压疮护理进展综述（推荐）

第一篇：压疮护理进展综述（推荐）

压疮护理进展

摘要:压疮又称压力性溃疡，是临床上常见的护理问题，是评定护理质量的指标。同时压疮的防护是临床护理工作的难点之一，正确作好患者的护理评估，针对不同患者采取不同护理措施，同时加强基础护理，采取有效预防措施，能有效降低压疮的发生率。

关键词:压疮，护理进展

压疮是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常的功能，形成血液阻塞的坏死状态。一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，及时应用有效的护理预防措施，可大大降低压疮发生率。近年来，国内外对压疮及其治疗提出了新概念、新方法，现将压疮护理进展进行论述。

1.压疮概念的更新

1.1 2009国际NPUAP-EPUAP 压疮定义［1］：压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。

1.2 压疮的分期

2009国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统［1］ ：I期：指压不变白的红肿，通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷；II期：真皮层部分缺损，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡；III期：全皮肤层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道；IV期：组织全层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道；不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知，缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于 III 期或者 IV 期。

足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除；可疑深部组织损伤期——深度未知，由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。[1]

2.压疮的评估和预防

2.1 压疮的评估

压疮预防护理管理应做到“五早五到位”

2.1.1五早①评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。②早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。⑤早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。

2.1.2五到位①落实到位，制定护理措施落实到位。②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。进行压疮危险因素的探查并采取相应措施是目前护理界正在采用的方法，常用的有 Braden 压疮评分法，其评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力六部分，分值越少，压疮发生的危险性越高；其评估的内容和项目与压疮的形成因素相符，已在世界上各医疗机构中广泛应用，使用Braden 评分法对高危患者采取干预措施后，压疮的发生率下降了50% ～60%［2］③指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。④培～JllN位，对护士进行压疮相关知识培训到位。⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国内外常有的Braden、Norton和Waterlow等评分表。评估除在入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院不存在的或潜在危险因素会产生并表现出来，评估后对高危患者实行重点预

防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用.[5] 2.2 压疮的预防 2.2.1 健全管理制度

使用 Braden 量表评分，对高危患者实行重点预防，针对压疮发生的原因采取相应措施进行分级预防，建立预防压疮翻身卡，做好宣教工作，让患者及家属知道压疮发生的原因、后果及预防常识，让他们对预防压疮有一定的认识，使他们意识到一旦发生压疮，就会增加不必要的痛苦，经济负担加重，间接影响身体的恢复，从而更主动更好地配合治疗。

2.2.2 间歇性解除局部压力、减少剪切力及摩擦力

减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30.一左侧位30.一平卧位(抬高床头不应超过3O.，半卧位时，床头抬高超过45.病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5.～30.之间为宜)，并配合软垫垫起，每种卧位持续1～2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫[

51、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫等。可使用 YQ －P 型压疮垫预防压疮.[4]其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用。减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床头，保持床面平整。平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪力的形成。半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。[2] 2.2.3 做好皮肤护理

在潮湿的环境下患者发生压疮的危险会增加5 倍［5］。Allman 指出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使

情况更趋恶化［6］。因此保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，及时更换床褥，用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤，动作轻柔，并可用赛肤润、维生素E、护臀膏、麻油涂于皮肤表面，能够在皮肤上形成保护层，防止皮肤水分过度蒸发，保护皮肤的柔软性和弹性，还可使摩擦系数减少到原来的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生。大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每3～4h更换1次。取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安。2.2.4 改善患者的全身营养状况

重症长期卧床患者，由于疾病消耗，加之营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症。而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。根据病情尽量应用胃肠内营养，应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。若肠内营养不能满足需要时，增加静脉营养，必要时输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生，增强抵抗力和组织修复能力。

2.2.5避免护理误区避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。慎用橡皮圈，橡皮气圈会因为放置不当，造成气圈部位的静脉回流受阻，使气圈中间的组织发生水肿，故现在已不提倡使用.2.2.6心理护理：我们应多与患者沟通，指导患者的伤后生活，并要做好家属的工作，告诉他们疾病的转归及愈合，并通过现身说法、举例等帮助他们树立信心，让他们明白现在对于患者而言，亲情最重要，促使患者及家属主动配合治疗，以利于疾病转归。[3] 3 压疮的治疗与新理念

