护理单元管理制度

第一篇：护理单元管理制度

护理单元管理制度

一、病房管理制度

1.病房由护士长负责管理，科主任积极协助，全体医护人员共同参与。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操 作轻。注意通风，保持病区空气清新。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并 专人保管，未经护士长同意不得随意变动。

4.随时对患者进行健康教育。每月召开患者座谈会征求意见，改进病房工作。

5.医务人员按要求着装，佩戴有姓名的胸牌上岗。工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。工作时间不接打私人电话。

6.患者穿病员服，携带必要生活用品。

7.病区内不接待非住院患者，不会客。严禁散发传单、广告及推销人员进入病房。8.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。

9.护士长全面负责病房财产、设备等物品的管理，可指派专人负责，建立帐目，定期清 点、维修保养。如有遗失及时查明原因，按规定处理。附一：病区工作人员守则

1.主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病区环境，进行入院评估，了解患者的要 求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2.工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求 应耐心劝解，既要体贴关心又要掌握原则。

3.注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管医师或上级医师向患 者进行解释。4.尊重患者，进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应遮挡，注意保护患者隐私。

5.在检查、治疗和处置中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增 加患者痛苦。6.条件允许时，对危重患者应单独安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量避免 影响其他患者。7.对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑，术后要告诉患者 转归情况，使其安心休养。

8.保持病区安静整洁，合理安排工作时间，避免嘈杂。6:00 前、21:00 后（夏季时间 22:00 后）及午睡时间，尤其应保持病区安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。9.保持病区空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医疗垃圾分类放置、及时处理。

10.重视患者的心理护理，对其治疗、生活、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

附二：患者入（住）院须知 尊敬的患者及家属：您好 感谢您对我院的信任，为使您尽快熟悉住院环境及相关制度，积极有效的配合医护人员 的医疗护理工作，请您和家属仔细阅读并请您协助做好以下各项： 1.请按病区规定时间作息，每天上午 8：00 开始为集中治疗、护理及医生查房时间，请 您不要离开病区。晚上 9:00 至翌日晨 6:00，中午 12:00 至 14:00 为休息时间，请探视者离 开病区。2.请保持病房内安静、整洁、安全的环境，禁止病区饮酒、娱乐、喧哗。

3.住院期间请不要自行离院，特殊情况外出时需履行请假手续，擅自外出发生一切意外 及后果，医院将不承担任何责任。

4.爱护公共财物，节约水电。勿将病区用物移出病区或供他人使用，损坏公物按价赔偿。为保证病房内安全，不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火灾，将追究法律责任。

5.请妥善保管好自己的物品，不要将现金和贵重物品放在病房，避免被盗而造成不必要 的损失和不便。6.请穿防滑拖鞋，不要穿海绵、塑料等易滑拖鞋，地面潮湿时请勿走动，以防滑倒；请 勿攀高或坐卧于窗台，以免坠落跌伤。7.为避免交叉感染或治疗中出现差错，请您不要串病区或自行调换病床。请将所带物品 放入床头柜内，毛巾搭在毛巾架上。请勿随意搬动病区内的设施。请在护士指导、帮助下使 用床尾摇床设施。8.住院患者未经许可不应进入诊疗场所，不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

9.请您配合治疗和护理，可向您的主治医生及责任护士了解病情相关情况。需要医护人 员为您服务时，请按床头呼叫铃，护士会及时到达。

10.住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。

11.请您照管好自己的孩子，不要让陌生人带孩子离开病房。

12.请您及时交纳所需的医疗费用，以确保诊疗正常进行，避免对您的诊疗造成影响。13.患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。

14.医院欢迎提供改进工作的意见。如有不遵守院规者，医院要给予劝阻、教育，必要 时通知工作单位或请有关部门处理。感谢您的信任、理解、支持和配合，祝您早日康复！科室_______ 床号_________ 姓名_________ 年 月 日 如果您已知晓以上告知内容，请您签名_________，与患者的关系_________ 告知人_________ 附三：病房管理要求

1.病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。

2.病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损；床号、门号 按规定位置粘贴。3.仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明及维护记录本，定期检查保持完好。4.各病室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。

5.护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无杂物及私人用品。6.各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。7.病房走廊清洁，无多余物品。

8.禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。9.紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。

10.护士休息室整洁美观，被褥叠放整齐，个人用物放在柜内。11.垃圾筒及时清理，不超 3/4 满。附四：病房安全管理制度

1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯等，以防火灾。3.加强对陪住和探视人员的管理。4.贵重物品不在病房内存放。

5.病房晚 9：00 应及时巡查病区，劝阻探视人员离开病区，并督促患者休息。6.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫处。7.空病房要及时上锁。

8.消防通道畅通无阻，不堆、堵杂物。9.消防设施完好、齐全，无杂物堆放。

二、护理质量自控制度

1.护理质量管理是护士长工作的核心和重点，护理质量自控是维持质量稳定和不断提升 的根基。因此，各病区的护士长必须不断强化质量意识，将质量管理落实到位。

2.护理质量是由每位护士的护理行为所构成。因此，要充分发挥每位护士的主观能动性，加强教育，培养每位护士自觉依照标准和制度努力工作，倡导 ―第一次就把事情做对、做好‖ 的好作风，真正做到―我的工作我负责‖。

3.各病区必须认真学习、落实护理部下达的各项护理工作质量标准。

4.病区质控小组，在护士长直接领导下，每周进行检查、评估、记录，及时做好资料整 理、反馈，充分发挥一级质量监控网络的作用。

5.病区每个月至少召开一次质量分析、讲评会，出席人数≥80%，质量分析、评估应有 实效，有整改措施并积极落实。

6.各病区应以正确的态度迎检、配合护理部质量管理委员会对病区护理质量进行监控，对查处的问题应虚心接受，积极整改。

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三、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不 同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特级护理 1.1 病情依据

1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。1.1.2 重症监护患者。

1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者。1.1.4 严重创伤或大面积烧伤的患者。

1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

1.1.6 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。1.1.7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1.2 护理要点

1.2.1 严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。1.2.3 根据医嘱，准确记录 24 小时出入量。

1.2.4 正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

1.2.5 有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。1.2.6 保持患者的舒适和功能体位。1.2.7 实施床旁交接班。2.一级护理 2.1 病情依据

2.1.1 病情趋向稳定的重症患者。

2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。2.1.3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。2.1.4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要点

2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；随时做好各种应急准备。2.2.2 根据患者病情，测量生命体征。

2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应及效果，做好各项护理记 录。

2.2.4 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护 理及管路护理等，实施安全措施，防止发生并发症

2.2.5 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。2.2.6 提供护理相关的健康指导。3.二级护理 3.1 病情依据

3.1.1 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。3.1.2 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2 护理要点

3.2.1 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。3.2.2 根据患者病情，测量生命体征。3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.2.4 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。3.2.5 协助、督促、指导患者进行生活护理。3.2.6 提供护理相关的健康指导。4.三级护理 4.1 病情依据

4.1.1 生活完全自理且病情稳定的患者。

4.1.2 生活完全自理且处于康复期的患者。4.2 护理要点

4.2.1 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。4.2.2 根据患者病情，测量生命体征。4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.2.4 提供护理相关的健康指导及康复指导。★

四、交接班制度

1.每天早晨集体交接班一次，由科主任主持，全体在班人员参加，值班人员报告患者流 动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查、有行为异常、自杀倾向及有特殊关系者等患 者的病情变化及心理状态，管理者小讲评，布置当日工作。交接班一般不超过 15 分钟。

2.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用 过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

3.每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到病房，阅读护理记录，交接时做到七不 交接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成及物 品数量不符不交接）。4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问 题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5.对规定交接的医用毒性药品、精神药品、麻醉药品及器械要当面交清。

6.白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及用物、试管、标本瓶、氧气、吸引器、注 射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

7.严格执行交接班检查制度，按常规做到―五看‖ ―五查‖ ―一巡视‖。

7.1 五看 7.1.1 看计算机：医嘱是否录入，是否执行无误。

7.1.2 看交班报告：包括全日患者流动情况，新入、危重手术及有特殊变化患者的重点 病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。

7.1.3 看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者。

7.1.4 看各项护理记录：是否真实、客观、准确、及时、完整，有无遗漏或错误。7.1.5 看特殊治疗、护理是否落实。7.2 五查

7.2.1 查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。7.2.2 查手术患者准备是否完善。

7.2.3 查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整，有无压疮。7.2.4 查大小便失禁患者护理是否到位，皮肤、衣被是否清洁干燥。

7.2.5 查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气、排尿，各种管道是否 通畅及皮肤情况。7.3 一巡视：对危重、大手术及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行 床旁交接班。

附：排班原则及要求 1.严格执行《护士条例》，对未取得护士执业资格证书未注册的护士不得单独值班。2.科学合理排班，根据各班工作量，配备不同数量的护士，以满足患者需要。3.依据能级对应的原则排班，最大限度发挥不同工作能力、不同年资、不同职称护理人 员的作用，保证护理工作质量。4.坚持公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的 学习时间及特殊需要。5.实施弹性调整，节约人力资源，紧急情况时适当调整。6.体现责任制整体护理工作模式，人员安排尽量做到连续性，便于掌握患者病情。

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五、护理查对制度 1.医嘱查对制度 1.1 执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无 误后方可执行，打印执行单。1.2 医嘱应做到班班查对，每日医嘱由 2 名当班护士同时查对并签名。1.3 所有医嘱须经两人核对无误后方可执行。1.4 抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的 空安瓿，抢救结束后医师要及时补开医嘱，执行者签名，执行时间为抢救当时的时间。抢救 结束空安瓿经两人核实无误后方可弃去。1.5 护士长每周总查对医嘱一次，并记录。2.服药、注射、处置查对制度 2.1 服药、注射、处置前必须严格执行―三查八对一注意‖。三查：操作前查、操作中 查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物有效期；一注 意：注意用药后反应。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，检查药液有无沉 淀、浑浊、絮状物、变质等，如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。2.3 摆药后必须经第二人核对后方可执行。2.4 易致过敏药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过双 人反复核对，用后保留空安瓿。2.5 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误并向患者解释后方可执行，必 要时与医生联系。2.6 同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做 好处理，并记录。3.输血查对制度 3.1 血标本采集查对 3.1.1 采血前须查对输血医嘱、确认患者信息，将注明科室、床号、姓名、年龄、住院 号的标签贴于试管。3.1.2 采血时，采血者持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床前核对床头牌信息（床 号、姓名、性别、年龄、住院号等），使用反向查对；意识不清、语言交流障碍的患者核对 ―腕带‖信息。凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。3.1.3 采血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确 认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。3.1.4 采血后，再次核对患者、输血申请单和试管的信息，无误后将申请单和血样标本 一并送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。3.2 取血查对 3.2.1．取血时，取血者与输血科工作人员共同查对：科室、床号、住院号、患者姓名、血型(RH)、交叉配血试验结果、血袋编号、采血日期、有效期、血液品种、血液质量等，确 认无误后注明取血时间并签名。3.2.2 遇有下列情形之一，一律不得发取：(1)标签破损、字迹不清；(2)血袋破损、漏 血；(3)血液中有明显的凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物 或粗大颗粒：(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈 紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。3.3 输血查对 3.3.1 输血前，由 2 名医护人员在治疗室共同查对，查对输血记录单与血袋上的信息（血 型与受血者无误）是否相符，检查血液／血制品质量是否符合要求（血袋无破损、渗漏，血 液颜色正常）。3.3.2 输血时，由 2 名医护人员携带病历、输血记录单、血制品和输血执行单共同到患 者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型（RH）、血液成分、血量，核对 供血者编号、血液成分、与患者的交叉配血试验结果等，确保准确无误后方可执行，双人共 同在输血记录单上签名。3.3.3 输血后，再次核对医嘱及输血信息，将血袋号粘贴于输血记录单上，输血记录单 存入病历中。输血完毕血袋送回输血科保存 24 小时，以备必要时送检。4.手术查对（含介入或有创操作）4.1 接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与 资料及术前准备完成情况等，填写患者交接记录单。4.2 手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三 方查对。4.3 查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。使用各 种手术体内植入物前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡粘贴于 《手术清点记录单》上。4.4 凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布 块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等。术中临时增加或减少的物品，以同样 方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或 交接班。4.5 凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在 《手术清点记录单》 上，手术医师确认签字，以便取出时核对。4.6 手术取下的标本，巡回护士与手术者核对后，在病理标本登记表上签字后专人送检，并与相关人员核对后分别签字。4.7 用药与输血应按要求进行查对。5.供应室查对 5.1 回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。5.2 清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。5.3 包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。5.4 灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选 择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5.5 灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时 进行生物学监测。5.6 发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。5.7 随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。5.8 一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。6.标本采集查对 6.1 护士应掌握各种标本的正确留取方法。6.2 采集标本严格遵医嘱执行。6.3 标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。6.4 标本采集时要携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。6.5 输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

六、给药制度 1.护士（取得护士执业证书）必须严格按医嘱要求给药，不得擅自更改，对有疑问的医 嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者 进行用药宣教，使其明白药物的用法、特殊注意事项或需观察的事项。3.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。4.落实三查九对一注意，以确保正确的药物给予正确的患者。三查：给药前、给药中、给药后。九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物有效期、药物批号。一注意：注意用药后反应。5.多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。6.给药后注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，记录于交班报 告，并填写不良事件报告表。7.合理掌握给药时间、方法，做到现用现配，避免久置引起药物污染或药效降低。8.如发现给药错误，应及时通知主管/值班医生和护士长，积极采取补救措施，并填写 护理不良事件报告表。

七、健康教育制度 1.病房、门诊应以多种形式向患者及家属进行健康教育，以增强其防病知识。2.健康教育内容主要包括： 入院须知、疾病相关知识、手术前及手术后教育、康复知识、用药知识（药物的治疗效果、安全性、副作用及药物之间的相互作用、药物和食物之间的相 互作用）、疼痛管理、康复技能、饮食及出院指导等。2.1 入院教育 2.1.1 告知患者住院期间应享有的权利义务。2.1.2 告知患者分管医师和责任护士。2.1.3 指导患者熟悉病区的生活环境：病床、床头呼叫器及其他常用设施的使用。2.1.4 告知患者医院规章制度，住院期间不得擅自离院，不得使用自购药品等。2.1.5 指导患者掌握标本留取、常规检查要点及用药常识。2.2 住院期间教育 2.2.1 评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。2.2.2 讲解诊疗活动的一般常识及配合要点。2.2.3 讲解疾病的一般常识和常用药物指导。2.2.4 患者安全教育：防跌倒、防坠床、防烫伤等的有效措施。2.2.5 介绍住院费用的查询。2.3 特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。2.4 手术前后教育 2.4.1 术前教育： 2.4.1.1 给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。2.4.1.2 讲解术前准备的内容及意义。2.4.1.3 告知患者术前签字的意义。2.4.1.4 加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。2.4.2 术后教育 2.4.2.1 给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。2.4.2.2 指导早期康复、功能锻炼。2.5 出院教育 2.5.1 出院后继续用药方法。2.5.2 饮食、活动、休息的要求及注意事项。2.5.3 心理调节方法和重要性。2.5.4 复诊时间安排及重要性。3.健康教育应根据具体情况，采取个别指导、集体讲解、文字影像宣传等灵活多样的方 式方法，达到预期效果。4.住院患者健康教育要讲究实效，做到评估、计划、措施、评价相结合，达到患者/家 属真正掌握的目的。★

八、护理安全管理制度 1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检 查考核。2.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用 后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。3.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆 的药品有标识。对包装相似、听似、类似的药品，有―警示标识‖。4.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点一次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。5.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。6.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并上报护理部。7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8.病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

九、患者身份识别原则 1.进行患者身份识别时，应先对患者进行全面评估，根据语言、行为能力，采取恰当的 方式，准确获得患者的信息。2.实施有创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别的方法，不得仅以床号作 为识别依据。3.使用―腕带‖作为识别患者身份的标识。腕带上应有患者的姓名、性别、年龄、科别、住院号等信息。4.急诊急救过程中，一时无法辨认患者身份时，可先给患者临时命名或编号，待病情稳 定后再作进一步的身份确认。5.治疗前，应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对——―双人核对‖，必 要时主动邀请患者/家属参与部位确认。6.对于患者中的特殊人群，在特殊场所（如急诊科、中心输液室、产房等人员流动快、风险高的诊疗场所），接受特殊治疗（如放疗、化疗、手术、拔牙等有创或高危诊疗活动）时，应特别强调有效的身份识别，避免误诊误治，给患者造成伤害。

一、入院患者身份的识别 当患者办理入院手续时，应与意识/精神正常、沟通无障碍的患者充分沟通，协助填写 相关资料，确认姓名、年龄、性别、籍贯、出生年月、住院号、身份证号码，确认患者的真 实身份。

二、特殊人群身份的识别 特殊人群：指意识/精神障碍、感觉器官功能不全、婴幼儿、痴呆者。1.患者就诊时，医务人员应通过陪伴者获得患者真实身份。2.患者入院时，应填写手腕识别带，并与陪伴者核对无误后，系手腕带于患者手腕。3.无陪伴的患者，按身份不明患者进行识别。4.对感觉器官功能不全（失聪、视力差、语言沟通障碍等）患者，护士可借助笔纸、卡 片、手语等工具，确认患者身份。

三、身份不明（无名）患者的身份识别 身份确认前： 1.急诊护士通过电话联系给身份不明患者挂号获取病历号。2.急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名＋病历号）、病历号、过敏史（不详）。命名方式 ：1）无名＋日期 — 数字 2）无名＋住院号 3.如需急诊检查、手术、住院，各类单子均无名＋日期 — 数字、住院号、性别等，并 在必要时报告行政总值班/医务部。4.收费处根据行政值班/医务部批示办理相关手续。5.对于那些费用无法落实且当时病情相对稳定的身份不明者，报告行政总值班/医务部 并与政府部门联系后，按政府规定送指定医院。6.如患者离开急诊室其身份未得到确认，办理住院或以无名出院，通知相关部门（行政 总值班/医务部）。身份明确后：（1）联系患者家属，确认患者身份，并换上有患者正确的姓名、年龄等信息的手腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室其身份已得到确认，急诊室护士应在急诊病历 上记录，并通知收费处修改患者入院资料。急诊科 例如：无名氏 2013.8.20 —1 性别、年龄（不详）、1.接诊护士应评估患者的意识、精神、语言、行为能力，与神志清楚、行为正常的患者 进行有效的沟通，确认患者的姓名、年龄、就诊原因，观察患者的症状、体征与主诉是否相 符。2.遇到成批患者救护时，按照国家统一的标准对伤员进行检伤分类，分别用绿、黄、红、黑 4 种颜色，对轻、重、危重、死亡人员作出标志。系于患者手腕或脚踝上。3.配合医生抢救时一定要认真执行三查九对制度，核对手腕带，准确核实患者身份。中心输液室 接诊护士给患者使用手写腕带标识，写清姓名、性别，年龄、过敏史。次日进行输液时，再次核对腕带。对照注射单核对患者身份，查对药物名称、剂量、用法、时间和途径。遇到同名同姓的患者，护士应在确认其身份后，在输液架，注射单上做醒目的标志，提 醒护士在更换药物时加强查对。产房/产科（新生儿身份识别）1.胎儿娩出后，由助产士、巡回护士分别将新生儿抱给母亲确认性别，并口头复述一遍。2.填写婴儿表： 巡回护士盖新生儿右脚印和产妇的右拇指印于病历留存。为新生儿称体 重、测量头围、身长、记录在病历存档。助产士若发现新生儿畸形应告知家长，必要时请父 亲核实，并详细记录在病历中。3.系新生儿身份标识：床头卡和腕带，书写内容包括：床号、出生日期与时间、婴儿性 别、身长、体重、母亲姓名，系于新生儿的右手腕和右脚腕（新生儿实行双腕带），松紧适 宜，防止脱落。床头卡系在新生儿包被外。4.同时多名产妇分娩时，助产士按以上要求处理后，将新生儿分开放置于操作台上，以 免混淆。5.产妇和新生儿转入病房时，护士应与助产士核对产妇分娩记录、新生儿床头卡和腕带。6.每日检查腕带，如有松脱，立即更新。7.执行各项操作时，护士应该核查新生儿床头卡和腕带，尤其在新生儿沐浴时，护士在 为其穿脱衣物前后要仔细核对，腕带和衣物上的标识应一致。8.出院时，护士须与家长再次核查新生儿腕带、床头卡，确认无误后安全剪断腕带，去 除床头卡，按医疗垃圾处理。★

十、患者身份识别制度 各科室工作人员在任何环境和任何地点都必须持续地履行查对制度，识别患者身份。1.为确保医疗安全，在本院就诊的每位患者必须如实填写门诊就医卡／住院病历首页上 的身份信息提供给挂号处／住院处人员，核对无误后给予办理就医卡／入院手续。2.门诊医护人员在对患者进行各种护理诊疗时，需核对患者姓名、年龄、性别等基本信 息，发现不符，及时纠正。3.每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的患者姓名、性别、年龄、病历号等信息是否与患者及电脑上的信息相符。如有不符电话通知住院处予以纠正。4.对患者实施任何检查、操作前（如标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验 及、病理标本及介入或有创诊疗等）或转运患者前，医护人员必须严格执行查对制度，至少 使用两种以上身份识别方法（如腕带、床头卡、双向查对），并至少同时使用两种身份识别 方式（如床号、姓名、住院号等），禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据，主动邀请患 者或家属共同核对，确保对正确的患者实施正确的操作。4.1 对能有效沟通的患者，实施双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者 自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。4.2 对无法有效沟通的患者，如：手术、意识不清、新生儿、不同语种语言交流障碍及 输血、无自主能力的重症等患者，必须使用腕带，除核对床头卡以外，还必须核对腕带识别 患者身份并让患者近亲属或授权委托人陈述患者姓名。5.对无法进行患者身份确认的无名患者，由接诊医护人员临时命名，命名方式为无名＋ 日期（时间具体到分）-数字（按数字顺序书写）。待患者身份明确后，按患者信息更正修改。

十一、腕带使用管理制度 1.为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，对急诊抢救室 和留观患者、住院、有创治疗及门诊输液的患者均需佩戴身份识别腕带。2.患者办理入院手续到病房或门急诊病人入院后，护士接待新患者时双人核对腕带上的 患者信息并邀请患者或家属共同核对准确无误后方可佩戴。3.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。身份识别腕带记载信息包括患者姓名、性 别、年龄、床号、科室、住院号、过敏史、血型。4.腕带原则上戴于患者左手腕部（或右手腕→脚踝），如遇特殊情况未戴于左手腕者，需进行交接班。佩戴松紧适宜，佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。5.医务人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，每日床旁交接班时检查腕带 是否在位，信息是否清楚、正确，若遇到患者腕带丢失、字迹模糊或严重损坏等情况，病房 护士应重新补写腕带，经两人重新核对后补戴； 每日巡视病人时检查腕带佩戴部位皮肤如有 红肿等过敏现象，应及时解除。6.患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按医疗垃圾处理。

十二、患者转科交接制度 各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行患者身份识别制度，因分娩、手术或因 治疗需要科室间转接时（急诊、病房、手术室、产房、产科之间），双方应认真查对交接，确保病人身份正确。

一、转出科室交接制度 1.主管医师告知患者或家属转科，并开医嘱。2.责任护士电话通知转入科室做好相应准备工作。3.责任护士确认患者身份，检查腕带信息是否准确清楚； 无法进行患者身份确认的无名 患者，腕带特殊标示，医务人员专人护送。4.协助患者整理个人用物。5.责任护士在转运前评估患者并做好记录，填写转科患者交接记录单。6.责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，护送病 人。危重患者医护人员共同护送。7.转运途中密切观察患者病情变化，确保患者转运安全，防止坠床、跌倒事件发生。8.护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药物、物品、资料。9.双方护士交接完毕，经核查无误，在转科患者交接记录单上签字确认，转出科室护士 方可离去。交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情 稳定后，方可继续进行交接。

二、转入科室交接制度 1.转入科室护士接到电话后，通知医生，安排床位，根据患者病情做好准备。2.妥善安置患者，与护送护士交接，反向查对，由患者（或家属）自述姓名，并核对腕 带信息，共同确认患者身份。3.注意检查患者皮肤有无压疮，是否清洁和伤口有无渗血以及引流管是否通畅、安全 等。4.交接当日医嘱执行情况：①补液执行情况：正在输注的液体名称、滴速、用量，特殊 药物的使用情况，注意事项等。②各项治疗、检查执行情况。5.检查病历资料是否齐全，体温单有无缺页、缺损。医疗护理记录是否符合要求。6.检查患者的其它资料，如：CT 片、MRI 片、X 光片。7.测量生命体征，收集相关资料。8.核实无误后签写转科交接记录，挂床头牌，经两人核对无误修改腕带信息：科室和床 号。9.通知主管医生，处理转科后医嘱，并根据转科情况按入院患者处理。

