2015年第四季度护理不良事件（5篇范文）

第一篇：2015年第四季度护理不良事件

护理不良事件汇总通报

2015年第四季度

谷城县人民医院护理部

2016年1月6日

护理不良事件1：医嘱执行错误

2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。经查对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。

定性：无后果事件 原因分析：

1、七对不到位。

2、责任心欠缺。

3、未按三查七对的操作流程来做。

4、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。

5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位。无明显标识，未分开存放。科室处理意见及整改措施：

1、全科集中分析讨论。

2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。

3、当事人向患者本人道歉，取得谅解。

4、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放。

护理不良事件2：医嘱执行错误

2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为 了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。定性：无后果事件 原因分析：

当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。科室处理意见及整改措施：

1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。优化处理医嘱流程。

2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。

护理不良事件3：医嘱执行错误

2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医 生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。未对患儿的病情造成影响。定性：无后果事件 原因分析：

当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。科室处理意见及整改措施：

1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程。

2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。

护理不良事件4：精神分裂症患者自杀事件

患者张成平，男，29岁，于2015年10月1日因“精神分裂症” 收住入院，于2015年10月10日凌晨2：55分护士巡视病房时发现 患者用衬衣结成绳套自缢于病房窗户栏杆上，立即将其救下，行心肺 复苏术，于凌晨4：48分宣布死亡。定性：警告事件 原因分析：

1、风险意识不够，有交班记录未及时查看，口头也未重点强调。

2、家属陪护未强调其陪护职责，对陪护的要求不严，未做到24小时形影不离。

3、对消极患者的敏感度不够，风险意识淡薄，这类患者要远离有隐患的地方，未及时作床位调整。

科室处理意见及整改措施：

1、科室讨论分析事件发生的原因，提出整改措施。

2、科室医护人员的风险意识均要加强，共同协作、防范意外事件的发生。

3、对消极患者的言语、行为要引起重视，加强防范，心理治疗要加强。重病人安置床位时不能放在窗户边。

4、切实落实夜间巡视病房制度，楼上楼下两人同时巡视，凌晨0-5点每1小时一次，晚上9点之前病人要集中在活运室活动。护理不良事件5：静脉输血外渗

患者男，74岁，因“肾衰竭，肝硬化”入院，于2015年10月

23日13时30分，患者足部肿胀，建立静脉输血通道未发现明显肿 胀，输血一小时后发现足部肿胀明显，局部皮肤呈现紫红色斑块状面 积约10×10cm。即将留置针拔除，更换输液部位，外渗肿胀部位未 作特殊处理送至血透室行血液透析。五小时后回病房行硫酸镁湿敷＋ 喜疗妥药膏外涂，第二天肿胀消失，但仍有明显的淤斑，病人诉外渗 部位无不适反应。定性：无后果事件 原因分析：

当班护理人员没有切实落实操作规程，输液、输血病人及时 巡视病房。

科室处理意见及整改措施：

1、该事件在晨会或周会向全科人员通报，要求护理人员经引以为戒。

2、对特殊病人（高度水肿致输液困难、过度活动、输注特殊药物）要加强巡视。

护理不良事件6：尿管脱落

患者，男，60岁，因“肠梗阻”入院，于2015年11月20日8 30分，患者自行将尿管拔出，当班护士发现后立即报告医生，查看 患者尿道有无损伤，更换尿管重新行留置导尿术，留置尿管。定性：无后果事件 原因分析：

1、责任护士健康宣教不到位，没有向患者解释留置尿管的目的和注意事项，未引起患者及家属的重视。

2、护理人员巡视病房不到位。

科室处理意见及整改措施：

1、全科集中分析讨论各种导管脱落的原因，制订完善的护理措施。

2.、对当事人进行批评教育，加强学习。

3、重视宣教加强护患沟通，可制成图文并茂的的宣传小册子，使患 者及家属易于理解接受。

护理不良事件7：口服药剂量错误

患者男，因“高血压、冠心病“收入院。于12月15日下午开具

医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服 法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现，未酿成不良后果。定性：无后果事件 原因分析：

1、当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。

2、护士发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误。

科室处理意见及整改措施：

1、理人员责任心的培养。

2、发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误。

护理不良事件8：输液错误

患者男，因“高血压、冠心病“收入院。于12月15日下午开具

医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服 法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现，未酿成不良后果。定性：无后果事件 原因分析：