目前认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出湿润疗法［7］，但无论采取何种方法，均需切除坏死组织。3.1 不同形式的能量用于治疗压疮已被研究多年。

其中包括声能、机械能和动能，以及电磁波能量（EMS）。生物物理疗法可向

伤口床释放特殊的治疗成分［1］。对于顽固的II 期压疮，以及III 和IV 期的压疮，可使用直接接触（电容）电刺激（ES）或使用脉冲电磁场疗法（PEMF）；对于清洁但细菌严重定植的III和IV期压疮，可使用完整疗程的紫外光治疗，作为减少细菌负荷的辅助疗法；对于较深的、分级/等级为III和IV级的压疮，可将负压伤口疗法（NPWT）作为早期辅助治疗。3.2 敷料的种类

新型密闭式敷料主要种类有：水凝胶敷料、薄膜类敷料、藻酸盐类敷料、泡沫类敷料［8］。在进行压疮患者的伤口护理前，应先评估创面的大小、部位、分期和外观，根据创面所处的不同阶段，选用相应敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。可以贴透明的护皮膜。这种生物液体敷料是天然海洋生物材料，对创伤皮肤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，内层的水胶物质可以维持一种湿性环境，从温度、湿度、pH值等方面可以提供最佳的愈合条件，并能防止神经末梢死亡和外露，促进上皮细胞移行及胶原蛋白的合成，减少更换敷料时对创面的损伤；提供pH值为516的偏酸性环境，以利于杀灭入侵的致病菌，缩短创面愈合时间，缓解皮肤表面张力，抑制瘢痕形成 3.3 涡流式水流冲洗伤口

每日换药时用20毫升注射器先后抽取3%的双氧水和生理盐水以每秒2毫升的速度推出水流,由疮面中心点环形向外冲洗，形成涡流式水流，反复冲洗直至伤口清洁。因此像IV期压疮，建议用水流冲洗伤口、使用注射器加压力形成涡流式水流，这种方法清洁伤口彻底，对新生肉芽无损伤，还可有效地降低疮面的细菌数量，在控制疮面感染中起了重要作用。[10] 4.总结

通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心，一切从病人的实际出发，强调“个性化”的护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观地对待压疮发生的危险因素，充分认识其危害，并努力研究，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。随着人们对压疮认识的不断加深，压疮的治疗和护理的方法也越来越多。只有不断创新才能取得突破性的进展[6,7,8,9]。

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第二篇：压疮的护理进展

压疮护理研究新进展

张莉(安徽省宿州市第一人民医院234000)压疮是身体局部组织长期受压, 血液循环障碍, 组织营养缺乏, 而引起的组织破损和坏死。常见于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要是脑血管病）、体质虚弱、各种消耗性疾病和老年患者。压疮是临床护理常见的并发症之一, 很容易感染。一旦恶化将会给患者带来极大的痛苦, 严重者可危及生命[1]。现就对压疮护理与治疗新的进展作一综述。1 压疮的发病机理

压疮是由于局部组织长期受压, 血液流经皮肤及皮下脂肪时被超过毛细血管压的持续压力所阻断, 不能及时供应皮肤和皮下组织所需的营养而导致的组织坏死[2]。压疮的实质就是皮肤软组织的缺血、缺氧、坏死, 即压迫性溃疡, 其病理变化始发于骨的突起部位。当小动脉灌注压在45～50 mmHg, 并持续足够的时间后, 便会引起组织损伤。2 压疮的危险因素 2.1 内在(个体)因素

压疮形成的内在因素有年龄偏大、感觉丧失、认知功能减退、瘫痪、大小便失禁、营养不良、组织灌注不足等[3，4]。此外, 入院时局部组织已存在不可逆性损伤, 24～48h就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶病质患者, 因软组织损耗、失去营养及循环不良, 也容易发生压疮。现在有的观点认为非压力因素即皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害、疼痛、情绪紧张也是压疮发生的重要危险因素[5]。2.2 外在因素

