第一篇：改善外科护理记录中的缺陷的几点建议
改善外科护理记录中的缺陷的几点建议
摘要：目的 为了提高护理记录的质量，促使护理记录的书写等各方面的要求和规范符合相关的医疗事故的处理条例，降低医疗纠纷的发生率，必须加强了解和分析外壳护理记录中存在的缺陷问题，并根据具体的问题分析其影响因素，提出改进措施。方法 通过随机抽查225份外科护理记录单，进行详细的检查，统计分析外科护理中的缺陷。结果 结果显示有54处缺陷，其中主要有出入量记录、病情观察和描述以及用药记录的缺陷，另外还有护理计划制定、修改、实施和评价等方面存在缺陷。结论 重视对护理人员的继续教育，全面的提高护理人员的综合素质；加强专业知识培训工作，强化法律意识；制定外科护理记录的质量检查标准；加强检查力度。
关键词：外科护理；护理记录；缺陷；护理对策
护理记录是护士在对患者进行护理的过程中形成的对患者住院期间的病况、治疗情况及护理情况的客观记录。护理记录是病历的重要构成部分，它客观的反映着护理的质量和治疗的效果，并且在发生医疗纠纷以及涉及法律责任的重大问题时，可以为其提供必要的法律证据。护理记录在整个治疗和护理的过程中发挥着的重要的作用，但是在具体的记录护理过程中，存在着许多的问题和缺陷，并且影响着护理记录作用的发挥，因此，改善护理记录中缺陷有着很重要的意义。现就外科护理记录中的缺陷进行分析研究。
1资料与方法
1.1一般资料 根据医院在2013年6月～2014年6月1年的外科护理记录单进行抽样调查，随机抽取225份外科护理记录单进行分析研究。
1.2方法 根据随机抽样得到的225份外科护理记录单进行整理统计，制定出具体的外科护理记录的缺陷问题的分析调查表，主要是从六个方面和十四个小项目对外科护理记录进行检查和缺陷记录，六个方面主要是病情观察和描述、出入量记录、用药记录、护理计划的实施和评价、护理记录单的修改效果。根据具体的缺陷问题分析调查表对每一个外科护理记录单进行逐一的检查和问题缺陷的记录，并将记录结果进行统计分析。
1.3统计学方法 在记录结果的数据进行统计之后，进行整理和分析，运用SPSS 14.0软件对数据进行处理。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
在225份外科护理记录单中，有54处不同程度的问题和缺陷。其中，在出入量记录的问题上有缺陷17处，是缺陷数量最多的一个问题，主要是少计、漏记问题上出错较多，另外在计量和总结的准确度有一定的缺陷。出现此类问题的原因主要是外科患者的数量远远多于护理人员的数量，护理人员工作比较忙，容易出现错误，另外，就是护理人员值夜班的时候精神不佳，容易出现计算错误。
其次是用药记录问题，有12处缺陷，主要问题是用药后未进行记录。出现此类问题的主要原因是由于抢救患者的时间比较紧迫，用药量是后补填写，容易忘记，进而造成数据的不准确或漏记。
其次是护理记录的整体效果，存在的缺陷数量为9，主要是有错别字和粘贴的问题，有1处页码错误。其次是病情的观察和描述，存在的缺陷数量为7处，主要问题是没有突出病情的重点和专科特点，描述不准确。之后就是护理计划的实施与评价和护理计划的制定与修改，相对于前几项问题，存在的缺陷的数量较少，缺陷数量分别是6处和3处，主要是计划实施后无记录和无效果评价的。出现这些问题的原因主要是护理人员的专业素质和个人素质要待提高。
3建议
3.1重视对护理人员的继续教育，全面的提高护理人员的综合素质 护理记录的质量是以护理人员的综合素质为基础的，护理人员的素质越高护理记录的缺陷越少，质量越高，护理人员的素质越差，护理记录的缺陷越多，质量越差。因此，加强对护理人员的继续教育，支持护理人员进行自修本科，提高自身的专业文化水平，积极鼓励护理人员撰写论文、开展护理新技术的相关的课题讲座，通过多种渠道来提高护理人员的综合素质，从而可以提高护理记录的质量。
3.2加强对护理人员的专业知识培训工作，强化法律意识 护理记录写好的重要前提之一是护理人员的观察细微。护理记录的作用不仅仅是为解决医疗纠纷提供法律依据，同时也是培养和评价护理人员的专业素养和观察、分析、解决问题的能力的重要手段。另外，通过对护理人员进行医疗事故相关条例等文件的教育，使护理人员学习其中的重点和精髓，从而使护理人员学习和掌握医疗事故的预防和处置，提高护理人员的自我保护意识和对工作的责任意识。
3.3制定外科护理记录的质量检查标准 根据外科护理记录的结果显示，存在出入量记录缺陷、用药量记录缺陷、病情观察和描述缺陷、护理计划制定、修改、实施和评价的缺陷等六方面缺陷，根据这些问题，制定严格的外科护理记录的质量检查标准，规范外科护理的程序和记录单的填写要求，具体有严格要求护理记录单书写的准确清楚；在测量数据时要保证数据的准确性和可靠性；在出入量记录中，要求详细、准确的填写患者的接受和转送记录，并在总结是进行准确计算；对病情进行观察时，要做到全面、细致、重点，在进行病情描述要准确、客观，并使其体现病情的整个变化过程；在对护理计划进行制定、修改、实施和评价时，要在对病情充分的了解的情况下进行，并根据治疗的要求及时的修改护理计划，做到准确的实施，另外，重视效果评价。
3.4加强对外科护理记录的检查力度 对于外科护理记录存在缺陷问题的研究发现，外科护理记录的检查力度不够，导致了护理人员对护理记录重要性的忽视，因此，应当加强对外科护理记录的检查力度。主要通过3个层面，①是加强对护理记录的质量控制力度，②是进行自己检查、护理人员的组长进行检查，③是护士长进行随机抽查进行质量检查。通过三个层面的检查和自我检查努力实现外科护理记录质量的提高，减少缺陷。另外，在检查出问题时应及时进行纠正，并且采取奖惩制度来监督护理人员对外科护理记录的重视度。
参考文献：
[1]韦桂源.降低外科护理记录缺陷的对策研究[J].中国实用护理杂志，2011，（27）.[2]林仲娟.品质圈活动对提高外科护理记录书写质量的作用[J].中外健康文摘，2014，（17）.[3]徐虹，生辉，王瑞华.剖析胃肠外科护理记录中所存在的问题及改进方案[J].中国医药指南，2013，（27）.编辑/肖慧
第二篇：外科护理查房记录
2011年3月护理部业务查房记录
科 别：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬 主查人员：於志芬 考核人员：张向梅主任、患者姓名：杨昌云 床 号：3床 查房病例： 肠痈
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：肠痈
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有：
体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染(二)、查：
全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。
接着护师於志芬进行体检：
1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？
患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。
3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁）了才能喝点粥汤。妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？
患者陪人回答道：有 注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。P1、体温升高
