3.吸附：是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如β2-微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量。在血透过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。血液透析水的转运
1.超滤定义：液体在静水压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动称为超滤。透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动；反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称为反超滤。
2.影响超滤的因素
（1）净水压力梯度：主要来自透析液侧的负压，也可来自血液侧的正压。
（2）渗透压梯度：水分通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧移动，称为渗透。其动力是渗透压梯度。当两种溶液被半透膜隔开，且溶液中溶质的颗粒数量不等时，水分向溶质颗粒多的一侧流动，在水分流动的同时也牵引可以透过半透膜的溶质移动。水分移动后，将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。血透时，透析液与血浆基本等渗，因而超滤并不依赖渗透压梯度，而主要由静水压力梯度决定。
（3）跨膜压力：是指血液侧正压和透析液侧负压的绝对值之和。血液侧正压一般用静脉回路侧除泡器内的静脉压来表示。
（4）超滤系数：是指在单位跨膜压下，水通过透析膜的流量，反映了透析器的水通过能力。不同超滤系数值透析器，在相同跨膜压下水的清除量不同。血液透析血液透析设备 血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器，共同组成血液透析系统。
1、血液透析机：是血液净化治疗中应用最广泛的一种治疗仪器，是一个较为复杂的机电一体化设备，由透析液供给监控装置及体外循环监控装置组成。它包括血泵，是驱动血液体外循环的动力；透析液配置系统；联机配置合适电解质浓度的透析液；容量控制系统，保证进出透析器的液体量达到预定的平衡目标；及各种安全监测系统，包括压力监控、空气监控及漏血监控等。
2、水处理系统：由于一次透析中患者血液要隔着透析膜接触大量透析液(120L),而城市自来水含各种微量元素特别是重金属元素，同时还含一些消毒剂、内毒素及细菌，与血液接触将导致这些物质进入体内。因此自来水需依次经过滤、除铁、软化、活性炭、反渗透处理，只有反渗水方可作为浓缩透析液的稀释用水。而对自来水进行一系列处理的装置即为水处理系统。
3、透析器：也称“人工肾”，由一根根化学材料制成的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子的溶质及水分即通过空心纤维上的小孔进行交换，交换的最终结果是血液中的尿毒症毒素及一些电解质、多余的水分进入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氢根及电解质进入血液中。从而达到清除毒素、水分、维持酸碱平衡及内环境稳定的目的。整个空心纤维的总面积即交换面积决定了小分子物质的通过能力，而膜孔径的大小决定了中大分子的通过能力。
4、透析液：透析液由含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到，最终形成与血液电解质浓度接近的溶液，以维持正常电解质水平，同时通过较高的碱基浓度提供碱基给机体，以纠正患者存在的酸中毒。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含少量醋酸。血管通路
建立和维护良好的血液净化的血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。血管通路也是长期维持性血液透析患者的“生命线”。根据患者病情的需要和血液净化方式，血管通路分为紧急透析（临时性）的血管通路和维持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心静脉留置导管或直接穿刺动脉及静脉，后者为动静脉内瘘或长期中心静脉留置导管。理想的血管通路在血透时应有足够的血流量，穿刺方便，持久耐用，各种并发症少。血管通路设计时应根据患者肾功能衰竭的原发病因，可逆程度、年龄、患者单位及医院条件来选择临时性血管通路还是永久性血管通路等。单纯急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭基础上急剧恶化，动静脉内瘘未成熟时，都应选择临时性血管通路，可以采用经皮股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉留置导管建立血管通路。慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，可以采用动静脉内瘘或血管移植。当血管条件很差时也可用长期中心静脉留置导管。应当注意在慢性肾功能衰竭患者进入透析前，临床医师用妥善保护两上肢前臂的血管，避免反复穿刺是确保血管通路长期无并发症发生的最重要的步骤。血液透析适应与禁忌 血液透析适应症
一、急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：①无尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血钾≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2结合力L；⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；⑦误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。
二、慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：①内生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；⑦出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。
三、急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。
四、其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱，一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析禁忌症
随着血液透析技术的改进，血液透析已无绝对禁忌症，只有相对的禁忌症。
1.2.3.4.5.6.7.血液透析方案
血液透析治疗方案取决于残余肾功能、心血管稳定性、蛋白质摄入量、体表面积、工作量、透析器面积和透析液性质、透析方式。国内外各中心采用的透析方式有：适时透析，开始透析时患者几乎没有尿毒症症状；晚期透析，当肾小球滤过率<5ml/min或出现尿毒症症状时才开始透析；递增透析是指当患者每周尿素清除指数（KT/V）<2.0时开始透析，透析剂量随残余肾功能的逐渐减少而增加；足量透析不考虑患者的残余肾功能，只有达到透析标准就开始足量透析治疗。
每周透析有两种方式，一种是日间短时每天透析；另一种为夜间长时每天透析，这种透析方式克服了常规血液透析患者体内溶质水平及水分处于非稳定状态和呈锯齿状的波动。透析频度和时间尚无统一标准，每周总时数有5h、8h、13.5h和15h不等。临床上所谓透析充分是指在摄入一定量蛋白质情况下，血液透析使血中毒素适量清除，并在透析间期保持较低的水平；通过透析超滤清除透析间期体内增长的水分；透析过程安全平稳，透析后感到舒适，休克或低血压者（收缩压<80mmHg）严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭； 严重心律失常；
有严重出血倾向或脑出血； 晚期恶性肿瘤；
极度衰竭、临终患者；
精神病及不合作者或患者本人和家属拒绝透析者。不发生心血管意外及水、电解质、酸碱平衡失调；长期透析的患者日渐康复，并发症少，经济又省时。血液透析并发症
血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。血液透析急性并发症
（一）透析膜破裂 ．紧急处理
(l）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。(2）更换新的透析器和透析管路进行透析。
(3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。．原因
(l）透析器质量问题。
(2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。(3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。
(4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。3 ．预防(l）透析前应仔细检查透析器。
(2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。(3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。(4）透析器复用时应严格进行破膜试验。
（二）体外循环凝血 1 ．原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：
(1）血流速度过慢。(2）外周血Hb过高。(3）超滤率过高。(4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。(5）透析通路再循环过大。(6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。2 ．处理
(l）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。
(2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进人体内发生栓塞。3 ．预防
(1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。(2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路小凝血块出现等。
(3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。(4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。
(5）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。三）透析中低血压
透析中低血压是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。．紧急处理 对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。(l）采取头低位。
(2）停止超滤。
(3）补充生理盐水100ml或白蛋白溶液等。
(4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。．积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有
(l）容量相关性因素：包括超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。
(2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍及采用醋酸盐透析者。
(3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等。(4）其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。3 ．预防
(l）建议应用带超滤控制系统的血透机。
(2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄人量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。
(3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。
(4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。
(5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。(6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。
（四）肌肉痉挛 肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。．原因 是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。．治疗 根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水100ml、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。．预防 针对可能的诱发因素，采取措施。