压疮形成的外在因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等, 其中以压力为主。正常毛细血管内压是2～4kPa , 当外部施加的压强超过4 kPa , 就会影响局部组织的微循环,当受压时间持续超过2～3 h 时, 就可形成褥疮[5]。摩擦力作用于上皮组织, 能去除外层的保护性角化皮肤, 增加对压疮的易感性[6]。但剪切力作用于皮肤深层, 引起组织相对移位, 切断较大区域血供, 比垂直方向的压力更具危害。如仰卧位患者抬高床头时、坐轮椅患者的身体前移倾向时, 均能在骶尾及坐骨结节部产生较大的剪切力, 诱发压疮。皮肤潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起, 导致皮肤浸渍、松软, 易被剪切力和摩擦力所伤[7]。另外，护理人员对患者知导不充分也是压疮的易发因素，自我护理意识缺乏也易发生压疮，社会心理因素也影响压疮发生。压疮的预防及护理

3.1 端正护理态度, 加强压疮的护理监管

护士的态度及对压疮的认识直接影响压疮的预防和治疗工作。护士应加强学习, 提高对压疮发生的干预能力。熟悉压疮的好发部位: 枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉压疮的易发人群: 昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱、大手术后及恶液质患者等。研究认为压疮大部分是完全可以预防的, 护士丰富的临床护理经验, 加之及时有效的护理工作, 完全能够降低压疮的发生率[9]。3.2 准确的预测和评估

积极评估患者情况是预防压疮关键的一步[10 ]。只有准确的评估患者情况, 才能及时制定下一步预防及治疗护理方案。要求对患者发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析。最常用的评估量表有是Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表[11]。这三种量表记分各有特点[12]。Braden 压疮评分法, 分值越少, 压疮发生的危险性越高, 该法已在世界上各医疗机构应用。Norton 危险因素评分法, 14 分以下患压疮的机会为32 %;12 分以下属高危组, 2 周内患压疮的机会为48 %。该法已成功地应用于老年病人。Waterlow量表是欧洲评估老年人压疮危险的主要工具, 具有评分简便、预测效果好等特点。我国一项对三种量表进行对比研究[13 ]，发现Braden量表与Norton量表、Waterlow量表比较，能较好平衡敏感度和特异度(首末次评分临界值均为22分)，3种评估表都有相对较高的阴性预测值(≥98)，但阳性预测值均偏低，认为Braden评估表(修订版)压疮预测效果较好。另一项研究表明[13]，Waterlow 量表对老年人院内压疮的预测效果较好。3.3 预防措施

3.3.1 翻身与按摩

间歇性解除压力是预防压疮的关键，对易发生压疮的患者应经常检查其受压部位并记录。采取定时翻身的措施解除局部的长期压迫仍是目前防止压疮发生的最主要护理措施。个别特殊患者视情况定翻身时间, 一般的卧床患者, 应每2 h 翻身1 次, 搬动时注意患者身体的各个部位, 避免拖拉扯拽。有研究表明,仰卧位身体向左或右斜20-30 与仰卧位交替的方法进行翻身可预防早期压疮[14]。病人平卧位时床头抬高不应超过38°[15]。否则会增加剪切力发生而造成骶部的受压。3．3.2 正确按摩

有研究表明, 按摩无助于防止压疮, 因软组织受压变红是皮肤正常的保护性反应,会形成压解除压力后一般30～40 min 退色, 不疮, 无需按摩, 如持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤[15]。但按摩法可应用于无皮肤发红的部位[15] 3．3.3压疮防治器具的使用

近年来文献不断介绍翻身器具的使用, 如小型凉液垫、水垫[16]、三升输液袋[17]的使用等，可使传统的每2小时翻身1次延长至每3小时翻身1次，而且局部无潮红、潮湿现象，因而也大大减轻了患者的痛苦和护理工作量。文献介绍使用复方茶叶垫可增加其透气性，具有散热功能，可使受压局部皮肤温度降低，减低压疮的发生，减少交叉感染的机会，同时具有取材容易、经济实用，出院继续使用等优点，大大减轻了患者的经济负担[18]。安春实[19]应用波动型防压疮器垫在昏迷患者预防压疮方面取得了满意的效果。