十三、住院患者安全转运管理流程及交接规范

一、患者手术前的管理流程及规范

（一）询问： 1.问患者禁饮食的时间； 2.若是女患者，问是否来月经； 3.有无流鼻涕、打喷嚏等感冒症状。

（二）告知： 1.上厕所解小便、更衣、取下饰物。2.患者要注意保暖。3.通知主管医师。

（三）核查：病房护士与手术室人员两人床边核对腕带，确认患者身份，与手术室人员 详细交接核查患者。1.核查患者是否戴好腕带，核对腕带上的科室、床号、姓名、住院号等，核查患者手术 名称及手术部位等。2.核查生命体征，如有异常及时通知医师处理。如服用降压药或已使用术前针的患者，嘱患者要卧床，如起床动作要缓慢，并使用运送工具运送患者，防止跌倒。3.皮肤情况。4.管道：固定好留置的管道，防止牵拉、扭曲、脱出。（1）胃管：用别针固定在患者衣服上，指导患者脱外套时须防止拔出胃管。（2）尿管：清空尿袋，用别针固定于衣服上，指导患者及运送人员尿袋不能抬高于耻 骨联合，防止逆行感染。5.核查术前准备情况：带病历，两人核对术前针应用情况及所带去手术室的物品、药品 是否齐全完好等。6.核查患者身上的饰物、用品，如首饰，手表、发夹、活动假牙等是否取下。

（三）记录：书写交接记录并双方签名。

二、接手术后患者的管理流程及交接规范

（一）接收患者前：做好相应的准备，包括：床单位的准备；特殊专科物品准备；根据 病情需要准备吸氧和负压吸引用物及床边监护仪等。

（二）接收患者时： 1.接病历：核对患者腕带上患者姓名、住院号，查对手术清点记录单、麻醉记录单、医 师的手术记录、医嘱单。了解术中发生的特殊情况，包括麻醉方式、手术时间、手术名称、手术者，术中出血量、有无应用特殊药物（抗生素、甘露醇、降压药/升压药、血浆、红细 胞等）、皮肤记录情况、术后的护理级别-++

9、饮食，用药和特殊情况。2.核对患者的意识，协助安全过床（可通过呼唤患者的姓名、询问简单问题、检查患者 对时间、地点等定向力等来判断意识情况）。3.安置安全恰当的体位：(l)全麻未清醒者：予平卧位头偏向一侧。(2)麻醉清醒者：根据患者具体情况处置。(3)局麻者：以患者舒适及病情允许为原则，可给予半坐卧位或侧卧位。4.检查全身受压皮肤情况： 尤其注意枕后、耳廓（耳部手术要检查皮肤有无红肿、淤紫、水泡等）、肩胛部和骶尾部。如发现皮肤异常，应立即询问手术室护理人员，同时为患者作 相应处理并记录。5.检查各管道情况。包括：(1)引流管（包括胃管等）和尿管等是否通畅，固定位置是否合理。(2)引流液的性质及量。(3)手术室带回未用完的输液情况，应注意查对姓名及输液内容，滴速是否合适，针头 与输液管的接口是否牢固，管长是否适当。6.检查伤口敷料有无渗血（液）。7.测量生命体征，必要时吸氧、床边心电监护。8.向患者或家属交待术后注意事项。(l)开始活动的时间。(2)如何解决二便。(3)饮食：开始时间、类型。(4)药物的作用。(5)可能出现的症状及自我观察，出现情况时要及时通知医护人员。(6)留置各种管道的注意事项。

（三）接完患者后 1.下达、审核和处理术后医嘱。2.书写术后护理记录，及时记录各项检测结果。3.做好病情观察，护士发现有异常情况或疑问应立即通知主管/值班医师或护士长，及 时处理。

三、检查、治疗患者运送管理流程及交接规范

（一）核对患者腕带上的姓名、床号、住院号等信息。核对患者的检查时间、检查项目 以及需携带的物品、药物等。检查患者的准备工作：禁食、灌肠、镇静等。

（二）住院患者在院内做各种检查或治疗时，危重患者须由医师或护士陪送。一级护理 患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。

（三）患者到院外检查、治疗时，病情危重者应派医护人员陪送，并备好急救药品及用 物等。

（四）在运送途中应观察患者的情况，危重患者加强生命体征的观察，随时做好抢救工 作。

（五）运送过程注意各种管道的安全放置。

四、急诊患者院内转运管理流程及交接规范

（一）转运程序：（运送危重患者需得到主管或值班医师的同意并有医嘱）通知接收科室→评估病情→转送前的准备→提前准备电梯→转送、监护→交接

（二）转运前的准备： 1.评估转运的危险因素，如生命体征不稳定，转运过程病情有可能加重，由医护人员护 送。2.检查静脉通路是否通畅，评估路途中用药情况，保证运送过程中有足够备药。3.检查各种引流管是否通畅并妥善固定，排空尿袋，4.运送昏迷患者时，备好急救用品如：口咽通气管、气管插管、氧气枕等。5.运送脑外伤患者前应去除引起颅内高压的因素（吸净痰液、控制烦躁、抬高床头、妥 善约束）。6.检查人工气道的固定情况，必要时加固原有的固定，以防运送过程中插管滑脱。7.记录转运前生命体征，便于评估转运过程中的病情变化。

（三）仪器的准备：口咽通气管、呼吸气囊、氧气瓶（枕）等。

（四）药物准备：肾上腺素、阿托品、利多卡因及其它专科用药物。

（五）途中的监测与记录：转运途中应密切监测、详细记录呼吸、心率、血压、血氧饱 和度、意识状态，活动性出血情况等。有颅内压增高危险者尤其应严密监测血压波动情况。

（六）交接：到达运送地点后，护送医务人员应协助接管者过床或必要的初步处置，做 好病情和物品交接。

五、孕产妇及新生儿室转交接制度及流程

（一）产科病房-分娩室-产科病房（经阴分娩孕产妇及新生儿）1.住院孕妇有规律宫缩、胎膜破裂者，告知孕妇及家属去分娩室待产，准备待产用物。填写交接单。2.病房护士携带病历送孕妇进入待产室。3.与助产士共同核对：孕妇身份、血压、宫缩、胎心等情况，核对无误后签字。孕妇进 入分娩室后，由助产人员负责观察孕妇情况。4.助产人员认真观察产程，发现异常立即报告医师。5.产后观察 2 小时，并记录，异常产妇病情稳定后送回产科病房。备平车，将母婴一起 送出分娩室，在分娩室门口与家属再次确定母儿身份。6.转送途中注意固定好产妇，防摔伤，保持各管道通畅，新生儿注意避免误吸，助产士 携带病历资料陪同母婴一起回产科病房，确保运送安全。7.与病房护士床前共同核对病历资料及查体：分娩记录、产程记录、产时情况（生命体 征，用药、宫缩，阴道流血、会阴伤口、新生儿一般情况，脐带结扎、四肢运动）、小便情 况、医嘱单执行并签字；三方核对(助产士、护士、产妇及家人)：新生儿出生时间、性别、体重、并确认与腕带相符；进行新生儿查体，核对无误后签字。由责任护士负责观察产妇及 新生儿情况。并指导新生儿哺乳，有特殊情况通知医师。

（二）剖宫产孕产妇转交接制度及流程（见手术患者转运）

（三）剖宫产儿转交接制度及流程 1.助产士携带新生儿用物、剖宫产儿交接单，去手术室接剖宫产儿。2.剖宫产儿娩出后，进行新生儿处置（清理呼吸道、保暖、结扎脐带、戴识别带、检查 新生儿并与巡回护士共同核对新生儿出生时间、性别、新生儿情况等。3.告知产妇新生儿信息，产妇与新生儿进行母婴接触。4.填写交接单，与医师再次核对新生儿信息。5.与产妇家人一起送新生儿回病房。6.三方核对（助产士、护士及家人）：新生儿出生时间、性别、并确认与腕带相符、体 重；进行新生儿查体。核对无误后签字。由责任护士负责观察新生儿情况。有特殊情况通知 医师。

十四、重点环节护理管理制度

一、重点环节包括以下内容： 1.重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。2.重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3.重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗 的病人、有自杀倾向的病人。4.重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

二、落实组织管理 护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根 据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体 的要求，并在排班中体现。

三、落实制度 严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。

四、落实措施 病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护 理管理措施，保证病人的护理安全。

五、落实人力 根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检 查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

十五、护理不良事件报告制度 1.在护理活动中严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理常规，减少和防范护理 不良事件的发生。2.发生不良事件后，当事人或发现者立即向护理部汇报并及时填写 ―不良事件报告表‖。3.发生护理不良事件后，应及时报告护士长、科主任，评估事件发生后的影响，并积极 采取补救措施，尽量减少或消除不良后果。4.发生不良事件后有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁。5.发生不良事件后护士长及时组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同 时要确定事件的性质，根据情节轻重，提出处理意见。6.护理部每季度组织医院护理质量管理委员会召开护理不良事件分析讨论会，寻找护理 质量和患者安全方面存在的问题，减少今后意外事件发生。7.对发现不良事件主动报告者，酌情给予奖励，未造成不良后果的事件无惩罚；发生护 理不良事件的科室或个人，不按规定上报，有意隐瞒，事后发现按情节轻重给予处理。8.对重大的护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。附：不良事件界定分级 1.护理不良事件的概念 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护 理差错及事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特殊 感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情 况。2.不良事件分级 I 级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能 丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成 任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。

十六、患者入院、出院、转科（院）工作制度 1.入院 l.1 在患者人院之前准备好床单位。1.2 热情接待患者，责任护士向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友，通知主管 医生。1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。1.4 解释并告之住院须知及病室环境、住院安全、作息时间等有关制度。1.5 完成护理评估。1.6 完成新入院患者健康教育工作。2.出院 2.1 接到患者出院医嘱后，告知患者出院时间，做好出院准备。2.2 医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗单，结清账目，整理病历，做 出院健康教育。2.3 患者出院前，向患者及家属告知出院后注意事项。包括：目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。2.4 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。2.5 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。2.6 清点患者床单位公用物品，如被服类，家具等。2.7 患者离开时，嘱患者带齐个人用物，热情送出病区。2.8 对出院后床单位进行终末消毒，更换床上用品。3.转院转科 3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。3.2 患者转院、转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目 前的病情，途中可能遇到情况等。3.3 终止本科一切治疗并结清账目。3.4 转科时，病历应随同患者一同进行转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必 要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。3.5 转院、转科前要做好评估，对途中可能遇到情况的处理有预案和具体应对措施。3.6 转出/入科室护士填写―住院患者转入、转出护理记录交接单‖，并与转入科室护士 严格交接，同时在交接单上签名。

十七、护患沟通制度 1.护理人员实行―首问负责制‖，对患者或家属提出的问题要认真、耐心解释。2.责任护士每天主动与患者及家属进行沟通交流，了解患者的情况及思想动态，做好心 理护理及健康教育，并做好记录。对检查、治疗、护理的目的、方法、注意事项等的解释或 健康指导要及时到位，通俗易懂。3.护士长应有重点地与患者或家属进行交流，了解患者对住院期间对护士工作满意度并 征求其意见和建议； 每月定期组织住院患者或家属召开公休座谈会，征求意见和建议并记录。4.在实施诊疗护理过程中，护士应根据需要主动告知患者及家属以取得配合。5.高风险护理操作必须让患者（或被授权人）在知情的情况下签署知情同意书。6.患者住院期间因误解或其它原因对护理工作不满时，护士长与责任护士应及时向患者 及家属做好解释，努力化解矛盾； 如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。

十八、工休座谈会制度 1.护士长负责组织召开工休座谈会，每月 1 次。2.征求患者及家属对医院、科室、工作人员的意见和建议，表扬好人好事，了解患者思 想情况。3.对患者进行健康教育，宣传医院有关规章制度并要求患者自觉遵守，与医务人员密切 配合，早日康复。4.认真听取患者意见及建议，不断改进工作，满足患者的合理需求。5.需其它部门协助解决的问题，要积极向领导及相关部门反映，以得到妥善解决。

十九、晨会制度 1.晨会由病区护士长或科主任主持，科室成员或在病区上班者应准时到会，不迟到，不 缺席，仪表整洁。2.晨会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重及病情变化患者情 况。3.主管医生重点介绍新患者、危重患者及手术、夜间病情变化患者的情况以及诊疗注意 事项。4.护士长和科主任布置当日工作重点，定期总结工作。5.传达各项会议主要内容。6.晨会时间应于 15 至 30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常工作。附：病区早交班要求 1.早交班中时间分配：总体以不超过 30 分钟为宜，对病情交班 15 分钟左右、传达会议 及小讲课 15 分钟左右。2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提 下进行。2.1 夜班护士交班前 15 分钟再次进入病区，了解危重患者病情，然后在交班时重点掌 握危重患者病情的最新变化。2.2 按规定时间准时开始交接班，无特殊情况不得随意更改。2.3 夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术 语，体现患者的动态变化。★

二十、执行医嘱制度 1.值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法 和时间再执行，原则是先临时，后长期。2.执行医嘱时必须按查对要求认真核对，处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医 嘱书写规范，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。3.医嘱核对无误后执行并打印治疗单，处置后在治疗单上签名及执行日期、时间。4.医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处 理，后补开医嘱）。抢救时医师下达的口头医嘱护士应复诵一遍医生确认无误后方可执行，并保留空安瓿，查对无误后方可弃去，医师要按要求及时补开医嘱。5.医师无医嘱时，护士不得给患者做对症处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师 不在，护士可针对患者病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时通知主管医生。6.医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。凡需下一班执行的医嘱，要交待 清楚，接班者应严格执行。7.每日总查对医嘱一次，核对时必须由 2 人以上进行，查对医嘱单、机内医嘱、各类执 行卡、标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）是否准确一致，有无遗漏执行或签名。查对 医嘱后在医嘱查对本上记录、签名。二

十一、常用仪器、设备和抢救物品管理制度

一、定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明 显，不得随意挪动位置。

二、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息 的基本知识与技能。

三、定期检查：生命支持类仪器每日专人清点记录，检查保持性能良好呈备用状态。

四、定期消毒：监护仪表面每周进行擦拭，在擦拭过程中机壳内部不能进入任何液体，表面防止划痕；监护仪屏幕每周用 75%酒精棉球/屏幕专用清洁液擦拭，电缆、传感器和仪 器的所有附件每次使用后进行擦拭。

五、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。

六、定期保养：每周清洁保养一次并记录，设备科定期检修。二

十二、病区抢救车管理制度 1.凡抢救药品、物品必须固定在抢救车上，保持一定的基数，编号排列，定位放置，每 班清点、检查，班班交接保证随时应用。2.建立抢救车药品、物品登记本，做到帐物相符，班班交接。3.建立抢救车药品、物品平面示意图，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品；建 立抢救车药品批号登记表，对于有效期低于 3 个月的药物，用黄色标识做好标志，确保先进 先用，有效期不足 1 个月的药物应送药库按程序换领合格批号的药物。4.抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定 期检查维修；二及时：及时检查维修、及时领取补充。物品有明显标记，不准任意挪用。5.抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率达到 100%。无菌物品标识清 晰，保存符合要求，确保在有效期内。6.抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放 置一种药品，按药物失效期的先后放置和使用。7.各科室抢救车内的抢救药品按要求统一配备，专科急救药品须经科主任审核定出种 类、数量、规格、剂量配备，抢救车须定点放置，定人管理，保证安全和使用方便。8.抢救药品、物品使用后，2 小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，在交班登记本上注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。9.封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护理人员）和另一名护理人员按基数本清点 药品、物品，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护理人员每班检查封条的 完好情况并做好记录；每月由护士长和分管护理人员启封检查抢救车内药品、物品一次，并 做好记录。10.非封存抢救车管理：每班按基数本清点药品、物品，并做好记录，护士长每周检查 一次，并做好记录，账物相符。注：1.抢救车的封存：①使用统一的一次性封存条，按要求粘贴封存条。②按要求在封 存条上注明封存时间。③一个月启封检查一次。④抢救车内药（物）品应在距失效日期前一 个月更换。⑤封存者双人签名。⑥封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本重新核对、清点、封存者双人签名。2.抢救车检查内容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与抢救药品登记本上 所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态。二

十三、患者基础护理制度

一、病房有患者卫生处置周计划并按计划认真执行。

二、患者卫生达到以下要求：患者头、面、手脚、口腔、会阴、皮肤清洁，无异味，按 时剃胡须。床单位、衣服清洁、整齐、无污渍、血渍。

三、新入院患者在 24 小时内完成个人卫生处置。

四、住院患者每周至少洗头、洗澡（擦浴）、剪指甲一次；更换床单、衣服一次，有污 染时随时更换。

五、对于高热、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的患者，每日进行口腔护理 1～ 2 次。

六、对于持续留置尿管的患者，每天行会阴擦洗 1～2 次。

七、晨晚间协助危重患者梳头、洗脸、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背，进行皮肤护理、更换内衣。晚间协助清洗外阴、热水泡脚。

八、协助危重患者进食，并做好饭前饭后护理。二

十四、危重患者交接班制度 1.值班护士应严格遵照执行交接班制度。2.危重病人必须进行床头交接班并做好口头书面交接。3.危重病人必须认真交接病情（包括神志、瞳孔、生命体征、皮肤压疮）、治疗、护理 措施、护理记录等。4.交接班护士必须做到交不清不接，接不清不交。5.危重病人转科必须有医嘱及病人家属签署转科同意书方可转科，必须由专人护送。6.对实施保护性约束病人，交接起始时间、约束部位、局部皮肤及血液循环情况。7.各种引流管通畅情况、伤口有无渗血、渗液、颜色、引流袋（瓶）更换时间等。8.护士长必须检查危重病人交接班情况。9.病房护士长对本病房的危重、特殊病人进行访视，必须时上报护理部，对危重病人进 行护理指导，有记录。二

十五、危重患者评估上报与安全管理制度

一、报告程序及时间：

（一）病房有危重病人时，当日由分管护士或主班护士报告护士长。护士长接到报告后，及时查看病人，电话上报护理部。

（二）护理部接到报告应做好记录并给予及时督导、指导协调护理工作。

（三）护理部定期对危重患者的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的 持续提高。

二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面：神经系统的评估、呼吸系统的评 估、心血管系统的评估、营养代谢系统评估、排泄系统的评估、皮肤的评估、实验室检查、导管滑脱和坠床风险的评估等。

三、每班责任护士均需根据病人病情进行评估，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。

四、病人病情加重时再评估，并落实相应的护理措施。

五、责任护士每次评估后，对采取的相应护理措施进行效果评价，记录在《危重患者护 理记录单》上，护士长每日督查并签名。

六、危重患者安全防范措施：

（一）根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸，血压、血氧饱 和度情况评估患者病情变化。

（二）当发现病情变化或潜在变化时，确认信息并通知医生，积极配合医生及时处理。1.确认所有的仪器运行正常、报警设置适当，确认所有的监测导联线正常工作。2.观察患者意识水平，包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。3.迅速确认患者气道通畅、判断通气和循环状态，观察皮肤颜色、监测体温等。4.检查心率和心律，测定中心静脉压、肺动脉压，监测外周脉搏。5.检查术后出血情况，注意伤口有无渗血，确认引流管，尿管通畅，观察引流液量和性 质等。6.确认静脉管道通畅，检查特殊用药输注情况，确保给药无误。7.观察实验室检查指标。如血钾、血钠、PH 值等。

（三）备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时，需立即呼叫医生。1.意识状态发生急性改变。2.气道发生危险，呼吸频率发生急性改变，＜8 或＞30 次/分，脉搏氧饱和度发生急性 改变，吸氧情况下＜90%。3.心率发生急性改变，＜40 次/分或＞150 次/分，收缩压发生急性改变，＜90mmHg。4.尿量发生急性改变，4 小时尿量＜50ml。二

十六、危重病人护理管理制度 1.对于特别护理、病危（重）病人，按照能级对应原则，护理工作要责任到人。2.执行危重病人护理常规，严密观察患者病情，及时、清晰、准确地做好护理记录。3.做好基础护理，保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位 舒适；保持患者床单位整洁，及时更换被服。4.全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手 术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。5.严格执行查对制度和抢救工作制度，防止差错事故的发生。6.保证患者的医疗护理安全，躁动患者应设床档或约束带等防护措施，保证各种管道畅 通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤、意外脱管等情况发生，严格执行病人意外登记、上 报、记录制度。7.熟悉掌握急救仪器的使用，并了解其使用目的及报警的排除； 仪器报警时能及时判断 处理。8.患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练，启用应急预案抢救处理。9.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔 离措施，预防医源性感染。10.因病情需要转院、转科、手术时，须严格执行转交接制度。二

十七、压疮评估及登记报告制度 1.新入院、转入、住院病人在手术前后或病情发生变化时，护士按 Braden 评分法进行 皮肤评估。2.评估分值≤12 分（Braden 评估）为高危患者，纳入重点护理和监控程序，床旁挂―预 防压疮‖警示，落实防护措施，告知病人/家属压疮发生的危险因素及预防，积极配合治疗 护理。3.高危患者每班评估 1 次，术后当班评估，以后根据情况确定评估频次，一般情况下可 每周评估记录一次，发生皮损变化及时记录，严重者应每班记录，详细记录伤口大小、深度、组织形态、渗出液、周围皮肤及组织情况、处理措施。4.带入压疮、院内发生压疮，均需填写《压疮上报表 》 ；每班评估并记录。报表由当班 护士填写，科室护士长签字后在 24 小时内上交质控科。5.护士长要及时查看进入压疮预警和有压疮的病人，督导各级护士落实压疮防治措施及 做好相关护理记录。6.患者住院期间发生院内压疮，事先科室未上报难免压疮时，扣病区护士绩效工资，追 究护士长责任。7.护理部收到科室上报的《压疮上报表 》后，在 24 小时内到科室现场查看病人，督查 护理措施落实情况，提出护理指导意见，并将结果记录在报表上。8.患者转科时，将《入院评估记录单》交所转科室继续填写。二

十八、难免压疮申报制度

一、责任护士发现压疮高危患者立即向护士长汇报，护士长现场查看患者，并组织科室 质控小组成员审核后，立即填写《难免压疮申报表》报护理部。

二、护理部 24h 内派人到科室现场查看患者，确认难免压疮申报表意见。

三、责任护士每天填写压疮评估记录单，根据患者的病情和自身存在压疮高危因素的特 点，制定相应的护理措施并精心实施，及时与患者及家属沟通，取得家属的配合。

四、护理部不定期到科室跟踪查看患者和护理记录资料，帮助改进预防压疮的护理措施。二

十九、围手术期护理评估制度

一、手术科室的上级护师定期检查指导评估质量，质控组将围手术期患者的评估纳入管 理，定期检查，持续改进。

二、对于急诊手术患者，协助医生急救的同时做好重要器官功能的评估，观察患者意识 情况，有无水电解质酸碱平衡紊乱，及时测量生命体征，通知禁食，做好必要的安慰与解释。

三、对择期手术患者需评估患者的健康史、身心状况、诊断检查情况、手术分类及麻醉 种类，术前加测患者生命体征，并评估患者的睡眠情况。

四、术后回病房第一时间要评估患者意识、液体、麻醉方式、生命体征、各种管道、切 口引流情况、伤口敷料情况、自理能力和活动耐受能力、用药情况及全身皮肤情况。

五、术后 24 小时内根据患者情况评估患者的生命体征、手术伤口有无疼痛、有无渗血、渗液，包扎是否牢固，敷料有无脱落，引流液的量、性质、颜色，根据专科特点还需评估专 科情况。

六、对手术后患者常规评估患者的一般情况、体温的变化、重要脏器功能、麻醉恢复情 况、切口及引流情况和患者的情绪反应。

七、责任护士在评估过程中必要时需与医生及其他专业人员进行沟通。三

十、围手术期护理管理制度

一、术前护理管理

（一）及时准确执行术前医嘱，如术前血、尿、大小便常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查。

（二）评估患者：包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术 的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。

（三）皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一 日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。

（四）肠道准备：遵医嘱术前 8～12h 禁食，4h 禁水；术前一日服用泻药或灌肠，以排 出粪便。

（五）药物过敏试验结果。

（六）休息：术前保证良好的睡眠。

（七）观察：监测生命体征，注意观察病情变化。

（八）遵医嘱为患者置胃管、尿管，嘱患者取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链 等饰物。遵医嘱术前半小时用药。