相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。I1 护理措施
1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。
2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。
3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。按常规做好口腔护理。
Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染
相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。
预期目标：病人切口未发生感染。I2护理措施
1）密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。2）保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。
3）能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4）病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。下一步护理重点
预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析：
护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理 李芬芳：1.术前护理
1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。3.饮食。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。术后护理
执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？ 朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：
1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展 急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺 五．总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2012年6月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年6月14日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张海黎
主查人员：张海黎
考核人员：张向梅主任、患者姓名：邢梅花
床
号：8床
查房病例：胆石症
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：胆石症
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。
二、查房步骤(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史 简要病史：
患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治（具体不详），上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm；胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常；双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。
当时存在护理问题有：
疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险(二)、查：
全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定，但对术后饮食方面知识比较欠缺.1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2．观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者回答道：有。
内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理？
患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。(三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：
相关因素；与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。
预期目标： 病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。I1 护理措施
1）与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。
2）注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。
3）遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。4）耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。
5）胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。
6）协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。7）术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。Q1 效果评价：患者疼痛减轻。P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。I2 护理措施：
1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。5）指导病人加强预防措施，减少发病率。P3 有感染的危险
相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。
预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。I3 护理措施
1）保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。2）注意观察体温、脉搏及血象的变化。3）协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。4）保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。5）给予半卧位，保证引流通畅。
6）能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。