1、当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。

2、护士发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误。

科室处理意见及整改措施：

1、加强护理人员责任心的培养。

2、发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误。

护理不良事件9：家中跌倒

患者，女，72岁，因“带状疱疹”在皮肤科住院。在家中上厕

所时不慎跌倒。，扶起后意识清楚，无不适，头颅CT显示无异常。定性：无后果事件 原因分析：

1、护士缺乏患者外出跌倒的危险防范意识。

2、患者入厕所，家属没有全程陪同，尤其是患者长时间蹲厕及起身时要扶好患者。

3、厕所没有蹲厕时及起身时要扶好患者。科室处理意见及整改措施：

1、进行相关案例分析学习，强化护士跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生此类事件。

2、入院后立即对患者及其家属进行宣教，即使入厕也需陪伴。

3、认真做好危险评估，如患者存在任何一项跌倒危险，不管评估分值高低，都应引起医护人员的高度重视。

护理不良事件10：用药错误

患者，男，40岁，因“混合痔”入院。主管医生开具临时医

嘱“0.9%NS250ml加维生素C2g”,静脉滴注，当事人执行电脑 医嘱后，未打印瓶贴，导致患者未输此组液体已拔针。向该患者 道歉，征得患者同意后，再次给患者输液。定性：无后果事件 原因分析：

1、办公班护理人员上午临时医嘱太多，未切实落实三查七对（打印瓶贴后再次核对）。

2、责任护士对所负责患者治疗护理不清楚。科室处理意见及整改措施：

1、办公班护士执行医嘱时要切实落实三查七对。

2、办公班护士下班前应对当日的医嘱全部核对。

3、责任护士要参与分管病人的医生查房，及时了解分管病人的病情及治疗。

护理不良事件11：漏做医嘱

患者，女，35岁，因“肠梗阻”入院。主管医生开具临时医

嘱“肥皂水灌肠一次”,当事人执行医嘱后，未做特殊标记，也未向该患者的专业护士转告，导致患者未进行肥皂水灌肠。向该患者道歉，征得患者同意后给患者进行肥皂水灌肠。定性：无后果事件 原因分析：

1、办公班下班之前未认真核对今日的特殊医嘱完成情况。

2、医嘱执行人未向责任护士传达特殊治疗。

3、责任护士对所负责的患者特殊治疗不清楚。

4、护士长对科室特殊治疗未制定合理流程。科室处理意见及整改措施：

1、办公班下班之前要认真核实今日特殊医嘱，以防医嘱做后未执行。

2、做好护士与护士之间的交流和沟通，医嘱执行人必须向责任护士传达所执行的特殊医嘱，以免遗漏。

3、责任护士加强责任心，对所管病人的特殊治疗做到心中有数。

4、护士长应完善特殊治疗医嘱处理流程，降低出错率。

护理不良事件12： 如厕时跌倒

患者，女，73岁。

患者在输液过程中因家属临时离开，自己尝试起身去卫生间，起身过程中拖鞋太滑站立不稳摔倒在地上，导致右踝部骨折。夜班护士床旁交接班及时发现，立即扶起患者，轮椅运送，行相关检查。进行右踝部石膏固定术，并安抚患者及家属。定性：无后果事件 原因分析：

1、专业护士缺乏跌倒的危险防范意识，未做好防坠床、防跌倒警示工作，未悬挂警示标示。

2、对特殊治疗的患者，入院后做好宣教，患者及家属对及有可能发生的跌倒危险认识不足。

3、护士过分依赖陪护人员，未在生活上给与需要的协助，未交会病人使用呼叫器。科室处理意见及整改措施：

1、组织科室人员进行相关案例分析学习，强化护士跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生类似事件。

2、入院后立即对患者及家属进行宣教，告知陪护不能离开患者，尤其下床如厕，若家属离开时，应按呼叫器通知护士。

3、特殊患者班班交接，交接时再次告知患者及家属风险防范措施，交会患者使用呼叫器，并随时做好

护理不良事件13： 尿管脱落

患者，男，63岁。因“上消化道出血”入院，患者不能耐受留置尿管，将尿管自行拔除。事情发生后，当班护士立即通知医生查看有无尿道损伤，观察患者生命体征变化及有无血尿情况。未造成不良后果。