（九）手术前患者应固定好识别用的腕带，标注信息准确无误。

（十）填写《手术病人交接单》，遵医嘱备好术中用物。

（十一）术后用品准备：备好麻醉床、氧气、负压吸引装置、监护仪等。

二、手术中病人评估：包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。

三、术后护理管理 l.妥善搬运病人 2.正确摆放体位： 全麻术后病人去枕平卧，头偏向一侧； 腰麻术后去枕平卧 6 小时； 颈、胸、腹部手术病人麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头 30-40 度；头部手术病人麻醉清醒后 可改为半卧位，抬高床头 15-30 度；脊柱手术后病人需卧硬板床；四肢手术后病人应抬高患 肢。3.手术后病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况，疼痛及症状管理、切口引 流情况，自理能力和活动耐受力； 心理状态； 用药情况，药物的作用及副作用； 安全管理等。4.病情观察(1)观察神志、瞳孔变化，监测生命体征。(2)保持呼吸道通畅，防止误吸。(3)观察伤口渗血、渗液情况。(4)准确记录出入量。(5)做好各种引流管的护理： 5.术后并发症护理：(1)出血：术后应密切观察病人生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象，及时通 知医生。(2)切口感染：注意床铺衣物整洁，如有污染及时更换，如术后 3-5 日病人仍有剧烈疼 痛，应观察切口有无感染迹象。严密观察体温，如超过 38℃每 4 小时测量一次。(3)深静脉血栓形成：观察病人有无腓肠肌疼痛和紧束感，以及下肢凹陷性水肿，沿静 脉走向触痛等，通知医生对症处理。(4)肺部并发症：鼓励病人进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采 用蒸气吸入或超声雾化吸入等方法湿化呼吸道。6.营养支持：术后维持病人的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予病人静脉 营养支持，保证水及电解质平衡。护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操 作，维持正常的输液速度，并做好入量记录。7.疼痛护理：护士应向病人解释疼痛的原因及可能维持的时间，做好心理护理，必须时 遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。

四、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前 24 小时内完成，急诊手术患者术前评 估在手术前 l 小时内完成，特殊情况除外。手术室责任护士负责手术中病人的计估。

五、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行 相应处理。三

十一、患者跌倒/坠床的预防和管理制度

（一）做好患者跌倒/坠床的预防 1.全面评估患者：入院时对所有住院患者，都要进行有关跌倒/坠床等危险因素评估。仔细观察患者，根据年龄、疾病、既往有无跌倒、坠床史、活动能力等，确定高危因素和重 点人群，及时填写―跌倒/坠床防范护理记录‖，悬挂―防坠床‖、―防跌倒‖警示牌；加强分 级护理巡视制度，根据病情、用药变化，及时评估，及时向医生汇报并进行交接班。2.保持病区环境安全：病区光线明亮，地面保持干燥，走廊安装扶手，方便患者活动、抓握。病房物品定位放置，保证患者有足够、通畅的活动空间。3.重点人群采取有效防护措施：评分≥4 分者为高危性患者，对特殊患者如儿童、老年 人、孕妇、行动不便、残疾等列为重点保护人群，病床边挂警示牌，加强保护，协助活动、提供辅助器具（轮椅、拐杖等）、加床栏等，必要时使用约束带实施保护性约束，但要注意 检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。4.做好护理告知：主动告知病人/家属跌倒、坠床的危险因素、防范措施。4.1 对意识障碍、躁动、偏瘫、卧床患者，专人看护，教会患者及家属使用床边呼叫器、床上使用便器，正确使用床栏。4.2 卧床患者教会病人改变体位时动作宜慢，坐或站起时，应遵循―三部曲‖ ：即坐起 30 秒，双腿下垂 30 秒，站立 30 秒再行走。避免突然改变体位，引起体位性低血压，尤其 是夜间。4.3 肢体偏瘫、活动障碍的患者是坠床/跌倒最高发的人群，责任护士首先对患者肢体 肌力进行准确评估，根据肌力情况，告知患者及家属正确的活动方法、范围、时间及其他注 意事项。患者下床活动锻炼时，必须有人陪护。定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器 具。4.4 对服用影响意识或活动的药物，如降压利尿剂、散瞳剂、镇静安眠剂、镇挛抗痫剂、麻醉止痛剂、降糖剂等，应引起高度重视，加强服药安全知识宣教。4.5 指导病人穿大小合适的鞋及长短合适的裤子，鞋底应防滑。4.6 告知病人活动时如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、行走不稳、不能移动时，立即 原地坐(蹲)下或靠墙或抓紧扶手，呼叫他人帮助。

（二）患者跌倒/坠床的报告 1.在第一时间如实做好记录，记录内容包括跌倒／坠床时间、周围环境、患者的一般情 况、意识状态、生命体征及采取的措施等。2．护士长及时填写―不良事件报告表‖上交护理部；紧急情况电话通知。

（三）患者发生跌倒/坠床后伤情认定 1.一级：不需或只需要稍微治疗与观察的伤害程度。如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需 要缝合处理的皮肤小裂伤等。2.二级： 需要采用缝合、冰敷、包扎、或夹板固定等医疗措施的伤害程度。如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。3.三级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识 丧失、精神或躯体状态改变等。

（四）患者发生跌倒/坠床后处理 1.患者一旦发生跌倒/坠床，护士应立即到患者身边，暂时勿移动／搬动患者，评估患 者的意识、生命体征及受伤部位等，并初步判断摔伤原因，同时报告医生和护士长。2.根据损伤情况采取合适的搬运方法、治疗和护理措施。2.1 一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。2.2 二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强 病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。2.3 三级： 2.3.1 对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方 法，并协助医师进行医疗处置。2.3.2 对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法 将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。三

十二、导管滑脱登记报告制度 1.医务人员应本着预防为主的原则，护士应全面评估患者病情，评估患者是否存在导管 滑脱危险因素，对意识不清、躁动患者酌情给予约束措施。2.如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班，对导管位置、深度、固定方法等仔细检查，认真交接。3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，患者活动或护理人员为患者进行翻身、移动时，幅度不宜过大，严防导管滑脱。5.护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时，要本着患者安全 第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时记录；按规定填写 《不良事件报告表》，48 小时内报护理部。7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8.发生导管滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。附一：防范导管脱落措施 1.认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。如存在危险因素，要及时制定防范计划与 措施，应列为交接班的对象，并需进行床头交接班，交清管道的通畅、固定是否稳妥、引流 液色泽、性质、量。2.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根 据情况安排家属陪伴。3.妥善固定各类管道，引流袋（瓶）连接管应有足够的长度，避免翻身时牵拉拔出导管，用橡皮筋环套后用别针固定，以保证有一定的缓冲余地。4.做好病人及家属的管道护理健康教育工作，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。护士需详细告知管道的固定、引流、翻身、卧位及离床活动时引流管的护理注意事项。5.胸腔闭式引流时，掌握正确的挤管方法，妥善固定好引流瓶，避免倾斜、碰翻，更换 引流瓶液体或患者外出检查时需用两把止血钳交叉夹住引流管，并有医务人员陪同。若一旦 发生导管脱落，迅速用手掌封住胸壁口，紧急呼救其他医务人员进一步处理。6.更换引流袋（瓶）时，护士应动作轻柔，避免强拉近心端导管，防止导管拔出。7.气管导管按规定注气（液），牵拉重量适宜，三腔二囊导管及气管插管需标明刻度，班班交接，间歇放气时需床旁守护。床旁常规备急救物品。8.对带管出院的患者护士需详细交待预防导管脱落的注意事项，必要时给予书面的指导 处方。9.完善管路滑脱应急预案，定期培训、演练；一旦脱管立即应急处理，48 小时内上报 护理部 附二：导管脱落处理流程 发现导管脱落→判断能否立即补救，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最 低→立即报告主管医生、护士长→采取适当的补救措施→观察病人病情变化→对病人的质疑 予以适当的解释→必要时由科室领导解释事件→将发生经过、患者状况及后果口头及时上报 护理部→按规定填写患者不良事件报告表及时上报护理部→科室一周内组织讨论，分析原 因，提出整改措施，吸取教训，实施持续质量改进。三

十三、应用保护性约束管理制度 1.保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一 种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。2.为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创 通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况，实施保护性约束时需患者 或家属签名。3.对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。4.对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。5.为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。6.对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。三

十四、检验标本采集、储存、运送制度

一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途径、规范的操作方 法、采集合格的标本。

二、采集到的标本配有唯一的条形码标签用于识别。

三、临床检验标本的采集和送检规范：

（一）检验标本有护士、医师及检验技术人员采集。

（二）病区标本采集和送检程序： 1.医师开具检验医嘱。2.护士核对后确认检验医嘱。3.采集者核对检验项目，选择正确的标本容器并打印条形码。4.标本采集前仔细核对患者姓名、年龄、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要 求；采集完标本后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字。5.尽量第一时间将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定将标本放入合适 的容器内，并且放置环境要符合要求。6.检验科或卫勤工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记后送至 检验科签收。★三

十五、安全输血管理制度 1.严格执行输血查对制度。2.决定输血治疗前，主管医师向患者或其亲属说明输同种异体血的不良反应和经血传播 疾病的可能性，征得患者或亲属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。3.采集交叉配血标本时，每次只为一位患者采集。禁止同时为两位及两位以上患者采血，避免发生差错。4.取血时，认真做好―三查八对‖（三查：储血袋有效期、血液质量以及输血装置是否 完好；八对：对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量）。5.取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震 荡。血液内不得加人其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。6.用符合标准的输血器进行输血，输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输 用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血 继续输注。7.输血前在治疗室和患者床边均需要 2 名医护人员同时查对无误，方可输注，并做到双 人签名。8.输血过程中应先慢后快，并严密观察患者病情变化，若无输血不良反应，再根据病情、年龄调整输注速度。9.输血中监护输血过程，尤其是输血 15 分钟时观察有无不良反应，并记录。如发现输 血不良反应，及时按―患者发生输血反应时的应急预案‖进行处理并上报。10.不同血液成分输注的护理要点 10.1 红细胞：要求在离开冰箱后 30 分钟内开始输注，一袋血(200ml)要求在 4 小时内 输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间），如未输完应废弃，防止时间过长发生血液变质。10.2 血小板制剂：取回后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，1 个治疗量 的单采血小板应在 20 分钟内输完。10.3 新鲜冰冻血浆及冷沉淀：融化后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般 200ml 血浆应在 20 分钟内输完，1U 冷沉淀应在 10 分钟内输完。11.输血完毕尽快将废血袋送回输血科保存 24 小时，以备必要时送检。三

十六、保护患者隐私制度和管理方法

（一）管理制度 1.救死扶伤、实行人道主义，时刻为患者着想，耐心细致的为患者提供科学的医疗护理 服务。2.为患者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。医务人员既是患者隐私 权的义务实施者，也是患者隐私的保护者。3.尊重患者的人格与权力，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视 同仁。4.严格执行《执业医师法》第二十二条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患 者，保护患者隐私； 《护士条例》第十八条规定：护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患 者的隐私。5.患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，医务人员有义务为其保守秘密，维护患 者的各种利益，不得以任何方式泄露患者隐私。6.医护人员在为异性患者诊疗、护理过程中，必须有二人以上在场，并注意加强对患者 的保护。7.医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

（二）管理方法 为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应做到以下几点： 1.了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下 得到尊重。2.医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程 及诊疗过程资料。3.工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4.对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。5.对异性患者实行私处处置时，应由异性医护人员或家属陪伴。6.危重症患者在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。7.为患者处置时要拉窗帘或关闭治疗室的门。8.住院病室要尽量做到男、女患者分开。9.医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时应加以遮挡或避免无关人员探视。10.对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告知学习内容。11.除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，须经医务处同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。三

十七、患者外出检查制度 1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟检查项目的准备完成情况，重症患者由主管医师实 行可行评估后，在医护人员陪同下方可离开病区外出检查。2.耐心向患者讲解检查相关注意事项，根据患者病情选择合适的运送工具。3.对待患者及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的患者，要礼貌、热情，有爱心。4.充分评估患者的各种管路情况，运送患者过程中，应随时观察患者的反应，保证患者 检查途中的安全。5.正确携带和保管患者检查所需物品和资料，不能擅自将病历交给患者或其家属，确保 病历等文件资料的保密性。6.准确、及时地将患者护送到检查科室，检查完毕后及时将患者送回病区。7.离院外出检查应遵循医院相关制度。三

十八、医疗文件管理制度 1.由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由主班护士负责管理。各班人员均须 按管理要求执行。2.各护理单元应当严格管理医疗文件，病例中各种表格应排列整齐，病历不得随意放置，应 放置于病历车内并上锁，病历用后必须归还原处，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。3.病人不得翻阅病历及自行携带病历出病区。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离 病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。4.病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管。三

十九、护理新技术准入制度 1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流 程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准不得开展。2.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任 务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3.开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的 临床护理新手段被认定为新技术、新业务。4.拟开展新技术、新业务时，须填写《护理新技术、新业务申请书》，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业 务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。5.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的内容，将有关技术 资料妥善保存。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。6.临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。7.护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应 及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。四

十、护理专项技术操作资格准入管理办法

一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才 能进行的临床操作的护理技术，如 PICC。

二、专项技术操作准入条件：

（一）护师或工作 5 年以上，从事相关专业≥2 年的注册护士。

（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能。1.院内培训(l)参加专项技术操作理论授课，不少于 10 学时。(2)在示教人上模拟操作≥10 次；在培训老师指导下进行临床实践操作≥3 例。(3)理论、操作考核合格。2.院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。

（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。

三、授权与管理 护理专项技术操作者提出申请，提交医院护理质量管理委员会进行评价、审核批准，发放相 应专项技术操作资格证书。护理质量管理委员会对护理专项技术操作者实行动态管理，对考核不合格者或发生与本技术 操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。四

十一、护理制度制定与修改的规定和程序 1.医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、工作流程。2.各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后 及时修订本院相关制度、职责。3.修订护理管理制度、岗位职责必须经过护理质量管理委员会讨论，并公示修订内容，广泛 征求护士意见及建议。4.护理管理人员根据征求的意见及建议修改、修订制度、职责相关内容，并注明修订时间。5.医院护理管理制度、职责定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职 责。6.各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。7.修订后的护理管理制度、职责发布后，护理部定期督导检查各科室培训学习及执行落实的 情况。附：护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序 1.护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见。2.报请分管领导经医院办公会讨论同意。3.召开护士质量管理委员会会议议定修订内容，讨论、成稿。4.召开护士长会议定稿，网上发布征求意见稿，征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿。5.正式发布修订稿，组织相关人员学习，各级护理管理人员督导检查制度、职责执行情况。6.适时修订有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章及上级文件，执 行本程序：各种制度规范标准每年梳理一次（根据上级文件及实施中的问题修订，试行–修 改–批准–培训–执行程序）。7.定期或年度研究所有制度规范执行中发生的问题–分析原因–对不合适及与上级新规定 不符合的进行修订–修订后在部分科室试行–与试行科室人员座谈调研可行性–再次修改 –报医院主管院长研究审批–报医院院办备案–修改部分下发–培训护理管理人员及全院 护士–对修改后的制度规范落实并检查。四

十二、临床路径和单病种护理质量控制制度 单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手 术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。为确保临床路径中护理执 行力度和质量，制定本制度。

一、加强护理人员培训，熟悉本科室临床路径病种及专科知识，做到自觉、自律执行。

二、临床路径护理记录客观真实，与实际工作相符。

三、护理质量监控形式：

（一）科室护士长自查。1.各科护士长依据临床路径内容随时对科室护理质量进行周而复始的检查，及时发现问题，加以纠正。2.科室每月进行质量汇总，对变异因素与科主任共同分析原因，制定防范整改措施。

（二）护理部检查 1.每季度组织护士长检查已完成临床路径的病历和临床路径的执行过程情况，检查重点是否 依据临床路径对入院、手术前后、出院患者进行护理及健康宣教。发现问题总结后告知各病 区护士长。2.总结运行中出现的问题，以进一步完善临床路径。3.每季度进行质量汇总、反馈、检查科室持续改进结果。四

十三、护理人员首问负责制度 1.护理工作首问负责制是指护士对病人、家属或其他有关人员询问的事项负责回答和解决的 责任规定。首问责任人是指在本病区范围内第一位被病人、家属或其他有关人员询问到的护 士。2.护理工作首问负责制要求全体护士必须熟悉本专业的业务知识和相关部门、科室的工作流 程，明确自己的岗位职责。护士长必须对本科的护理工作首问负责制负全面责任，护理组长 必须对本组的护理工作首问负责制负责。3.每个护士都要树立―病人至上‖的理念，在对病人的服务上做到分工不分家，有求必应、有问必答，态度和蔼，不推诿、不冷漠、不顶撞、不能说―不知道‖、―不清楚‖、―不归我管‖ 等这样的用语。4.当病人或家属询问护士时，属于本人工作职责范围内的问题，要立即尽可能给以答复，对 其要求给以妥善解决；不能回答和解决时，一定要耐心细致地解释清楚，并及时引荐所属护 理组或责任医生，或帮助联系有关部门给予解决。必须做到环环相扣，手手相接，不得借故 推矮。5.为落实―首问负责制‖，护士长负责对一些共性工作进行统一安排，如监测生命体征、巡 视病房、应铃等，尽可能减少环节，减少患方的询问和要求。当病人传呼时，原则上由本组 护士前往，无本组护士时，他组护士应立即应铃，不得以分组为由不理不睬。6.当病人病情变化时，每个护土都有责任进行及时和主动的应对处理，当病人需要抢救时，所有护士都必须服从统一调度，投入抢救，不能以任何理由怠慢病人。7.当探视者询问时，被询问者必须以主动、热情的姿态作出积极的应答，展现护理工作者良 好的品质素养和乐于助人的精神风貌。8.当有电话咨询时，接电话者应给予确切的回答，无法回答时应记录电话号码，帮助联系解 决问题的人，做好超前服务以及病人离院的延伸服务等。9.护理工作首问负责制由护理部负责检查监督，护理部电话或书面形式及时将检查情况反馈 给各科室并做出具体的工作指导，在每月的护士长会上进行评价，并纳入护理工作制度考核。四

十四、护理投诉处理制度 1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及技术或自身原因而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门转回护理部的意见，均 为护理投诉。2.患者的意见和投诉不会影响他／她进一步得到治疗。3.对每一次投诉，无论是书面或是口头，都应核实后妥善处理。4.护理部设专人接待投诉，认真倾听投诉意见，耐心安抚投诉者，做好投诉记录。5.护理部接到护理投诉后，及时反馈到护士长，科内应认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训并制定整改措施。6.护理部建立护理投诉专项登记，记录投诉的原因、具体调查经过及改进措施。7.根据事件情节轻重，给予当事人相应的处理。7.1 给予当事人批评教育。7.2 当事人认真作书面检查，并在护理部备案。7.3 向投诉患者诚意赔礼道歉，取得患者谅解。7.4 根据情节严重程度与绩效挂钩。8.护理部对投诉在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，并对全年无护理投诉的科 室，给予表扬及一定的奖励。四

十五、夜班督导工作制度 1.夜班护理质量督查由护理部成员及全院护士长参加，每周两名护士长值班，负责对全院护 理单元夜班工作质量进行督查，每周查房 1 次，随机 小夜班和大夜班。2.负责协调处理各护理单元夜间工作中遇到的应急事件，帮助值班护士解决各种疑难问题。3.检查值班护士在岗情况及工作状态，是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪 律等方面。4.了解夜班护士的工作状态，重点是能否按规定巡视病区，对危重患者的观察、病情变化的 了解情况，基础护理及专科护理是否到位等。5.检查护理文书书写情况，尤其对危重症及抢救患者的记录是否完整、准确。6.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐 全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。7.检查病室是否整洁、安静。8.如遇意外、突发事件时，应立即向护理部主任汇报，积极调配护理人员，妥善协调处理。9.掌握全院危重患者情况，协调处理患者抢救过程中护理方面有关问题：了解患者总数、出 入院、危重、特级护理、一级护理、手术人数等。10.值班人员应坚守工作岗位，履行工作职责，认真填写《护士长夜查房表》，并及时向护理 部反馈。四

十六、青霉素注射管理制度 l.注射青霉素类制剂前必须做青霉素皮肤试验，阴性者方可注射。2.皮试前必须询问患者―三史‖即用药史、过敏史、家族史。有过敏史者禁止做青霉素过敏 试验，并做好―青霉素阳性‖标记。如对患者青霉素阳性史有怀疑，必须在有医嘱和医生在 场、备好急救药品、严密观察下重做皮试。3.皮试期间嘱咐患者不要离开病房、不做剧烈运动、不要按压注射部位。如出现气急、胸闷、皮肤发痒等症状应立即处理，并通知医生。4.青霉素试验阳性患者禁用青霉素，同时在白板、医嘱单、治疗单、门诊病历、住院病史首 页及电脑内注明青霉素阳性，并在床头挂青霉素阳性标记，告知患者、家属以及分管医生。5.每次注射青霉素制剂时，应严格执行―三查八对‖制度，并询问青霉素过敏史。6.注射青霉素制剂时必须现配现用，并加强巡视，严密观察用药后反应。一旦患者有不适主 诉，应立即停止输液，通知医生，配合对症处理并加强观察。7.停青霉素类制剂超过 24 小时或更换其他批号者，如需再次注射，须重做青霉素皮试。8.不在空腹状态下注射青霉素类制剂，注射过程中严密观察患者有无过敏反应，注射完毕后 嘱咐患者 30 分钟内不要离开，以便观察。9.正确判断过敏反应及掌握处理方法（青霉素过敏抢救措施）。9.1 立即停药，就地抢救，同时呼叫，将患者平卧，保暖。9.2 立即用 0.1%盐酸肾上腺素 1ml 皮下注射，如症状不缓解，可每隔 30 分钟皮下或静脉注 射 0.5ml，直至脱离危险。并建立静脉通道，保持通畅。9.3 心搏骤停者立即行胸外按压，吸氧，并通知麻醉科，做好气管插管准备。9.4 按医嘱快速、正确应用激素、呼吸兴奋药、血管活性药物等，并做好记录。9.5 保持镇静，抢救争分夺秒，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压及尿量、神志等变化。9.6 安慰患者，在相应各处标明青霉素阳性，并将注意事项告知患者及家属。四

十七、化疗药物注射管理制度 1.执行静脉化疗护理人员的资格要求：护师以上职称，从事本专科护理 1 年以上，静脉穿刺 技术娴熟、准确率高。2.操作前必须确认有效医嘱，并由经治医生向患者或家属说明化疗药物可能引起的不良反 应，获得患者（家属）知情同意书。经双人核对床号、姓名、剂量、用药途径。3.护士必须了解患者病情及化疗方案。熟悉药物的剂量、用法、治疗作用、并发症、药物间 的关系、配伍禁忌、避光等注意事项，药物必须现配现用，严格按照药物说明书配制药液和 给药，联合化疗时，应注意化疗药物的先后顺序。4.操作前必须向患者及家属解释化疗程序、注意事项及可能出现的不良反应等，如静脉输入 期间患者出现躁动不安，陪伴家属不得随意离开，如需离开必须向护士说明，以免化疗药物 外渗。5.做好自我防护和隔离工作：戴口罩、帽子、手套，穿一次性隔离衣等。怀孕和哺乳期的工 作人员应避免接触化疗药物。6.严格执行无菌操作和―三查八对一注意‖制度，确保化疗药物安全输入。选择粗且弹性较 好的静脉，有计划地使用静脉，提高一针见血率并妥善固定。静脉条件差或长期化疗者应考 虑中心静脉穿刺。7.注射时必须用 0.9%生理盐水做引导，确认在血管内后，方可注入化疗药，注射期间必须 经常检查回血情况以及局部有无肿胀，注意倾听患者主诉，一旦滑出，立即停止，汇报后及 时妥善处理，注射完毕后也必须用 0.9%生理盐水冲洗，并用干棉球按压进针处 5～10 分钟，甚至更长时间。8.使用过的废弃物应放置在专用的塑料袋内集中封闭处理，以免药物蒸发污染室内空气。9.必须加强巡视制度，原则上 30～60 分钟巡视一次，主要观察输注局部有无肿胀、疼痛，滴液是否通畅及全身反应，在输液卡上做好巡视记录，并给予健康宣教和心理支持。10.加强交接班制度，在执行静脉化疗操作时，应有专人负责护理，从药物的核对、配制、静脉穿刺、用药到结束，尽量在当班内完成，如需交班，应严格床边交接。并详细记录，发 现异常应及时处理并逐级上报。11.如果发生化疗药物外渗，要按规范及时处置并填写护理缺陷报告单，逐级上报，并进行 跟踪监控。12.并发症处理 12.1 化疗药物外渗 12.1.1 立即停止，回抽针头中残留的化疗药物，予 0.9%生理盐水冲洗血管。12.1.2 24 小时内局部冰袋冷敷，24 小时后 25%硫酸镁湿敷或金黄散外敷。12.1.3 局部用利多卡因 5ml+地塞米松 5ml 局部封闭，每日 1 次，连续 3 天（根据情况而定）。必要时请医生选用相关拮抗药治疗。12.1.4 抬高患肢。12.1.5 如局部已形成溃疡，必须按时换药处理。12.2 栓塞性静脉炎：局部用硫酸镁或金黄散湿敷。12.3 对白细胞严重减少的患者，应采取保护性隔离措施。13.建立定期随访制度，化疗结束患者出院时，必须提供详细的出院指导，出院后还要定期 随访，了解化疗后患者的恢复情况，为患者提供必要的指导，保证下个周期化疗按期顺利执 行。四