7）指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。8）做好口腔护理。
Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。
三、提问及分析：
护士长刘素芳说道：灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗？
护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。
护士长温玉兰问：躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关吗？
张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。
总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么？
张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高
五、总结
胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。
2012年1月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年1月15日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：朱晓媛
主查人员：朱晓媛
考核人员：张向梅主任、患者姓名：张玉金
床
号：3床
查房病例： 股骨颈骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：股骨颈骨折
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。
二、查房步骤(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史 简要病史：
患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。
当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调 针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩(二)、查：
全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。接着护师朱晓媛进行体检：
1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。2.病人伤后无明显不适，出血量不多。
朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？ 患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。
(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛
相关因素：与骨折有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I1护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。I2 护理措施：
1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。5）指导病人加强预防措施，减少发病率。
Q2 效果评价 能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。P3 营养失调 相关因素：与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾，脾失健运，自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。I3 护理措施：
1）安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。
2）了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。
3）饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。效果评价：食欲增加，食量恢复正常。下一步护理重点
预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。功能恢复方面：肢体功能恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析：
护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些？
张丽坤：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些？请张海黎回答。张海黎：
1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。
2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够 四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。
五、总结
这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2012年11月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年11月4日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张丽坤
主查人员：张丽坤
考核人员：张向梅主任、患者姓名：丁玉宝
床
号：37床
查房病例：胫骨骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、业务查房内容：胫骨骨折
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。
二、查房步骤(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史 简要病史：
患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀，不能站立行走，去宁远拍X线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。
当时存在护理问题有：疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关；肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关；潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、现存的护理问题有：疼痛与手术损伤有关；躯体移动障碍；自理缺陷；潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。接着护师张丽坤进行体检：
