2011专科护士讲义7-毕清泉-专科护士培训班健康评估讲义2011-7Microsoft Word 文档

第一篇：2011专科护士讲义7-毕清泉-专科护士培训班健康评估讲义2011-7Microsoft Word 文档

健康评估讲义

安徽医科大学护理学院

毕清泉

第一章 绪论

健康评估(health assessment)是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的反应的基本理论知识、基本操作技能和临床思维方法的学科。它既论述疾病的临床表现、心理社会因素与疾病间的相互作用和相互影响，又阐述各种显示健康问题的基本体格检查方法和技能以及如何运用科学的临床思维方法去识别健康问题，为作出正确的护理诊断和制订相应的护理措施提供依据。健康评估是护理学专业的基本课程，其任务是通过教学使学生掌握健康评估的原理和方法，学会收集、综合、分析资料，概括诊断依据，提出护理诊断。该课程为进一步学习临床护理专业课程奠定基础，最终将课程中所学的知识运用到学习护理程序、健康宣教、疾病护理和促进健康的过程中去。

一、健康评估的特点

《健康评估》课程不但应是护理专业的学生从基础课程转入临床护理课程的重要桥梁，更应该成为培养学生形成护理理念，学会从护理的角度去思考临床问题的重要课程。《健康评估》课程是护理专业新设置的课程，尽管在内容上与其他科目有交叉和重叠，但其整体思路、教学目标、教学侧重点均不同于其他科目。《健康评估》课程有自身的系统性，注意课程各章节内容的衔接，同时又注意与其他课程之间的联系。

《健康评估》课程从护理的角度出发，强化现代护理理念，形成以护理程序的方法去思考临床问题和训练护理评估能力，牢固树立护理专业思想，体现出护理专业特点。健康评估的连续性，根据资料收集的时间目的的不同，分起始评估（即入院评估）主要收集基础健康资料和持续评估主要收集专科健康资料。评判性思维是一种科学的、自我指导的、逻辑推理的智力活动，它是人们做出决定、解决问题的基础，是护士能够成功地运用护理程序必须具备的思维技巧。交流技巧也是护士成功地运用护理程序所必须具备的素质之一，包括语言和非语言的交流，而护理体检技能是重要的非语言交流方式之一。因此，现代护理理念、护理专业思想、评判性思维、交流技巧、身体评估技能等，在《健康评估》课程中占有重要的地位。《健康评估》课程又是各门临床护理专业课程的起点，起着桥梁衔接的作用。课程实践性强，只有反复实践，才能为后续的临床各科学习打下坚实的基础。

《健康评估》课程的学习，要从护理角度出发，去评估护理对象的健康状态，树立临床护理和护理教育需要不断改革创新的理念。体现出：以护理程序为框架；以确定护理诊断为 核心；以护理评估为重点；以医技检查为辅助。学习《健康评估》课程，成为高等护理人才，必须具备以人的健康为中心，运用护理程序知识进行整体护理的能力。

二、健康评估的起源与发展

早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性，随着护理的发展，健康评估作为现代护士必须具备的核心能力之一，日益受到人民的重视。

美国自1970年以来，开始重视在教学计划中培养护士收集 资料的方法和技巧，包括全面的体格检查。20世纪50年代，LydiaHall第一次提出了护理程序的概念。1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施和评价4个部分。此后，评估被进一步分为评估和诊断两个部分。Black提议采用Maslow人的需要论作为评估框架，指导护理评估

1967年，Black在有关护理护理程序的国际会议提出护理评估的重点在于评估病人的需要。如果这样的评估是准确和有效的，护理需要更多的教育。仅仅说患者有生理的、心理的、社会和精神的需要，而未能提出如何对需要进行具体的评估是不够的，会议最终确立了护理评估的如下原则：评估是护理程序的第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；

护理评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括收集资料和临床判断。

1974年，Marjory Gordon在波士顿大学教授护理评估和护理诊断期间，最早发展了功能性健康型态的理论框架。

后来，她广泛听取护理学者、护理教育家、临床护士专家和那些按照这个理论框架在临床实践的护士们的意见，做了一些修改。Gordon于1987年提出了带有明显护理特征的、被称为功能性健康型态(functional heath patterns，FHPs)的收集和组织资料的框架。

形成了现在国际通用的11种功能性健康型态。具体如下：

1.健康感知与健康管理 自觉与目前一般健康状况如何；为保持或促进健康所做的最重要的事情及其对健康的影响；有无烟、酒、毒品嗜好，每日摄入量，有无药物成瘾或药物依赖、剂量及持续时间；是否经常作乳房的自我检查；平日能否服从医护人员的健康指导。慢性病者应进一步询问其对自己所患疾病是否了解、有无需咨询的问题等。

2.营养与代谢

食欲及日常食物和水分摄入种类、性质、量，有无饮食限制；有无咀嚼或吞咽困难及其程度、原因和进展情况；近期体重变化及其原因；有无皮肤、粘膜的损害； 牙齿有无问题等。.3.排泄

每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状，有无异常改变及其类型、诱发或影响因素，是否应用药物。

4.活动与运动

进食、转位、洗漱、如厕、洗澡、穿衣、行走、上下楼梯、购物、备 餐等生活自理能力其功能水平，有否借助轮椅或义肢等辅助用具。

5.睡眠与休息 日常睡眠情况，睡眠后精力是否充沛；有无睡眠异常及其原因或影响因素；是否借助药物或其他方式辅助入睡。

6.认知与感知

有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、思维能力、语言能力等改变，视、听觉是否借助辅助用具；有无疼痛及其部位、性质、程度、持续时间等；学习方式及学习中有何困难等。

7.自我概念 自我概念是人们通过对自己的内外在特征以及他人对他／她的反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的评价性的“自我肖像”。如何看待自己，自我感觉良好抑或不良；有无导致焦虑、抑郁、恐惧等情绪的因素。

8.角色与关系 职业、社会交往情况；角色适应及有无角色适应不良；独居或与家人同住；家庭结构与功能，有无处理家庭问题方面的困难，家庭对患者患病或住院持何看法；是否参加社会团体；与朋友关系是否密切，是否经常感到孤独；工作是否顺利；经济收入能否满足个人生活所需。

9.性与生殖

性别认同和性别角色；性生活、生殖史、生育史等。

10.压力与应对 是否经常感到紧张；用什么方法解决(药物、酗酒或其他)；近期生活中有无重大改变或危机，当生活中出现重大问题时如何处理，能否成功，此时对其帮助大者是谁等。

11.价值与信念 能否在生活中得到自己所要的；有无宗教信仰等。

二、健康评估的内容

由12个方面基本内容组成：绪论；身体评估；特殊年龄人群的评估；常见症状评估；常见疾病评估；心理与社会评估；心电图；影像检查；常用实验检查；诊断思维；健康评估记录。

本次讲义重点介绍常见症状评估和身体的评估，这是各类专科护士最重要的专业知识和能力要求。

三、健康评估的学习方法与要求

健康评估的学习方法与基础课程有很大的不同，除课堂教学、多媒体教学、观看录像、实验室操练外，还要去医院实习。对学员的学习方法与要求如下：

1.注重基本知识的掌握，基础理论的巩固，概念要明确；

2.健康评估的实践性强，基本技能训练要反复进行，例如身体评估技能的训练，可在 学员之间相互练习，直至熟练；

3.对所学知识应融会贯通，能灵活应用，对某些章节中的提问示例，要举一反三；

4.重视临床实践，珍惜临床实践机会，理论联系实际，注重解决实际问题的能力培养；

5.健康评估内容涉及面广，教材受学时限制，只能安排适当的教学内容，如果在学习或工作中遇到相关问题，查找有关参考文献和资料，拓宽知识面，并增强自己的自学和解决问题的能力；

6.学习方法上，预习与复习相结合，课堂笔记和课后练习相结合，以取得更好的学习效果；

7.具备一定的科研意识，为日后的进一步学习打下坚实的基础。

第二章

常见症状评估

第一节

发热

发热（fever）是指某个人的体温因各种原因超过正常范围，它是临床上最常见的症状之一。

一、病因与发生机制

（一）病因

1．感染性发热

为引起发热的主要原因，包括全身性或局限性、急性或慢性感染。各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等侵入机体均可引起发热。

2．非感染性发热

为非病原体物质引起的发热，常见病因有：

（1）组织损伤与无菌坏死物质吸收

又称吸收热，常见于：大面积烧伤、内出血、创伤或大手术后的组织损伤；心、脑等器官梗死或肢体坏死；恶性肿瘤、白血病、急性溶血反应等。

（2）免疫性疾病

如风湿性疾病、血清病、药物热及某些恶性肿瘤等。（3）内分泌与代谢性疾病

如甲状腺功能亢进、严重脱水等。

（4）皮肤散热障碍

见于慢性心力衰竭或某些皮肤病如广泛性皮炎、鱼鳞病等，多为低热。

（5）体温调节中枢功能障碍

又称中枢性发热，常见于中暑、脑出血、颅脑外伤、颅内肿瘤及颅内压增高等。

（6）自主神经功能紊乱 多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现，包括原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。