(l）防止透析低血压及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。
(2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。
(3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。(4）鼓励患者加强肌肉锻炼。
（五）恶心和呕吐 ．原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。．处理
(l）对低血压导致者采取紧急处理措施。
(2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药。
(3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。．预防 针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。
（六）头痛 ．原因 常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。．处理
(l）明确病因，针对病因进行干预。
(2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。．预防 针对诱因采取适当措施是预防关键，包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。
（七）胸痛和背痛 1 ．原因 常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。．处理 在明确病因的基础上采取相应治疗。．预防 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。
（八）皮肤瘙痒
皮肤瘙痒是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。
1 ．原因 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。．处理 可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。．预防 针对可能的原因采取相应的预防手段，包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。
（九）失衡综合征
失衡综合征是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。．原因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。．处理
(l）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。
(2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转。．预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合征的关键。
(1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2-3h内）、应用面积小的透析器等。
(2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。
（十）透析器反应
既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应（表10-2）。其防治程序分别如下。.A 型反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。
(1）紧急处理
l）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。
7(2）原因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）应用者，也易出现A型反应。
(3）预防：依据可能的诱因，采取相应措施。l）透析前充分冲洗透析器和管路。）选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。3）进行透析器复用。）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。.B型反应 常于透析开始后20-60min出现，发病率为3-5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。
(l）原因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。
(2）处理：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。(3）预防：采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。
（十一）心律失常
多数无症状。其诊疗程序如下： 1 ．明确心律失常类型。．找到并纠正诱发因素 常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。．合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。．严重者需安装起搏器 对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。
（十二）溶血
表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。．原因
(1）血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。
(2）透析液相关因素：如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。
(3）透析中错误输血。．处理 一旦发现溶血，应立即予以处理。
(l）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。
(2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。(3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。3 ．预防
(l）透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。(2）避免采用过低钠浓度透析及高温透析。(3）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。
（十三）空气栓塞
一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下： 1 ．紧急抢救
(l）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。
(2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。
(3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。
(4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。2 ．原因 与任何可能导致空气进人管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。．预防 空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。
(l）上机前严格检查管路和透析器有无破损。
(2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。(3）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。
(4）透析结束时不用空气回血。
(5）注意透析机空气报警装置的维护。
（十四）发热
透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1-2h出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血液透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。．原因(l）多由致热原进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。(2）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。
(3）其他少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。2 ．处理
(l）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。
(2）考虑细菌感染时做血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24h内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。
(3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。3 ．预防
(l）在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热原污染。
(2）有条件可使用一次性透析器和透析管路。(3）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。
(4）加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。血液透析远期并发症
（一）心血管并发症
（二）贫血
（三）钙磷代谢紊乱与肾性骨病
（四）透析相关性淀粉样变性
（五）透析性脑病
（六）消化系统并发症
（七）透析相关腹水
（八）获得性肾囊肿
（九）免疫缺陷
（十）营养不良
（十一）继发性高草酸血症
第五篇：血液透析
血液透析操作流程 ．物品准备 血液透析器、血液透析管路、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、双腔静脉导管一个、一次性手套、透析液、肝素盐水1000ml、生理盐水1000ml等。
护士治疗前双人核对医嘱，抄写透析液配方，严格按照无菌操作配置透析液。2 ．血液透析器和管路的安装
(l）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。(2）查看有效日期、型号。(3）按照无菌原则进行操作。
(4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。3 ．预冲管路
(l）启动透析机血泵100ml/min，用肝素盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。
(2）预冲加温袋。
(3）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。4 ．建立体外循环（上机）(1）血管通路准备
① 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。② 打开静脉导管外层敷料。③ 将无菌治疗巾垫于静脉导管下。
④ 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。⑤ 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。⑥ 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。⑦ 分别消毒导管接头。
⑧ 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。
⑨ 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。⑩ 医疗污物放于医疗垃圾桶中。(2）血液透析中的监测）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。）自我查对
① 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。
② 根据医嘱查对机器治疗参数。）血液透析治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。．回血下机
l）调整血液流量至50-100ml/min。）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输人患者体内。4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。）管路和血液净化器按医疗废弃物的要求进行处理，静脉导管处用肝素水封管，夹闭。妥善固定导管。）整理用物。洗手，记录。
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