十八、住院费用一日清单管理制度 1.执行落实住院费用一日清单制度，医院每天向住院患者提供住院费用一日清单。2.严格按照 《山东省医疗价格收费标准》 进行收费，确保清单正确，合理安排清单打印时间。3.对患者提出的费用疑问，医护人员均有责任和义务通过费用明细查询后给予解答。4.转科患者的费用一日清单，由转入科室提供。5.阶段结算、出院患者的费用明细清单，在费用结算后由住院处提供。6.如未按规定收费或因一日清单处理不当，造成患者投诉，医院对责任科室和责任人按规定 处理。四

十九、患者告知制度 1.患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗时，应先向患者及家属进行详细的讲解及解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3.护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不 佳者使用文字资料与图示。4.告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。5.当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在的并发症 预防方法和应急措施。6.患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。7.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的―护 理知情同意单‖上经患者或家属签名同意后，才能进行 8.患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。9.应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者 同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10.因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家 属签名，护士应认真做好护理记录。11.操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作 技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦，无论何种原因导致操作失败时，应礼貌 道歉，取得患者谅解。12.患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外）均应遵循此告知程序。护士要 向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。13.各专科要根据本专科操作的特点，制定具有专科特色的告知制度。五

十、医用冰箱管理制度 1.冰箱设专人管理，每日检查登记，每周消毒擦拭，每月清洁除霜，冷藏室保持温度 2-8℃，并有记录，每日一次。2.冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，每日进行清点、检查，贵重 药品要登记。3.冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。4.冰箱内严禁存放私人物品及易燃、易爆等危险品。5.需低温保存配制好的液体，有效期不超过 24 小时，如肝素封管液等，应注明药物名称，配制时间及配制者姓名。6.为患者保存需冷藏的个人药品，应注明床号、姓名。五

十一、护士长外出请假制度 1.护士长因事外出离开市区或连续休假 3 天以上者，报护理部、分管院长、院长逐级批准后，以书面形式到护理部和院办公室备案后方可休假。2.护士长外出前需安排副护士长或本科室一名护理人员，暂时负责处理临时、紧急事务，该 人员应认真负责，重大事情需电话通知护士长。3.护士长外出期间，副护士长及护理部要加强巡视，确保护理工作安全。五

十二、护士站管理制度 1.护士站是护士办公的地方，要保持工作区域整洁、安静、严肃、严禁大声喧哗。2.护士站物品放置整齐、合理、定位、有序，用后物归原处。护士站内桌面不得放私人物品。3.非工作人员未经许可不得进入护士站，患者、陪护及探视人员不得随便翻阅病历、记录、表册。4.工作人员不得在护士站聊天、会客及做与工作无关的事情。5.对患者和来访人员咨询要做到首问负责制，热情大方，接打电话使用文明用语。有患者呼 叫信号，随叫随到。6.护士站备记事板，记录有关特殊护理事宜，做到随时调整、整洁有序。7.保管、维护好护士站内物品。交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。五

十三、治疗室工作制度 1.严格执行无菌操作规程，工作人员进入治疗室必须穿工作服，戴帽子、口罩。其他人员不 得进入治疗室。2.保持室内清洁，每完成一项工作，要随时清理。每班地面湿式打扫、每天空气消毒两次，每周彻底清洁一次，清洁用具要专用。3.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。4.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。5.毒、麻、限剧及贵重药品应加锁保管，严格交接班。6.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危药物单独存放，醒目标识。7.各类器械用具，按医院感染管理要求进行消毒灭菌。8.已用过的一次性注射器、输液器等，按医疗废物处理原则处理。9.无菌物品应注明灭菌日期，必须在有效期内使用。10.每月进行空气和无菌物品采样培养，每日紫外线空气消毒一次，并有登记签名。五

十四、换药室工作制度 1.严格执行无菌操作规程，工作人员进入换药室要穿工作服、戴帽子、口罩，非换药人员不 得入内。2.换药物品齐全、保持无菌，并注明灭菌有效期，做到一人一用一消毒灭菌。3.每周检查无菌物品、无菌溶液、药品等，各类外用药品标识清楚，无过期失效。4.保持换药室清洁，严格区分无菌区与污染区，室内台面、桌椅每日擦拭消毒，换药室每周 彻底扫除一次，每日紫外线空气消毒一次，每月做空气细菌培养。5.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备 齐，保持台面整洁。6.做到操作轻柔，流程规范，处置准确，包扎符合要求。7.特殊感染患者所用器械单独处置，敷料用双层黄色垃圾袋包装，按感染性废物处理。五

十五、防烫伤管理制度 1.住院期间应注意水的温度，在冷、热水管旁边贴上明显的警示标识，谨防热水烫伤。2.告知家属及陪伴，对婴幼儿、麻醉手术后肢体痛觉未恢复的患者、脑血管意外偏瘫的患者 禁止使用热水袋。3.防止医源性烫伤，在理疗（艾条灸、拔火罐、电疗、光疗等治疗）和使用高频电刀时应注 意严格遵守操作规范，防止意外烫伤。4.注意管理周围环境，如热水瓶应摆放在安全、稳妥的地方，使之不易撞倒或儿童触摸到，预防意外烫伤。5.严格交接班，交班时注意查看患者皮肤情况。6.护士值班时应加强巡视，对于怕冷的患者应及时为其添加棉被，调节空调温度，避免使用 热水袋防止烫伤。7.患者发生烫伤应填写―护理不良事件上报表‖。上报表由护士长或责任护士填写，1 周内 上报护理部。患者发生较严重伤害或引起纠纷时应立即上报护理部。五

十六、患者走失管理制度 1.将入院、他科转入的儿童患者，不合作的特殊患者、老年痴呆患者、精神异常等患者判断 为走失高风险的患者，要采取预防措施。2.新入院患者一定预留可靠联系电话及详细家庭地址。3.向患者家属告知相关信息，要求家属 24 小时留陪。嘱患者穿患服，以便识别。4.告诉患者不要随意离开病区，如有急事外出一定要家属陪伴，说明理由并办理相关手续。5.交接班时认真核实患者是否在病房。值班时加强巡视，注意观察患者是否在病房。6.针对患者具体情况，采取个性化的预防措施，并在护理记录单上进行记录。7.发现患者走失时的处理。7.1 立即与患者家属取得联系，查询患者下落。7.2 如患者下落不明，逐级上报；夜间或节假日期间报告医院总值班。7.3 协助家属进行查找。如 24 小时内患者下落仍不明确，再次向相关部门反映，报警。五

十七、静脉输液管理制度 1.加强责任心，严把药物及器具关。液体使用前要认真查看标签是否清晰、有无过期。检查 瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药物有无变色、沉淀、杂质及澄清度 的改变。输液器具及药品按有效期先后使用。2.严格执行无菌操作及查对制度，预防感染及差错事故的发生。3.合理用药，注意药物配伍禁忌。配置粉剂药品要充分振摇，待药物完全溶解方可使用。液 体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。4.根据病情需要安排输液顺序，并根据治疗原则，按急、缓及药物半衰期等情况合理分配药 物。5.对需要长期输液的患者，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始穿刺（抢救 时可例外）。6.输液前要排尽输液管及针头内的空气，药液滴尽前要及时更换输液瓶或拔针，严防造成空 气栓塞。7.严格掌握输液的速度。对有心、肺、肾疾病的患者，老年患者、婴幼儿以及输注高渗、含 钾或升压药液的患者，要适当减慢输液速度。8.输液过程中加强巡视，对照输液执行巡视单及实际输液瓶，看药物是否正确。有无液体外 渗，有无局部红肿及红线，询问及观察患者有无输液不适，输液不良反应。针头有无脱出，移位，粘贴是否牢固。输液管是否通畅，无气泡，观察输液速度是否合适，余量多少及时更 换，输液结束的，要及时拔出。患者有无其它生活需求。填写输液执行巡视单。9.若为静脉留置针输液法，要严格掌握留置针时间。一般静脉留置针可以保留 3～5 天。10.经外周穿刺中心静脉置管术导管的日常维护： 第一个 24 小时必须换药。以后伤口愈合良 好，无感染、渗血时，每 7 日更换敷料一次。如伤口敷料松开、潮湿时，随时更换。如穿刺 部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间，并要连续观察局部变化 情况。每次更换敷料时应严格执行无菌操作，贴膜要自下向上撕取，并注意固定导管，防止 脱管。更换后记录日期。患儿洗澡时要用保鲜膜包裹穿刺部位，洗澡后要更换敷料。在使用 PICC 输液前应用碘伏棉签擦拭肝素帽 30 秒钟，静脉治疗前后要用不小于 10ml 的注 射器抽取生理盐水冲洗管腔。在输血制品、营养液等高浓度液体后，用 20ml 生理盐水进行 脉冲式冲管。如输液速度较慢或时间较长时，应在使用中用生理盐水冲管，以防止堵管。11.一次性用物分类放置、集中销毁，其他物品经初步处理后送消毒供应中心消毒。五

十八、静脉用药调配操作规范

一、静脉用药的调配在病区治疗室内调配，其他场所不能用于静脉用药的调配。

二、静脉用药调配操作程序：

（一）按输液贴核对摆放药品的名称、规格、数量、质量、有效期等的，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方能 进行调配。

（二）用消毒液消毒输液袋（瓶）口，待干。

（三）除去瓶盖，用消毒液消毒瓶胶塞；安瓿用砂轮切割后，需用消毒液仔细喷拭消毒，去 除微粒。

（四）选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射 器刻度处于同一方向。

（五）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶），轻轻摇匀。

（六）溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的瓶内，必要时可轻 轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。

（七）调配结束后，进行检查及核对： 1.再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等； 2.进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处； 3.按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符； 4.核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符； 5.操作人员核对无误后需签名，签名需清晰可辨； 6.核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。

（八）输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或消毒液擦拭台面，除去残留药液，不得 留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。

三、静脉用药混合调配注意事项：

（一）不得采用交叉调配流程。

（二）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液袋时，应当严格按药品说明书要求和药 品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当 按照相关操作规程进行调配。

（三）调配过程中，出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药 品及用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况应做好详细记录，防止再 次发生。

（四）调配操作危害药品注意事项： 1.危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作。2.危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核 查。3.调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的瓶、安瓿等废弃物，按规定统 一处理。

四、静脉用药调配所用药品、医用耗材和材料由药学及有关部门统一采购，应当符合有关规 定。静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用 前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。

五、每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。五

十九、药品不良反应管理制度 1.护理人员应掌握药品的药理作用、常用剂量、给药途径、毒副反应、配伍禁忌等。遇到新 药要详细阅读说明书，有疑问及时询问医生。2.护理人员在给药过程中严格执行―三查八对‖制度，认真查对药物的有效期、药品有无变 质等情况。3.护理人员在患者用药过程中及用药结束后一段时间内细心观察患者病情和用药后反应。4.护理人员一旦发现患者发生或可疑不良反应，需立即报告医生。协助医生进行处理，密切 观察患者情况，并详细记录。5.按要求填写药品不良反应监测报告表，并按规定在 5 个工作日内报告药剂科。重大事件或 特殊情况应立即报告药剂科和护理部。六

十、护士站计算机管理制度 1.护士站计算机由护士长指定专人负责管理。操作人员应相对固定，技术熟练的护理人员方 可上机。2.严格按操作规程使用计算机，开机、关机时按步骤进行。3.计算机仅用于科室医疗、护理等信息的汇集、录入工作，严禁在计算机上安装、使用―医 院信息管理系统‖之外的软件。确需使用时需报请有关部门批准，由计算机中心经病毒检测 后负责安装。4.为保证数据完整，护理操作人员应定期更换用户密码并注意保密。5.严禁在计算机上进行与工作无关的操作如玩游戏，听 CD、MP3 和看 VCD 等。6.未经允许不准私自拆装机器，改变硬件设备的配置，亦不得使用软盘，防止网络感染病毒。7.各班护理人员必须爱护计算机，中夜班不使用计算机时应关机，保证计算机的正常运行。8.非本科室工作人员不得上机操作。外来人员参观，须征求本院主管领导同意。9.遇到技术性问题及时与计算机中心联系，不得擅自处理。六

十一、护理人员锐器伤预防与应急处理 1.护理人员在为患者进行治疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针 头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2.禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触 污染的针头、刀片等锐器。3.手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5.处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免 被锐器刺伤。6.若不慎被锐器或针刺伤，应立即对局部伤口进行紧急处理：①保持镇静；②迅速、敏捷地 按常规脱去污染的手套、帽子、口罩、手术衣；③用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生 理盐水冲洗黏膜；④如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用 肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；⑤受伤部位的伤口冲洗后，应当用消 毒液，如 75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐 水冲洗干净。7.进行血源性传播疾病的检查和随访(1)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的针刺伤后，应在 24 小时内抽血查乙肝、丙肝抗 体，必要时同时抽患者血作对比，或按 0 月、1 个月、6 个月接种乙肝疫苗或注射乙肝免疫 高价球蛋白，乙肝 3 个月后、丙肝 3 周后复查。(2)被 HIV 阳性患者血液、体液污染的针刺伤后，立即报院感科、护理部及市疾控中心艾滋 病防治科，在专业人员指导下采取相应预防措施：在 24 小时内抽血查 HIV 抗体，必要时同 时抽患者血对比；尽可能在最短的时间内（2 小时内）进行预防性用药，最好不超过 24 小 时；按 4 周、8 周、12 周、半年抽血检查 HIV 抗体进行追踪随访等。六

十二、经血液传播疾病的职业防护和报告制度 1.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防 止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2.禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触 污染的针头、刀片等锐器。3.手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5.医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完 毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。6.在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务 人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的 身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。7.处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免 被锐器刺伤。8.所有被血液、体液污染的废弃物均应放双层医疗垃圾袋内集中处理。9.任何医务人员发生血液、体液职业暴露（刺伤、割伤、黏膜接触等），应立即对局部伤口 进行紧急处理：保持镇静；迅速、敏捷地按常规脱去污染的手套、帽子、口罩、手术衣；用 肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤 压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如 75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口； 被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。必要时到感染性疾病科就诊。10.立即报告科室负责人和医院感染管理科。医院感染管理科应迅速了解患者情况、发生职 业暴露的经过，指导医护人员填好血液职业暴露登记表，按照暴露级别给予对应检测、预防 和治疗，定期随访。11.输血科发现 HIV 初筛阳性患者，应立即通知临床科室、与市疾病预防控制中心联系进行 确诊检测，并负责及时得到确诊报告。六

十三、化疗药物安全防护制度 1.防护基本原则 1.1 定期做好科室工作人员健康体检，发现问题及时调离，并进行治疗。1.2 认真学习和了解抗肿瘤药物的毒副作用及防护知识。1.3 做好健康教育，认真做好科室工作人员、肿瘤患者及家属的宣传指导工作，普及防护知 识。1.4 工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体。1.5 尽量减少化疗药物对环境的污染，由专人做好防护措施后集中完成药物配制。2.操作人员的安全管理 3.1 强化职业安全意识，加强基本技能训练，掌握安全配药方法，降低职业暴露危险。3.2 应用个人防护设备，如防护服、手套、护目镜、一次性帽子、口罩及鞋套。3.3 在配制时选用一次性注射器，注射器中的液体不能超过注射器的 3/4。打开安瓿前，轻 拍瓶颈和瓶身上部，开启时用无菌纱布包住瓶颈。4.化疗废物的安全管理 配制过程中产生的医疗废物如安瓿、密封瓶、一次性注射器（不需分离针头和毁型）及多余 的药液等及时放入备用的化疗专用的防漏防刺容器内，在配制完成后扎紧袋子弃于密闭化疗 专用医疗垃圾箱内，箱上有化疗专用警示标志。所有一次性个人防护用具脱卸后直接丢入化 疗专用医疗垃圾箱。当盛装的医疗废物达到垃圾箱的 3/4 时，及时将废物连箱一起密闭式运 送至医院定点存放处处理。六

十四、特殊科室管理制度

（一）手术室护理管理制度 1.查对制度 1.1 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病 案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。1.1.1 接患者之前：手术室护士与病区护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行―患 者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位‖确认。1.1.2 接入手术室后： 巡回护士查对。1.1.3 进入手术间之后：麻醉医生查对。1.1.4 麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行―患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位‖再次的确认。1.1.5 昏迷及神志不清患者：应通过―腕带‖及与陪伴亲属进行查对。1.1.6 手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术―暂停‖程序，经由手术者 与参与手术的其他工作人员进行―患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位‖最后的核 对确认之后，方可切皮手术。1.2 手术物品查对制度与流程 1.2.1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔 完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。1.2.2 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的 螺丝钉，确保物品的完整性。1.2.3 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。1.2.4 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。1.2.5 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。1.2.6 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。1.2.7 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下 的残端不得留在台上，应立即弃去。1.2.8 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位 置，以便清点。1.2.9 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。2.消毒隔离制度 2.1 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。2.2 手术室应严格划分限制区、半限制区和非限制区。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。2.3 进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外 出衣和外出用鞋。2.4 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准 进入手术间。2.5 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：朊毒体、气性坏疽和原因不明的传染病等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。2.6 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。2.7 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手 术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和医务人员手）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。2.8 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期 受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响，如一次性无纺布、一次 性纸塑包装材料，温度 25℃以下、相对湿度为 40-60%时，有效期半年或以上。

（二）消毒供应中心护理管理制度 1.消毒供应中心工作制度 1.1 在护理部的领导下，护士长负责消毒供应中心的行政和业务管理。1.2 工作人员严格遵守医院各项规章制度，严格执行消毒隔离制度，查对制度，技术操作流 程和质量标准，杜绝差错事故发生。1.3 工作人员着装整洁，服务热情，以主人翁的高度责任心对待本职工作。1.4 严格控制人员出入，进入消毒供应中心必须更衣、换鞋、戴工作帽。非本中心人员未经 许可不得随意进入工作区域，各区工作人员相对固定，工作程序和工作人员行走路线不交叉，不逆行。1.5 各种物品的存放、管理必须按相关规定执行，保证各类器械，物品完整、性能良好。1.6 树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。1.7 护士长全面负责，保管消毒供应中心财产，设备，建立账目，并指派专人管理，定期清 点，严格交接班制度，如有遗失，及时查明原因并按规定处理。1.8 每日下收下送，车辆洁污分开；污染物品应在消毒供应中心清点，如有问题及时与科室 交流、沟通。保证物品器械供应及时、准确。2.消毒供应中心消毒隔离制度 2.1 进入消毒供应中心的人员必须更衣、换鞋、戴工作帽。2.2 消毒供应中心区域划分清楚，标识明确，设立人员出入缓冲间和通道，清洁、污染、无 菌物品通道，洁、污物品传递通道。2.3 工作区的物品应由污到洁传递，不交叉、不逆流，空气流向应由洁到污，去污区保持相 对负压，检查、包装、灭菌区保持相对正压。2.4 根据工作岗位不同配备相应的防护用品，做好职业安全防护工作，防止职业暴露的发生。2.5 严格区分使用下收下送车辆和器具，每次使用后进行清洁、消毒处理，干燥备用。2.6 认真做好医疗垃圾的管理工作，严格区分生活与医疗垃圾，按要求盛装在规定的容器中，注明各项标识，进行交接并记录。2.7 按手卫生要求正确洗手，落实隔离技术，避免医院交叉感染的发生。2.8 特殊感染（朊毒体、气性坏疽）的物品、器械使用单位必须按要求交接，消毒供应中心 的工作人员必须按照先消毒、后清洗的原则进行规范处理。2.9 各岗位工作人员按工作流程操作，建立质量可追溯系统，做好清洗、消毒、灭菌监测工 作，保证灭菌物品 100%合格。2.10 每日工作结束后对工作环境进行清洁、消毒，每月做好空气、物体表面、无菌物品和 手的细菌培养工作。3.消毒供应中心查对制度 3.1 器械物品回收后，查对名称、数量，初步处理情况、完好程度。3.2 每日检查消毒液、清洗剂、润滑剂的配置浓度和有效时间，及时更换。3.3 包装前，查对器械敷料的名称、数量、清洗质量、功能完好性。3.4 灭菌前，查对器械敷料包装规格是否符合要求；追溯信息（六项标识）是否齐全；装放 方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。3.5 灭菌后，检查批量监测化学指示卡变色是否合格、有无湿包。植入器械必须每次灭菌时 进行生物检测，合格后方可发放。3.6 发放各类灭菌物品时，查对灭菌包的名称、外观质量、灭菌标识等是否符合要求，合格 后方可发放。3.7 每天检查消毒供应中心备用的各种诊疗包和一次性物品是否在有效期内，保存条件是否 符合要求。3.8 仪器设备使用前，检查各项性能是否符合标准要求，合格后方可使用。3.9 定期查对库存物品的数量，及时补充，保证供应。

（三）急诊科护理管理制度 1.急诊科工作制度 1.1 有一定临床经验和技术水平的主治医师、住院医师担任急诊值班工作，在急诊科工作期 间，在医疗行政方面接受急诊科的领导。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师 有科主任批准方可参加值班。1.2 对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、认真地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。对疑难、危重患者应请上级医师诊治或会诊；对危重不易搬动的患者，应在 急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病区； 对需立即手术的患者应及时送手术室实 行手术，急诊医师应向病区或手术医师直接交接。1.3 急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，有专人管理，放置固定位置，定期检查，及时 补充、更新、修理和消毒。抢救器材物品一般不外借，以保证抢救使用。1.4 急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度和技术操作规程。1.5 急诊患者经护士分诊后挂号就诊，病情危重需立即抢救者应先采取抢救措施，不得延误。1.6 严格执行首诊医师负责制。遇有病情复杂，涉及科室间的―临界患者‖，首诊医师应详 细询问病史，认真检查，及时请有关科室会诊，使患者及时得到有效的治疗。科室间如有争 议，由门诊部主任同急诊科主任负责处理，任何人不得借故推诿，拒收患者，否则造成不良 后果，追究当事人责任。1.7 遇有重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临指挥。凡涉及法律纠纷的患者，积极救 治的同时，要及时向有关部门报告。1.8 对需要转院的急诊患者，须事先与对方医院联系，取得同意后，方可转院。2.急诊分诊工作制度 2.1 热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助 医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。2.2 呼叫各科医生，对 5 分钟内不到岗或不回电话者要做记录。2.3 遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告科主任、护士长。遇烈 性传染病，通知应急办（医务科）及公共卫生科。2.4 对病情危重需抢救的患者直接护送至抢救室。2.5 配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。3.急诊抢救室工作制度 3.1 抢救室是专为抢救患者的场所，抢救床一般患者不得占用。3.2 一切抢救器械、物品均需放在指定位置，有明显标志，专人保管。并定期检查保养，不 断补充更新。不准任意挪用或外借。实行严格的交接班制度。3.3 抢救药品要专人管理，并定量、定位放置，用后及时补充，严格交接班。3.4 无菌物品需注明灭菌日期，超过有效期时重新灭菌。3.5 抢救患者时医护人员要衣帽整齐、严肃认真、紧张有序、创造一个让患者及家属满意的 抢救氛围。3.6 在给患者检查、治疗时注意保护患者的隐私，必要时给予遮挡。3.7 保持室内安静、安全、卫生整洁。每日湿式清扫两次、空气消毒一次，室内禁止会客、吸烟和大声喧哗。

（四）重症监护室护理管理制度 1.在科主任领导下，护士长全面负责病房管理。2.护理人员应严格遵守各项规章制度，执行各项护理操作常规。3.保持室内整洁、舒适、安全、安静。4.医护人员着装整洁，统一规范，严格控制非本室人员的出入，不得在监护室使用手机，以 免干扰医疗设备的功能。5.病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后物归原处。6.科内仪器设备指定专人负责，每日清点、维护，做到有备无患并有―完好‖或―故障‖标 识。7.重症监护室护士对患者实行 24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化，急救 护理措施准确及时，严格实施床旁交接班。8.执行手卫生规范，防止交叉感染。患者使用的仪器及物品要专人专用，遇有多重耐药菌感 染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件者单间隔离，专人护理。9.患者转科（院）前应做好评估与准备，途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病 情变化，保证各种管路通畅，到达新科室（院）后，交、接双方认真交接并做好记录。10.重症监护室患者外出检查全程须有医务人员陪同，备好抢救药品及用物。在检查过程中 认真观察患者病情变化。11.制定患者意外拔出气管插管与呼吸机突然断电的应急预案。12.严格执行 ICU 探视制度。13.全科护理人员均有方便快捷的通讯联系方式以应对紧急情况，任何时候都要以监护室的 工作为先。