（二）发生机制

1．致热原性发热 致热原是引起发热的最常见因素，包括外源性致热原与内源性致热原。

（1）外源性致热原 如细菌、病毒、真菌和细菌毒素、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、淋巴细胞激活因子等，可激活白细胞，使之形成并释放内源性致热源。

（2）内源性致热原 又称白细胞致热原或白细胞介素Ⅰ，其分子量较小，可透过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，体温调节中枢对体温加以重新调节。一方面，通过交感神经作用，使皮肤血管及竖毛肌收缩，血流量减少，排汗停止，散热减少；另一方面，通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（即寒战），使产热增多。最终，由于产热大于散热，体温升高而发热，一直升到与上移的体温调定点相适应的新水平。

2．非致热原性发热 由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热而导致发热。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．一般资料 病人的年龄、性别、职业、居住的地区、免疫接种史以及发病的季节、近期旅游和接触感染史等。

2．诱发因素

淋浴受寒、过度疲劳、饮食不洁、精神紧张、高温环境及服用某些药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂、抗生素等。

3．疾病地理学

如血吸虫病主要流行于江浙一带，常有疫水接触史；钩端螺旋体病与流行性出血热病人大多来自农村，城市发病的应注意野外作业史。

（二）临床特点

1．发热程度

以口腔温度为例，按发热高低分为：低热37.3～38℃，中等度热38.1～39℃，高热39.1～41℃，超高热＞41℃。值得注意的是，老年人因机体反应性差，严重感染时可仅有低热或不发热。

2．热期 发热时间在2周以内的为急性发热，大多由感染所致；体温在38℃以上，持续2周或更长时间的称长期中、高热，主要与感染、恶性肿瘤及风湿性疾病和变态反应性疾病有关；低热持续1个月以上的，称长期低热，可见于慢性感染如结核病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染、甲状腺功能亢进、风湿性疾病等，也可见于月经前低热、妊娠期低热、夏季低热、感染后低热等功能性发热。

3．临床过程 发热的临床经过大致可分为三个阶段：

（1）体温上升期 体温可在几小时内急剧上升达高峰，如败血症、急性肾盂肾炎等；或于数日内逐渐上升达高峰，如伤寒、结核病等。

（2）高热期

指体温上升达高峰后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而异，数小时、数日、数周不等。

（3）体温下降期

体温下降并恢复正常水平，可在数小时内骤然降至正常，如急性肾盂肾炎、输液反应等；也可在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。

4．热型

热型即不同形态的体温曲线，通过定时测量体温、绘制体温曲线，可以发现热型特点，但应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型。常见热型有稽 留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等。

（三）病人的身心反应

1．身体反应 体温上升期病人常有乏力、肌肉酸痛、皮肤苍白无汗、畏寒或寒战等现象。高热期，病人口渴、口唇干裂、皮肤干燥或出汗、颜面潮红、脉搏与呼吸急促，可致烦躁不安、谵语、幻觉等意识改变；持续高热，大脑皮质和呼吸中枢功能抑制，可出现昏迷、呼吸浅慢或不规则；小儿高热易发生惊厥；高热还可引起口腔炎症，如口唇疱疹、舌炎、牙龈炎等。发热时因胃肠功能异常，多有食欲不振、恶心、呕吐；长期发热使物质消耗明显增加，若营养摄入不足，可出现消瘦。体温下降期，由于末梢血管扩张和出汗，血压可轻度下降，部分病人可因直立性低血压而发生晕厥；应用解热药物、年老体弱或原有心、血管疾病者，可因大量出汗和饮水不足而发生失水，表现为口渴、尿量减少、皮肤粘膜干燥及弹性减退、眼球凹陷、甚至谵妄、狂燥、幻觉等。

2．心理反应 发热时，病人全身酸痛不适、头痛、头晕，可出现心情烦躁；当发热原因不明或持续高热不退，因担心疾病预后不良，可出现焦虑、恐惧等。

（四）伴随症状

发热伴寒战见于败血症、急性胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血、输血反应或输液反应等；发热伴结膜充血见于麻疹、流行性出血热等；发热伴单纯疱疹见于流行性感冒、大叶性肺炎等；发热伴肝、脾、淋巴结肿大见于白血病、淋巴瘤等；发热伴出血见于流行性出血热、败血症、急性白血病等；发热伴关节肿痛见于败血症、风湿性疾病等；发热伴皮疹见于麻疹、猩红热、水痘、风疹、风湿性疾病、药物热等；发热伴昏迷见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性细菌性痢疾、中暑等。

三、相关的护理诊断

体温过高

与感染、组织损伤与坏死组织吸收、体温调节中枢功能障碍等有关。

第二节

疼痛 疼痛(pain)是临床常见的症状，通常为机体受伤害性刺激所引起。疼痛是一个主观叙述，每个病人所反映的疼痛含义可能各不相同。

一、病因与发生机制

（一）头痛(headache)是指额、顶、颞及枕部的疼痛。1．病因

（1）颅脑病变

颅内感染、颅内占位性病变、血管病变、颅脑损伤、偏头痛等。（2）颅外病变

颅骨病变、颈椎病变及其他颈部疾病、神经痛、眼耳鼻和牙疾病等所致的头痛。

（3）全身性疾病

急性感染、心血管疾病、中毒、尿毒症、低血糖、肺性脑病、中暑等。

（4）神经官能症

2．发生机制

包括：①各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张或血管受牵引、伸展；②脑膜受刺激或牵拉；③具有痛觉的脑神经和颈神经受刺激、挤压或牵拉；④头颈部肌肉的收缩；⑤五官和颈椎病变的疼痛扩散或反射到头部；⑥生化因素及内分泌紊乱；⑦神经功能紊乱。

（二）胸痛（chest pain）

1．病因 主要由胸部病变所致。

（1）胸壁疾病

皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。

（2）呼吸系统疾病

胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病

心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。（4）食管与纵隔疾病

食管炎、食管癌、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。（5）其他

膈下脓肿、肝脓肿等。

2．发生机制

胸部的感觉神经受缺血、炎症、肌张力改变、癌症浸润等因素的刺激，产生痛觉冲动，传入大脑皮质的痛觉中枢引起疼痛。

（三）腹痛(abdominal pain)由腹部或腹外器官疾病引起。腹痛按病程可分为急性和慢性，按病变性质分为功能性与器质性，其中属于外科范围的急性腹痛，临床上常称“急腹症”。

1．病因

（1）急性腹痛

包括：①腹腔脏器的急性炎症；②腹腔内脏器急性穿孔或破裂或扭转；③空腔脏器梗阻或扩张；④腹腔内急性血管病变如肠系膜动脉栓塞；⑤胸部疾病引起的牵涉 痛如心肌梗死；⑥全身性疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。

（2）慢性腹痛

包括：①腹腔内脏器的慢性炎症或溃疡性病变；②肿瘤性病变；③胃肠神经功能紊乱；④中毒与代谢障碍。

2．发生机制 脏器的感觉神经对锐器刺激如刺、割、烧、灼等不敏感，但当空腔脏器内压力增高、平滑肌强烈痉挛或组织缺血时，通过内脏神经到达中枢，会产生明显痛觉。

二、护理评估要点

（一）头痛 1．健康史

(1)一般资料 以往无头痛的病人突然发生剧烈头痛，与一个在长时间内反复头痛的病人，其严重性有很大差异。详细询问病史非常重要，有家族史者多为偏头痛，应注意有无颅脑外伤史。

（2）诱发、加重与缓解的因素

饮酒可诱发丛集性头痛。咳嗽常使颅内压增高的头痛加重，使用脱水剂使颅内压降低后头痛可缓解；直立时，低颅压性头痛加剧，而丛集性头痛减轻；偏头痛经睡眠后可好转。

2．临床特点

（1）起病快慢

急性头痛见于发热、颅内出血尤其是蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、颅脑外伤、中毒、中暑等；慢性头痛见于颅内占位性病变、原发性高血压、颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。

（2）头痛性质

搏动性头痛多为血管性如偏头痛，脑肿瘤多为强烈钝痛。

（3）头痛程度

剧烈头痛多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、偏头痛；脑瘤、脑脓肿多为中等度头痛。

3．病人的身心反应

（1）身体反应

颅内压增高引起的头痛可出现呼吸及脉搏减慢，血压升高；由于剧烈呕吐，可造成水、电解质紊乱。

（2）心理反应

急性剧烈头痛可使病人有恐惧感。长期慢性头痛可造成病人失眠、健忘、思想不集中、烦躁，甚至出现兴趣、爱好改变。

4．伴随症状

伴有呕吐者应疑有颅内压增高；有视力障碍的多见于偏头痛、青光眼等。

（二）胸痛 1．健康史

（1）一般资料

注意病人的心脏病病史或最近的心脏手术史、卡介苗接种史和既往的 身体状况。了解病人的吸烟嗜好和生活习惯。

（2）诱因

胸膜炎的疼痛常在深吸气和咳嗽时加重，屏气时减轻或消失；心绞痛常在用力或情绪激动时发生，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解；食管病变的胸痛常与吞咽食物有关。