1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患者陪人回答道：有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动，术后7天加大关节的活动幅度及次数，切口拆线后扶拐下地不负重行走，逐步过渡到部分负重行走，直到骨折愈合。
(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施 P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等
相关因素
卧床时间较长。
机体功能退化。
预期目标
病人未发生或少发生并发症。
一旦出现并发症，能得到及时控制。
I1 护理措施
1）保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。
2）定时更换体位，按摩受压部位。
3）经常用温水擦身。
4）鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。
5）保持口腔清洁。
保持室内空气清新、温度适宜。
6）多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉；鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。P2疼痛
相关因素：与手术后创伤有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼 下一步护理重点
预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复
三、提问及分析：
如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈？
孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，.胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1／3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1／3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 胫腓骨干骨折是如何分型？
朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻；
2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理
五、总结
这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2011年8月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2011年8月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬
主查人员：於志芬
考核人员：张向梅主任、患者姓名：龚靖平
床
号：32床
查房病例：腹股沟疝
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、业务查房内容：腹股沟疝
一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。
当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定，现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险
(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。接着护师於志芬进行体检：
1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者陪人提问：
内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的？
患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
麻醉反应期后即 可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛
相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关 预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。I1 护理措施：
1）观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。
2）选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。
3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。
4）实事加减；衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。5）疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。6）术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。P2 便秘
相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关 预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。I2 护理措施: 1)了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法.2)指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。
3)指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。
4)术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛
5)必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。
Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。P3知识缺乏
相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。
预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。I3 护理措施
1）在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。
2）对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。
3）及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。
4）嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。P4潜在并发症：有嵌钝的危险