（五）输液中心工作制度 1.凡各种治疗应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2.严格执行查对制度，做到接药查、配药查，注射前、中、后查，对患者热情、体贴。3.密切观察注射中及注射后的情况，如发生注射或输液意外，应及时进行处置，并报告医师。4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，非工作人员不准在室内逗留。注射应做 到一人一针一管，各种皮试试验液做到现用现配。5.抢救药品、器械准备齐全，固定位置，专人保管，每周大查对一次，及时补充更换。6.治疗室及观察室每天定时消毒，每月空气培养一次，有记录。7.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。8.一次性注射用品用后按规定处理。

（六）产房护理管理制度 1.待产室工作制度 1.1 孕妇入院后有产兆者送入待产室，立即通知医生。1.2 配合医生填写待产记录，详细询问病史，回顾产前门诊检查记录。监测生命体征，测量 骨盆、听胎心等做好产前检查，详细询问生产史，有无妊娠并发症、合并症。妊娠高血压疾 病者，遵医嘱留尿送常规检验。1.3 待产妇如有并发症者，应及时通知主管医生处理，并做好必要的准备工作。1.4 待产过程中，应密切观察孕妇的生命体征变化，认真观察胎心、胎动及产程进展情况，发现异常及时通知医师，并随时做好记录。1.5 工作人员应严肃认真、细心、耐心，对产妇关心体贴。仔细讲解无痛分娩相关知识和注 意事项，使其树立信心，减轻焦虑，缩短产程。2.分娩室工作制度 2.1 分娩室每日 24 小时应有人值班，值班人员不得擅自离开分娩室。2.2 分娩室应备齐产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充 和更换。2.3 工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的工作服、帽子、口罩、鞋。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。2.4 值班人员应热情接待孕妇，严密观察产程，孕妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不 能处理时，应及时报告上级医师。2.5 严格交接班制度，认真交接产程进展、胎心及生命体征，并做好记录。2.6 分娩室应保持清洁，每周大扫除 1 次，每日紫外线消毒 1 次、每月做细菌培养。有传染 病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。2.7 分娩后，助产士应及时、准确填写产程、分娩过程、新生儿评分等。2.8 产后半小时内进行新生儿早吸吮早接触。2.9 新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，建立完整新生儿病历。产妇在分娩室观察 2 小时，无异常后送至病区。3.新生儿查对制度 3.1 新生儿娩出后，由助产士让母亲确认婴儿性别，留取母亲右手印和新生儿右足印。3.2 戴腕带及胸牌时查 3.2.1 胎儿娩出前，工作人员核对病历床号、母亲姓名等信息，准备好腕带。3.2.2 新生儿娩出后，将写有母亲床号、姓名、婴儿性别的腕带与产妇核实后，戴到婴儿右 手腕和右脚腕处，并告知产妇。3.2.3 填写婴儿胸牌，核对无误后挂于婴儿包被外。3.3 沐浴时查：每天婴儿沐浴时，工作人员首先核对婴儿胸牌和腕带，无误后进行沐浴、护 理及治疗。3.4 沐浴后将婴儿抱至母亲或家属，核对床号、母亲姓名，无误后交与母亲或家属。3.5 出院时查：婴儿出院时，值班人员查对床号、产妇姓名，将婴儿胸牌、腕带核对无误后 取下，查对预防接种及筛查情况，与婴儿家长交待出院后注意事项。

（七）母婴同室护理管理制度 1.产妇入室后管理 1.1 产妇入病区后，护士热情接待产妇及家属，介绍环境、制度及母乳喂养要求。1.2 了解产妇接受健康教育情况，再次进行母乳喂养宣教。1.3 检查乳房及乳头情况，了解凹陷、平坦乳头纠正情况，做好乳房护理指导。1.4 产后 6 小时内，产妇及家属要得到母乳喂养指导。1.5 顺产及阴道手术的产妇入室后，由专业护士协助产妇喝下第一杯红糖水。协助产妇解小 便，4 小时不能自解小便者采取诱导、按摩，仍不能自解者酌情导尿。1.6 严密观察子宫收缩情况及阴道流血情况，分别在转入病室后半小时、1 小时、2 小时按 摩子宫底各 1 次，协助换纸垫，剖宫产产妇每 30 分钟测血压一次至平稳，观察腹部刀口有 无渗血。1.7 阴道分娩 24 小时、剖宫产术后 2 天，鼓励产妇早下床活动。2．婴儿入室后管理 2.1 婴儿入室后应严格查对腕带、胸牌、病历。2.2 由专业护士帮助产妇擦洗奶头，协助婴儿吸吮并指导喂奶姿势。2.3 各班严密观察脐带渗血，观察大小便、呕吐以及母乳吸吮情况，严格床头交接班。2.4 禁止使用奶瓶及橡皮奶头喂养，执行按需哺乳，鼓励增加吸吮次数，每次喂奶都要双侧 吸吮，吸空一侧再吸另一侧，吸吮后不能排空时应用手挤空，以保持泌乳。2.5 协助更换尿布，每小时巡视病区一次，听到哭声必须到床边巡视，细心观察婴儿情况。2.6 给新生儿做好眼、口、脐及臀部护理。各种治疗护理，母婴分离不得超过 1 小时。

（八）胃镜室护理管理制度 1.遵守医院规章制度和医护人员规范，履行各岗位职责。2.所有检查、治疗项目实行预约登记。3.检查治疗前要查对患者姓名、性别、年龄、影像诊断及临床要求，以防误查、漏查必要的 附加检查。4.护士应认真仔细地完成各种内镜检查的配合和治疗工作，减轻患者的痛苦。5.做好各项资料的登记与保管，定期对患者进行随访。6.备有急救设备和药物，以便在患者突然出现异常时使用。7.保持胃镜室的清洁卫生，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

（十三）门诊手术室工作制度 1.布局合理，严格区分限制区、半限制区及非限制区，无菌物品专柜放置。2.严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范。3.无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。4.手术器械、物品及洗手刷子、搽手巾必须一用一灭菌。5.严格执行消毒隔离制度和医院感染管理制度，必须湿式清洁。应每日彻底清扫，每日按照 规范进行消毒并做好记录。6.严格查对制度及交接班管理制度。7.各种药品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期检查，及时补充。

第二篇：护理管理制度

主管护师

一、培养目标具有本专业系统的基础理论和专业知识，掌握国内本专业先进技术，并能在实际工作中应用。能组织本科各病区护理会诊，护理查房及参加全院性护理会诊，能熟练地掌握本专科技术操作，处理本专科护理工作疑难问题的能力。具有一定的护理管理能力。具有较好的课堂教学能力及临床带教能力。具有指导和组织本专业开展护理科研的能力，具有指导和培养下级护理人员工作和学习的能力，成为本专科护理技术骨干和学科带头人。掌握一门外语，了解国内、外护理现状和发展趋势。

二、培养方法参加临床护理工作。承担临床护理管理工作，如承担护士长工作、教学干事，兼职院内感染控制员等。3 承担临床护理教学工作，如实习护士、轮转护士、进修护士的临床带教。4 承担部分临床教学课程。组织、参与护理科研课题的设计与实施。参加各种形式的业务学习。有计划地选送到院外对口短期学习。

三、培训内容本学科常见疾病进展知识培训。本学科新技术、新业务、新项目。各专科护理理论和专科技能操作。急救、危重症监护技术。临床教学相关知识。护理管理知识。护理科研和论文撰写相关知识。护理学相关知识，包括护理心理、伦理、沟通交流技巧、健康评估等。9 外语知识。

四、考核标准每年完成一次专科护理操作及专科护理理论考试（在科室，有记录）。每年完成规定的继续教育培训内容，并考核合格。参与临床危重患者抢救及指导工作。承担或参与临床护理查房、教学查房等工作。承担科内、院内教学工作。完成两篇以上具有较高水平的护理论文并发表。每1—3年完成或参与一项护理科研项目。具有一定的外语能力，借助工具书阅读专科书籍。

主任（副主任）护师

一、培养目标精通护理学理论，有全面的护理知识，掌握与护理有关的基础医学和临床医学知识。2 有丰富的临床护理、医院护理管理的工作经验，并能掌握与本专业相关的现代科学技术知

识及社会学、人文科学（如心理学、医学社会学、哲学、医学伦理学等）知识。掌握国内外护理技术进展情况，并将最新科研成果应用于实际工作中，在专科护理方面有较深造诣，在科研或临床护理实践工作中有突出成绩，并能撰写较高水平的论文或著作。4 指导本专科护理业务，能承担本专业的教学和科研任务，培养护理高级人才。5 掌握一门以上外语。

二、培养方法参与临床护理、教学、科研等业务技术工作，协助护理部、护士长抓好护理管理和科室管理，对中、初级护理人员有技术指导责任，是护理学科的学术带头人。制定指导本科急、重、疑难患者的护理计划、护理会诊及对危重患者的抢救。3 参加科主任查房及病例讨论。主持本科护理大查房，指导本专科主管护师查房。承担对高、中级护理人员的培养，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。组织本科护理教学讲座和护理病案讨论。带教护理系和护理专科学生的临床实习，做好护理专业临床实学带教。协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作。制定本科护理科研，技术革新计划，并负责指导实施，参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。加强护理质量管理、监测，对护理差错、事故提出技术鉴定意见。协助护理部对全院护理工作的组织管理，对全院的护理队伍建设，业务技术管理提出建设性意见。参加相关的学术活动。

三、培训内容

1本学科常见疾病进展知识。

2本学科新技术、新业务、新项目。

3各专科护理理论和专科技能操作新进展。

4急救、危重症监护技术新发展。

5临床教学相关知识。

6护理管理知识。

7护理科研和论文撰写相关知识。

8护理学相关知识，包括护理心理、伦理、沟通交流技巧、健康评估等。

9外语知识。

四、考核标准承担院内、外教学工作，每年不少于15学时。完成护理继续教育规定的学分。每1—2年完成论文一篇。

4每1—2年完成综述一篇。能胜任护理管理、护理教学或专科护士岗位。每年翻译外文一篇。

护士长

一、培养目标能熟练掌握本专业理论、专业技术，处理本学科中疑难问题。掌握本专科临床新进展、新业务。具有一定的现代化护理管理、协调能力。具备护理科研和论文撰写能力。具备一定的外语基础。具备相关边缘学科的知识。

二、培养方法每年参加护士长岗位培训。参加临床护理管理及护理教学工作。参加护理科研工作。参加国家级继续教育。

三、培养内容各专科护理理论和专科技能操作新进展。急救、危重症监护技术新发展。新业务、新技术、新项目。临床教学相关知识。护理管理进展知识。护理科研和论文撰写相关知识。护理学相关知识，包括护理心理、伦理、沟通交流技巧、健康评估等。外语知识。

四、考核标准承担科内、院内或市内继续教育工作至少6学时/年。任职期间本人及所负责护理单元完成按规定的护理论文发表数。任职期间能胜任护理管理，护理教学和专科护理工作。每年参加一次国家级教育培训并通过考核。任职期间每年本人至少在杂志上（ＣＮ）发表论文１篇，二年中至少要获得院级以上护理科研项目或参与主办高级以上继续教育课题一项。

科护士长

一、培养目标具有全面的专科护理理论知识，掌握本专业国内临床护理新进展、新业务。具有丰富的临床经验，能解决本专业复杂的疑难问题。具备现代化护理管理的能力。具备课堂和临床教学能力。具有指导下级从事护理科研和撰写护理论文的能力。具有一定的外语能力。具备一些边缘学科的知识，如经济学、法律学。

二、培养方法每年参加护士长岗位培训。参加临床护理管理及护理教学工作。参与护理科研工作。每1—2年参加一次国家级继续教育培训。

三、培训内容各专科护理理论和专科技能操作新进展。急救、危重症监护技术新发展。新业务、新技术、新项目。临床教学相关知识。护理管理知识。护理科研和论文撰写相关知识。护理学相关知识，包括护理心理、伦理、沟通交流技巧、健康评估等。外语知识。

四、考核标准承担科内、院内或省内继续教育工作至少12学时/年。任职期间能胜任护理管理，护理教学、专科护理工作。负责确定本科护理及特色护理发展方向，成为本科护理学科建设的带头人。每年参加一次国家级继续教育培训并通过考核。任职期间每年本人至少在杂志上（ＣＮ）发表论文１篇，两年中至少要获得院级以上护理科研项目或参与主办高级以上继续教育课题一项。

护理部主任（副主任）

一、培训目标熟悉各科护理业务技术以及有关的基础医学、临床医学护理学理论知识。掌握国内护理技术进展情况，重视吸收、应用先进的经验和科研新成果。掌握现代化管理科学基础知识，熟悉有关心理学、教育学、伦理学等人文科学教育知识，并能应用于管理工作。具有丰富的临床经验和组织、管理能力，及时发现并合理解决工作中的重大问题，善于总结经验，不断提高合理质量。

二、培养方法参与全院性危重患者的技术指导工作。组织领导全院护理科研工作，开展新业务，推广新技术。组织全院护理人员业务学习、业务查房和业务培训。定期组织护士长检查科室护理工作及夜间护理查房，学习和交流经验，不断提高护理质量。5 应组织落实实习院、校护士学生的教学及临床实习任务。不定期参加国内、外学术交流会议及参观国内、外先进医院，开拓视野，提高学术水平。

三、培训内容各专科护理理论和专科技能操作新进展。急救、危重症监护技术新发展。

四

十五、护士长考核管理制度

为切实加强护理管理，使护理管理更加科学化，充分调动护士长的积极性，促进医院护理质量的全面提高，结合我院护理实际工作，制定护士长考核办法。

一、病房管理环境管理：清洁、安静、无吸烟、限制陪客，各类物品定点摆放有序。病人管理：按分级护理服务规范要求落实基础护理和危重病人护理，为病人提供责任制整体护理；各类安全标识醒目；健康教育落实到位。抢救物品及药品管理：各类仪器完好，使用安全，用后处置符合要求，抢救药品班班有交接，无过期。消毒隔离：按消毒隔离管理制度做好病房环境、各类物品及传染病患者的消毒隔离。5 每日参加晨会交班、床头交接班；每周一次护理周会；每月一次护士例会；参会人数不少于科室护士总人数90%；每月召开一次公休会，有记录。

二、护理质量管理有科室质控小组与岗位职责：每周按质量考核标准组织质控，有记录；每月召开一次护理

质量分析会，有记录。认真分析质控检查中发现的问题，及时整改，并将整改的效果及时上报护理部。3 有护理风险防护措施（跌倒、坠床、压疮、管道脱落、用药错误等）。医嘱做到班班核对有记录，有签名。护士长必须参与每周的医嘱总对工作，有记录和签名。

三、护理工作制度及岗位职责有年计划、工作总结、月工作计划、月工作小结、周工作安排。护士长认真填写各种工作记录，按时上交各种月报表。有护理工作制度、疾病护理常规、岗位职责、操作规程、健康教育资料册和突发事件应急预案等；组织培训、演练。

四、护理不良事件管理有护理不良事件登记本。每月召开护理缺陷分析会，分析原因、提出处理意见和防护措施，有记录。

五、临床教学科室按实习、进修教学计划实施带教。每周2次晨会提问，每月开展1—2次业务讲座；每月一次教学查房，有记录、有讲义。

六、业务学习

护理质量安全管理委员会工作制度在分管院长领导下，护理部主任负责，护理部成立护理质量安全管理委员会，下设护理质量督察组及重点环节监管组、专科护理指导组，负责全院护理质量安全管理工作。2 根据上级有关要求和本院实际情况，确定护理质量管理方法和工作计划。组织护理质量督察组及重点环节监管组、护理专业指导组，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及追踪制度。定期召开护理质量反馈会议，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。建立护理不良事件主动报告体系，以促进护理质量、安全管理的持续改进。护理质量督察组、重点环节监管组、专科护理指导组，定期召开会议，分析护理工作中的问题，达到持续改进护理工作目的。

第三篇：护理管理制度

护理管理工作制度

护理部工作制度

一、有健全的领导体制，实行护理部-科护士长-护士长三级管理或总护士长-护士长二级管理。

二、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

三、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，有总结。

四、全面实施以病人为中心的整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。

五、定期、不定期召开相关工作会议、开展多种形式的护理质量管理活动。

六、健全科护士长、护士长的考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。

七、组织全院业务学习、护理查房与会议，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。

八、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。

护理文件管理制度

一、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。

二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。

五、护士长应每日检查交班提示本，每周检查各种护理记录书写质量。

护士长夜间总值班制度

一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，遇到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参加抢救。

二、了解夜班护士的工作情况，查看护理措施是否到位，并帮助解决护理工作中的疑难问题。

三、检查护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。

四、检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作落实情况。

五、检查各病房及急诊的管理、秩序、作息制度等落实及护士仪表劳动纪律等情况。

护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

（一）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。

（二）护理业务查房（包括教学查房）:查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

二、护理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一次。

交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。

三、交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。

四、交班中发现病人的病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。

五、交班内容及要求：

（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。

（三）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

查对制度

一、医嘱查对制度

（一）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。

（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。

（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。

（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。

（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌

（五）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。

三、输血查对制度

（一）查对输血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

（二）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

（三）输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。

（四）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

（五）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。

（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。

四、手术病人查对制度

（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。

（二）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（三）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

五、“腕带”标识制度

（一）对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

（二）“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

口头医嘱执行制度

一、患者在非抢救时，护理人员不得执行医生下达的口头医嘱。

二、患者在抢救时，医生下达口头医嘱执行护士必须清晰复述一遍，经两人查对药物无误后，遵医嘱及时正确给药。并保留安瓶于放心盒内。

三、及时记录所用药物、方法、及时间等。

四、抢救结束后，医生要及时补写医嘱，执行护士及时签字。

护理缺陷登记报告制度

一、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。

二、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。

三、应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。

四、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。

六、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。

护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。

三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。

六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档同。

七、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。

八、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。

九、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。

十、正确执行应急预案及处理流程。

十一、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。

患者跌倒、坠床意外事件的报告制度

一、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。

二、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。

三、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。

四、正确执行应急预案及处理流程。

五、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。

跌倒的防范管理制度

一、护理人员认真检查辖区设施，设立安全警示牌，避免患者发生跌倒因素，杜绝不安全隐患。

二、根据患者的不同情况，采取相应的保护性措施，对发生病情变化的患者，做好患者的健康宣教工作。

三、执行患者发生跌倒的应急预案及处理流程。

四、患者突然发生跌倒时，护士应立即检查患者伤情，通知医生并初步判断跌倒的原因，并根据不同病情配合医生采取必要的急救措施。

五、加强巡视，严密观察病情变化，并向医生汇报。

六、及时准确记录病情变化，并做好交接班及宣教安慰工作。

七、及时上报护理部。

压疮的防范管理制度

一、建立压疮登记报告制度。

二、护理人员充分认识压疮的危害，了解压疮的原因及发展规律，掌握防范措施与处理护理流程，积极做好压疮的预防及护理工作。

三、发现皮肤压疮，无论是院内或是院外发生的，均应及时上报并登记，护理部定期监控。

四、及时、实事求是填写皮肤压疮观察表。

五、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。认真做好交接班。

六、当患者转科时，将观察表转交新科室继续填写。

七、当患者出院或死亡后，将此表交回护理部保留。

皮肤压疮管理制度

一、由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden评分法时行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。

二、院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。

三、24小时内通知护理部，由专项负责人员到科室核查。

四、核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检查护理记录与病人实际情况是否相符。

五、科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。

六、当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归情况。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

二、24小时内通知护理部，由护理部到科室检查。

三、填写皮肤压伤观察表：

（一）在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室。

（二）在：“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

（三）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

健康教育制度

一、健康教育的内容

（一）对门诊病人及家属进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。

（二）对入院病人做好入院教育、包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。

（三）住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。

（四）做好术前准备及术后注意事项指导。

（五）做好出院病人健康指导。

1、出院带药的用法、注意事项。

2、病情观察、复查时间。

3、有关饮食的注意事项。

4、按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。

二、健康教育形式

（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。

（二）利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。

（三）个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。

护理工作报告制度

凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：

一、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。

二、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。

三、发生严重输液反应、输血反应时。

四、除ICU外有需护理的危重病人时。

五、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。

六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。

七、工作需要增加设备和仪器时。

八、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。

九、需要派送有关人员外出进修时。

护理病历讨论制度

一、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。

二、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织、护理部参加。

三、病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论。

四、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出发放时意见。

保护病人隐私制度

一、求死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。

二、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。

三、尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。

四、严格执行“护士条例”第三章第十八条；护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人隐私。

护理告知制度

一、护理操作告知

（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人配合。

（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

（四）无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。二、一次性贵重物品使用告知

（一）根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。

（二）严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。

（三）使用中尽量减少病人的不适与痛苦。

（四）无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。

三、应用保护性约束的告知

（一）根据病情对病人实施保护性约束。

（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。

（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。

（四）对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

抢救及特殊事件报告处理制度

一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。

（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。

（三）本院职工的住院及抢救。

（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。

（六）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

三、应报告的内容

（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。

（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的抢救措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

四、报告程序及时限

（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。

（二）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导报告。附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法 当患者突然发生病情变化时：

1、立即通知值班医生。

2、做好抢救的准备工作。

3、配合医生抢救。

4、某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务处规定及时通知医务处、护理部或院总值班。当患者突然发生猝死时：

1、发生后立即抢救，同时通知医生。

2、通知家属。

3、向院总值班或护理部汇报抢救结果。

4、抢救无效患者死亡，要等到家属到院后，再通知太平间将尺体接走。

5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：

1、发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

2、通知医生。

3、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

4、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。

5、详细交接班，同时要关心患者，准确掌握患者的心理状态。当患者自杀后：

1、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救。

2、保护现场（病房及病房外现场）

3、通知医务处、护理部或院内总值班，服从领导安排处理。

4、通知家属。

当患者发生坠床、摔倒时：

1、患者不慎坠床、摔倒，立即通知医生。

2、在医生检查后，再搬动患者。

3、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。

4、向上级领导汇报。

当发生患者外出或外出不归时：

1、通知医生。

2、通知医务处或院内总值班、护理部。

3、找家属寻找。

4、患者回来后立即通知医务处，护理部和院总值班，第二天按院规处理。

5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交保卫处。

停水：

1、接到停水通知后，做好停水准备。（1）告诉患者停水时间。

（2）给患者备好生活用水和饮用水。

（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活开水。

2、突然停水时，夜间要与总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天要与维修科联系，汇报情况，查询原因。

泛水：

1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决立即解决。

2、如不能自行解决，立即找维修科，夜间找总值班人员。

3、协助维修科的人员将水扫净。

4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。停电：

1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动刀机器时，需找替代的方法。

2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。

3、通过电话与电工班联系，查询停电的原因。

4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。失窃：

1、发现失窃，保护现场。

2、电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。遇暴徒：

1、首先保护患者及公物。

2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班。

3、坏人逃走，注意其走向，为保卫处提供线索。火灾：

1、立即报告保卫处，院总值班。

2、集中现有的灭火器材和人员积极补救。

3、发现火情无法补救，马上拔打“3119”报警，并告知火灾的准确方位。

4、关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。

5、将患者撤离疏散到安全地带。

6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。

7、撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电致撤离不成功。地震：

1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，外科楼前的花园或门诊楼广场空地。

2、事件发生，要注意维持秩序，防止因混乱而影响撤离。

3、要注意防止有人趁火打劫。

危重病人抢救制度

一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好的备用状态。二、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。

三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

四、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。

五、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

六、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。

七、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。

八、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。

护士轮转制度

为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。

一、新护士全科轮转，每病房工作3个月。

二、轮转时携带轮转表，交由所到科室护士长，根据轮转表现如实填写。

三、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。

护理人员临时调配制度

一、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。、二、每个护理单元每天安排一名护士作为准备，随时可以调出，而不影响本单元工作。

三、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情、护理部及时合理调配护理人员。

四、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。

护理新技术、新业务准入管理制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体新技术产、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外或省内医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认为护理新技术、新业务。

二、护理新技术、新业务准入的必备条件

（一）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

（二）拟开展的新技术、新业务项目 具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

（三）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医药疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