2．临床特点

（1）部位及放射痛

心绞痛常发生在胸骨后或心前区，且同时有左肩和左上臂的放射性疼痛。胸膜炎的疼痛常在胸廓的下侧部或前部，胸部疾病的疼痛常固定于病变局部且有明显压痛。

（2）疼痛的性质

心绞痛呈压榨、紧缩或窒息感；肺癌早期可有胸部隐痛或闷痛；肋间神经痛呈刀割样、触电样或灼痛。

3．病人的身心反应

（1）身体反应

由于深呼吸、咳嗽可使胸痛加剧，患者会因不敢深呼吸和咳嗽而出现缺氧、分泌物潴留。

（2）心理反应

胸痛可使患者感到烦躁、精神不振，剧烈胸痛还可产生焦虑、恐惧感。4．伴随症状

气胸、胸膜炎常伴有呼吸困难；肺癌可伴有痰中带血或少量咯血；食管病变可伴有咽下困难及食物返流等。

（三）腹痛 1．健康史

（1）一般资料

了解患者的年龄与性别，对评估有一定帮助。小儿以肠道病变为常见，如肠道蛔虫症、肠套叠、嵌顿性疝等；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎等多见；中老年则以胆石症、胰腺炎、恶性肿瘤等多见；女性病人必须注意盆腔器官病变，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠等。

（2）诱因

腹痛前有饱餐或高脂餐饮食史的，多见于胆囊炎、胰腺炎；消化性溃疡的疼痛也与饮食有关，十二指肠溃疡常为饥饿性疼痛，餐后上腹部不适或疼痛见于胃溃疡，也可见于胃炎、功能障碍性消化不良；有腹部外伤史的，应考虑内脏破裂；儿童继发于上呼吸道感染的，应考虑肺炎、胸膜炎等；心房纤颤的病人发生急性腹痛时，应考虑肠系膜血管栓塞。

2．临床特点

（1）起病快慢与发展过程

急性起病并在短时间内腹痛加剧者，多见于急性腹腔内炎症、结石或肠梗阻等，若同时伴有休克的多提示腹腔内出血、消化性溃疡穿孔、出血坏死性 胰腺炎、急性肠扭转、肠系膜血管栓塞等；慢性腹痛一般发生隐袭，发展缓慢，程度较轻，但疼痛可呈阵发性加剧或反复急性发作，如消化性溃疡、慢性胆囊炎等。急性腹痛多为初发，经治疗后可缓解，或转为慢性腹痛；亦可自始即为慢性过程。如果陈述腹痛长年不断，性质不清，部位不定，同时伴有神经官能症的表现，要考虑非器质性腹痛的可能性。

（2）腹痛性质

持续性隐痛多为内脏炎症或包膜过度伸展所致；持续性疼痛呈阵发性加剧者，一般由空腔性脏器炎症伴有蠕动加强或平滑肌痉挛引起；表现为绞痛者，多为器官的管腔急性阻塞所致，如结石嵌顿、急性肠梗阻等；持续性剧痛常见于急性腹膜刺激，如急性腹膜炎、宫外孕破裂等。

（3）定位

一般情况下，疼痛所在的部位即为病变所在的部位。要注意某些情况下引起的体表感应区的放射性疼痛，如心肌梗死病人偶可表现为左上腹痛。

3．病人的身心反应

（1）身体反应

腹痛伴剧烈呕吐者可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱；有些腹痛性疾病如胃肠穿孔、肠梗阻等可引起休克，出现血压下降、脉搏增快、面色苍白、四肢发冷等；慢性腹痛病人常伴有食欲减退、食量减少，引起体重下降。

（2）心理反应

急性腹痛患者痛苦不堪，尤其是急腹症发病急骤，病人可出现紧张、恐惧情绪；慢性腹痛患者因长时间痛苦折磨，可出现焦虑、抑郁等心理反应。

4．伴随症状

腹痛伴有发热者提示腹腔内炎性病变；伴有呕吐比较常见，多见于剧烈或阵发性腹痛时，更容易发生在胃和高位肠梗阻或胆道、尿路梗阻时；阵发性腹痛且不排便及排气者，多提示肠梗阻；伴腹泻者常见于急性肠炎；伴有粘液血便时应考虑结肠、直肠病变，小儿则提示肠套叠；剧烈腹痛伴有便血者，提示肠绞榨或肠系膜血管栓塞等；伴有尿频、尿急、尿痛和血尿者，多提示泌尿系统疾病。

三、相关的护理诊断

1．疼痛

（1）头痛 与脑膜炎、脑外伤等引起颅内压增高有关。

（2）胸痛 与冠状动脉狭窄、阻塞导致心肌缺血有关，胸膜炎症，胸部损伤等有关。（3）腹痛 与胃肠平滑肌痉挛，胃酸刺激溃疡面，肝脏肿瘤迅速增大使肝包膜被牵拉等有关。

2．恐惧

与急性腹痛，腹痛程度剧烈，担心疾病预后等有关。

第三节

咳嗽与咳痰

咳嗽与咳痰(cough and expectoration)是呼吸系统疾病最常见的症状之一。

痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，借助于支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作称为咳嗽。

咳嗽是人体的一种保护性措施。但可使呼吸道内的感染扩散，或使胸腔内压力增高，加重心脏负担。长期咳嗽是促进肺气肿形成的一个因素，并可诱发自发性气胸；频繁的咳嗽常常影响病人的睡眠，消耗体力，不利疾病的康复。

一、病因与发生机制

（一）病因

1．感染因素 呼吸道感染如上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸膜炎等以及全身性感染如流感、麻疹、百日咳、肺吸虫病、急性血吸虫病等均可导致咳嗽咳痰。

2．理化因素

（1）呼吸道阻塞与受压 如呼吸道异物、支气管狭窄、肺淤血或肺水肿、肺不张、肺气肿、肺肿瘤、胸腔积液、气胸、心脏增大、心包积液等。

（2）气雾刺激

吸入高温气体或寒冷空气、吸烟及吸入化学性气体如氯、氨、二氧化硫、臭氧等。

3．过敏因素

过敏性鼻炎、支气管哮喘、嗜酸性粒细胞肺浸润、血管神经性水肿等。4．神经精神因素

如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经耳支的刺激等。还有神经官能症如癔症、习惯性咳嗽等。

（二）发生机制

咳嗽是一种神经反射过程。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄与性别 小儿刺激性呛咳多由异物吸入所致；青壮年长期咳嗽者应注意肺结核、支气管扩张；男性、40岁以上、尤其有吸烟嗜好的，应考虑慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，并应警惕支气管肺癌。

2．职业与环境

长期接触有害粉尘和接触刺激性气体后发生咳嗽者评估并不困难。教师、从事说话较多的职业、吸烟和酗酒者，其咳嗽多由慢性咽炎所致，也可以是习惯性的。在厨房工作较久的，其咳嗽多由慢性支气管炎引起。

3．地理特征

近期在长江流域或南方各省接触疫水者应想到肺吸虫病，我省部分地区的居民有喜食喇蛄的习惯，也是肺吸虫病的发病原因之一。

（二）临床特点

1．咳嗽性质

干咳或刺激性呛咳见于急性上呼吸道感染、急性支气管炎、呼吸道异物、慢性咽喉炎、肺结核和支气管肺癌早期等；咳嗽多痰见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺寄生虫病、肺结核有空洞者。

2．咳嗽时间

晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎、支气管扩张等。夜间咳嗽多见于肺结核、心力衰竭。

3．咳嗽音色

短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、胸腹部创伤或手术后，病人在咳嗽时常用手按住患处局部以减轻疼痛。伴金属音的咳嗽，应警惕肿瘤。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或为肿瘤肿块压迫喉返神经所致。

4．咳嗽与体位

支气管扩张、肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显的关系；脓胸伴支气管胸膜瘘时，在一定体位、脓液进入瘘管时可引起剧烈咳嗽；纵隔肿瘤、大量胸腔积液病人，改变体位时也会引起咳嗽。

5．痰液特征

白色粘痰见于慢性支气管炎、支气管哮喘；黄色脓性痰提示合并感染；血性痰见于支气管扩张、肺结核、支气管肺癌等。痰量增多反映支气管和肺的炎症在发展，痰量减少提示病情好转；若痰量减少，而全身中毒症状反而加重、体温升高，提示排痰不畅；典型的支气管扩张病人有大量脓性痰。痰有恶臭提示厌氧菌感染。

（三）病人的身心反应

1．身体反应 长期或剧烈的咳嗽可导致病人出现头痛、睡眠障碍、精神萎靡、食欲不振、呼吸肌疲劳和酸痛等。体格虚弱或咳嗽无力者、昏迷病人及痰液粘稠时，会导致病人排痰困难，影响治疗效果。