3.3.4 保持皮肤干燥, 减少摩擦力

常规做好皮肤护理, 保持皮肤清洁干燥, 保持床单位及衣物的清洁平整。对于大小便失禁、引流液污染、出汗等患者, 尤其是老年患者, 应及时清理、更换床单。研究表明爽身粉、滑石合剂具有腻滑感, 还有吸附和收敛作用, 局部外涂能保护皮肤防止摩擦, 减少皮肤刺激[20]。滑石粉具有吸附和收敛的作用, 外用能保护发炎或破损的表面, 吸收分泌物, 促进结疤。王青丽等[21] 用215 %碘伏消毒压疮创面水泡及周围皮肤, 将灭菌滑石粉小包置于水泡上, 与创面充分接触, 盖敷料包扎, 换药1 次一天一次，收到较好效果。3．3.5 营养支持疗法

营养不良的患者皮肤更容易受损, 伤口愈合更加困难[22]。根据患者的不同情况提供合理的膳食, 加强营养,调整内环境平衡。如给予高热量、高蛋白、高维生素饮食等, 可以把鸡、鱼、蛋、瘦肉等加工成糊状给予鼻饲。只要胃肠消化功能好, 可不计喂食次数, 尽可能通过消化道提供足够的营养。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入, 并注意维生素C 和锌剂的补充[23]。

3.3.7 心理护理和健康宣教

根据病人的具体情况尽早采取不同的方法做个体化的心理护理和健康教育，让病人积极配合压疮的预防和治疗；入院后护理尽早教会病人及家属评估发生压疮的危象因素及采取方法避免压疮发生。对预防或减少压疮的发生很关键[24]。并有计划地做好随访工作, 减少压疮的复发。压疮治疗与护理 对压疮采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。4.1 局部治疗

首先清除局部坏死组织及脓性分泌物，然后用35%双氧水冲洗创面，在用大量无菌生理盐水冲净双氧水，在根据创面情况有选择地治疗。近年来，许多学者研究应用湿性新型材料治疗压疮取得了显著疗效。陈丽春[25][等使用龙血竭胶囊联合贝复剂治疗三期压疮，有效率达92.5%；马建红等[26]应用湿性敷料（美皮康敷料）治疗三期压疮患者取得显著疗效。

4.2全身治疗

主要是营养支持及抗菌药物的应用。迄今为止，压疮仍是护理工作中的难题，也是评价护理质量的重要指标。准确预测、评估危险因素，了解压疮病因及预防和治疗的研究过程，可促使我们采取有效预防措施对压疮加以控制。从而减少病人痛苦。参考文献

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第三篇：压疮护理

压疮护理

褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。

（一）压疮的分级

根据临床表现，压疮可分为三期：

I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。

III 溃疡期

• 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。• 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。

国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)标准分级

• Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.• Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)• Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)• Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等

依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：

怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。

不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。我国常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期

（二）褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法

评分内容 评分及依据

1分 2分 3分 4分 感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏 潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿 活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行 可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制 营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无

其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。

（三）PU的预防

（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。（2）定期清洁皮肤。

（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。

（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。（5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。（6）改善营养。

（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的 内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。

（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。

（9）正确的搬动和翻动病人。

（四）PU各期的护理对策

Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。

Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱

较小，可不必

剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。

怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。不可分期：减压，清创。

（五）PU护理的五大误区

误区一：消毒液消毒伤口 误区二：按摩受压皮肤 误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯

第四篇：压疮护理

压疮护理

压疮(又称压力性溃疡)是局部软组织持续受压,导致组织发生血流障碍,细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损,是临床常见的并发症之一。压疮是临床常见的并发症，随着病 人自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引 发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【关键词】压疮(pressure sores)护理体会(Nursing experience)病理(pathology)预防(Prevention)护理(to nurse)美国：23.7%和 39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压 疮（Chen 等，1999）；年发病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya，1997）压疮的概念

1.1 美国的 NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007 年 2 月的会议上对压疮下 的定义：压疮(pressure sores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突 出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。1.2 我国护理学沿用的压疮概念 压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺 血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