（四）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

（五）拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

（六）拟开展的，新技术、新业务项目应征得患者本人同意，严格遵守知情同意原则。

三、护理新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。

（一）国家级：具有国际水平、在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。

（二）省级：具有省内先进水平的新技术、新业务、先进水平的新技术、新业务先进水平的新技术、新业务。

（三）市级：具有锦州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。

（四）院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新手段。

护理人员继续教育制度

一、继续教育内容

（一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。

（二）专科的医学和护理学知识、技能。

（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。

二、继续教育的途径

（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考核。

（二）院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。

（三）提高学历的继续学习和深造。

转科交接登记制度

一、护理人员认真履行岗位职责，为病人提供热情、周到、全程的护理服务。

二、护士接到转科医嘱后，及时、准确，完善护理文件，做好转科宣教。

三、确保病人安全、妥善安排。由陪检护士携病历及药品等将病人送至转入的科室。（病情危重者与医生共同护送）。

四、认真进行交接，在登记本上签字。

专项护理质量管理制度

一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制，进行专项护理质控与考评。护理部每月1次，科系护士长每月2次、护士长每月4次。

二、护理部与护士长共同制定专项护理质量管理标准和考核细则，并制定专科疾病护理常规。

三、对特殊的专项护理如:各种管道的护理、病人的跌倒、压疮等护士能应急处理专科紧急情况。护理部制定各种可能发生的专项登记表和应急处理预案。

四、护理部每月将各种形式的专项护理质量查房进行总结，汇总存在的护理问题，同时提出整改措施，并在护士长例会上通报。

五、将每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。

护理质量检查考评制度

一、实行护理三级质控管理，护理部制定护理质量检查标准对全院护士进行护理质量考核。其中一级质控每月1次，二级质控每月2次。三级质控每月4次。

二、护理部每年对全院护理人员进行一次护理技术操作考核。

三、护理部每年对全院护理人员进行一次护理理论考试。

四、护理部对护士进行技术操作抽查及考核。

五、科护士长、护士长每周在所管辖范围内考核护士技术操作二人次。

六、科护士长、护士长每月完成二次查房，（业务、行政）。

七、护士长每周进行一次设备、器械大检查，使其处于完好备用状态。

八、护理部把考评结果与综合目标奖挂钩。

护理质量奖惩制度

一、在护理服务中，服务态度热情、职业道德高尚，受到患者或家属及上级行政主管部门表扬者，经核实后给予全院通报表扬。

二、护理服务中及时发现护理工作隐患，避免护理差错事故发生，为医院挽回经济损失和不良社会影响者，经核实后给予全院通报表扬，给予个人年终考核加一分。

三、鼓励在临床护理工作中进行护理科研、小革新、小发明，成就显著者，根据医院科研奖励办法给予奖励。

四、依据医院首位奖励，末位淘汰制度对医院护理人员每年进行一次全面考核。

五、开展护理会诊，优质护理服务标准化病房、健康俱乐部等特色服务达到医院规定标准的科室，依据医院环节质量考核标准给予相应加分。

六、护理质量惩罚办法根据《锦州市中心医院护理质控通报》的标准执行。

护理业务学习制度

一、每月业务学习一次，要有计划、有记录、有评价。

二、护理部每月组织科护士长业务学习一次，掌握护理管理理论及发展动态。

急救物品、药品管理制度

为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养，并熟练使用。

一、急救车、急救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动更换位置。各值班人员要熟知急救车备用物品、药品、仪器放置位置，并能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤仪等）

二、急救车指定专人管理，各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置。药品要求保持原包装，急救车内各项物品及药品每日清点、补充、整理并登记签署全名。

三、保持急救车清洁整齐，用后及时补充。如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更换。保证物品完好无过期。

四、做好各种急救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。

五、毒麻药、溶栓药及特殊用药按要求进行保管，建立登记本。严格管理，防止丢失。保存一定基数，设专用抽屉存放加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后及时补充。

六、病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的管理落实情况，记录在护士长手册上。

护理陪检工作管理制度

一、陪检护士要工作认真，坚守岗位，严格遵守医院各项规章制度。

二、陪检护士要优质、文明服务，服装整洁，佩戴胸卡上岗。

三、热情陪送每一位检查患者，主动帮助行动不便的患者，耐心解答患者提出各种问题。如：陪检中患者有特殊情况及时与有关人员联系。

四、陪检中要时刻注意患者安全，要做到安全、准确、及时、到位、无误，让每位患者满意。

五、对需要到检查科室进行检查的住院患者，由病房陪检护士专人陪送，对危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有关科室进行检查。

六、检查前要全面细致向患者交待检查前注意事项，如有特殊情况及时与护士长联系。

七、对转科的住院患者，要由转出病区派陪检护士护送到转入病区并做好各项交接工作，不得由患者自行转科。

八、工作中要严格交接、登记制度，不得丢失检查单、化验单。

九、定期召开各病房护士长、陪检护士座谈会，听取意见，改进工作。

十、陪检护士在工作中不许随意串班，请假时间超过1天以上，需向科系护士长请假，统一调整。

十一、假日值班要及时上岗，保持联系畅通，陪检及时、到位。

十二、手术中病理标本、血液、血制品、急需药品需设专人取送，不得由家属自行取送。

护理工作重点环节管理办法

一、各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及三查七对制度。

二、熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常及时报告医生并执行相关应急预案。

三、对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确的执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。

四、对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。

五、使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表；建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。

六、科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。

护士管理制度

一、依法执业，具有中华人民共和国护士执业证书者方可上岗。

二、由护理部统一管理，服从科室护士长领导和工作安排。

三、护士要严格履行岗位职责。

四、遵章守纪，有效落实医德规范，行为规范，语言规范。

五、及时准确执行医嘱并签字。

六、按时参加理论培训、技能培训及考试考核。

七、按优质护理服务标准，技能操作达到规范化，掌握病情，巡视及时，健康教育到位。

护理差错事故管理制度

一、各护理单元的差错事故都应将其发生的原因、经过、后果、处理意见、科内改进措施，在护士长手册中进行认真详细的记录。

二、所发生差错、事故、护理问题的科室应在24小时内上报护理部，发生严重差错的由护理部向主管院长汇报。

三、发生差错、事故后，应立即采取补救措施，以减轻患者痛苦，将影响或后果降至最低。

四、对发生差错、事故性质不定时，由护理部组织科护士长或护理质控委员会集体讨论，并提出处理意见。

五、发生差错、事故的科室要组织本科护士认真讨论，制定措施，最后将处理意见及结果书面上报护理部。

六、对发生的差错、事故，凡由于违反“部门规章”“诊疗常规”者，按“医疗事故处理条例“的原则，由个人承担责任，并根据情节及医院规章制度予以处理（扣款—待岗—下岗）。

七、对发生差错、事故及护理问题不予以报告的科室和个人，要在全院护士长会上通报，科室护士长及当事护士写出书面报告，护理质量安全小组和科护士长讨论处理意见，对管理者提出管理意见。患者出现的不良后果，由不报告的科室和个人承担。

八、对所有差错事故，在全院护士长会上通报，发生差错事故的科室护士长进行陈述。

关于违反护理操作常规的处罚规定

对有下列违反护理操作常规情形之一者，将予以处罚：

一、护理表格

（一）字迹潦草，记录内容与病情不符、不真实、造假者。

（二）抢救危重患者护理记录不及时，未在规定时间内（6小时）据实补记者。

（三）治疗性用药书写不符合要求（治疗性用药要写明药物的名称、浓度、剂量、给药方式、滴数、用药后反应）三人次以上者。

（四）不按护理级别及时记录者或病情观察无客观描述记录，三人次以上者。

二、护理环节

（一）护士工作不严谨违规操作或不严格执行操作流程，造成投诉者。

（二）未认真执行“三查七对”，造成差错者。

（三）工作过程中服务态度冷漠或解释问题不耐心，造成患者或家属投诉者。

（四）未正确执行医嘱或执行医嘱不及时、用法不准确，造成投诉者。

（五）未严格执行《交接班制度》的科室或个人，造成贵重物品丢失者。

（六）供应室下送各种物品（无菌包、一次性卫材等）未严格核对内容，影响工作者或丢失者。

（七）手术室护士手术配合中，未认真清点，未及时记录，出现遗忘、差错者。

（八）手术室护士在术前未严格执行消毒隔离制度造成不良后果者。

（九）手术室护士在术前未访视患者或解释不耐心，造成患者不满意两次以上者或接错病人者。

（十）急诊病人在接诊后未给予及时处置，引起投诉者。

（十一）急诊科护士工作不负责任，护送不到位，交接不细致或出现乱收费现象，产生纠纷者。

（十二）陪检护士工作不认真，不到位，造成不良后果或投诉者。

（十三）科室内存在过期药或使用过期药者。

（十四）未执行首诊负责制，推诿患者，造成投诉者。

三、重症护理

（一）对一级护理病人，未按分级护理要求认真执行，造成投诉者。

（二）由于工作不慎，造成护理缺陷者（未及时巡视重症病人、未按照规定时间给病人处置，给病人造成褥疮或护理并发症）。

（三）未对患者进行健康教育或健康教育不及时、不全面、三人次以上者。

（四）急救设备或急救用品未处于备用状态，影响抢救治疗者。

四、护士素质

（一）每季度护理部进行的“患者满意度调查”，满意度低于95%的科室或个人。

（二）护士着装不符合要求，三次未予改正者。

（三）护士在工作中擅离职守，影响工作者。

五、护理会议

（一）每月护士长例会无故迟到、未经批准缺席两次者。

（二）不认真执行请假制度，擅自休假者。

（三）护士长例会强调的问题，未及时执行或执行不正确的科室或个人。

（四）每月一级质控出现同类问题两次者。

凡违反上述条款以及在各级检查中出现的严重违纪、违规现象，经护理部研究上报主管院长批准，将给予护理质控通报批评。由此而引发的纠纷并造成经济赔偿者，由当事科室和个人负责。

请假、离院制度

一、请假制度

（一）病假凭我院专指医师开具的诊断书请假，如果因急症在院外看急诊，应尽早通知所在科室，其急诊病假条我院只认定3天，病休后回院就医或上班，院外所开急诊病假条并要加盖医院的诊断书公章。

（二）事假应由本人提出书面申请，护理部主任（科护士长）批准后生效。职工请假3天以内（含3天）者，由科护士长（护理部主任）批准，超过3天由主任签署意见后报人力资源部，由人力资源部报有关领导批准。

（三）有病或有事，须经本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休处理，电话请假须接受相应处罚。

（四）应上夜班，但因病不能上夜班者，必须在当日下午4时前交假条，以免影响工作的安排。

（五）当日不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假然后去看病交假条，超过上班时间半小时未来请假者按旷工处理。

（六）凡节假日、周日、周六及夜班，因病或因事需请假者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理，不能补休等代替。

（七）原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因为学习影响工作。

（八）上班时间坚守工作岗位，遵守劳动纪律，禁止干私活、扎堆聊天、看电视、看非业务性期刊书籍、穿白大衣上街、提前进食堂买东西、脱岗和长时间打私人电话等违反劳动纪律的行为。

（九）上班时间离岗要请假，一般不得陪亲友看病，若必须陪伴者，需要报告直接领导（一般不得超过30分钟，超过者按半天事假计算）。

（十）护士长休假或外出需要事先向科护士长请假，科护士长休假或外出需要事先向护理部主任请假。

二、离院制度

（一）护理人员交调出或辞职申请，逐级签字上报人力资源部审批。人力资源部提交院长办公会讨论。批准后，人力资源部通知科室，科室通知本人尽快办理调离手续，未接到人力资源部正式调离通知之前，应遵守医院休假制度，坚持上班，否则按旷工处理。

（二）离院手续，职工凭人力资源部转单到各有关部门（科室）盖章签字。

（三）结清各部门（科室）关系后，凭转单到人力资源部办理工资关系，行政关系介绍信。由人力资源部将档案转至相关单位。

新护士入院教育制度

一、新护士或新学生办理报到手续后，按规定时间和地点接受入院教育。

二、入院教育由护理部统一安排，时间一般为一周，主要以讲座形式进行。

三、入院教育内容主要包括：锦州市中心医院护理发展史及概况、护士素质要求、入院工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、消毒隔离制度、护理安全教育及复苏与急救等。

四、在进病房前，对新护士及部分学生还要进行护理技术操作培训，考核合格者才能留在我院工作和学习。

护理进修生的管理制度

一、进修生管理办法

（一）护理部严格审核进修生的进修条件，一般情况下不予补办手续。如有特殊情况临时接收进修生，必须由进修生提出申请，护理部审核并征求接收科室意见后，考虑录用。

（二）进修生来院报到后，由护理部统一安排入院教育，其中包括医院概况、工作制度、护士素质、医德医风、进修管理要求以及学习安排等。

（三）由接收单位按计划对进修生进行业务培训、考核及考勤工作。

（四）进修生应遵守如下要求：

1、按本院要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴贴有本人照片的胸牌。上班不化浓妆，不佩戴首饰。

2、注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，接受所在科室护士长的领导，服从教学老师的安排。

3、进修生应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作。在工作中努力学习，积极参加护理部及各科组织的教学活动，如讲课、病例讨论、护理查房等，不断提高自己的理论及技术操作水平。

4、严格遵守劳动纪律，进修期间一律不安排探亲假、事假，除急诊外，病假须有我院医生证明。

5、遵守医院及所在科室的工作制度和各项护理操作常规、岗位职责等。

6、进修生来院后凡不遵守以上要求，经批评教育仍不改者，由科室提出意见，护理部核实批准可终止进修，退回原单位。

二、进修证书发放管理办法

在本院学习的进修护士学习期满，成绩合格者，由护理部颁发进修结业证书。对违反进修管理规定并具有下列情况之一者不予颁发证书：

（一）进修期间，因责任心不强出现重大差错或医疗事故、服务态度差，造成恶劣影响、劳动纪律松懈，无故旷工以及道德品质不好者，不发结业证书。

（二）进修期间有特殊情况请假但逾期不归超过3天或进修半年病假超过两周者不发结业证书。

（三）业务水平差，进修期间不能完成学习要求和不能胜任本职工作者不发结业证书。

护理进修生培训制度

一、进修生进院首先由院方相关人员介绍医院环境和有关的规章制度。

（一）第1-2周熟悉环境，了解病室各项规章制度，管理方法，及所在病房的常见病，各种常用药物及专科护理情况。

（二）第3-6周熟悉所在科室的工作程序，基础护理内容及患者病情。

（三）第七周开始在带教老师的指导下独立值班。

二、定期参加科室及护理部组织的业务学习和护理业务查房。

三、每月所在科室的护士长要对进修生进行技术操作的考核并记录。

四、所在科室应安排小讲课，使之掌握本专科的疾病护理常规和紧急情况下的应对。

五、进修结束应完成2份护理病历，有护士长对其的理论考试、技术考核，成绩存档。

护理示教室工作制度

一、示教室由护理教研室负责全院护理人员的基础护理技术操作的培训示教、讲课、考核及全院护理人员专科护理技能的培训考核。

二、示教或考核前应向护理人员讲明示教、考核的目的、要求、注意事项，在考核或示教过程中要严格要求，耐心指导。

三、护理部下科室考核护理技术操作，由科室护士长共同参与考核。

四、护理教研室制定培训考核计划，对培训考核中普遍存在的问题，及时反馈，以统一标准。

五、定期将示教考核的内容、成绩、数量在护士长例会上反馈，示教室工作半年一小结，年终一大结。

六、护理人员每年理论考试1次，技能考核1次。

七、示教室保持清洁整齐，物品齐全，分类放置。

早会制度

一、每日早会由夜班护士交代前一日病室内患者情况，并重点交代夜间危重患者情况。

二、护士长在上岗仪式时布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。

三、传达各项会议主要内容。

四、早会时间应在15~30分钟内结束，小讲课时间应适当。

护理值班制度

一、值班人员应严格执行医嘱，服从护士长安排，对病人进行护理工作。

二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者交接清楚方可离去。

三、护理记录应由责任护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

四、晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病人或新病人病情诊断以及护理有关事项。

五、早晚交班时，日班护士应详细阅读护理记录与病志，了解病人病情动态变化，然后由护士长或负责护士陪同日夜班重点巡视病人，认真床头交接。交班者应给下一班准备好备品。

六、交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

医嘱执行制度

一、医生在医嘱单上开具医嘱，主班护士负责执行医嘱及全科记账。

二、处理医嘱同时查对各种申请单、处方、化验单、会诊单等是否齐全，并与各班交接清楚。

三、主班护士执行医嘱后应由其他护士将计算机内医嘱与病历内医嘱单、医嘱执行单（服药单、治疗单、护理单、饮食单）认真查对审核后方可执行，以确保正确执行医嘱。

四、主班护士必须于11AM之前将所有长期医嘱记账。

五、每日主班护士（护士长）组织护士将所有病人的医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单全部查对，并签字记录。并做到每班查对医嘱，下一班护士与上一班查对（双人值班进行查对），将结果在医嘱核对本上登记并签字。

六、每日护士长、主班护士负责核查病人医嘱。

七、除抢救患者外，医师不得下达口头医嘱，一旦下达口头医嘱，执行者必须复述一遍，经双方查对药物后执行，并及时补开医嘱，由护理人员及时签字，并暂且保留用过的空安瓶。

八、临时医嘱要记录执行时间并签全名。

九、凡需下一班执行的临时医嘱要交接清楚，并在护理记录单上注明。

十、医嘱核对要登记，字迹工整，签全名不许代签。

十一、双休日、节假日由加药班护士负责。

护理工作环节衔接管理制度

一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制。

二、护理部制定护理工作环节衔接程序。

三、定期进行护理工作环节的质控和突击检查与考评。并在护士长例会中反馈，提出整改措施。根据情节轻重下发《护理质控通报》。

四、每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。

附：各种衔接程序

1、急诊科与紧急救援中心“120”的衔接

（1）急诊科护理人员听到“120”急救笛声时，迅速推平车接病人，和“120”的工作人员共同将病人安全的搬运至备好的平车上，并迅速推至急诊科。

（2）与医生合作立即进行抢救。

（3）与“120”的医护人员进行交接，包括病人的姓名、初步诊断、病情、用药、方法、剂量、时间、皮肤、费用等情况。

（4）根据医嘱进一步治疗。急诊科与病房的衔接

（1）急诊科医生确定将就诊的病人转入病房后，护理人员立即电话通知该病房的值班护士，备床，准备迎接新病人。

（2）急诊的陪检护士带好急诊病历和途中病人病情所需的急救物品，将病人护送至病房。

（3）陪检护士与病房当班护士进行详细的床旁交接并做好登记。

（4）陪检护士再与病人家属共同办好住院手续。带好本科的急救物品返回。急诊科与门诊各科室之间的衔接

（1）门诊各科室输液的病人在下班前30分钟，将病人护送到急诊科。（2）两科的护理人员对病人的情况和用药进行详细的交接。手术室与病房的衔接

（1）手术室接到择期手术病人的手术通知单护士长排好手术台后，巡台护士将进行术前访视。

（2）手术当天手术室的护士8点前到病房，与病房的值班护士交接手术病人的病历并查看术前医嘱执行情况，帮助病人至平车上并安慰病人与家属，妥善安排好病人的衣物，至手术室。

（3）手术结束后，护送病人到病房，与病房做好详细的床旁交接。并做好登记和记录。

ICU与病房的衔接

（1）病房医生根据收住ICU标准确定转入ICU后，并开具医嘱。（2）病房护士根据医嘱，通知病人及家属并帮助其整理用物。（3）转出前病房护士评估病人的病情进行小结，通知ICU。（4）ICU护士接到病房通知后，准备好床单位。

（5）携带病历、药品等护送病人到ICU后，与ICU护士交待病人皮肤、输液、引流、用药、护理记录等做好登记和记录。

（6）ICU护士向病人或家属交代ICU的管理制度并安慰病人及家属。

2、病房与病房之间的衔接 病人转出的衔接

（1）病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者。（2）主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。（3）责任护士协助医生通知患者家属并协助整理物品。

（4）主班护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。（5）转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征、危重患者需医生和护士共同护送。

（6）将病历及所用药物等交给转入病房的接诊护士。

（7）转至新病室后，由医生交待病情，护士交待患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。

病人转入的衔接

（1）转入病室接到转入通知后，由主班护士通知责任护士根据病人情况准备患者床单位。

（2）患者转入后，主班护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。

（3）通知本病室主管医生。

（4）责任护士安排患者至病床，并协助患者取适当卧位。

（5）观察病情、生命体征、输液、引流等，检查患者皮肤情况，并详细记录，特殊问题做好交接班。

（6）从手术室直接返回的患者，责任护士负责迎接患者并了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，测量患者的生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流、输液及皮肤情况，并认真书写在护理记录单上。

（7）协助患者整理物品。

（8）向患者介绍本病房相关规定、环境，减轻患者紧张情绪，以便更好地配合治疗和护理。

2、手术室与病理科的衔接

（1）洗手护士将所取标本用盐水纱布包裹，妥善放置。（2）一般病理检查标本由巡回护士放于盛有10%甲醛溶液的标本容器内。（3）冰冻标本由巡回护士立即交予专职送检人员，立即送检。

（4）术后由手术医生填写病理单，注明标本采取部位，病人姓名及病志号。（5）巡回护士将标本放于病理室，在病理登记本上注明科室，姓名，住院号，标本部位，并签名。

（6）送检者核对病理单，标本，病理登记本，确认无误后送至病理科。（7）与病理科负责人员核对检查病理单及标本，确认无误后签名。

危重病人护理质量的管理制度

一、对于特级护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人，并将护理服务内容进行公示。

二、及时、清晰、准确地做好每位重危病人的护理记录，并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情，发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅，并妥善固定，避免脱出。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生。严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟练掌握急救仪器的使用方法，并了解其目的及报警的原因，仪器报警时能及时判断并排除处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

患者识别制度

一、在为病人进行治疗给药、抽血或输血、手术（介入治疗）时，严格执行三查七对制度。用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。

二、对手术（介入治疗）、昏迷、神志不清、无自主能力的病人应使用“腕带”作为在各项治疗操作前后辨别病人。

三、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿、手术室等科室应备有“腕 带”，用于患者识别并有效实施。

四、急诊与病房、与手术室、与ICU之间建立患者交接登记本，方便患者转接。

五、手术室与病房、与ICU之间建立患者交接登记本，方便手术 患者识别。

六、医务人员应按腕带标识制度及时为患者佩带“腕带”。

七、在介入或其他有创高危治疗活动前，有创护理技术操作前，责任者都要主动与患者（或家属）确认，确保步者正确识别.腕带标识制度

一、护理人员应按患者识别制度要求，按病情分类及时准确为病人佩带腕带标识，作好登记。

二、腕带上应标清患者信息：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。

三、（介入）手术、昏迷、神志不清、无自主能力的病人各项诊疗操作前应使用腕带标识病人。

四、急诊抢救、重症监护、新生儿、手术室友，应按标准配备腕带，每日有交接记录。

五、按病情分类佩带“腕带”准确无误，作好登记。

六、应定时检查“腕带”佩带情况，根据病情及时摘下并作好记录。

七、“腕带”使用后定期用健之素浸泡消毒，每周一次。

手术室查对制度

一、患者查对制度

依据手术通知单和病历查对：姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位。接患者之前由病房护士查对；进入手术间之前由巡回护士查对；进入手术间之后由麻醉医生查对；麻醉之前由手术医生查对。

二、手术物品查对制度

（一）清点内容：手术中无菌台上的所有物品

清点时机：手术开始前，关闭体腔前，体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后。清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

（二）清点时有两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录。

（三）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内所有物品，再行清点。

（四）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆。

（五）严禁将与手术中相关的任何物品带离或拿入手术室。

（六）进行体腔内的布类物品，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，特别注意特殊器械上的螺丝订，防止松脱。

（七）手术过程中增减物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置以便清点。

（八）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

手术及介入手术术前患者确认制度

一、接病人时，巡回护士应依据手术通知单和病历与病房护士共同确认病人的病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断以及拟实施的手术或介入手术名称、部位和麻醉方式。

二、手术与介入手术术前确认必备资料与物品（如：病历、影像、资料、术中特殊用药等）。

三、手术与介入手术术前有手术与操作医师在手术与操作部位做标示。

四、在实施任何手术与介入手术术前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认手段，以确保正确的患者实施正确的操作。

五、手术与介入手术患者均应佩戴腕带，进入手术室或操作间前巡回护士检查核对脘带标识，脘带标识要与病历、手术通知单相符。

六、病人进入手术或操作间后，在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

病房药品管理制度

一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

二、病房内基数药品应指定专人管理、负责领药、退药和保管工作。

三、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质、如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

四、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。

五、抢救药品必须放置在抢救车内或固定位置、定量，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

七、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。

八、患者的药物专药专用，停药后及时退药。

九、病房毒、麻药管理要求：

（一）病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（二）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（三）医师开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓶，做好登记。

（四）建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

药品分级管理制度

药品分级管理：

一级为麻、毒、精神药品。第一类，实行处方统计实耗实消； 第二类，实行限量发给的办法。

管理办法：麻醉药品按国务院关于《麻醉药品管理办法》；毒药、精神药品分别按卫生部关于《医疗用毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的通知执行。处方保存三年。