２．心理反应

长期或剧烈的咳嗽，可引起患者精神紧张、焦虑；常年反复的咳嗽、咳痰，容易使患者对治疗丧失信心，产生抑郁等不良情绪。

（四）伴随症状

咳嗽伴高热应考虑肺炎、急性渗出性胸膜炎等；咳嗽伴胸痛应考虑胸膜病变或肺部病变累及胸膜，如肺炎、支气管肺癌、肺梗死等；咳嗽伴大量咯血应考虑支气管扩张、肺结核等；咳嗽同时咳大量泡沫痰、尤其是粉红色泡沫痰，应考虑急性肺水肿。

三、相关的护理诊断

与痰液粘稠、无力或无效咳嗽等有关。与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。

第四节

咯血 1． 清理呼吸道无效2． 睡眠形态紊乱

咯血(hemoptysis)是指喉以下的呼吸道包括气管、支气管或肺组织的出血，血液随咳嗽由口腔咯出。

一、病因与发生机制

（一）病因

1．呼吸系统疾病 肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病等。

2．循环系统疾病

风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭等。3．外伤

胸部刺伤、肋骨骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤。

4．全身性疾病

（1）血液病

白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、DIC等。（2）急性感染性疾病

流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。（3）其他

遗传性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、氧中毒等。

（二）发生机制

主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄 青壮年发生咯血者应多考虑肺结核、支气管扩张、风湿性心瓣膜病等；年龄较大者，尤其是男性、有吸烟嗜好的，应首先想到肺癌，肺结核也常见。

2．既往史与生活习惯

幼年曾患麻疹或百日咳的，应考虑支气管扩张。原有肺或心脏病病史的，对评估非常重要。长期吸烟者应警惕肺癌；喜生食石蟹与喇蛄者应考虑肺吸虫病。

（二）临床特点

1．咯血量

咯血量差异甚大，从痰中带血、咯血痰到大量咯血不等。由于咯血常骤然发生，病人或将血液吐在地面，或血液吞入胃内，使咯血量难以正确估计，一般将24小时内咯血量＜100ml的称小量咯血、100～500ml的称中等量咯血、＞500ml的称大量咯血。咯血量不一定与疾病的严重程度一致，但临床上可作为判定咯血严重程度和预后的重要依据。大量咯血多见于肺结核、支气管扩张；肺癌多表现为持续痰中带血。

2．与呕血的鉴别

一般不难区别。当大量呕血呈鲜红色且口鼻腔沾满鲜血，或大咯血时部分血液咽下、在伴有呕吐时又呕出的情况下，需作鉴别。两者区别见表2-1。

咯血与呕血的鉴别

鉴别项目 病因 咯

血

肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等

出血前症状 出血方式 血中混有物 血液pH值 黑粪

出血后痰性状 咽部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 痰、泡沫 碱性

无，如血液咽下可有 出血后痰性状

呕

血

消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张等

上腹部不适、恶心呕吐等 呕出，可呈喷射状 食物残渣、胃液 酸性

有，呕血停止后仍可持续数日 无痰

（三）病人的身心反应

1．身体反应

咯血可从偶尔一次到长年不停。中等量以上的咯血，咯血前病人可先有咽痒、胸闷等症状；咯血时可伴呛咳，病人出冷汗、脉搏细数、呼吸急促与浅表、颜面苍白。

2．心理反应

无论咯血量多少，病人均会产生不同程度的焦虑与恐惧。

（四）伴随症状

长期低热、盗汗、消瘦的咯血病人应考虑肺结核；咯血伴慢性咳嗽、大量脓痰者应考虑支气管扩张；咯血伴发热或大量脓臭痰，应考虑肺脓肿或支气管扩张合并感染；咯血伴胸痛见于肺炎、肺癌；原有房颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛或休克，应考虑肺梗死。

（五）并发症评估

1．窒息

不论咯血量多少均可发生窒息，若病人的情绪高度紧张、年老体弱或肺功能低下，可使窒息的危险性增大。表现为在大咯血过程中，咯血突然减少或终止，继之出现胸闷、气促、烦躁不安或紧张、恐惧、大汗淋漓、颜面青紫，重者出现意识障碍。

2．肺不张

咯血后如出现呼吸困难、胸闷、气促、发绀，患侧呼吸音减弱或消失，可能为血块堵塞支气管，引起全肺、一侧肺、肺叶或肺段不张。

３．继发感染

表现为咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧，局部有干湿罗音。４．失血性休克

大量咯血后脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、尿量减少等。咯血最重要的致死原因是出血的速度，病人死于窒息多于失血性休克。

三、相关的护理诊断

1． 有窒息的危险 与大量咯血或病人情绪紧张、屏气不咳嗽等因素有关。

第五节

呼吸困难 2． 恐惧

与大咯血有关。

呼吸困难（dyspnea）是指当病人感到空气不足或呼吸急促，出现呼吸用力、呼吸肌或辅助呼吸肌参与呼吸运动，同时呼吸频率、节律与呼吸深度均发生变化时，称为呼吸困难。呼吸困难是临床上重要的症状和体征。

一、病因与发生机制

（一）病因 1．呼吸系统疾病

（1）气道阻塞

上呼吸道阻塞主要由气管异物、喉头水肿、白喉等引起；下呼吸道阻塞见于慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等。

（2）肺部病变

肺炎、肺结核、肺癌、肺淤血、肺水肿、肺梗死等。（3）胸廓及胸膜病变

严重胸廓畸形、肋骨骨折、气胸、胸腔积液等。

（4）呼吸肌及神经病变

急性感染性多发性神经炎（Guillain-Barré综合征）、重症肌无力、严重低钾血症等。

2．循环系统疾病

各种心脏疾病引起的左心或右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。3．中毒性疾病

尿毒症、酮症酸中毒、药物中毒如吗啡和巴比妥类、农药中毒如有机磷、化学毒物如亚硝酸盐中毒及一氧化碳中毒等。

4．血液系统疾病

严重贫血、白血病、异常血红蛋白血症、输血反应等。5．中枢神经系统疾病

脑血管病变、颅脑外伤、脑炎及脑膜炎等。

6．其他

大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠晚期、钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮及情绪激动、癔症等。

（二）发生机制

1．呼吸道阻力增加

呼吸阻力包括弹性阻力和非弹性阻力。弹性阻力与胸壁和肺的顺应性有关，顺应性小表示弹性阻力大，顺应性大表示弹性阻力小；非弹性阻力以气道摩擦阻力为主，呼吸运动的速度愈快，非弹性阻力愈大；非弹性阻力消耗的呼吸能量约占呼吸总能量消耗的30%左右。呼吸系统疾病常使弹性或非弹性阻力增加，加重呼吸肌的工作量，造成呼吸困难。肺顺应性降低时，病人表现为浅而速的呼吸，以减少弹性阻力；若呼吸道阻力增加，病人表现为深而慢的呼吸，以减少非弹性阻力。

2．气体交换障碍 气体交换是在肺泡内进行的。肺泡-毛细血管间气体交换的效率高低取决于肺泡通气量与肺泡周围毛细血管的血流量之间的相互协调（V/Q比值），正常情况下V/Q比值为0.8，任何病理情况导致V/Q比值失调，均会影响气体交换功能，如肺不张、肺水肿等。此外，肺气肿、肺纤维化、肺水肿等还会使气体通过肺泡-毛细血管膜的弥散功能 降低，影响气体交换，发生呼吸困难。

3．呼吸中枢受刺激

肺炎、肺水肿等病变使肺顺应性降低，可通过肺牵张感受器而兴奋呼吸中枢，出现浅而快的呼吸；各种原因使动脉血氧分压降低、二氧化碳分压增高和pH值降低、血液H+浓度增加，均可通过化学感受器兴奋呼吸中枢，出现深而快的呼吸。中枢神经系统疾病如颅内压增高、脑炎、脑膜炎等使呼吸中枢兴奋性降低时，会有呼吸节律的改变。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄

儿童的呼吸困难常见于包括肺炎在内的急性感染性疾病，突然发生者应注意是否有异物吸入。青壮年的呼吸困难应考虑肺结核、肺炎、胸腔积液、风湿性心瓣膜病等，突然发生者多见于气胸。老年人的呼吸困难应多考虑肺气肿、肺癌、肺炎、冠心病等。

2．基础疾病或既往史

呼吸困难常在原有疾病或特殊条件的基础上发生，如心脏疾病发生心力衰竭或急性肺水肿时、糖尿病发生酮症酸中毒时出现的呼吸困难。近期有胸腹部手术史者发生呼吸困难应想到肺不张；腹部或盆腔手术后突然发生的呼吸困难应考虑肺梗死；长期卧床的老年病人易发生坠积性肺炎。

（二）临床特点

1．肺源性呼吸困难

常见有三种类型：

（1）吸气性呼吸困难

由喉或大气管狭窄与阻塞所致。特点为吸气显著困难，吸气时间明显延长，严重者于吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、腹上角及肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。