病因

系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血 而发生水疱溃疡或坏疽一般来说，长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体 感觉迟钝者易患褥疮，临床上多见于以下三类患者： 1.昏迷及瘫痪病人 2.卧床不起体质衰弱的病人。3.骨折后长期固定或卧床的病人。

发病机制

长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组 织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天

压疮的预防及护理

内可使其直径达 3～6cm，穿凿范围可距边缘 8～10cm，向深部发展可累及 骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

压疮的分期与临床表现

95%以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上。67%的溃疡发生于髋及臀部周围，29%发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部 位.1.淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因 淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱 破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增 多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

【预防】 预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，： 因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床 边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部组织长期受压

（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每 2h 翻身一次，必要时可将 间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低 骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是 否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直卧 于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。

压疮的预防及护理 3.增进局部血液循环

经常查看受压部位，定期用 50%乙醇或红花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形 向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压 力由轻到重，再由重到轻，每次 3～5min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状 况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服 硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

【护理】： 1.淤血红润期

护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按 摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。

2.炎性浸润期

护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外 线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自 行吸收医学教育`网搜集整理。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液 后用无菌敷料包扎。3.溃疡期

护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创 面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期 亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。

【预防压疮的体会】：由于病人卧床时间长，肢体不能自主活动以及翻身受 限制，使局部组织受压力、摩擦力的作用，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营 养不良，易导致压疮等皮肤并发症的发生，最终导致局部组织的坏死而形成溃疡。由于肢体末端循环差，肌肉组织少，形成溃疡后很难愈合。这样不仅给病人增加 痛苦，加重病情，延长病程，甚至可因继发感染而危及生命，影响护理质量。若 溃疡久治不愈，也是发生医疗纠纷的隐患。因此，作为一名护理人员应有高度的 责任心，密切观察患者的病情变化，及早发现问题，及时采取有效措施，做好日 常护理,尽可能减少患者痛苦，杜绝压疮的发生。现将压疮护理体会介绍如下。

压疮的预防及护理 心理护理:压疮的发生与长期卧床、不改换体位有关，由于患者疼痛不适，病人不愿功能锻炼和变换体位。护理人员应及时给予心理疏导，了解病人的心理 和感受，给予恰当的解释和精神安慰，以主动热情的态度、真诚温和的语言，向 病人讲解有关病情、治疗方案，正确地进行健康宣教，消除病人的顾虑，使其积 极配合治疗护理，树立战胜疾病的信心，以促进愈合。2 床褥、床单的要求 ：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可 用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单 上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增 加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。3 营养支持:营养不良既是压疮形成的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主 要原因［4］。因此，对易发生压疮的病人，在病情许可下给予适当的饮食调整，以高蛋白、高维生素饮食为主。蛋白质可维持人体组织的生长、更新和修复，如 瘦肉、鱼类、乳类、蛋类、豆类等，维生素可增强机体的抵抗力并利于压疮的愈 合，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等。4 功能锻炼

早期进行肢体功能锻炼及全身关节的主动、被动运动，可有效预防关节肌肉 废用综合征的发生。同时可促进局部及全身血液循环，减少局部组织长期受压，对防治压疮和提高病人生活质量都具有重要意义。功能锻炼最主要是突出“早” 和“量力而行”及正确的运动方法，肢体要保持功能位。米袋的制作方法和使用

体会 5.1 方法选用普通大米装入用纯棉布制成的口袋，将其制作成不同尺码，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 将制成后的米袋分别置于受压部位旁。受压部位即悬空，从而达到减轻骨突 部位受压的作用，起到预防压疮的发生。5.3 优点 取材方便，经济实惠，减轻护理负荷，适用范围广。适合各种卧床病人。特 别适合骨盆骨折、术后不能翻身的病人，减少了截瘫病人翻身的次数。健康教育 在临床工作中，要有效的预防压疮的发生，就要对每个卧床病人进行充分 的评估及相关因素的掌握，通过开展教育，减少压疮发生。做到有的放矢，对外 带压疮者，尽到告知义务，对高危人群做到重点交班，重点观察重点护理，给患 者及家属做细致的思想工作，教育患者及家属减少剪切力和受压的种种危险因素。压疮的预防及护理