二级为贵重药品，逐方统计，实耗实消。三级为一般药品，按月盘点。

安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。

三、口服药按时发放给病人，看服到口。

四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

高危药品的护理管理规范

一、高危药品的品种系指高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等药品均应列入。

二、科室的高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识，按规定执行。

三、各科室应备有各类高危药品使用说明书，定期组织学习，及时了解药物使用的作用、副作用及新进展。

四、各科室必须按医院管理规定合理使用乖药品，如发现不合理医嘱，护士有权及时提出疑义，核准后方可执行。

五、在使用高危类药品时应严格执行查对制度，根据药品说明书的使用方法给药，密切观察药品不良反应。－

六、科室存放的高危药品实行护士每天检查、交接一次，护士长每周检查一次，护理部每月检查一次并作好记录。

重点药物用药观察制度

一、护理人员应掌握心血管系统药物、细胞毒性药物等需重点观察药物的种类及其作用机理、适应症、禁忌症及不良反应。

二、使用重点药物应严格执行查对制度，药物配伍制度：

三、对使用的重点观察药物要重点交接，特殊用药有用药记录。

四、使用重点药物前，护士应及时向患者进行用药宣教，指导患者用药，确保用药安全。

五、使用重点药物时，护士应执行医嘱、严格按药品使用规定严密观察用药过程。

六、使用重点药物时应及时巡视，及时发现用药不良反应、及时通知医生、及时处理、及时记录用药过程并上报护士长。

七、当使用细胞毒性药物外渗时应及时按规定有效处理，并记录。

八、给患者输注心血管系统重点药物时应使用输液速度提示牌，并及时向患者（或家属）告知用药相关内容

九、各科应备有心血管系统药物、细胞毒牲药物等重点观察药物的使用说明书，定期组织学习。

十、用药过程中出现严重用药不良反应要及时上报护理部、医务处、药剂科。

十一、加强用药安全管理，科室每周检查一次，护理部每月检查一次，有记录。

输注药物安全管理制度

一、科室接收药局发放药物时要与送药人员认真查对药品质量、种类、数量、有效期，核对无误后方可签收。

二、对输注药物科室应每周检查一次，建立近期药品记录本，以示警示。

三、科室的输注药物按规定放置，需冷藏的药物应放置冰箱中，指定专人管理。

四、输注药物配置环境规范，集中配制，符合国家标准。

五、使用输注药物应严格执行查对制度，按照配伍禁忌原则用药。

六、护理人员在输注药物过程中应依据病情、药物作用，科学调节输注速度。

七、有关毒、麻、限、剧药品使用，应严格遵照函家有关管理规定、法规及医院管理制度执行。

八、急救药品严格按急救药品管理制度执行。

九、使用易致过敏的药物，给药前护士应询问患者有无过敏史。

十、给病人使用输注药物后应及时巡视，观察病人病情变化，发现输液并发症及时处理，上报。

输注药物配伍禁忌管理制度

一、各科室必须在处置室醒目位置挂置标准的临床用药配伍禁忌表。

二、配置输注药物人员应有高度责任心，掌握有关药物配伍禁忌的基本知识。

三、护士在执行医嘱时，应根据配伍禁忌表认真核查、按配伍原则执行注射剂医嘱，确保药物安全注射。

四、护士对医生下达的注射剂医嘱，有提出疑义不予执行。

五、对临床新特用药，在药物配伍禁忌表中查不到的应谨慎用药，不能与其他药物混合使用。

六、护士在加药过程中，出现药物配伍异常，如药物变混浊、变色、结晶等应立即停止使用，立即上报护士长、护理部。

剧、毒、麻、高危险药品管理制度

一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定，班班交接并签名。

二、病房毒、麻、药品只能供应住院患者按医嘱使用。其他人员不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、剂量、使用日期、时间、并双人签字。

药物不良反应的观察、报告制度和程序

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、患者发生药物不良反应时，应立即停用该药品并报告医生，三、及时观察反应后病人神志及生命体征的变化。

四、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察。如有过敏、中毒反应应立即停药并报告医生。

五、情况严重者应就地抢救，必要时进行心脏复苏。

六、定期巡视病房，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生并进行处理。

七、及时记录患者的生命体征，一般情况及抢救过程。

八、应立即报告护理部、医务部、药剂部、感染办。夜间报告总值班及值班护士长。

九、根据情况按封存程序处理。

用药后观察制度

一、医护人员应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，给于对症治疗，必要时做好记录、封存及检验等工作。

三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题

六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

误用风险药品管理制度/规范

一、误用风险的药品有

（一）高浓度电解质制剂；

（二）肌肉松弛剂；

（三）细胞毒化药物等。

二、存放要求

（一）分类、必须单独存放，贵重的药品上锁。

（二）用原包装，剂量明确，按要求有醒目标识。

（三）有专人管理，定期检查，有交接记录。

三、对护理人员要求：

（一）熟记误用风险药品的种类。

（二）对包装相似及同种药物剂量和不同的药品要掌握。

（三）使用时严格执行查对制度。

（四）定期培训。

医护沟通制度

为确保医疗护理安全，避免医疗差错和事故，尤其在紧急抢救患者的情况下，使医疗护理工作安全、有序进行，实现有效的医护沟通，更好的维护患者的权益，特制定本制度。

一、坚持团结协作、患者第一的原则，相互尊重，密切配合，使患者对医疗护理工作充满信心，使医护之间始终保持平等合作的良好关系。

二、在制定诊疗方案和护理计划时，医护双方要及时互通信息，护士依据医生的治疗方案制定护理计划，并保证治疗方案及时有效的实施。

三、医护沟通时，应选择合适的时间和场合，切忌在患者面前发生争执，更不要在患者或家属面前议论治疗护理中的不妥之处，以免影响医护关系，发生医疗纠纷。

四、当医护合作出现问题时，医护应主动谅解对方，善意提出合理化的意见或建议，必要时由科主任、护士长协商解决，不能影响患者治疗。

五、在紧急抢救危重症患者的情况下，医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，核对无误后再执行，事后应及时准确记录。

六、每月一次由科主任、护士长组织科室医护人员集中进行沟通，对诊疗，护理工作中可能出现的问题做到心中有数，保证临床医疗护理工作的顺利进行。

七、医护之间由于沟通不到位产生分歧造成的不良影响的，特别是影响患者治疗的，视情节轻重给予相应的行政和经济处罚。

护理争议的处理制度

一、各科室建立差错、事故登记本。

二、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

三、当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果、并登记。

四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

根据《医疗事故处理条例》的有关规定，在医疗护理服务过程中，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果值班人员紧急封存实的程序。

护理投诉管理制度

一、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

二、护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者的意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

三、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

四、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

五、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

六、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

（一）给予当事人批评教育。

（二）当事人认真做书面检查，本科室的护士长要在全院的护士长例会上陈述。

（三）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。

（四）根据情节严重程度下发质控通报，扣发奖金或待岗处理。

护理不良事件报告制度

一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

三、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

六、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

七、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

十、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，医学教.育网搜集整理须按情节严重程度给予处理。

十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

护理人员主动报告不良事件奖惩制度

为进一步强化护理人员安全意识，保障医疗护理安全，建立和谐医院，落实管理责任，将制定本制度。

一、各科室规范填写护理不良事件报告单。

二、发生不良事件后，要积极采取补救措施,以减少或消除不良事件造成的不良后果。

三、当事人按规定时间向护士长、科系护士长、护理部上报，报告发生不良事件的原因、经过、后果并登记。

四、发生不良事件的各种记录、检验报告及药品、器械、用品均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁、外借，必要时按程序封存，以备鉴定。

五、不良事件发生后,按其性质与情节,组织本科护理人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定不良事件性质,提出处理意见。

六、发生不良事件的科室或个人,在护士长例会上对主动报告者进行表扬,不按规定报告有意隐瞒要严肃处理,并给予一定的处罚,隐瞒1例未造成后果者,扣除责任人当月奖金、科室负责人绩效奖金并通报批评,造成严重后果者,根据医院有关规定严肃处理。

七、护理部定期组织相关人员进行分析、讨论,提出防范措施。

第四篇：护理管理制度

护理工作管理制度

一、护理部工作制度

1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，根据医院工作计划和总体要求，拟定全院护理工作计划，并组织实施。

2.建立并督促落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、疾病护理常规、突发事件应急预案、常用护理技术操作规程等。

3.科学合理配备全院护理人力及应急状态护理人力资源调配。

4.完善各种质量检查评价标准，对医院护理质量进行定期和不定期检查，对检查结果进行讨论、分析并提出改进意见与措施，促进护理质量的持续改进。

5.落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。

6.定期组织护理部例会、护士长例会，贯彻落实各项政策法规及质量安全管理，督导全院护理工作的开展。

7.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。8.负责护理文件档案管理，严格保密制度。

二、护理工作会议制度

1.护理部部务会议：由护理部主任主持，护理部成员参加，传达上级指示，研究和安排工作。2.护士长例会：由护理部正、副主任主持，护理部成员及所有护士长参加。传达上级指示，总结上月护理工作，对护理质量情况进行讲评分析。

3.护士会：护士长主持，全科护士参加，传达医院及护理部会议精神，总结上月工作并布置本月工作。4.晨会：由护士长主持，护士参加，小结前一天护理工作，并布置当天工作重点。

5.护患沟通会：由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，并对患者进行健康教育。

三、护理查房制度

1.护理部主任（副主任）定期组织护理质量查房，由相关护理质量管理委员会成员参加，每月一次，有专题内容，检查岗位职责落实、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况，保存原始资料，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。

2.护理部主任（副主任）经常到病房不定期检查护理质量，对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题，做好相关记录。

3.护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重症患者情况，及时发现并解决查房中发现的问题，并做好记录，汇报护理部。

4.护士长定期或不定期组织护理业务查房，对大手术、危重、疑难、压疮、存在安全隐患的患者进行查房，护理部主任（副主任）有针对性地组织或参与科室查房，对患者提出指导性意见，责任护士简要记录查房意见于护理记录单上。

5.护士长定期安排护理教学查房，每月1-2次，由护士长或带教老师组织，护生及护士参加，查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等，查房情况记录于护理临床教学记录本上。

四、护理会诊制度

1.本专科不能解决的护理问题，需其他科进行指导的患者，由护士长向相应专科病房提出会诊申请（需要多科进行指导的患者，则向护理部提出），填写会诊申请单。

2.一般护理会诊：由被邀请的科室指派具有相关能力的护士前往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。

3.及时组织会诊，一般会诊在24小时内完成，紧急会诊30分钟内进行。

4.责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。

5.做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。

五、护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

1.护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。

2.申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

3.申报的项目应根据医院实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高护理质量、减轻护士劳动强度，促进患者康复。

4.护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长写出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请院领导审批后方可开展。

5.项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。6.技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则；置入性材料必须具备相关合格证书并留复印件存档备查。

7.护理新项目启动后，项目申请人要定期将实施情况向护理部汇报。

六、病危患者报告制度

1.科室收治病情危重患者，责任护士应及时将病危患者及需要护理部给予指导的病重患者填写“危重患者报告登记表” 向护理部报告。2.护理部人员接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性意见或会诊意见由责任护士简要记入护理记录单。

3.护理部到现场指导人员在病危患者报告表上记录时间并签名。5.危重患者报告登记表由护理部存档。

七、护理投诉管理制度

1.凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因而引起患者和家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。

2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录，记录时间要具体。

3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5.护理部接到包括来信、来访、电话等任一途径的投诉后，应尽快予以调查核实并进行信息反馈，告知有关的护士长，护士长应立即在科内组织护士认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。

6.投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应的处理。7.护理部每月在全院护士长会上总结、分析投诉事件并提出相应的整改措施

八、护理人员在职培训管理制度

1.由分管教学、在职培训的护理部副主任具体负责，建立在职培训管理组织，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

2.各科室根据本专科特点和临床实际制定本科室护士培训计划并组织实施。即对护士进行分层次、分岗位、分专科、多样化、针对性的培训。

3.培训形式包括在职学历教育、外出进修、短期轮训、业务学习、专题讲座、学术交流、专科护士规范化培训、岗前教育、疑难病例讨论会或护理业务与教学查房、操作示范等。

4.培训内容包括三基（基本理论、基本知识、基本技能）、专科知识、急救知识、新业务、新技术、法律法规、操作技能、医院感染预防与控制、护理管理知识等。

5.根据培训计划，护理部组织全院护士学习≥10次/年；科内组织业务学习每月1次；新护士岗前集中培训时间不少于1周；全院护士院内培训率达到90%。

6.培训考核分院、科两级进行，护理部制定具体的培训考核方法，按年龄和职称分层次进行，各科室成立由护士长担任组长的考核小组，负责监督培训计划落实、组织考核，发现培训中存在的问题，及时反馈和整改。每年院级三基理论考核2-6次、操作考核2次，要求护士三基参考率达95%以上，合格率达90%以上（理论考试合格分为60分，技能考核合格分为85分）。

（一）岗前培训 1.培训目的与目标：医院和护理部对新分配、新调入护士进行为期一周的上岗前培训，使其理论联系实际，巩固专业思想，尽快熟悉环境，完成角色转换。

2.培训内容：包括公共知识岗前培训和护理专业基础培训。

（1）公共部分的岗前培训，内容包括医德规范教育、医院工作各种规章制度和法律法规、医院情况介绍等。

（2）专业基础培训，包括护理制度、护士素质、护士行为守则、岗位职责、护理安全和风险教育、护理文书书写、护理质量标准、健康教育方法和急救护理、常用护理操作技术和抢救技术等。

3.培训结束后进行理论和操作考核合格者方可上岗。

（二）毕业后规范化培训

在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施，各相关专科参与和协助执行。护士毕业后规范化培训依据不同学历层次分阶段进行。注册护士均应接受规范化培训，周期为2-5年，本科毕业后2 年，专科毕业后3年，中专毕业后5年内完成护士规范化培训内容。

培训内容： 基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技术、综合能力、医德医风等。考核方法：护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核，阶段考核可每季度或半年进行一次。修完培训计划中的全部内容后方可参加综合能力考核。考核应与临床护理工作质量、患者的满意度等相结合。

（三）、层级培训

1.初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合）

（1）培训目的：熟练掌握基础护理理论知识、操作技术和专科护理知识及专科护理技能。（2）培训内容：职业道德与服务礼仪、常用护理技术与急救技术、常见药物作用及不良反应、常规检查与治疗、专科常见疾病护理与健康教育、护理文书书写、法律法规等。

2.中、高级护理人员培训重点（包括主管护师、副主任护师）

（1）培训目的：定向培养，在发挥其专业的基础上，不断强化知识更新，使之能在临床护理、教学、科研中起到骨干作用。

（2）培训内容：重症及疑难患者护理、护理科研、教学与临床带教、危机管理与处理、分析与处理问题的能力、护理查房、护理质控、健康教育等。

（四）护理管理人员岗位培训制度

新上岗的护理管理人员必须参加护理管理干部岗位培训，所有护理管理人员必须持证上岗。1.培训目的：培养护理管理人员的判断决策能力、护理质量管理及监控能力、领导组织能力、协调关系的技巧和处理危机的能力。

2.培训内容：护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识培训等。3.培训方法：

（1）组织护理管理人员参加省厅及护理学会组织的护理管理干部培训班、管理知识专题讲座等。（3）安排护理管理人员主持、组织或参加全院和科内护理查房与护理会诊，指导急、危、重、疑难患者的抢救和护理，提高处理较复杂的护理问题的能力。

（4）选拔具有良好管理能力的护士长参加护理质量管理委员会工作。（5）参与专科护理新业务、护理教学、科研管理等工作。（6）组织经验交流等。

（五）专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位如急诊、手术室、血液净化、产科、新生儿科、消毒供应中心的护士，除完成护士规范化培训，接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。

各专科培训重点如下： 1.急诊科护士（1）院前急救。

（2）急救基本理论与技能。

（3）常见危急重症及创伤患者的急救护理。（4）急诊患者病情观察与记录。

（5）急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。（6）急救药物的作用与不良反应。（7）急救工作流程和工作制度。

（8）急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。2.手术室护士：

（1）围术期护理基本知识和基本理论。（2）手术体位。

（3）手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。（4）手术配合。（5）手术标本管理。（6）手术室患者安全管理。

（7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。（8）手术中突发事件的应急处理。（9）手术护理记录及规章制度等。3.血液净化中心护士（1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。（2）血液净化血管通路的护理。

（3）血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。（4）血液净化常见并发症及护理。

（5）净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。（6）血液净化系统的管理。4.产科护士

（1）围产期基本理论、基本知识和基本技能。（2）相关法律、伦理。（3）助产技术。（4）新生儿急救技术。（5）分娩期并发症及救治。（6）母婴保健技术及健康制度。（7）产科护理常规和规章制度。

（8）产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。5.新生儿科护士

（1）新生儿科设置与布局。

（2）相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。（4）正常新生儿特点与护理常规。

（5）新生儿日常护理知识如氧疗、生命体征监测等。（6）常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。（7）新生儿窒息、呼吸暂停等危急症的处理。

（8）操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本等。6.消毒供应中心护士

（1）消毒供应中心基本知识。（2）消毒隔离与医院感染防控知识。（3）可重复使用医疗器材的正确处理流程。

（4）清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与使用。（5）消毒供应中心常用设备的性能、使用与保养。（6）消毒供应中心物流管理与质量追溯。（7）消毒供应中心监测要求与资料收集。

（六）、护理人员继续教育制度

1.参加护理继续教育，是护理人员的权利和义务。

2.继续护理教育以短期和业余学习为主，包括参加学术会议、学术讲座、疑难病例讨论、护理技术操作示教、授课、做学术报告、发表论文和出版著作、进修等。

3.护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室共同制定护理人员培训、进修计划，各科室具体组织实施。

（七）护士外出进修培训制度

1.针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员外出进修、学习，掌握先进仪器、设备的使用，学习新理论、新知识，引进新业务、新技术。

2.外出学习人员学习结束2周内将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识和技术，护理部根据情况安排院内讲课。

3.护士长对科室外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

4.护士长本人外出学习，须安排好科室工作，选出外出期间科室护理工作负责人，报护理部审核。

9、护理教学管理制度

1.护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学的副主任、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系。

2.选拔和培训有理论水平及教学能力的师资。

3.根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定具体实施方案。各科室教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。

4.各科室定期开展具有专科特色的小讲课、教学查房等教学活动。5．定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。

5.定期召开教学工作座谈会，征求护生、带教老师的意见，总结经验，及时反馈。

10、护理科研管理制度

1.护理部成立护理科研管理小组，由分管教学、在职培训的副主任负责，成员由科研能力较强的护士长、护士组成。

2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新项目。

3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不得剽窃他人成果。

4.严格执行科研计划，科研资料分类妥善保管，各种原始资料记录完整、真实、有据可查。科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全规定。5.鼓励护士撰写学术论文，对优秀科研论文给予奖励。6.合理使用科研经费，专款专用，开支手续完备，符合规定。

11、护理技术档案管理制度

1.护理部设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确，保管安全、便于使用。2.定期对档案进行检查、整理，保持整洁完好。

3.建立护士业务技术档案。主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩以及在职培训等资料，作为奖惩、晋升的依据。

4.建立护理业务工作档案：包括计划、总结、月报表、文件、会议记录等，分类设档。

12、突发公共卫生事件应急管理制度

1．护理部将护理应急队伍成员纳入医院突发公共卫生事件应急预案中。2．对应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。3．突发公共事件报告程序：

（1）护士发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。

（2）护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理预案。4．应急处理：

（1）服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成应急抢救队伍，通知相关人员处于备战状态等。

（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备工作。（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降到最低。（4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时总结。

第五篇：护理管理制度

医院护理管理制度

护理管理制度

（一）护理人力资源管理制度

1、夜班护士准入制度

（1）非注册护士不得独立从事夜班工作。

（2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教的护士承担。

（3）在医院护理部领导下，制定夜班护士培训计划、内容并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核:每个专科轮转结束后,进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。

（4）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时,客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。（5）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。

2、护士值班制度

（1）医院临床各科均实行24 h值班制，护士应按照周排班表安排进行值班。（2）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

（3）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

（4）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。（5）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。

（6）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。

3、紧急状态下护理人力资源调配方案

（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

（3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到

通知后即刻赶到指定地点。

（4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小

组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

4、护士绩效考核评价制度

（1）制定护士绩效考评标准的基本步骤

1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。2）根据职责要求确定绩效考评要素。

3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。

4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简便易行的原则。（2）护士绩效考评基本指标

1）个人品质：奉献精神、个人仪表、意志力等； 2）工作能力

① 工作的质和量，考核工作的正确性和工作效率。

② 工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方法、操作熟练掌握和 应用的程度。

③ 主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，以及在无上级护士指导下的工作能力。

④ 合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为人服务和与人合作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方法的意愿。⑤ 勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律性。

（二）护理工作制度

护理管理工作制度

1、护理部工作制度

（1）根据医院的年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

（2）依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。（3）合理配置护理人力资源，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

（4）定期深入临床，加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。（5）负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，不断提高护理技术水平。

（6）定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。

（7）关心护士工作及生活，严格执行〈劳动合同法〉、〈妇女权益保障法〉，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

2、护理工作会议制度

（1）护士长例会

护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。（2）护士大会

全院护士大会：“5•12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结工作，明年工作计划及目标。

3、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。（5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

（6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

护理工作核心制度

1、查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7）严格执行床边双人核对制度。（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。

2、交接班制度

（1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（2）交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（3）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

（4）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。（6）交班内容包括：

1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病

人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未

完成的工作，应向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和

通畅情况。

4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。（8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

3、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。(1)特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：

①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。(2)一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容

① 严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。(3)二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：

①1-2小时巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。(4)三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

4、护理缺陷、纠纷登记报告制度

（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。（3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

（4）发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除

由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（6）发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长、由护士长报护理部，并交书面报表。

（7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及

本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，病区护长、科护长应立即向科主任、护理部汇报。

（8）对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

（11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5、护理查房制度

（1）护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长岗位职责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理业务查房

参照医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。2）具体方法：

① 护士长每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人进行查房。

② 初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报。

③ 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中等。并根据上级护士查房时的要求实施。

④ 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。⑤ 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

6、危重病人抢救制度

1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章 制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院须持本院医师签发的住院证，按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。

2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止

输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。

3）病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即

做好手术或抢救的一切准备工作。

4）病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规

则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和 生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。

5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。（2）出院制度：

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）治医师将出院服药说明、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。4）做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。

2、健康教育制度

（1）健康教育组织：由高级责任护士以上的人员负责实施。（2）健康教育内容

1）住院病人健康教育内容主要包括：

① 介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。② 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫 器的使用等。

③ 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。

④ 相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

（3）健康教育形式

1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

3、病人告知制度

1）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程，潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。

4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

5）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

8）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

12）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。

4、住院病人安全转运制度（1）出、入院病人的护送

1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。

2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。（2）手术病人运送

1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。

2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

5）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。（3）检查、治疗及转科病人运送

1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。

护理业务技术管理制度

1、护理文书管理制度（1）书写要求：

依据《病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。5）进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

（2）管理要求： 1）护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实。2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。

3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

① 住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。

6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。7）护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

8）治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

9）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

2、护理新技术新业务准入制度

1）医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2）在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3）将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

4）做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据外。5）应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。6）建立新业务、新技术资料情报档案。

7）护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

3、输血、输液反应的处理报告制度(1)输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列工作：

1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2）配合值班医师，对症治疗、抢救。3）留取标本及抽血培养。

4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。

5）上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。6）准确记录病情变化及处理措施。

(2)输血反应的报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

① 核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。④ 准确做好护理记录。

4、压疮处理报告制度

1）各科设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。2）院内发生或发现院外带入压疮（III°），须报告科护士长，并在24 h内口头报告护理部；其他院外带入压疮（I°、II°），需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。3）填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。

1）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人压疮评估与防治记录单”上记录。2）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理相关规定处理。3）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

4）病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。5）病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。6）难免压疮，实行三级报告制度。

①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周l-2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

病房管理制度

1、探视、陪伴制度

（1）为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率，病人陪护由病人的病情决定，便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。

（2）陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，听从医护人员的指导，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续；陪护人员在陪护期间，不得无故擅自离开。

（3）为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具和不吃病员食品，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。

（4）探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。对传染病病人的探视和陪护必须严格控制。

（5）危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

（6）凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

2、病房安全制度

（1）病人安全教育

1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。（2）环境安全制度

1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足够的照明措施。

4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。（3）防火安全制度

1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。4）有火灾应急预案。

5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。（4）停电安全制度

1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施。2）有停电的应急预案。（5）氧气安全制度

1）中心氧房防燃设备完好。2）防火标志明确。

3）氧房要上锁，做好交接工作。4）有氧、无氧牌标志清楚。

5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。（6）防盗安全制度 1）做好陪人的管理。

2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

3）做好宣教，病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。5）空病房要及时上锁。

3、导管滑脱登记报告制度

（1）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素。（2）如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。（3）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。