（2）呼气性呼吸困难

因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹性减退所致。特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。

（3）混合性呼吸困难

由于肺部广泛病变使换气面积减少和通气障碍。特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快，呼吸变浅。

2．心源性呼吸困难

主要由左心衰竭导致肺淤血所致。特点为活动时出现或加重，休息后减轻或缓解；仰卧时加重，半卧位或坐位时减轻，严重时病人取端坐位。呼吸困难发生在夜间睡眠时，称夜间阵发性呼吸困难，病人常因此而憋醒，轻者起床后不久胸闷、气促缓解；重者气喘明显，面色青紫，大汗，咳大量粉红色或白色泡沫痰，听诊肺部有广泛湿罗音和哮鸣音，又称“心源性哮喘”。

3．中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒时，呼吸深而规则，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul 呼吸）。急性感染时，呼吸加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸浅慢。

4．神经精神性呼吸困难

严重颅脑疾病引起的呼吸困难，呼吸深而慢，常有呼吸节律的改变。精神因素引起的呼吸困难，呼吸频速而浅表，常因换气过度而发生呼吸性碱中毒。

5．血液源性呼吸困难

严重贫血、异常血红蛋白血症、急性大出血或休克时，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快。

（三）病人的身心反应

１．身体反应 呼吸困难的程度与病人日常生活自理能力的维持有很大的关系，严重呼吸困难时，常使病人部分或完全丧失生活自理能力，需要提供帮助与支持，应加以正确的评估。

２．呼吸困难与心理反应间可以相互作用、相互影响，焦虑不安、极度紧张等可使呼吸困难加重；严重的呼吸困难，也可使病人紧张、焦虑，甚至产生恐惧、惊慌或濒死感。

（四）伴随症状

呼吸困难伴胸痛，常见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等；呼吸困难伴发热、咳嗽咳痰，常见于呼吸道感染性疾病；咳大量泡沫痰应考虑急性肺水肿，咳果酱色痰应想到肺吸虫病、肺阿米巴病；呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀、大汗、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等，提示病情严重。

三、相关的护理诊断

1． 气体交换受损 与肺部广泛病变导致有效呼吸面积减少等有关。

2．低效性呼吸形态

与上呼吸道梗阻、肺泡弹性减退、呼吸肌麻痹等因素有关。

第六节

发绀 发绀（cyanosis）是指当皮肤或粘膜毛细血管内血液中的还原血红蛋白浓度增高，或出现高铁血红蛋白血、硫化血红蛋白等异常血红蛋白时，皮肤及粘膜呈现弥漫性青紫色，称为发绀。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位如唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂、甲床等处较明显，易于观察。皮肤有显著色素沉着、黄疸或水肿时，可能会掩盖发绀的存在。

一、病因与发生机制

（一）病因 1．中心性发绀（1）呼吸系统疾病

（2）心血管疾病 见于发绀型先天性心脏病。2．周围性发绀

（1）全身血液循环障碍 休克、慢性心力衰竭、缩窄性心包炎、腔静脉阻塞综合征等。（2）局部血液循环障碍

（3）红细胞增多 真性红细胞增多症，因慢性缺氧引起的继发性红细胞增多症。3．化学性发绀

（1）高铁血红蛋白血症 先天性家族性高铁血红蛋白血症、特发性阵发性高铁血红蛋白血症、磺胺类或非那西丁类药物过量以及亚硝酸盐、硝基苯等中毒引起的继发性高铁血红蛋白血症。

（2）硫化血红蛋白血症 服用硫化物或便秘时引起。

（二）发生机制

绝大多数的发绀是由于血液中还原血红蛋白含量增多引起，当毛细血管循环血液中还原血红蛋白含量超过50g/L时，就会出现发绀。少部分是由于血液中存在异常血红蛋白所致。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄 婴幼儿的发绀主要见于先天性心脏病，成人肺源性发绀发生年龄较迟。

2．既往史 由心肺疾病引起的发绀，常有心肺功能不全及呼吸道感染史。

3．发生速度

突然发生在原无心肺病变者的发绀，必须了解有无服用药物或接触化学品史；于进食含有大量亚硝酸盐的蔬菜、腌制的咸菜或变质的剩菜后发生的发绀，应警惕肠源性发绀症。

（二）临床特点

1．中心性发绀

全身皮肤粘膜均发绀，皮肤温暖，可伴有杵状指（趾）和红细胞增多。2．周围性发绀

肢体末梢与下垂部位如肢端、耳垂、鼻尖等部位的皮肤青紫、发凉，局部加温或按摩，发绀可消失。

3．混合性发绀

兼有中心性发绀和周围性发绀的表现，见于心力衰竭等。

（三）病人的身心反应

1．身体反应

由于缺氧病人可出现意识改变、脉搏增快、呼吸困难等全身症状。2．心理反应

突发而严重的发绀患者常可出现恐惧。

（四）伴随症状

突然发绀、同时伴有意识障碍的，见于药物或化学品中毒以及休克、急性肺部感染、急性肺水肿等。心肺疾病引起的发绀，一般程度较重，常伴呼吸困难；有明显发绀而不伴呼吸困难者，提示异常血红蛋白血症。发绀伴头晕、头痛的多为缺氧所致。发绀伴杵状指（趾）的，主要见于先天性心脏病和某些慢性肺部疾病如支气管扩张、慢性肺脓肿等。发绀伴蹲踞现象的，是Fallot四联症的典型表现。

三、相关的护理诊断

活动无耐力

与心肺功能减退、机体缺氧使病人活动的耐受能力下降有关。

第七节

水肿 组织间隙积液过多，即为水肿(edema)。水肿可分布于全身，也可在身体某一部位出现，或发生于体腔内称积液；可显而易见，也可以隐蔽状态存在；可单独出现，也可伴有其他症状。组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显时，称隐性水肿；体重增加在10%以上，指压凹陷明显者，称显性水肿。通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。

一、病因与发生机制

（一）病因 1．全身性水肿

（1）心源性水肿

主要见于右心衰竭。（2）肾源性水肿

见于各型肾炎。

（3）肝源性水肿

见于肝硬化肝功能失代偿期。

（4）营养不良性水肿

因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性疾病所致。（5）其他

甲状腺功能低下所致的粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿等。

2．局限性水肿

局部炎症、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉阻塞综合征以及由丝虫病所致的橡皮肿等。

（二）发生机制

产生水肿的主要因素有： 1．水钠潴留

如继发性醛固酮增多症。2．毛细血管静水压增高

如右心衰竭。

3．毛细血管通透性增高

如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。4．血浆胶体渗透压下降

通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。5．淋巴液或静脉回流受阻

如丝虫病、血栓性静脉炎。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。

2．职业与生活史

职业上接触的物质、饮食与过敏现象；日常生活习惯如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等。

3．月经与生育史

询问水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作。

（二）临床特点 1．心源性水肿

水肿首先发生在身体的下垂部位，严重者可发生全身性水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。

2．肾源性水肿

水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可发展为全身性水肿。肾病综合征病人水肿明显，多为全身性，常伴有胸腔积液和腹腔积液。

3．肝源性水肿

以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部常无水肿。

4．营养不良性水肿

水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。

5．其他

粘液性水肿以口唇、眼睑及下肢胫前较为明显，为非凹陷性水肿；经前期紧张综合征为眼睑、踝部、手部的轻度水肿，多于经前7～14天出现，行经后水肿逐渐消退；药物性水肿一般发生在肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中；特发性水肿一般只见于女性，主要发生在身体的下垂部位，于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失。

（三）病人的身心反应

1．身体反应

全身性水肿病人，可因体内液体潴留而导致体重增加，常伴尿量减少。水肿严重时，因心脏的容量负荷增加，病人脉搏增快、血压升高，重者可发生急性肺水肿。大量胸、腹腔积液时，病人可出现胸闷、呼吸困难，加上严重的肢体水肿，日常活动常受限制。长期水肿使水肿区域组织、细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，容易发生皮肤溃疡和继发感染，且伤口不易愈合。

2．心理反应

由于严重全身水肿、胸水、腹水，出现气短、呼吸困难等症状，病人不能平卧睡眠，异常痛苦，易产生烦躁不安、焦虑等情绪。

（四）伴随症状

水肿伴有心脏扩大、心脏杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性等，见于心功能不全。水肿伴有高血压的，见于肾脏疾病。水肿伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大者，见于肝硬化。

三、相关的护理诊断

1． 体液过多 与组织间隙液体潴留有关。

2． 皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险

与长期、严重水肿导致皮肤血供差、抵抗力下降有关。

第八节 恶心与呕吐

恶心(nausea)为紧迫欲吐的感觉，常为呕吐的前期表现，多伴有迷走神经兴奋的症状如面色苍白、流延、出冷汗、血压降低、心率减慢等。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐(vomiting)是胃和小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现象。