相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。
预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。
I4 护理措施
1）注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。
2）注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。
3）避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。
4）手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。
Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险
三、提问及分析：
护士长问：疝气术后如何护理
1．按外科手术后一般常规护理。
2．术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬
高。
3．切口处置小沙袋，压迫24h。
4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。5．术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。
6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，若有便秘给通便药物。
7．术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后
可适当活动。
护士长问：疝气形成的原因是什么？
张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。
腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护
腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。
因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易
导致疝气发生。
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
此类疝气可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。五．总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。
真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2013年4月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2013年4月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：李霞
主查人员：李霞
考核人员：张向梅主任、患者姓名：蔡玉明
床
号：9床
查房病例：蛛网膜下腔出血 参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：蛛网膜下腔出血
一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。
二、查房步骤(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史 简要病史：
患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿；蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。
当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险
现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险(二)、查：
全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护士朱晓媛进行体检：
1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：
相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关 预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。I1护理措施：
（1）注意呼吸机模式
（2）注意呼吸参数变化，每小时记录
（3）做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道
（4）定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。P2营养失调：
相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：
（1）每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划（2）观察记录大便次数、颜色、性质
Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：
（1）评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况
（2）选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次
（3）保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑
（4）大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥（5）加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损 下一步护理重点
预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
三、提问及分析：
护士长刘素芳问：㈠ 脑外伤的护理措施？ 护师李霞说道
① 密切观察病人的神志及生命体征的变化；
②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。
③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。
④注意保暖，防止受凉、感冒； ⑤口腔护理：2次/d。
⑥ 肢体的康复锻炼：A、肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。
护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施？ 孙晓青回答说：
① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染； ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。
③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。