演示减少皮肤破损的不同体位，选择和使用不同的压力缓冲垫，对预防和减少压 疮的发生非常关键。要求护理人员提高工作责任心，提高护理人员及压疮危险因 素的正确评估，加强业务学习，更新知识，对新设备新方法要学会正确使用。同 时一旦发生压疮应积极的治疗，尽量减轻病人的痛苦。

【小结】通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护

理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心, 一切从病人的实际 出发, 强调“个性化”的护理, 即针对不同的个案、不同的病因, 客观地对待压疮 发生的危险因素, 充分认识其危害, 并努力研究, 压疮的预防和护理才能取得突 破性进展。

第五篇：压疮护理

压 疮 护 理

（一）压疮概述

一、压疮的定义 美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（pressure ulcer,PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。

二、压疮的好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位：根据卧位不同，受压点不同，则好发部位不同。

仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。

半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。

坐位好发于：坐骨结节。

三、压疮的并发症

压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞癌的概率为0.5％。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长．由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。

（二）压疮发生的原因及病理生理

一、压疮发生的原因

引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用时间及组织的耐受性有关。Braden和Bergstrom构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。

（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2~4h）承受超过毛细血管的正常压力（2~4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。软组织承受的压力超过承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可达到13.3~16kPa，几乎不可避免会产生压疮。老年患者卧床时骶尾部平均压力及每小时压力总合较年轻患者大，即老年患者在同等压力及受压时间条件下，比年轻患者更容易发生压疮。

（2）剪切力

是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动。剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。动物学试验的组织学指标（表皮、真皮形态、皮肤弹力纤维多少、炎症细胞的聚集）证明剪切力能加速皮肤损害过程。剪切力最常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，引起其供应区的大片组织缺血缺氧。实验表明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或创面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。

（4）潮湿

皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤的pH4.5~5.0)，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，旦利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。

2．内在因素

内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。

(1)年龄

随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退；加上血管的硬化使局部血液供应减少；皮下组织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时随着年龄的衰老，运动及精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织薪陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。

(2)皮肤情况

皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。

(3)活动力

已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者（如瘫痪、感觉减退患者以及因外伤、骨折局部固定者）。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。当病人失去了正常的疼痛感觉从而不知道变换体位时或不知道移动极为痛苦时则表明疼痛的信号已被忽视，此时压疮极易发生。

(4)营养

含有基本营养物质的平衡饮食对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防都是非常必要的。当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。有低蛋白血症(少于35g/L)的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉。

(5)组织灌注状态

促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。

二、压疮发生的病理生理

压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻度的真皮水肿。

当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展成为指压红色不会变色，此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张，水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。

当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和，柔软的组织表面形成。而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤较严重。

三、压疮的评估：

（四）压疮的预防 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1.健康教育

向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

2.缓解或移除压力源

1）定时翻身，减少局部组织的压力，避免局部组织长期受压。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。

2）使用减压装置。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。

3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

3.避免出现剪切力与摩擦力

1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

2）平卧位需抬高床头，一般不应高于30度。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。

3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。

4.皮肤护理

恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。

1）皮肤监测护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第I期。如采取恰当措施，此期可逆。

2）保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤精洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人应肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。

3）避免皮肤过度干燥如低湿度（少于4%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。

5.营养

改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。

增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。鼓励病人活动。对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。

一、压疮分期

压疮各期对照表（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色

II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、伤口处理

1．第I期 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边或脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2．第Ⅱ期（1）小水疱（直径小于5mm）处理方法：未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。（2）大水疱（直径大于5mm）处理方法：大水疱可在无菌操作下加以处理。①按照伤口消毒标准消毒后，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；③粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷科，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷科的外层，重复①和②的处理步骤（在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液），最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。（3）真皮层破损处理方法：①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②用无菌纱布抹干。③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选择水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料。④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。

3.Ⅲ期、IV 期压疮（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱带抹干。③在焦痂上用刀片划上“井”字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。（3）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，l~2次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周1次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。（4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。（5）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。（6）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。（7）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。

4.可疑深层组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化。有无水疱、焦痂形成。（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

5．无法界定分期（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。（3）伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。