恶心与呕吐是临床上极为常见的症状，基本上属机体的保护性功能，它可由功能性障碍或器质性病变引起，多因消化系统本身病变所致，也可因消化系统外或全身性疾病而造成。

一、病因及发生机制

引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归为下列两类：

（一）病因 1．反射性呕吐

反射性呕吐（reflex vomiting）系指由来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。

（1）消化系统疾病：口咽部刺激如咽喉肿物、外物伸入咽喉、剧烈咳嗽、人为刺激、鼻咽部炎症等。胃肠疾病如急性胃肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、幽门梗阻、肠梗阻等。肝、胆、胰疾病如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。腹膜及肠系膜疾病如急性腹膜炎。

（2）其他：如急性心肌梗死、心力衰竭、急性肾盂肾炎、泌尿系结石、急性腹膜炎、盆腔炎、迷路病变、青光眼、屈光不正等。2．中枢性呕吐

中枢性呕吐（central vomiting）系指由来自中枢神经系统或化学感受器的冲动，刺激呕吐中枢引起的呕吐。

（1）中枢神经系统病变：颅内感染性疾病如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。颅内血管性疾病脑出血、脑栓塞、脑血栓形成等。颅内占位性病变、颅脑损伤如脑挫裂伤等引起颅内压增高、癫痫等。

（2）全身性疾病：急性感染性疾病、各种原因引起的休克与机体缺氧以及内分泌与代谢紊乱如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退、稀释性低钠血症等。

（3）药物反应：洋地黄、抗菌药物、抗癌药物、水杨酸制剂、镇静剂和麻醉剂等。（4）中毒：一氧化碳、有机磷、铅、砷、乙醇、重金属等中毒。（5）精神因素：如胃肠神经官能症、神经性厌食、癔症等。3．前庭障碍性呕吐

伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心、呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

（二）发生机制

呕吐为一个复杂的反射动作，由机体的呕吐中枢支配，呕吐中枢位于延髓，包括经反射中枢和化学感受器触发带两个功能不同的机构。神经反射中枢即呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部接收来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作；化学感受器触发带位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。

整个呕吐过程可分为恶心、干呕和呕吐三个阶段。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴十二指肠液返流；干呕时胃窦部短暂收缩和胃上部放松；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌和膈肌收缩，腹压升高，迫使胃内容物急速地从胃返流，经食管、口腔排除体外。呕吐伴有肠道逆蠕动时，呕吐物中可混有胆汁和肠内容物。

妊娠呕吐的发生机理尚未充分阐明，目前有认为与体内雌激素增多有关。精神因素与维生素B6缺乏等，也可能起一定的作用。呕吐发生于妊娠早期，每于清晨出现。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．既往史 恶心呕吐的病人如有前述病因，呈现有关疾病的相应表现时，评估多无困难，但恶心呕吐常是各种疾病在临床上首先出现或主要的表现。

2．手术史

腹部手术后可因腹膜粘连而导致机械性肠梗阻。

3．月经史

育龄期妇女必须了解月经情况，以免忽视早孕引起的恶心呕吐。4．服用药物史

临床上许多药物可引起恶心呕吐，应详细了解服药情况，观察在停服有关药物后症状是否得到缓解以及再次服药后恶心呕吐是否重新出现等。

（二）临床特点

1．呕吐特点

呕吐前一般先有明显恶心，颅内压增高者恶心缺如或很轻，呕吐可呈喷 射状。精神性呕吐也可无恶心或仅有轻微恶心，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能症。

2．呕吐时间

育龄期女性于晨间呕吐应想到早孕反应，尿毒症病人的呕吐有时也发生在晨间，鼻窦炎病人常表现为晨起恶心与干呕，为分泌物刺激咽部所致。幽门梗阻常常在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，多发生在夜间。

3.呕吐与进食的关系

进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕 吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐 后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由 食物中毒所致。

4.呕吐物的性质 十二指肠溃疡活动期呕吐物中含大量酸性胃液；幽门梗阻的呕吐物含有隔餐或隔日食物，呈腐酵气味，一般不含胆汁；小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻病人，其呕吐物带有粪臭；呕吐物中有多量胆汁见于频繁剧烈呕吐、小肠高位梗阻、胃空肠吻合术后等；病程较长的幽门梗阻或急性胃扩张病人，呕吐量大，一次可超过1000ml。

（三）病人的身心反应

1．身体反应 呕吐频繁、持续时间较久者，可导致水、电解质和酸碱平衡紊乱以及消瘦和营养不良，但精神性呕吐的全身状况基本稳定。儿童、老人和意识障碍者，易发生误吸而导致肺部感染，甚至窒息。

2.心理反应

频繁呕吐者常有紧张、焦虑等情绪反应。

（四）伴随症状

1．腹痛

可见于与急腹症相关的疾病，消化性溃疡、急性胃炎、高位肠梗阻等，有时腹痛可在呕吐之后得到暂时缓解，但在胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等，呕吐多不能使腹痛得到缓解。胆囊炎和胆石症伴腹痛的同时还常伴发热、寒战或黄疸。

2．头痛与眩晕

伴有头痛者，除应考虑引起颅内压增高的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。伴有眩晕者应考虑迷路病变，也应考虑是否因氨基甙类药物引起。①伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱

及各种原因的急性中毒。②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。③伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。④伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭 器官疾病。⑤应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。⑥已 婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。

三、相关的护理诊断 1． 舒适的改变 与频繁呕吐有关。

2． 体液不足/有体液不足的危险

与呕吐导致体液丢失和（或）摄入减少有关。

第九节 呕血与黑便

呕血(hematemesis)是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化出血，血液经口腔呕出。当血液积留在胃内达250～300ml引起呕吐反射时，即可出现呕血。一日内出血量在50～70ml以上时，进入肠道的血液经肠道细菌的作用，使血红蛋白所含的铁转变为硫化铁，粪便呈黑色，称为黑便，因其粘稠发亮似沥青，故又称柏油样便。

一、病因及发生机制

（一）病因 1．消化系统疾病

（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂（Mallory—weiss综合征）、食管损伤等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂 所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并可危及生命。

（2）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤（Zollinger-E1lison综合征）、胃血管异常如恒径动脉综合征（Dieulafoy病）等亦 可引起呕血。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、急性胃扩张、胃黏膜脱垂、胃扭转、憩室炎、克罗恩病、结核等。

（3）门脉高压：门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血

2．上消化道邻近器官或组织的疾病

上消化道邻近器官或组织的疾病，如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外，还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。

3．全身性疾病

（1）血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、过敏性紫癜、血友病、霍奇金病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（应用抗凝药过量）、遗传性毛细血管扩张症等。

（2）感染性疾病：流行性出血热、暴发型肝炎、败血症、钩端螺旋体病、登革热等。

（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。

（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

上述病因中，以消化性溃疡引起出血者最为常见，其次是肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血，再其次为急性胃粘膜病变和胃癌。因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小 板减少性紫癜等。

（二）发生机制 1．炎症与溃疡

胃肠道的各种炎症与溃疡病变，是引起呕血与黑便的常见原因。除炎症和溃疡的一般病理发展过程可导致出血外，胃粘膜屏障的破坏和胃酸分泌亢进在引起出血方面也有其特殊的意义。

2．门脉高压

各种原因导致门脉高压，门体静脉侧支循环建立，其中以食管-胃底静脉曲张最为显著，容易破裂而引起出血。

3．肿瘤

肿瘤的出血大多由于瘤体表面糜烂、溃疡或缺血性坏死，病变累及血管而引起。肿瘤引起的上消化道出血中，以胃癌最多见。

4．损伤

常见的损伤包括机械性损伤和化学性损伤。在机械性损伤中，应特别注意非外力性的自发性损伤，如食管贲门粘膜撕裂综合征、胃粘膜脱垂、食管裂孔疝、食管异物或器械检查引起的机械性损伤等。化学性损伤多见于强酸、强碱或其他化学制剂引起的食管、胃腐蚀性病变，导致组织坏死与脱落。

5．全身性疾病

血小板质与量的异常、凝血功能异常、应急性溃疡的形成、尿毒症引起的消化道粘膜糜烂与溃疡等均可导致出血。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄与性别

消化性溃疡引起的出血多见于青壮年，食管癌与胃癌引起的出血大多发生在40岁以上，均以男性多见。

2．既往史

如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，应考虑出血由消化性溃疡所致。若上腹部疼痛呈持续性，或进行性加重且无明显节律者，提示消化道慢性炎症或胃癌的可能。既往有慢性肝炎或慢性肝病病史者，应考虑为肝硬化门脉高压导致的上消化道出血。

3．服药与饮酒史

服用水杨酸制剂、非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素以及饮酒等可损伤胃粘膜，使胃粘膜糜烂而出血。

（二）临床特点 1．呕血与黑便

呕血与黑便的出现与出血病变的部位有关。病变在幽门以上者，当出血量较大时多出现呕血，并伴有黑便；若出血量较小且出血速度缓慢，一般仅有黑便而无呕血。病变在幽门以下者，常表现为黑便，若出血量大、血液返流入胃时也可引起呕血。