（4）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在导管滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室除外）。

（5）护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（6）当事人要立即向病区护士长汇报（晚上向总值班汇报），病区护士长接报后填写导管滑脱登记表，及时将发生的经过、患者状况及后果口头向护理部汇报，24-48小时内将书面报告上交护理部。

（7）相关病区护士长要组织护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。（8）发生导管滑脱的病区或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。（9）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

4、护理投诉处理制度

（1）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（2）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

（3）接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。（4）护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

（5）护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

（6）投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。（7）护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施。

5、一日清单管理制度

（1）执行落实“住院费用一日清单”制度，医院必须每天向住院病人提供“住院费用一日清单”。

（2）确保“清单”准确，合理安排“清单”打印时间。

（3）护理人员对病人提出的费用疑问，应通过费用明细查询后给与解答。（4）转科病人的费用一日清单，应由转入科室提供。

（5）阶段结算、出院病人的费用明细清单，在费用结算后由出入院收费处提供。

6、病房抢救室工作制度

（1）一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。

（2）药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。（3）急救车内的急救物品、器材每日检查一次，班班交接，并记录签名，做到帐物相符。（4）无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

（5）参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

（6）严格执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，提示医生立即据实补记医嘱。（7）及时与病人家属及单位联系。

（8）严密观察病情变化，及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救末能及时书写病历的，有关人员应当在抢救后6小时内如实补记，并加以说明。（9）抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

（10）急救物品、药品的准备要适用于专科急救。（11）所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

7、护理物品、药品、器材管理制度

（1）一般物品管理制度

1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。3）凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。（2）被服管理制度 1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。4）脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。5）病区的被服，私人不得借用。（3）病区药品管理

1）各病房药柜的药品，根据临床病种和需要，经专业主任审核，报药剂科和主管院长审批设置一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。

2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。

3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。

4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

① 各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。② 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。③ 各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。

④ 发现下列情况，应当立即向病区护长、护理部、药剂科（晚上及节假日向夜总值班汇报）及药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失 或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。

5）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、剧毒、有明显标志，并分别放置，专人管理。药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。同类针剂但不同批号不得混放。

6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。

（4）护理贵重设备、仪器保管使用制度

1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。必须每班交接班者，要认真交接班，并设本登记。

2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。

4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

护理人员毕业后继续教育管理制度

1、岗前培训制度

（1）新入职护士办理报到手续后，按规定参加护理部及相关管理部门组织的岗前培训。（2）培训内容主要包括： 1）工作环境介绍

① 医院文化、医院发展史及概况、医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。

② 医院组织体系：组织机构、规模层次、医院护理管理体系、护理队伍概况等。③ 医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、护理工作核心制度、护士准入制度、临床护理工作常规及制度、护理安全、合同护士管理条例及各级护理人员职责等。2）工作态度培训：学习医德规范、优质服务规范、医护工作准则、护患沟通技巧、有关制度及要求等。积极参加护理部组织的系列培训。

3）护士素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言、护士工作服务理念、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、护理安全意识、法律意识（包括护士条例、劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染等法律法规的相关内容）等培训。

3）培训结束后要进行考核，合格者才能留院工作和学习。末按要求完成岗前培训者不 可入科学习和工作。

2、护士分层级培训制度

根据护士的工作岗位、工作年限、学历水平、技术职称等综合工作能力，将我院护理人员分为五级即N0、N1、N2、N3、N4，具体分级如下： N0级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理专业中专及以上学历，工作1年内或取得护士执业证但不能单独值班者。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感

（2）熟练护理专业知识、操作技术及相关知识及常用急救技术；熟悉法律法规。

（3）能够完成基础护理；有观察病情和治疗处置能力；在上级护士指导下能够直接分管患者。

（4）良好的沟通协调能力，良好的文字表达能力。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作，落实患者安全目标。2.落实责任制整体护理，根据分级护理要求为患者提供全程、全面、专业化的护理服务。

3.密切观察患者病情变化，发现异常情况及时报告并处理。

4.与患者及家属进行有效沟通，开展健康教育、心理护理和康复指导。5.在上级护士的指导下完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作，负责采集各种检验标本。6.按要求书写各项护理文书。7.按要求完成规范化培训与考核。

8.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。

三、工作质量标准

1.在上级护士的指导下及时、准确完成分管患者的各项治疗和护理工作，保障患者安全。

2.规范落实护理常规、工作流程、核心制度、工作规范。3.及时、准确观察患者病情变化，掌握分管患者“九知道”。4.护理文件书写符合要求。

5.有效落实患者健康教育，健康教育覆盖率达100%。6.护理服务满足患者需求，无护理投诉。

N1级护士

一、任职资格

1.基本要求护理专业中专及以上学历，取得护士执业证且护理工作1年以上。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感

（2）熟练护理专业知识、操作技术及相关知识；熟悉相关人文学科知识及法律法规。

（3）胜任常规护理工作，熟悉专科护理操作，有病情观察、治疗处置的能力；能在上级护士的指导下完成危重患者护理。

（4）具备良好的沟通协调能力；具备良好的语言、文字表达能力。（5）具备带教低层级护士及护生的能力（无带教资质者除外）。

二、工作职责

1.严格执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务,在上级护士的指导下护理危重患者。3.完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。4.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。5.完成各项护理文书书写。

6.指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。7.按要求完成岗位培训与考核。

三、工作质量标准

1.及时、准确执行各项治疗和护理，责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。

2.分级护理落实到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡视病房、观察病情、汇报医生、抢救处置“四及时”，保障患者安全。4.护理文书书写符合要求。

5.护理技术操作规范、熟练、准确，常用设备操作熟练。6.健康教育有针对性，健康教育覆盖率达100%。7.按要求完成岗位培训、护理教学工作。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间无严重护理缺陷及严重不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准

任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，或有下列两项及以上者，退回下一能级。

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）有严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次者。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

N2级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理中专及以上学历，护理工作≥4年，护师及以上。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；（2）熟练掌握护理专业知识、操作技术及相关知识；熟悉患者安全目标及相应的防范措施；了解国内本专业护理发展动态；熟悉相关人文学科知识及法律法规。

（3）熟练掌握本专业各类危重患者护理，有一定发现问题、解决问题的能力。（4）具备良好的沟通协调能力；具备良好的语言、文字表达能力。（5）一定的教学能力及护理科研能力。

二、工作职责

1.严格执行各项规章制度、岗位职责和护理操作规程，落实患者安全目标。2.运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务,能独立护理危重患者。

3.完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。4.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。5.完成各项护理文书书写。6.协助护士长进行病房管理。

7.指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。8.按要求完成岗位培训与考核。

9.参与护理科研、新技术、新业务，积极撰写护理论文。

三、工作质量标准

1.责任制整体护理落实到位，及时、准确执行各项治疗和护理，各项护理质量达标。

2.分级护理落实到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡视病房、观察病情、汇报医生、抢救处置“四及时”，保障患者安全。4.护理文书书写符合要求。

5.各种技术操作规范、熟练、准确，常用及专科护理设备操作熟练。6.健康教育有针对性，健康教育覆盖率达100%。7.按要求完成岗位培训、协助护理教学及护理科研。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间无严重护理缺陷及严重不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准

任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项者，退回下一能级

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生严重护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）有严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次者。（4）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（5）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（6）任期内院内各项考核不合格有≥3次者。（7）未按要求完成继续教育学分者。N3级护士

一、任职资格 1.基本要求 护理中专及以上学历，护理工作≥8年，主管护师及以上或省级专科护士并履行职责1年。2.素质和能力要求：

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；热爱教学工作，有较强的教学意识；身心健康。

（2）熟练掌握护理专业知识、操作技术及相关知识，能处理专科疑难复杂护理问题；系统掌握整体护理程序，实施护理计划；及时跟踪并掌握国内外专科新理论、新技术，并接受相应专业领域的继续教育；有一定的外语基础。（3）熟练掌握本专业各种护理技术，独立完成疑难病症的护理工作。（4）解决本专科疑难护理问题，具有指导临床护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

（5）良好的沟通协调能力；良好的语言、文字表达能力及教学能力。（6）较强的护理科研能力。

（7）熟练使用常用计算机软件和网络应用能力。（8）一定的组织管理能力，参加病房护理质控。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.履行责任护士的岗位责任，熟练掌握基础护理、专科护理技能,熟练运用护理程序独立准确评估、判断和处理本专业护理问题。3.全面落实临床护士工作职责，保证分级护理工作落实到位。4.主持科内护理查房、危重症及疑难病例讨论，参与护理会诊，提升护理业务水平。

5.熟练掌握抢救的各类技能操作，在突发事件及危重症患者救治中发挥重要作用。

6.能教好地独立承担临床教学工作，承担专科护士、进修护士及实习护士的临床带教工作。

7.承担或参与院级以上科研课题，开展或参与新技术、新业务，撰写护理论文。

8.参与相应专科护理小组的工作，提升专科护理水平。9.参与护理质量管理工作。

三、工作质量标准

1.责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。2.本专科危重患者、疑难病例护理问题处理及时、有效。

3.胜任下级护理人员的临床带教工作，教学质量高、效果好，教学满意度≥90%。

4.完成护理人员岗位培训，按要求承担并完成护理科研计划。

四、晋阶标准

（1）按时完成本能级培训内容，考核合格。（2）履行本级工作职责，工作质量符合标准。（3）本能级期间发生I级护理不良事件。（4）本能级内若年出勤率≧85%。

五、退阶标准 任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项及以上者，退回下一能级；

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）发生严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

（8）所负责病人的专科护理质量不达标≥3次。

（9）本能级内未主持科内及以上护理查房、危重或疑难病历讨论1次者。（10）任期内无院级及以上护理新技术或无创新服务。（11）任期内无护理论文发表或无学术会议论文交流者。（12）不满意带教老师票数≧5/次者。N4级护士

一、任职资格

1.基本要求 护理中专及以上学历，副主任护师及以上，省级专科护士并履行职责≥5年。2.素质和能力要求

（1）具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；热爱教学工作，有较强的教学意识；身心健康。

（2）掌握护理专业知识及操作技术，能独立处理疑难专科护理问题；掌握国内外本专业护理发展趋势；经过护理师资培训及质量管理培训，掌握护理教育相关知识及质控管理相关知识；熟悉相关人文学科知识；熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。

（3）具备较强的组织管理、计划、执行能力及创新能力。（4）良好的沟通协调及解决疑难问题的能力。

（5）良好的语言、文字表达能力及教学能力，能胜任本专科的理论授课，规范组织护理查房，能够承担对各层级护理人员的指导任务。

（6）熟练使用常用计算机软件，有较强的科研能力及成果应用能力。

二、工作职责

1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2.分管病房疑难、危重患者或新开展手术、大手术患者，实施责任制整体护理工作。

3.指导下级护理人员进行临床护理实践，开展护理查房、会诊和疑难病例讨论。

4.协助护士长制定本专科护理工作指引，完善专科护理工作标准、护理质量评价标准等。

5.发挥助手和参谋作用，发现问题及时向护士长汇报，提出改进意见。6.及时了解学科发展动态，向护士长提供信息资料和管理建议。7.协助制定本科室分层次教学计划，组织并参加具体教学活动。8.协助护士长组织本科室护理人员的培训及考核，承担教学任务，审核继续教育学分。

9.承担或参与市级以上科研课题，指导护理人员开展护理科研及撰写护理论文。

10.协助护士长做好病房管理，参与科室护理质控管理，护士长不在时代理护士长工作。

三、工作质量标准

1.贯彻执行科室各项指令任务及时、有效。2.会诊院内外危重、疑难病例指导意见正确。

3.各层级教学计划健全，有落实措施，教学质量达标，教学满意度≥90%。4.按要求完成护理人员岗位培训及护理科研计划。5.按要求开展护理质量控制及反馈整改。

四、退阶标准

本能级如无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项及以上者，退回下一能级

（1）发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。

（2）发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。（3）发生严重违纪违规行为者。（4）病人投诉经调查属实≥2次。（5）本能级内若年出勤率<85%顺延1年。

（6）市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。（7）任期内院内各项考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成继续教育学分者。

（9）所负责病人的专科护理质量不达标≥3次。

（10）任期内未开展大科及以上学术讲座、护理疑难病例讨论、护理查房或护理会诊。

（11）任期内未开展院级及以上护理新技术或护理科研新项目或无创新服务者。

（12）任期内未发表统计源期刊护理论文者。（13）任期内主持护理QC质量改进措施不少于1项。

3、护士毕业后院内轮训制度（1）对象：毕业后二年的护士（2）培训重点

1）基础理论及基础护理操作：按计划参加护理部组织的基础理论、基础护理操作培训及考核。

2）专科知识、专科技能：参加轮科科室组织的专科理论及操作培训；参加轮科科室组织的护理查房和业务学习；参与重危病人护理会诊和护理个案讨论，按要求完成病情观察及护理记录。

3）应急处理与抢救能力：参与急、危、重病人抢救配合，掌握保养、使用各种急救器材及药品。

4）参与临床教学工作：协助高级责任护士指导实习护士、助理护士完成相应的护理工作。

5）学习健康教育的技巧：在高级责任护士的指导下，学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。（3）要求

1）一年临床值夜班80次以上。

2）按时完成护士规范化培训计划：完成本职称范围继续教育；完成院内在职培训。

3）每季度书写一篇培训心得，内容包括对自己工作的评价、工作、生活中的体会、建议、自我发展的愿望、对带教的要求及理论、操作方面的问题等。4）轮科期间完成个案护理一篇，培训结束前完成一篇论文或综述。

4、护理人员继续教育制度

（1）对象：继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训，具有护师及护师以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。（2）内容

1）继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。

2）参加继续护理学教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。3）参加继续护理学教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。4）继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。5）护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制定护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。6）由护理部负责对护理人员继续护理学教育情况进行登记、审核，登记的内容包括：项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。登记证由省继续医学教育委员会印制和发放，由本人保存。7）护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。护理技术人员每年最低学分数为25学分，其中I类学分须达到5学分，II类学分达到20学分。

5、护理人员外出培训进修制度

（1）针对各学科的特点和学科发展的需要，不定期选送表现优秀、有进取心的护理人员，去省外、院外的相关科室进修，学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用等，培养专科和技术骨干。

（2）医院为不同技术职称的护士提供外出学习的机会，鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财务，应上交护理部，供护理人员共享。

（3）医院支持护士参加全脱产学习班，获取本科或研究生的学历。（4）聘用护士外出参加业务活动视为院内正式人员看待。

（5）护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

（6）护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。（7）各专科选送护长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报。对于参加学习需占用工作时间者，参照医院有关规定执行。

6、护士业务学习制度

1）全院性业务学习要实行签到制度。

（2）临床科室的业务学习，每月不少于2次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。

（3）科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等均应做好记录，并定期检查个人学习笔记。

（4）各科成立考核小组，制定严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。

（5）护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。

（三）临床科室护理管理

1、普通病区

管理要求 1）人员的管理

①工作人员仪表端庄．服装整洁大方。

②严格岗位责任制，各班工作有标准、按要求进行检查，按质量标准严格考核。③建立良好的护患关系，做好病人和陪人的卫生宣教和思想管理工作。④按照各级护理人员职责要求，熟练掌握各项护理技术及操作规程。⑤要求护士熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规。

⑥严格执行各项规章制度，防止差错事故及院内感染发生。2）环境管理 ① 清洁： a.清洁卫生制度落实，定期进行检查考核，达到五无（无痰迹、无蜘蛛网、卫生间及大小便器无臭味和尿垢、室内无死角、地面干燥无积水、地板和玻璃现本色）b.病人身体、床单位整洁。c.有防滑指示牌。

d.工作人员遵循手卫生规范要求。② 整齐：

a.做到陈设布置统一，物品放置定位、病床相距均等，床脚、桌、椅排成一直线 b..物品放置按病人需求及使用方便放置，床头柜面放水杯、药杯、及常需使用物品，床头、床下、窗台不放杂物，床铺保持整洁。d.室内不得留污便器。

e.管道、器械、导线放置有序。③ 安静：

a.采取一切措施避免一切噪音，工作人员做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻），椅脚垫橡皮垫，车的轮轴定时注润滑油，护士穿软底鞋。

b.对病人及探视人员做好宜传，禁止在室内大声喧哗、吸烟、开收音机要佩戴耳机，执行探视制度，督促探视者按时离院。

c.病人休息时间尽量减少治疗、处置、以保证病人休息。④ 舒适：

a.有良好的护患关系，护理人员语言文明．待人有礼，服务周到，做到四心（细心、耐心、爱心、责任心），设法解除病人疾苦，尽量满足病人合理要求，做好病人心理、生活、饮食护理。

b.护理质量高、技术好，了解病情，做到一查、二勤、三洁净： 一查：护士长每日检查病人护理及治疗效果。二勤：勤巡视、翻身、勤换污湿被服。

三洁净：病人身上、口腔洁净，床铺洁净、用具洁净。

c.病室整洁、温馨、美观，温、湿度适宜、空气流通、光线柔和，午睡时遮挡光线，病情许可夜间采用地灯或壁灯。夜间巡视用手电筒．避免强光直接刺激病人，无特殊不开房灯，以免影响病人休息。

d.床铺整洁、平整、松软、干燥，衣服松软合体，病员单位用物充足。e.病室色调柔和悦目，病室与走廊放置鲜花和绿色植物。f.病人体位舒适，符合要求。⑤ 安全：

a.严格执行岗位责任制和各项规章制度、护理技术操作规程和护理常规，认真做好“三查七对”，准确及时执行医嘱，重病送药到口、亲视服下，防止差错事故发生。

b.加强病情观察，注意病情突变，勤翻身、按摩，严防压疮发生。带入压疮者有相应的护理措施。病人皮肤高危者，有相应的皮肤高危评估。

c.预防和消除一切不安全因素：加强易燃、易爆物品管理．烟火、电器设备、氧气、剧、麻、精神药品的安全使用和管理，定期检查维修，病区有防火设施及安全通道，病房内不准吸烟及煮食。病区设有消防疏散图。

d.各种急救器械、物品药品处于常备状态，专人管理，定位放置、便于取用，定期检查，清洁、保养、维修，保待性能良好。急救仪器配有使用流程图。

e.病区有必要的安全设备，如：护栏、保护具、呼叫系统等。对老、幼、昏迷、精神异常的病人有相应的安全措施；躁动病人使用保护具，严加看护；热疗病人防止烫伤；开水应有安全设备。地面保持清洁、干燥，防止病人滑倒，有防滑标示图。

f.走廊和楼梯通道须安装扶手，便于病人行走时使用不得堆放杂物，保持道路通畅，便于抢救，疏散病人。

g.做好消毒隔离及细菌监测工作，预防院内感染。

h.执行值班交接班制度，探视陪护制度，探视期间应加强巡视，探视结束全面巡视病房，清点病人数，检查陪护卡，发现可疑者或遗失病人，立即报告有关部门。

i.医务人员有良好的医德医风，认真的工作态度，灵活的沟通技巧，精湛的医疗技术，避免产生医源性损伤。

j.向病人或家属进行防火、防盗的安全教育，不要携带贵重物品及大量现金入病房，并保管好自带物品，防止遗失，自觉遵守医院规章制度，爱护公物。设有相应的宣传资料，有完善的安全管理知识培训计划，定期组织职业安全教育培训。

2、门诊

管理要求

1)一般护理管理要求

① 门诊护士为各科首先接触病人的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。② 开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。

③ 安排病人候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。按挂号先后、病人病情，合理安排就诊。复诊病人可根据需要预先借齐过去的住院病案与X线片等有关资料，以备诊疗时参考。

④ 随时观察候诊病人的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、发绀、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。分诊要准确，如发现传染病病人，应立即送隔离室诊疗，并做好消毒和疫情报告。

⑤ 男女病人尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区（下腹部），应采取保护性遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。

⑥ 诊查完毕，协助医师对病人进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇病人对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。

3、急诊科 管理要求

1）注射室：肝炎、性病病人应到专科门诊，由专职人员注射。2）治疗室：

①治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置，使用无菌物品时应严格执行无菌操作原则

②抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

③各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后物品按医疗废物分类要求处置。体温计应在有效消毒液中浸泡后，冲洗甩干备用。

④治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。3）抢救室：

①抢救室专为抢救病员设置其他任何情况不得占用。

②一切抢救药品、物品、器械，敷料均须放在指定位置并有明显标记，不准任意挪用或外借。急救物品、药品的准备适用于专科急救。

③所有抢救设施处于应急状态。药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

④每日核对一次急救物品，班班交接，做到帐物相符。

⑤急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

⑥抢救时抢救人员要按岗定位，严格执行各项规章制度和按各种疾病的抢救常规程序进行工作。

⑦每次抢救病员完毕后做好抢救记录和清理消毒工作。

4、消毒供应室

管理要求

1）室内通风采光良好。各区域的空气洁净度应符合标准,低温室必须建立独立的排风系统。3）天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

4）具备使用后器械回收、清洗、消毒、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件，并建立相应的规章制度和工作流程。

5）四区内设备及物品各自分开管理，污染物品、清洁物品和无菌物品严格划分，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。

6）清洁后物品洁净，性能良好，配套适用，并应在4小时内进行灭菌处理；所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁、干燥、无损，做到一用一换洗。

7）待灭菌包器械齐全，捆扎不宜过紧，体积、重量不超标，包外粘贴化学指示胶带，中心部位放置化学指示卡。

8）待灭菌包标识清楚，包括名称、炉号、炉次、包装员、消毒员、灭菌日期、失效期等。9）按照《消毒技术规范》和技术操作规程，根据物品的性质和类别选用正确的灭菌和监测方法，严格掌握灭菌程序和参数；记录资料齐全。10）灭菌后处理：

① 已灭菌物品从灭菌器中取出应仔细检查、分类放置，以免再污染。② 检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用。

③ 手术包应干燥．否则应列为湿包，不可作为无菌包使用。有明显水渍的包亦不可作为无菌包。启闭式容器检查筛孔是否已关闭。

④ 用化学指示胶带贴封或其中放有化学指示剂的包，在灭菌后或开包使用前应检查是否达到已灭菌的色泽或标准。未达到或有可疑者，不可作为无菌包发放至科室或使用。⑤ 取出的包，掉落在地或误放不洁之处或被水打湿，均应视为受到污染，不可作为无菌物品使用。

⑥ 已灭菌的物品，不得与未灭菌物品混放。

⑦ 合格的灭菌物品必须挂牌标明品名、数量、并注明灭菌日期，失效日期、炉次，灭菌操作者及包装者的代码，用前必须认真检查灭菌日期及合格标志。

⑧ 每批灭菌处理完成后，应按流水号登册记录灭菌物品包的种类、数量、灭菌温度、作用时间和灭菌日期与操作者等，有温度、时间记录装置的，应将记录纸归档备查。⑨ 运送无菌物品的工具应每日清洗和消毒并保持清洁干燥。当怀疑或发现遭受意外污染时，应立即进行清洗消毒。物品顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染。

⑩ 合格的无菌包应放在无菌物品存放间内，该室应可关闭并经清洁消毒处理，专室专用、限制无关人员出入。一次性无菌医疗用品应拆除外包装后才可进入无菌区内存放。无菌存放区每天紫外线空气消毒二次，清洁区和污染区用消毒机空气消毒二次。

⑾ 灭菌后的物品应放在无菌区的柜橱内。柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材 成、表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料使之易于清洁和消毒。灭菌物品应贮存在离地高于20cm，离顶50cm，离墙远于5cm处，以减少来自地面、屋顶和墙壁的污染。⑿分类放置顺序发放取用，超过有效期应重新灭菌。

⒀下收下放应专人专车，洁、污车每次用后清洗、消毒后存放，未消毒的车不得跨区存放或使用。

11）各临床、医技科室使用后污染的可重复使用的医疗用品和器械集中装入密闭容器，送供应室集中清洁、包装，以尽量减少污染物品和器械对环境和工作人员的伤害。12）工作过程中如被刺伤，应按职业安全防护措施处理。

13）对购进的一次性使用无菌医疗用品进行质量验收，认真检查内外包装、生产批号、无菌日期、无菌标识、产品合格证等。一次性使用无菌医疗用品应拆除外包装，方可进入无菌区存放。

14）按要求做好消毒灭菌效果监测，资料记录存档。

①每锅进行工艺监测。每天灭菌前进行B-D测试，每月一次生物测试，低温灭菌每锅进行生物监测。

②每周对各种灭菌后物品和新批号的一次性无菌物品进行无菌试验，不得检出任何微生物。③每月对无菌物品存放区的空气、物面、手进行卫生学监测，结果符合要求，有记录。④浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标。