定性：无不良后果 原因分析：

1、护士巡视病房不及时。

2、健康宣教不到位。科室处理意见及整改措施：

1、科室对当事人提出批评。

2、科室开会讨论学习，深入分析不良事件发生的原因，避免此类事情再次发生。

3、对留置尿管的病人及家属加强宣教，讲解留置尿管的必要性。

4、护士加强巡视病房，仔细凝听患者的感受，如有不适，及时告知医生。

护理不良事件14： 输液外渗

患者，男，61岁。因“下颌骨骨折”入院，手术后入住ICU,从ICU接回后输液通畅，留置针连接完好，更换17AA氨基酸250ml+10%KCL7.5ml时，未控制滴速。拔针后发现输液部位发红，微肿，立即给予硫酸镁湿敷，未造成不良后果。定性：无不良后果 原因分析：

1、危重病人管理不到位。

2、与ICU交接不仔细。

3、巡视病情观察病房不到位。科室处理意见及整改措施：

1、加强危重病人管理，严格控制高浓度液体滴速。

2、巡视病房仔细，认真，不能只看滴速，还应观察输液部位是否红肿。

3、与ICU交接时应应仔细询问病人用药情况。

护理不良事件15： 用药错误

患者，男，58岁。因“左内外踝骨折”入院，护士在评估时得知患者当天饮酒，医生开青霉素皮试未做，告知医生取消此医嘱，医生未立即执行。于12月29日医生开医嘱0.9%氯化钠250ml+头孢噻钨钠3g静滴（于12月30日术中用）。未取消。医生又开医嘱用0.9%氯化钠250ml+磷霉素4g静滴。执行医嘱护士没有认真查对。12月30日把药配好后交给麻醉师。5分钟后发现未做皮试立即通知麻醉师。药物未开始使用，未造成不良后果。定性：无不良后果 原因分析：

1、接诊医生对病人病史询问不详细。

2、护士查对医嘱不仔细。

3、医生开医嘱不正确，护士发现后没有追踪。科室处理意见及整改措施：

1、平时工作中，做好医、护沟通。

2、组织科室人员讨论学习，优化处理医嘱流程。

3、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。

护理不良事件16： 液体外漏

患者，女，56

岁，因“左面部囊肿”入院，患者输液过程中，向后靠，带动输液管，导致接头部位脱落，液体外漏，及时发现更换床单和输液管道，未造成不良后果。定性：无不良后果 原因分析：

1、护士巡视病房不及时，未立即发现问题。

2、操作前未仔细检查输液管连接是否紧密。科室处理意见及整改措施：

1、组织全科讨论，找出问题，通报批评。

2、各班护士及时巡视病房，及时发现问题。

3、严格落实操作规程，加强输液管理。

护理不良事件17：漏执行医嘱

患者，男，25天。因“新生儿肺炎”入院。白班护士分工合作为患儿进行新入院各种治疗，漏执行箱式吸氧。大夜班，小夜班护士交接班时也为发现，导致患儿入院后13小时未吸氧，次日晨间交班发现，立即给予吸氧，在此期间患儿未发生不良反应。定性：无不良后果 原因分析：

1、护理人员未严格执行交接班制度，查对制度。

2、护理人员责任心不强，慎独意识差。

3、新病人接待流程不合理，未落实首诊负责制。

4、护士长管理不到位。科室处理意见及整改措施：

1、组织全科室学习并考核查对制度，交接班制度。

2、组织科室讨论，提高警惕，避免类似错误发生。

3、优化新病人接待流程，落实首诊负责制。

4、护士长加强管理，细化每日检查内容。

护理部综合分析意见：

本季度护理不良事件发生17例，分析发生特点分析

一、类型：

A、管道脱落2例：其中尿管2例。

B、核对、治疗、用药、医嘱执行错误9例：医嘱执行错误3例、口服药剂量错误1例、输液错误1例、用药错误 2例、漏做医嘱1例、漏执行医嘱1例

C、输液、输血外渗3例：静脉输血外渗1例、输液外渗1例、液体外漏1例

D、跌倒2例：家中跌倒1例、如厕时跌倒1例 E、自杀1例：精神分裂症患者自杀事件1例、警告事件1例，无后果事件16例，二、发生不良事件的人员结构和时间：

人员结构：主管护师3人，护师 3 人，护士11 人。

发生时间：白班15件，夜班2件。

护理不良事件原因剖析

管理因素、认知因素、行为因素、患者因素、其他因素

一、管理因素：管理者对薄弱环节督导不到位，培训力度不够。容易出现问题的环节未引起重视。发生问题没有组织讨论，同样的问题重复出现，护理人员未从根本上接受不良事件上报的意义，文化氛围和核心理念没有形成，出现漏报、瞒报。需要管理者深入思考。