呕血与黑便的颜色和出血量的大小以及血液在胃肠道内停留的时间长短有关。若出血量大，血液在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红或暗红色；若出血量小，血液在胃内停留时间较长，呕出的血液呈咖啡色或褐色。大量出血时，由于肠蠕动加快，血液在肠内停留时间短，粪便可呈暗红或鲜红色，此时应注意与下消化道出血鉴别。

2．出血量的估计

上消化道出血症状的轻重与失血量和失血速度有关，出血量的估计主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现。当一次出血量不超过400ml时，血容量虽有轻度减少，但可由组织间液和脾脏储血补充而不出现全身症状；一般出血量在1000ml以上，尤其是失血较快者，多有头昏、乏力、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、心悸、脉搏细数、血压下降等低血容量性休克的表现。

每日出血量在5ml以上时，粪便隐血试验即可呈阳性；出血量在50～70ml可出现黑便；出血量达250～300ml时可引起呕血。

3．呕血与黑便的识别

出现黑便应与鼻衄、牙龈出血时咽下的血液加以区别，进食家畜血液以及口服活性炭、铁剂、铋剂等也会出现黑便。有时呕血易与咯血相混淆，鉴别见咯血。

（三）病人的身心反应

1．身体反应

上消化道大出血患者，一般在24小时内可出现发热，大多在38.5℃以下。出血早期红细胞和血红蛋白变化不大，3～4小时以后，由于组织液渗入血管内及输液，使血液稀释，出现贫血表现。

2．心理反应

由于突然出现呕血或黑便，病人常可表现为紧张、恐惧。

（四）伴随症状和体征

呕血与黑便伴有咽下困难或疼痛者，见于食管癌、贲门癌、返流性食管炎等；伴有全身出血倾向者，应考虑全身性疾病，如血液病、尿毒症等；存在肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水等体征，提示肝硬化门脉高压所致的食管-胃底静脉曲张破裂出血；伴有黄疸进行性加深者，应考虑胰头癌、壶腹周围癌、胆管癌、重症肝炎等。

三、相关的护理诊断

1．体液不足 与出血有关。2．潜在并发症：休克

3.恐惧 与生命或健康受到威胁有关

第十一节

便血

血液自肛门排出即为便血（hematochezia）。便血一般是下消化道出血的表现，主要部位在肛管、直肠或结肠，有时位于Treitz韧带以下的小肠，可由局部或全身多种疾病引起。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood)。

一、病因及发生机制

（一）下消化道病变

1．小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿 瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。

2．结肠疾病

急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室 炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。

3．直肠肛管疾病

直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直 肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。

4．血管病变

如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张等。

(二)上消化道疾病

见本章第十节，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。

（三）全身性疾病

1． 急性感染

流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。

2． 血液病

白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、DIC等。3． 风湿性疾病

系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄

Meckel憩室、家族性肠息肉病引起的便血多见于儿童和青壮年；炎症性肠病、结肠癌等是中年便血的主要原因；结肠憩室病、缺血性肠炎所致的便血常见于老年患者。

2．饮食与卫生习惯

肠阿米巴病主要通过进食被阿米巴包囊污染的食物和水而传染，与个人的饮食和卫生习惯有很大的关系。水源污染时可造成爆发流行或高感染率。

3．居住地和疫水接触史

疑似血吸虫病的病人，应了解其长期居住地的情况及有无疫水接触史。

（二）临床特点

1．便血的特征

便血的量多少不等，可为全血或兼有脓血粘液等成分，或与粪便相混，也可附着于粪便表面。便血的颜色主要取决于出血部位的高低、出血量的多少以及血液在肠内停留时间的长短，可为鲜红、酱红或暗红色，有时甚至呈黑色或柏油样。肛门及直肠下段出血常为鲜血或附着在成形粪便的表面；结肠上段出血时，血液与粪便混合均匀，呈酱红色；小肠出血如血液在肠内停留时间较长，可呈柏油样，若出血量大、排出较快，也可呈暗红或鲜红。

２．粪便性状改变

粪便变细可见于低位结肠或直肠癌；槽状粪便可见于直肠息肉；伴有腹泻或腹泻与便秘交替，可见于肠结核、Crohn病。粪便混有粘液脓血且伴有里急后重者，一般首先考虑细菌性痢疾，但也不可忽视直肠的糜烂、溃疡或炎症性病变，特别应警惕直肠癌的可能性。

（三）病人的身心反应

1．病人的身体反应

短时间大量出血，可有急性失血性贫血及周围循环衰竭的表现。长期慢性失血，可出现乏力、头晕等贫血症状。

2．病人的心理反应

突然大量便血，病人常可出现恐惧；长期、反复便血，病人可有焦虑。

（四）伴随的症状和体征

引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合考虑。1．腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃 疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减 轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性 肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

2．里急后重（enesmus）即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量 甚少，且排便后未感轻松，提示肛门、直肠疾病见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

3．发热 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病 或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。

4．全身出血倾向

便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如 重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。

5．皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜 有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

6．腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套 叠及crohn病等。

直肠指检对原因不明的便血很重要。

三、相关的护理诊断

1．体液不足 与出血有关。2．潜在并发症：休克

第十二节 腹泻

腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，容量或重量增加，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大干200g，其中粪便含水量大于80％，则可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。

一、病因和发生机制

（一）病因 1． 急性腹泻

（1）感染性腹泻

病毒感染如轮状病毒、肠道病毒、腺病毒、星状病毒等；细菌感染如痢疾杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、梭状芽孢杆菌等；真菌感染如白色念球菌、曲菌、人酵母菌等；原虫感染如阿米巴等；蠕虫感染如血吸虫等。

（2）急性中毒

化学毒物如重金属、有机磷、砷、四氯化碳等；生物毒物有毒蕈、发酵马铃薯、白果、桐油、河豚、鱼胆等。

（3）肠道疾病

急性出血性坏死性肠炎、急性Crohn病、慢性非特异性结肠炎急性发作、急性阑尾炎、急性憩室炎、部分肠梗阻、放射性肠炎、急性肠道缺血等。

（4）全身性疾病

急性全身感染性疾病如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、败血症、肺炎、钩端螺旋体病、急性病毒性肝炎、流感、麻疹等，以及过敏性紫癜、变态反应性胃肠炎、尿毒症、甲状腺危象等。

（5）药物反应

如胆碱能药物、神经节阻滞剂、抗菌药物、洋地黄类药物、抗疟疾药、铁剂、水杨酸制剂、利尿剂、乳果糖等以及泻药。

（6）功能性腹泻 2． 慢性腹泻

（1）肠道感染

慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核、其他肠道蠕虫病等。

（2）肠道肿瘤

结肠癌或其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤、肠道恶性组织细胞病等。（3）小肠吸收不良

包括胰源性、结合胆酸缺乏、细菌过度生长、肠粘膜淤血、小肠粘膜病变、胃肠手术后等各种原因导致小肠吸收不良以及糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、促胃液素瘤等。

35（4）肠道病变

Crohn病、慢性非特异性结肠炎、结肠憩室炎、结肠家族性多发性息肉、部分肠梗阻、放射性肠炎等。

（5）全身性疾病

尿毒症、系统性红斑狼疮、恶性贫血等。（6）滥用药物（7）功能性腹泻

（二）发生机制 1．感染性腹泻

（1）病原体吸附于肠粘膜表面

病原体随食物进入肠道后，并不侵入上皮细胞，而是产生肠毒素。肠毒素是一种外毒素，它能使小肠粘膜上皮细胞大量分泌水和电解质，同时抑制其吸收，但不损害上皮细胞本身。故这类腹泻大便为稀水样，镜检无白细胞，肠道粘膜完整。

（2）病原体吸附并移生于肠道粘膜

病原体侵入上皮细胞并在其中繁殖、引起肠粘膜的破坏。由细菌和阿米巴引起者，粪便多为粘液和脓血，镜检可见大量成堆的白细胞；因多数病变在结肠，病人多有里急后重。

（3）病原体在肠道内繁殖

繁殖后可产生细胞毒素，有杀伤细胞的作用。如假膜性结肠炎（常继发于手术、休克后，尤于应用抗生素后发生）、急性出血坏死性小肠炎等。

2．小肠吸收不良

小肠吸收不良是腹泻的重要发病机制之一，主要是脂肪吸收不良。其粪便为淡黄或灰色，呈油腻糊状，常有恶臭。产生吸收不良的原因有：

（1）肠内水解和消化功能障碍

各种慢性胰腺疾病、各种原因所致的胆汁淤积使结合胆酸缺乏、促胃液素瘤致大量胃酸分泌使胰脂肪酶在酸性条件下被灭活而引起的脂肪泻、小肠内细菌过度生长所产生的酶使胆酸去结合化影响脂肪吸收等。