④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视
五、总结
这次护理查房我们的李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
第三篇：护理文书记录中存在缺陷及对策
护理文书记录中存在缺陷及对策
摘要 护理文书记录中经常存在不及时，不准确、不使用医学术语，重复累赘，不按“问题—措施—效果”进行连贯记录，有些记录内容甚至与医生记录相悖，非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名；这些都是导致医疗护理纠纷的导火索。本文针对以上问题进行分析、整改，提高了护理文件的书写质量和护理人员的法律意识。关键词 护理记录 缺陷 对策
《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提高法律保护及举证依据。护理文件书写得到了进一步的规范，但在工作中，护理文件书写存在诸多不足之处。现对我院2008年9月—2008年12月终末病历500份护理记录，根据青海省卫生厅《青海省病历书写规范》中护理文件的书写标准及我院护理病历考核标准进行分析，其查出护理记录缺陷350处，现将护理记录中的缺陷及对策总结如下： 1 存在缺陷
1.1 护理记录不真实，不准确 由于缺乏医护沟通导致医护记录不一致，护理记录中患者主诉与医生记录主诉不符，如医生记录病程为7天，而护士记录为3天。如一患者入院时皮肤有破损，医生记录上有记录破损的部位及范围，而且护士入院情况记录中皮肤完整。如果出现问题患者复印病历造 [1]成纠纷发生。个别护士缺乏责任心，出现页码错误或缺页，有份病历有1页护理记录单缺失。部分病历出院记录及复诊时间未记录。有一带尿管出院的患者，无出院指导及复诊时间，护士已向患者讲明注意事项及拔管时间，但如果在家处理不当而出现问题，因无记录造成举证不力。
1.2 护理记录重点不突出 护理记录千篇一律，如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的记录过程不详细，如意识、瞳孔、患者的排气排便及伤口渗血、引流管引流量、性质及通畅情况，对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏记录。
1.3 不能动态连续地进行记录 护理记录是对患者实施治疗，护理及抢救的实际过程的护理活动动态的记录
［１］
如医师医嘱下胸腔穿刺，护士未作任何记录，若患者出现问题查找病历时将无法解释，有些病历未及时更改入院后诊断名称，从入院时“待查”至出院仍是“待查”；护理记录的体温、脉搏与体温单的体温、脉搏不相符。又如留臵导尿患者首次记录有量、颜色，后记录无连续至患者出院无拔管记录，一旦发生感染将引起举证不力。
1.4 涂改、漏记、字迹潦草、错字现象 护理记录单错字、漏字现象比较普遍、字迹潦草无辩认，部分病历出现错误修改较多时，致一个人的笔迹写不同班次，并代她人签名，从而影响护理记录的真实性，导致护患纠纷的发生。1.5 护理记录内容缺项：因抢救患者未及时完成护理记录，抢救完毕也未按《医疗事故处理条例》规定在6小时内补完记录并加以说明导致内容缺项、眉栏填写不全、医嘱漏签名和执行时间、入院时血压无记录，药物皮试结果未标明，患者发热实施物理降温后无降温记录，患者出现药物反应后按医嘱处理无病情变化记录等。
1.6 护士工作责任心不强未履行告知 如术前要有禁食告知但未记录，轻者延误手术，重则危及生命，还有特殊体位告知，如胸、腹腔引流管、导尿管的注意事项告知，特殊药物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，热水袋安全使用告知等都要认真记录，同时利用所学的医学知识开展健康教育，要使患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而避免不良的后果。
1.7 非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教老师签名 《护士管理办法》第四章第十九条：“未经护士职业注册者不得从事护理工作”。现阶段由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记录，由于当时事务繁多而带教老师未能及时签名，一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为，必然给医院的举证带来严重负面影响。2 对策
2.1 加强业务培训，提高护理人员综合素质 护理部对全院护士进行职业道德素质培训，培养护士全心全意为人民服务 的思想和自爱、自尊、自强的品质和慎独精神，教育护士树立高度的责任心，忠于职守对患者负责，增强责任意识。2.2 加强护理人员法律观念提高法律意识，为预防医疗事故的发生，护理人员认真学习《医疗事故处理条件》、《护士法》、《医院护理工作管理制度》等有关法律、法规、治疗、护理规范，并在工作中贯彻执行，要求每班必须认真阅读上一班所写的护理记录，接班者发现上一班有错误时提醒其及时更正，护士长每天需对新入院危重病人护理记录予以检查，质控人员在每月护士例会上组织质量分析，指出记录中存在的问题并采取有效的整改措施。
2.3 医护沟通，避免时间书写不一 在易出现时间不一致的各个环节，应及时与医生沟通，确保同步，要求护士每天查对医嘱时发现错误及时更正，护士长在终末质量检查时严格把关避免有纰漏的病历归档。
2.4 规范护理记录书写标准：科室组织学习《青海省病历书写规范》。护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。要求字体清楚，字迹端正、书写工整、书面整洁，不得涂改与剪贴和滥用简化字。组织学习我院护理文件书写考核评分标准，这样护士在书写记录时有规范可循，从而保证护理记录准确、真实的记录患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。
2.5 加强对护理文件质量的管理 建立院科两级质量控制管理，科内质控以护士长为主，进行技术指导，每天自查住院 病历和终末病历的护理文书的书写质量，院内质控人员规范书写格式和要求，对住院病历随机抽查，对终末病历每份进行检查，将检查结果与科室成绩挂钩，奖励优秀病历以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。
2.6 保证合理的护理人力配备 为保证护理工作的安全性，医院应配备足够的护理人员，在繁忙的护理过程中护士经常处于紧张忙碌的工作状态，对护理流程及细节未进行认真观察和记录，就会有漏洞，错记的现象，增加护理缺陷机会，使护理文书存在潜在的法律问题。参考文献 关小琳：护理记录缺陷分析及管理对策［Ｊ］当代护士 2007.8(3)1122 陆文静：护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策 护理学报 2008.6.37
第四篇：神经外科护理记录缺陷分析及对策
神经外科护理记录缺陷分析及对策
护理记录是指患者入院至出院期间, 护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录,是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。神经外科病人大多数病情危重、变化快, 损伤累及中枢神经系统, 护理记录书写水平要求更高。因此, 如何提高神经外科病人护理记录质量, 使记录更体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性, 是护理工作者要解决的一个重要问题。