二、认知因素：护士长管理不到位，存在死角；护士责任心不强，对简单问题不重视；评估不到位；风险意识差；医患沟通不足。

三、行为因素：观察不到位；未严格执行查对制度；未严格执行医嘱；未及时巡视病房；操作流程不严格。

四、患者因素：遵医行为差；安全意识差；无家属陪护。

护理不良事件防范的重要性：护理不良事件的防范是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。

护理不良事件防范及持续改进措施

1、加强安全教育，提高护理风险防范意识：提高护士风险和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。护理部每季度进行一次护理安全教育培训，各科室平时也要将这一工作贯穿到日常管理工作中。

2、提高护理人员的业务素质和技术水平：①主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心。②严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程。③重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质④强调新技术、新设备的全员操作培训、考核⑤定期组织理论、操作考试，以老带新。⑥难度大、风险高的操作由资深护士完成。

3、提高对高危患者的观察能力：①重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增强巡视频率。②高度关注：危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者。以科室为单位加强业务培训。

4、根据工作量合理配置护理人力资源。特殊时段加大人员配置。管理者不能害怕影响科室绩效一味要低年资工作人员或缩减科室人员配置。

5、实施人性化的护理管理：①护理工作受多种因素的影响根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。②依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。

6、建立不良事件主动上报激励机制。同时护理管理者要加强重点环节的管理

加强高危护理人群的管理：指实习护士、轮转护士及新入科护士等。管理的目的：强化法律意识，提高抗风险意识的能力。管理方法：实行导师制，一对一带教。学生带教：实习入科前教育，限定工作范围，放手不放眼、随时总结提示。

加强高危时段的管理：夜班、中班、周末、节假日等。管理方法：弹性排班、相关制度的制定、护士长值班。

加强高危环节的管理：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法：细化流程、实行病区间的无缝隙交接地。加强高危患者的管理：指急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术治疗的患者。管理方法：诚信沟通、执行“五查”制度。

忠告： 善于主动学习和借鉴他人经验

别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训。自已流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。

自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。

第二篇：护理不良事件

护理不良事件

------个人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。

其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。

这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我一生的护理工作，也让我自将来的工作中时刻警示自己，不敢半点松懈。同时也感谢护士长没有上报给护理部，我将在今后的护理工作中，随时随刻要有分享意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并且加强自身学习，及时总结经验教训，争取做一名优秀的护理工作者。

第三篇：护理不良事件

护理不良事件

护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况 一．不良事件的分级

（一）警告事件------非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件-------虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

（四）隐患事件-------由于及时发现错误，未形成事实 二．护理不良事件报告流程

（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生（或值班医师）、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施

（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报

（三）护理部主任仔细阅读上报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。三．管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施

（二）对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元

（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚、并扣罚护士长当月津贴及奖金。

四．护理相关安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脱落、阻塞、损坏、泄露、自拔；管道接错等事件。管路包括呼吸、进食管路、输液、输血管路、引流管路、特殊用药管路等

2.跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他地处 3.护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误、执行医嘱错误等事件 4.压疮事件：如院内压疮、非难免压疮等

5.输血相关事件：指血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误 6.标本管理事件：检验、病理等标本的交接、远送、保存、丢失或弄错等事件 7.其他护理相关(不良)事件 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第四篇：护理不良事件

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：护理不良事件

013年急诊科护理不良事件总结

一、2013年护理不良事件汇总：

项目 护师例数

护士例数

合计 医嘱执行漏签字

0 2 2 多收费 1 8 9 漏费 2 9 11 执行错误医嘱 3 9 宣教不到位 0 4 4 护理文书书写不规范75 78 患者投诉 0 1 1 违纪处罚 1 4 5 未及时更换消毒液

0 1 1 给药错误 0 1 1 漏测血压 0 6 6 比率

8.3% 91.7% 130例

二、事件类型图表分析：

0 ***0医 嘱执 行 漏 签 字 多 收 费 漏 费 执行 错 误 医 嘱 宣教 不 到 位 护 理文 书 不 规 范 护师护士 急诊科护理不良事件图表1

急诊科2013年不良事件图表2

2013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。

三、原因分析

1、护士不认真，责任心不强。

2、汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行 了学习，但仍不能准确掌握。

3、查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。

4、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入 后未核对，造成少收费或多收费。

5、在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细

6、护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够

四、整改措施：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。

5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。

6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。

2012年急诊科护理不良事件案例成因分析

总结

一、2012年急诊科护理不良事件汇总：

事件类型 例数 比率 液体外渗 1 10% 漏执行医嘱 2

20% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范50% 合计 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

液体外渗医嘱漏执行发错药 宣教不到位护理文书错误

0 123456液体外渗 漏执行 发错药 宣教不详 文书不规范 1 1 1 1 5 1 护士护师

2012年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

二、原因分析：

1、病例书写不规范，不完整。

2、巡视病房不到位，观察不认真。

3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。

三、整改措施：

1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。

2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊护理风险分析及防范

急诊科护理工作的特点是工作量大、涉及面广、风险性强。急诊科患者病情危重、复杂、变化快、病死率高，加之患者家属对突发事件难以接受，对病情变化难以理解，易发生各种纠纷。因此，培养急诊科护士必要的应急能力、熟练的抢救技术、敏捷的处事方法、良好的沟通素质，对于减少患者的痛苦和医疗纠纷、提高医护人员的自我防范意识、保障医护人员的自身安全等都有着十分重要的现实意义。

1、急诊科存在的护理风险分析

1.1 社会因素所致的风险随着社会的进步，人们对健康的要求普遍提高，意识也明显增强。患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高，对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够，卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足，导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够，个别不良事件影响了卫生系统的形象，致使部分患者在看病时持怀疑态度，不信任医护人员。故意制造纠纷。

1.2 医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多，护士缺编，长期超负荷工作，使工作效率下降;医疗条件差，抢救仪器设备不全，急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院，增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化，技术力量薄弱，处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患。

1.3 科室管理因素所致的风险1.3.1 各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位。医务人员医疗行为有章不循，对危重患者抢救不及时，极易导致医疗纠纷的发生。

1.3.2 抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平，同时也增加了许多潜在的不安全因素。如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患。

1.3.3 抢救记录不规范，缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时，只注重抢救措施、速度、效果，忽视了抢救记录，有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改，一旦发生医疗纠纷，抢救记录不能提供有效的法律依据。

1.4 护理人员因素所致的风险1.4.1 急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化，素质参差不齐，低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力，容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答，引起患者及家属的不满。导致护患纠纷。

1.4.2 违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的，如：急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等，这些都是医疗护理过程中必须采取的措施，但是由于违反操作规程，会给患者造成不良的后果。

1.4.3 护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重，需要马上救护。不能确定患者是否有传染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为传播的主要媒介。

1.4.4 护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境，面对各种急救患者，精神高度紧张，工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群，护士是暴力发生的最危险人群。这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响。

1.5 患者因素所致的风险急诊患者起病急，病情重，具有突发性、不可预见性，且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同，疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短，无法全面了解病情，相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持，患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望，都会使护理风险上升。

2、对 策

2.1 医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员，24 h待命，随时处于应急状态。当大批患者来诊时，值班人员应立即通知医务处(院总值班)，迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案，各就各位进行抢救治疗。急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等，在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助，可大大减少护理风险的发生医学|教育网搜集。

2.2 加强法律知识学习，提高自我保护意识护士要增强法律意识，谨言慎行，做到知法、懂法，用法律来约束自己的行为，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护士有关的法律知识有所掌握，并结合自己的临床实践经验，强化法制观念和证据意识，加强工作责任心。

2.3 健全落实各项规章制度2.3.1 健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件，是正常护理操作的保障。护士必须纪律严明，坚守岗位，随时处于应急待命状态，具有团队精神，在护理操作中循章守制做好抢救工作。

2.3.2 及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验，针对急诊科的工作特点，我们总结出了科室存在的2O余种护理风险及应对措施，供护士学习和借鉴。如：危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等，这些都汇编成册以便参考使用。