根据我科2013年1月—2014年1月护理记录书写情况，现将存在问题分析如下：
一、法制观念不强，护理记录涂改严重，长期输液执行单有提前签字现象 护理文件是医疗病案的重要组成部分, 是重要的法律依据。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,是重要的法律证据及线索。部分护士法制意识较淡薄，自我保护意识欠缺，职业素质较低, 缺乏工作责任心,平时观察病情不到位, 凭主观想像随便填写，记录不认真、不准确、不真实、不及时, 医护记录不相符, 涂改、粘刮、错别字现象时有发生，尤其是关键词的涂改, 导致护理记录失去真实性，埋下医患纠纷的隐患。一旦发生医患纠纷, 造成患方对病历的真实性产生怀疑, 将会带来不良后果。
二、记录缺乏重点性、连续性
主要表现为上一班病人发生病情变化或用药后, 下一班没有回应性记录。如病人诉头痛，遵医嘱用药后，没有记录用药后病情是否缓解。许多护理记录针对性不强，未能及时反应病人病情、治疗和护理效果，未体现专科特色
三、护理资源缺乏
主要体现在护理人员少，工作繁忙，压力大，长期处于超负荷状态，顾得了患者顾不了护理记录，造成事后补写时出现错漏，为了完成工作任务，而忽略了护理文件书写质量
四、工作责任心不强
书写护理记录时，未认真查看医嘱下达时间，造成记录不准确。在一级护理患者记录单上，基础护理记录少，甚至无记录。病人每日健康教育无具体内容、无针对性，甚至千篇一律。
五、输液滴数与医嘱不相符
六、长期输液病人，下达临时补液医嘱时，签名时间与长期输液执行时间相重叠，这样就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任，对举证带来不利因素
七、医护记录不相符
主要表现在患者
1、入院时间不符
2、医护之间缺乏必要的沟通,医生与护士对病人病情观察及判断结果不一致，使同一病人医疗、护理记录不一致。如护理记录病人“神志清楚, 呼之能应”而同一时间内医疗病程记录病人“嗜睡”。使医护记录产生自相矛盾, 降低了病历文书的法律效力
3、患者入院时医护双方填写的生命体征不一致
八、各种护理记录单、交接单漏项
1、体温单未按规定测量绘画或测量后漏记，尤其表现在入院前三天病人的体温绘制
2、病房与监护室、手术室之间交接单填写漏项
3、护理记录单记录频次不够
4、长期输液医嘱执行单漏项，体现了护理人员在工作中未执行实时签名
九、有代人签名和不同班次出现同一个人签名的现象。在记录过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时, 出现同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况, 导致原始记录的真实性降低, 一旦发生纠纷将无法解释清楚。
十、书写不规范，缺乏医学术语或用简称，如“地塞米松”写成“地米”等
十一、转科病人和转床病人，相关护理记录未及时修改，如患者科室、床号等身份信息
十二、部分护士字迹潦草
对策
一、加强法律知识的学习
通过法律、法规学习,引导护士学法、懂法、知法、依法行护, 增强自我保护意识, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平, 在日常医疗护理工作中，处处注意所收集记录的资料能够证明自己的医疗行为是必要的, 合乎法律法规的, 以降低职业风险。学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准, 及时、准确、客观、连续、完整、重点地书写护理记录。通过加强职业道德教育, 加强责任心, 以认真负责的态度, 严谨的工作作风, 慎独精神对待每一份护理记录, 强调用法律思维书写护理记录, 降低医疗纠纷, 同时随时做好向法院提供可靠有效证据的准备.二、加强医护人员之间有效沟通，避免记录不相符 医护记录不相符，主要是由于医护双方收集资料过程中信息来源的误差产生的。要较强医护沟通，提高执行医嘱的质量，当发现医护记录不一致时，应找医生核实，避免记录不真实，从而提高医疗护理质量
三、加强护理人员的道德教育
加强业务知识培训，提高护理人员内涵教育，培养高度的责任心，增强主动服务意识，注重语言书写培训，要求护士养成及时记录的习惯，切实做到护理记录的真实、准确性、有据可查
四、严格护理文件的质量管理
每位护士完成完成护理书写后都应进行自查，确认无误后方可下班。科室质控成员每日对护理文件及出科病历进行检查，发现问题及时纠正，并告知责任人，把不安全因素控制在科室
第五篇：护理记录缺陷案例分析及对策
护理记录缺陷案例分析及对策
广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅
关键词：护理记录缺陷 分析 对策
护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。1.护理记录缺陷案例分析
1.1首次护理记录中容易出现的缺陷
1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，予抗炎、利尿、平喘等对症处理。予氧气3L/分吸入，并告知其目的及注意事项。患者表示理解，积极配合。予速尿20Mg*1支静推。已做好明晨检查、宣教。患者表示理解”。
1.1.2分析：（1）入院方式不明确或漏项，应注明是车送或扶行入院；（2）主诉不完善，如遗漏咳痰及痰的性质等；（3）护理查体获得的阳性体征没有表现出来如双下肢浮肿等（4）内容层次不清，较混乱。首次护理记录跟医生的首次病程记录一样既要详细记录又要突出重点，不放过任何一个与疾病相关的症状、体征。1.2住院过程中容易出现的缺陷
1.2.1客观性记录缺陷：例1。护士询问患者大小便情况时患者因不习惯在床上排便往往会说“有便意但躺着解不出”，在记录中便会有这样的记录出现“患者排便异常”例2。患者吃“馒头一个，肉汤一小碗，睡眠5小时”记录中出现“患者食欲、睡眠好”。分析。所列举的两个例子都是将客观资料通过自己的主观意识判断后表达出来，它掩盖了客观资料原有的、直观的、真实的东西。
1.2.2真实性记录缺陷：例1。同一天医生的病程记录24h尿量为1200毫升，护士的护理记录为1000毫升；例2。护士本身书写错误用红笔进行修改或漏签名或一篇记录中修改超过3处重抄均为一个人的笔迹。分析。医护记录的不一致性，主要原因是护士统计时间是清晨7时，而医生是根据查房时间统计，医护缺乏沟通与协调；不规范的修改和一人笔迹重抄在法律上让人对记录的真实性产生质疑。1.2.3完整性记录缺陷：不重视基础护理，如医嘱“预防褥疮”护士记录“嘱病人家属2小时翻身一次”；忽略非技术性护理行为，当今社会由于生活质量的提高，更注重体现人文关怀，营造医患和谐氛围、健康宣教、告知义务，功能恢复指导等贯穿于护士的整个护理行为中，而我们的工作和记录是否到位，值得深思。还有记录比较泛化，体现不出专科特点，多数护士跳不出首次记录的轨迹，知识拓展不开。1.2.4准确性记录缺陷：护理记录缺乏连贯性。例1。发热病人降温后无体温观察记录；腹痛病人处理后无结果；医生更改医嘱记录中无体现；例2。给病人鼻饲依靠家属来完成；例3。护士执行医嘱时间与具体操作时间或记录时间不一致。例4。病人外出体温单仍有体温记录等。诸多实例说明了护士责任心不强外，更重要的是法律意识淡薄。