2.3.3 制定可行措施根据科室特点制定具体措施，使护理安全工作制度化、程序化、规范化。对于护理操作中高风险的项目，如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的，同时也满足了患者及家属知情的需要，最终目的是降低纠纷和投诉的发生.护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后，急诊护士要与接诊护士详细交接并签字。

2.4 强化科室管理意识2.4.1 抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多，全部由护士使用操作，每台仪器要有专人管理，每周检查一次，包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养，发现故障立即通知护士长和设备科。要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器，掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程，并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习。

2.4.2 护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录，是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据。护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整，不得涂改。内容包括：患者就诊的时间、病情，采取的急救措施及效果、病情的转归等等，这些文书要妥善保管，漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题。

2.5 加强业务培训，确保护理工作质量2.5.1 加强基本业务的培训集多专业护理技能于一身是急诊护士必须具备的基本技能，加强护士培训包括：法律意识、服务礼仪、沟通技巧、急救新技术等，提高护士的服务质量和救护水平，通过每月进行的护士业务学习、护理查房、定期培训和考试，使护士掌握危重疑难病例的观察要点、护理要点及处理方法，培养护士处理问题的综合能力，有计划有目的地将急诊抢救护理过程中的经验和教训予以总结_3】。认真做好急诊护理的每个环节，减少护理纠纷的发生。

2.5.2 加强急救技能的培训对急诊护士要进行专业化、规范化的急救技能培训，使其掌握各种仪器的使用方法、危重患者急救技术等。如动静脉穿刺、止血包扎固定搬运、简易呼吸器、气管插管、心肺复苏术等，提高抢救成功率。护士长督促低年资护士加强专业理论学习和技能训练，高年资护士要做好传、帮、带工作。对常用急救药品的使用、其药物的作用机制、常用剂量、使用方法、毒副作用都要熟练掌握。

临床给药护理不良事件归因分析及防范对策 朱纯敏 doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件［1］。各类护理不良事件中，用药错误的发 生频数占首位 ［2－4］，而用药错误后果复杂，法律风险大。药物 治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，为防止用药错误等不良事件的发生，保障患者用药安全，各医院采取了各种防范措施，如加强对护理人员的安全教育，特别是低年资护士；加强过程管理，实行双人查对，反问式查对制度［5］ ；根据 工作量的不同，采取弹性排班 ［6］ ；更新护理人员用药知识［7］ 等。我院护理部根据各临床科室上报的不良事件进行分析，根据具体的原因修订、制定防范措施，现将我院在给药治疗中发生的护理不良事件（包括没有损害但可能引起损害的护理意外事件）进行归因分析及不断制定的改进措施报道如下。1 一般资料 2009年1月～2010年9月共上报护理不良事件98起，其中给药相关不良事件共35起，占35．71%，发生频数占首位，对35起给药不良事件进行分类，对护理差错发生者的工作年限、发生时间段进行列表统计分析。2 结果（表1，表2，表3）表1 35起给药护理不良事件分类 类型 1．药物用错患者，患者身份识别错误2．加错药、用错药 3．输液未结束或仍有静推药，提前拔针4．忘皮下注射药物、少输一袋液体5．用药剂量错误6．用药时间错7．输入过期溶液8．溶液浑浊 9．空气进入血透管路10．多加一份药物 11．静滴液体更换到膀胱冲洗管路12．过敏反应未及时处理13．输液严重渗漏 14．未做皮试给患者用药合计 差错次数构成比（%）1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．

8635100 表235起给药护理不良事发生者工作年限 工作年限 1．实习生 2．1年内轮转护士3．工作2～5年护士4．工作5～10年护士5．工作10年以上护士合计 发生人次 构成比（%）410．261128．201743．59410．2637．

6939 100 表335起给药护理不良事发生时间 班次1．日班 2．中晚连班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合计 差错次数构成比（%）2262．86617．14411．4338．

5735 100 3具体原因、环节问题分析3．1 未严格执行查对制度3．1．1 未核对患者身份 表1显示，患者身份识别错误，致 药物用错患者10起，其中，相邻床位患者身份搞错4起，迁床后至患者身份识别有误2起，名字相似1起，其他无任何诱因3起。3．1．2 未仔细核对药名 表1显示，加错药、用错药6起，其 中5起因为药名相似未核对出来，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氢钠；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起为输液瓶贴未写药名全称，导致用药错误。3．1．3 未核对输液执行单、输液卡或核对不仔细 表1显 示，6起输液未结束或仍有静推药物未注就提前拔针。6起差错中，2起为临时输液输液卡未及时挂到床边；1起为1年内见习期护士听家属说输液已全部结束而拔针；1起为护士在加最后1瓶液体，另一个护士看输液篮内已无液体未核对输液卡就拔针；1起是实习护士听到呼叫铃声见输液蓝内液体没有，核对了输液卡，见所有液体已有签名和执行时间就拔针了，拔针后发现输液袋内液体是满的，该实习护士机械工作，核对执行单不仔细，未查输液袋内液体是否滴完就拔针。1起漏注静脉推注药物是未核对输液执行单。3．1．4 未严格查对医嘱 表1中漏一袋输液液体、忘皮下注 射药物、多加一份液体以及用药时间错，均为医嘱查对不严。其中3起为转抄输液贴未有第二人核对，另1起为夜班护士漏皮下注射药物，除未严格执行医嘱查对制度外，下班前未仔细检查本班工作完成情况。· 29·护理实践与研究2011年第8卷第19期（上半月版）

3．1．5未严格查对药物的剂量表1显示，2起用药剂量有错，其中1起医嘱氯吡格雷75mg（进口）口服，而药房发的是国产的氯吡格雷25mg，护士未仔细核对剂量，就给患者服下。另1起为儿科护士药物剂量计算错误，造成少加10倍剂量。3．1．6 未核对溶液的有效期 表1显示，输入过期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期为2008年12月，而在2009年1月3日给患者输上，虽未有不良反应，但造成患者对护理工作的极度不信任，引起纠纷。3．1．7未核对溶液的质量 表1显示，1起溶液浑浊而给患者输入。3．2 未严格落实输液巡视制度 表1中空气进入输液管理，输液严重渗漏、过敏反应未及时处理均为巡视制度落实不严。输液渗漏造成患儿整个手背、前臂肿胀，护士在巡视时未发现患儿离开输液区域，事先未做好家属的宣教工作。过敏反应未及时处理1例，患者局部发红发痒，未及时发现，至局部皮疹、瘙痒严重才发现予以处理。另1例患者在血液透析过程中，输液巡视不及时，空气进入管路，机器报警才发现，至患者情绪紧张不满。3．3 管道无标识 表1中显示，1起静脉滴注液体更换到膀胱冲洗管路，除护士未严格执行查对制度外，未有醒目的管道标识也是安全隐患。3．4 年轻护士责任意识不强 35起不良事件中，有28起当 事人为工作5年内护士。表2显示，39位事件当事人，5年内护士（包括实习生）32例，占82．05%。表1中未做皮试就给患者用药事件，是因为一工作3年的护士，核对医嘱时，发现皮试结果未签，未问清皮试是否已做，就在医嘱上签了“阴性”，安全责任意识极差，另一位输液护士，核对输液医嘱上皮试结果后，未询问患者皮试是否已做，就给患者输上了液体，所幸未造成不良后果。4防范对策 4．1通过安全知识培训、差错分析，强化护士安全责任意识4．1．1 增强安全知识的教育 各科室每月对护士进行安全 知识教育，如各科制定《安全隐患及防范措施》、《患者安全目标》等，增加护士安全护理知识。4．1．2 增加法律法规、核心制度的学习护士长定期组织科 内人员特别是年轻护士，学习有关法律、法规及各项规章制度。法律法规及核心制度作为轮转护士出科考核以及其他护理部组织的理论考核考试内容之一，保证人人知晓。4．1．3 加强对发生的不良事件进行分析 科内对发生的不 良事件及时进行原因分析，讨论防范措施；每月在护士长例会结束后，进行安全工作会议，对本月发生的不良事件进行分析，汇报科室分析的原因及讨论的防范措施，以及护理部提出的改进措施等，并要求将会议内容传达到各科每个护士，全院一起分享经验教训，防止发生同样的错误。安全管理小组定 期检查护士对本科发生的不良事件及整改措施的掌握情况。4．2 增加查对制度执行情况的检查频度，强化护士查对意识安全管理小组每月3次下病房，跟随各班工作，检查护士在各个环节中查对制度的执行情况，护士长例会上通报检查结果，并对当事人进行相应处理，通过连续5个月的检查，护士查对意识增强，使查对成为一种习惯。4．3加强用药知识的培训，提高护士业务素质4．3．1 请专家授课 请药剂科主任给护理人员讲解本院常 用药物的理化性质、不良反应、用药注意事项等，共讲课3次，每次2．5～3h，使护理人员了解了相关方面的知识。4．3．2 学习药品说明书 药品说明书具有法律效应，各科收 集本科常用物品说明书，认真学习，特别是新药，对药品的药理作用、常用剂量、用药方法，作为晨会提问内容之一，要求人人掌握。对非本科室常用药物发药前一定要认真阅读药品说明书，有疑问及时询问相关医师。4．4增加标识、标记的使用，减少差错隐患4．4．1 防止溶液过期 大液体按批号顺序放置，每周查对有 效期，1月内过期的溶液，贴上红色醒目标识，并将以上措施补充到药品质量管理标准内，科内质控员每月进行检查，安全管理小组抽查。4．4．2 防止溶液通路错误 针对静脉滴注液体更换到膀胱 冲洗通路，我院加制了“膀胱冲洗”（粉红）、伤口冲洗（大红）、鼻饲（白色）三种醒目标识，防止溶液输入通路发生错误。4．4．3 防止静推药物未注，提前拔针 静脉推注药物的瓶贴 一律用红色夹子夹住，放在输液蓝内，防止丢失，也起到警示作用；在最后一袋液体上，贴上另一个静推药物瓶贴，拔针之前可提醒护士，还有一支静脉推注药物要执行。在给患者输液时，告知患者和家属今天有几次推注药物。4．5修订、制定工作流程、工作制度，规范护理行为4．5．1 患者身份查对制度、流程的修订 查对制度中，增加 了“必须两种方法核对患者身份”［8］，其中一定要核对患者住 院号，且要求床头卡住院号一定要醒目。清醒患者核对姓名时，一定要让患者复述姓名，防止患者未听清而答应护士，造成错误。对昏迷、危重、小儿、70岁以上老人、听力障碍患者使用腕带核对患者身份。根据迁床后发生的多起差错，制定了《迁床流程》，防止患者身份搞错及其他差错的发生。4．5．2 溶液的质量、剂量查对制度的补充 根据护士漏查溶 液剂量、质量等项目的问题，修订了输注药品安全管理制度，规定了查对的顺序，防止遗漏，一查药名，二查浓度，三查剂量，四查溶液质量，溶液质量检查包括一挤（输液袋）、二照（对光）、三倒转、四复照。4．5．3 防止液体未输完提前拔针等相关流程的修订 增订 了《更换补液流程》、《拔液体流程》等，规范护理行为，防止差错发生。