1.3转科转院护理记录容易出现的缺陷
1.3.1转出护理记录不规范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10*10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，心电监护示，窦律，90次/分，脑水解蛋白组输液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵医嘱转神经外科，由主班护士护送前往”。
1.3.2转入护理记录不规范案例：“11月6日10：30。由神经内科转入，诊断为“高血压脑出血（双侧基底节）并破入脑室，骶尾部压疮”，患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10×10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，有黄色尿液引出，心电监护示，窦律，90次/分，一级护理，禁食，吸氧3升/分，备头皮，采集血标本，11时阿托品0.5毫克皮下注射后送入手术室”。1.3.3分析：（1）时间的衔接不够紧凑，一个护士护送一深昏迷患者途中停止心电监护、是否携带氧气袋未记录，时间长达30分钟存在安全隐患；（2）压疮的性质记录比较模糊；经查阅前面记录有水疱形成（3）液体的交接观察不到位，注射部位皮肤情况没有记录，导致日后责任难以分清；（4）转出科室未交代注意事项，如注意监测生命征，压疮的护理及治疗等。
1.4变换护理记录单时容易出现的缺陷
（1）护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录（2）记录单转换时无病情变化记录和医嘱更改记录。（3）记录单突然转换未于注明（4）虽然注明转换记录单但仍在使用原剩余的记录单。1.5抢救护理记录容易出现的缺陷
1.5.1抢救护理记录不规范案例：“12月21日17：30。患者16：10家属陪同下在卫生间排大便时突然出现口唇紫绀，神志不清，呼之不应，立即抬上床，查：呼吸停止，脉搏摸不到，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射消失，立即給于吸氧，盐酸肾上腺素1毫克皮下注射，約3分钟后，患者张口呼吸，一分钟4次，心电监护示心律45次/分，给予胸外心脏按压，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛贝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支静滴。16：20患者呼吸停止，予气管插管，16：25于电除颤，患者心跳、呼吸仍未恢复，继续分次静推肾上腺素针、异丙肾上腺素针、阿托品针、利多卡因针、多巴酚丁胺、电除颤等抢救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢复，口唇紫绀，血压测不到，双侧瞳孔直径5毫米，固定到边缘，心电图在直线，于17：10医生宣布临床死亡”。
1.5.2分析（1）未注明为补记，导致记录失真（2）没有依照病情变化所采取抢救措施的时间顺序来详细记录（3）省略部分内容，如反复采用的抢救措施电除颤4次，心电图3次，药物数次，（4）出现许多不规范书写方式（5）内容层次比较混乱。1.6手术护理记录容易出现的缺陷
1.6.1术前护理记录容易出现的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手术室在麻醉下行剖腹探查术”（2）术前准备工作记录过于笼统。例。“已备皮，交待禁饮、禁食，术前注意事项。1.6.2术中护理记录容易出现的缺陷：急危重症手术中，在手术室所采取的抢救治疗措施往往在护理记录中由于责任不明，容易被忽略，尤其是经过门急诊绿色通道直接进入手术室的患者，造成记录不完整或科室护士照抄医生的记录失去记录的真实性。
1.6.3术后护理记录容易出现的缺陷：（1）记录缺乏客观性、真实性。例。“术中一般情况好，血压平稳，出血少”。（2）术后卧位，饮食要求宣教不到位。例.只告诉家属平卧头偏向一侧及禁食，没有将原因进行宣教，导致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院护理记录容易出现的缺陷
（1）无宣教内容，有很多患者出院都是临时做的决定，没有预约，护士整理病历比较匆忙，过后又没有及时完成，造成遗漏。（2）宣教内容比较泛化，针对性不强；例。“注意保暖，避免受凉，进食容易消化食物，按时服药，如有不适随访”。（3）特殊用药，出院后需要继续进行的治疗及护理未予指导。例。糖尿病患者出院后继续用药及饮食的具体指导如饮食控制，远动锻炼，自我监测，脑血管意外肌力改变的肢体功能锻炼指导等。2.对策
2.1加强护理人员的法制观念，提高法律意识
在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[2]，必须认真学习医疗卫生管理法律法规、部门规章，掌握护理规范、常规，明确自己的法律责任，避免由于书写不当引起法律纠纷。资料应客观、真实、连续、完整、无涂改，对有安全隐患的潜在护理问题要有预见性措施，提高自我保护意识，防患于未然。
2.2提升护理人员的综合素质能力
素质与能力是紧密相连的两个正比关系，当今社会，只有具备真正能力的人，才能拥有较强的竞争实力，才能在优胜劣汰的社会环境中立于不败之地[3]。作为一名护理人员，除了具备较高的整体素质能力外，还应具备10种专业能力，即语言表达能力、形象策划能力、一针见血能力、无痛注射能力、记忆能力、联想能力、系统分析能力、综合判断能力、现场应急能力和获取信息的能力[4]，并善于将知识转化为临床服务的能力，这些都要通过不断学习及实践获得，终身学习是我们的职业特点，只有持之以恒地学习不断更新知识，才能使个人能力得到全面提升。
3.3加强质量监控，提高护理文书书写质量（1）建立有效的护理质量管理体系，充分发挥护士长与质控护士的职能作用。采取个人自查，科室周查，每份出院病历护士长检查后签字归档，护理部与质控科不定期下科室抽查，层层把关，发现问题，及时反馈落实整改，科室每月定期召开质量控制会议一次，通报存在问题，提出整改措施。（2）重视基础质量。为了保证医疗护理服务的安全性，“三基”理论考试与技能测试是临床护士的“必修课”，开展多种形式的质量教育和培训方式，使在岗护士更新知识，开阔视野，不断提高质量意识。（3）把握关键质控点—环节质量控制。目前最具魅力的护理质量控制意识是护理质量零缺陷，提高书写质量的良方是架上病历事先预防，而不是归档后检验，不做重复工作。环节质量注重质量的自我控制，逐级控制，薄弱环节控制，重点病人控制，执行全程质量监控，全员参与，各负其责，严把书写质量关，是提高护理书写质量的根本保证。
参 考 文 献
[1]张继平，陈淑苹，陈笛恩，薛俊芳。护理记录书写中存在的问题与对策[J] 护理学杂志，2005，（3）：69。
[2] 李冀宁。正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J]。医学与哲学，2002，23（7）：12。
[3] 李洪艳，朱学敏。浅谈提升护理人员能力及其策略[J]。护理学杂志，2005，20（11）48。
[4]肖先福，刘援增，张立红，等。对医务人员能力及其提升策略的分析 [J]。中华医院管理杂志，2004，20（11）：654。
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