为了使病人及时得到运送和救治，在拨打120时要注意：

1、确定对方是否是医疗救护中心。

2、在电话中讲清病人所在的详细地址。如“XX区XX路X弄X号X室”，不能因泣不成声而诉说不全，也不能只交待在某厂家旁边等模糊的地址。

3、说清病人的主要病情。诸如呕血、昏迷或从楼梯上跌下等，使救护人员能作好救治设施的准备。

4、报告呼救者的姓名及电话号码，一旦救护人员找不到病人时，可与呼救人联系。

5、若是成批伤员或中毒病人，必须报告事故缘由，比如楼房倒塌、火车出轨、毒气泄漏、食用蔬菜中毒等，并报告罹患人员的大致数目，以便120调集救护车辆、报告政府部门及通知各医院救援人员集中到出事地点。

6、挂断电话后，应有人在住宅门口或交叉路口等候，并引导救护车的出入。

7、准备好随病人带走的药品，如衣物等。若是服药中毒的病人，要把可疑的药品带上；若是断肢的伤员，要带上离断的肢体等。当然不要忘了尽可能带足医疗费用。

8、疏通搬运病人的过道。

9、若在20分钟内救护车仍未出现，可再拨打120。如病情允许，不要再去找其他车辆，因为只要120接到你的呼叫是一定会来救护车的。

10、选择去哪个医院有两个准则。一是就近，二是考虑医院的特色。但首先是“就近”的原则，因为对于需抢救的病人而言，争取时间尤为重要。