（2）小肠粘膜异常

先天性或获得性乳糖酶缺乏使糖类吸收缺陷，影响糖的吸收致肠腔内处于高渗状态，使水渗入肠腔；肠道脂代谢障碍症；短肠综合征；肠道淀粉样变等。

（3）淋巴梗阻

（4）肠粘膜充血

（5）其他

糖尿病、肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退等。

3．渗透性腹泻

由于吸收不良，未被吸收的肠内容物可导致渗透性腹泻；口服不易吸收的盐类泻剂和糖类可引起渗透性腹泻；胃空肠吻合术后，大量高渗性食物迅速从胃排入空肠，也可产生渗透性腹泻。

4．分泌性腹泻

肠毒素、双羟胆酸、羟脂肪酸、肿瘤产生的多种内分泌素、促胃液素

以及肠道功能紊乱，均可使肠道分泌亢进，引起分泌性腹泻。

5．渗出性腹泻

除各种肠道感染引起的肠道炎症渗出外，肿瘤、非特异性溃疡性结肠炎、Crohn病、放射性肠炎等均可引起渗出性腹泻。

6．肠道运动异常

肠道运动减弱和停滞可使细菌过度生长而发生腹泻；肠道运动亢进则通过时间过短而引起腹泻。

不少疾病是同时通过几种机制而引起腹泻的。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄 细菌性痢疾以儿童和青壮年多见，但各年龄段均可发病；轮状病毒性肠炎和致病性大肠杆菌肠炎多见于婴幼儿；双糖酶缺乏症、肠结核、肠道寄生虫病、Crohn病和非特异性溃疡性结肠炎等多见于青壮年；结肠癌和胰头癌主要见于中年和老年人。

2．流行病史

急性菌痢常有和痢疾患者接触史或不洁饮食史，以夏秋季多见。霍乱在沿海地区容易发病，在短期内呈水型或食物型暴发流行，且可经交通线传播。急性食物中毒常于进食后2～24小时内发生，有集体暴发史或同餐多人先后发病，也以夏秋季多见。化学毒物中毒有摄入毒物史，也可集体发病。急性阿米巴痢疾常为散发，接触史不明显。

3．与饮食的关系

禁食后仍有腹泻的，常提示腹泻的机制是肠道分泌过多或有渗出；禁食后腹泻停止，则提示是因食物中的某些成分引起的渗透性腹泻。

4．用药史

了解是否习惯性用泻药；腹泻前及病程中各种用药史，尤其是抗生素、制酸剂、甲状腺素、洋地黄、利尿剂等。

5．既往史

既往有无全身性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进症、肾炎、肾上腺皮质功能减退症、甲状旁腺功能减退症等。了解腹部手术史。

（二）临床特点

急性腹泻先为水样后为脓血便，并伴有里急后重者，以细菌性痢疾多见，弯曲菌、侵袭性大肠杆菌等引起的肠炎也可有同样表现。如粪便为暗红色、酱色或血水样，提示阿米巴痢疾。粪便稀薄如水样，无里急后重的，多见于食物中毒。粪便和呕吐物呈米泔水样，失水严重，兼有流行病史者，应考虑霍乱。急性出血坏死性肠炎的粪便带恶臭，呈紫红色血便。

慢性脓血便者，应考虑慢性菌痢、慢性阿米巴病、结肠直肠癌、血吸虫病，偶可由慢性非特异性结肠炎、Crohn病等引起。大便量多，油腻泡沫样，提示脂肪泻。大便量多呈水样，提示分泌性腹泻。

腹泻与便秘交替出现应考虑肠结核、结肠癌、Crohn病、慢性非特异性结肠炎、肠易激

综合征、滥用泻药、部分肠梗阻等。

（三）病人的身心反应

1．身体反应

严重腹泻者可出现脱水及电解质紊乱的表现，如口渴、心慌、皮肤和面色苍白、皮肤弹性减退、眼眶凹陷、尿量减少及恶心、腹胀、肌肉无力、心律失常等。

２．心理反应

长期腹泻可影响病人的正常生活、工作和学习，并可造成营养障碍；慢性迁延不愈给病人带来一定的压力和思想负担。

（四）伴随症状和体征

了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等；②伴里急后重提示病变以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等；③伴明显消瘦多提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；④伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；⑥伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；⑦伴关节痛或关节肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple病等。

三、相关的护理诊断

1． 腹泻 与肠道感染、吸收不良等因素有关

2． 体液不足/有体液不足的危险 与严重腹泻致体液和电解质丢失有关。3． 营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻有关。

第十三节

便秘

便秘（constipation）是指大便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干 结。便秘是临床上常见的症状，多长期持续存在，症状扰人，影响生活质量，病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因。

一、病因与发生机制

（一）食物中纤维素不足

粗糙纤维能使粪量增加，成为肠道运动的有效机械刺激，可避免因结肠内容物运送时间延长而使其水分吸收过度，且粗糙纤维因有亲水特性，可保留肠内水分，以免导致粪便干燥。结肠细菌的纤维素酶能部分地消化纤维素、半纤维素，形成有轻度导泻作用的挥发性脂肪酸。纤维素还可保留部分胆盐于结肠内，经细菌作用，使胆酸衍化为脱氧胆酸，可刺激结肠的分泌功能，抑制水与电解质的吸收，使粪便软化。

凡摄食过少，所含纤维素不足，均可引起便秘。常见原因有饮食习惯不良、偏食或挑食、精神性畏食以及各种原因引起的食欲减退、咽下困难、幽门梗阻等。

（二）肠粘膜应激减退

食物残渣作为机械性刺激因素，须通过肠粘膜的正常应激性，才能引起结肠运动。结肠运动后，粪便充盈直肠，也要基于粘膜的正常应激性才能有效地兴奋直肠压力感受器，形成排便反射。当肠粘膜的应激性减弱或消失，虽有足够强的肠粘膜刺激，可不引起肠道运动，也不激起有效的排便反射。主要原因有：

1．直肠粘膜应激性减退

经常忽视便意、不及时排便，见于生活习惯突然改变、工作过度紧张、缺乏中意的如厕条件、需要卧床又不习惯使用便盆或排便姿势不当、肛裂或痔等引起的肛门痛性病变。

2．小肠结肠粘膜应激性减退

见于长期习惯服用泻药、肠道炎症恢复期、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、门静脉高压等。

（三）排便动力缺乏

排便动力主要依靠腹肌、膈肌、骨盆底肌及肠平滑肌的正常肌力。

1．全身因素

长期卧床、年老衰弱、营养不良、消耗性疾病、精神病、恶病质、肥胖等导致相关肌肉衰弱无力。

2．局部因素

各种原因引起的腹肌衰弱、膈肌运动减弱、骨盆底肌衰弱、肠平滑肌张力低下或缺乏、肠平滑肌萎缩等。

（四）肠腔闭塞

肠外压迫、肠本身病变或肠腔内阻塞均可导致肠腔闭塞，使肠内容物运送受阻而引起便秘。

主要原因有肠粘连、结肠直肠肿瘤、肠道炎症（如肠结核、Crohn病、肠阿米巴病等）所致的肉芽肿性病变、各种肠病（如溃疡性结肠炎、憩室炎等）引起的肠道良性狭窄、肠套叠、肠扭转等。

（五）神经精神病变

正常排便受神经精神因素的影响。

肠神经官能症、特别是肠易激综合征，可因肠平滑肌张力过高或结肠痉挛而导致便秘。腹腔内的炎症病变可因病理反射而出现痉挛性便秘。腰骶脊髓与马尾神经损伤或压迫、糖尿病性神经病变以及膀胱、子宫、直肠手术所致的盆腔自主神经受损等均可引起便秘。

（六）其他

甲状旁腺功能亢进时因高钙血症使肠神经肌肉应激性减退。抗胆碱药、抗癫痫药、抗抑郁药、神经节阻滞剂等可使结肠前伸运动受抑制。碳酸钙、氢氧化铝、次碳酸铋、硫酸钡等因具有收敛、吸附作用，且易形成药物结块，可使粪质变硬，导致便秘。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄 老年人特别是体弱、行动不便或久卧不起者，易引起单纯性便秘。结肠直肠癌以年龄在50岁以上者多见，但约有20%见于青壮年。新生儿有顽固性便秘的，应考虑先天性巨结肠或先天性肛门狭窄、闭锁。

2．生活史

了解饮食情况，包括进餐是否规律、食物摄入量、食物中所含纤维素的量以及有无偏食、挑食等情况。详细询问其生活习惯与工作规律是否受到干扰，如经常出差、工作过于繁重、饮食起居不定时、床上使用便盆等，上述情况下可引起单纯性便秘。此外，还应了解病人的精神状态，是否有紧张、焦虑或抑郁等。

3．用药史

应了解是否在服用可导致便秘的药物，询问是否经常服用泻药等。4．排便习惯

应注意病人一贯的排便习惯，若排便习惯一向正常而近期出现进行性便秘，在排除上述生活史和药物史的影响后，须警惕大肠癌特别是直肠、乙状结肠、降结肠癌肿的可能。

（二）临床特点

便秘时，粪便干硬，排便困难。

（三）伴随症状

1．伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。

2．伴腹部包块者应注意结肠肿瘤(注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠或其内之粪便块 误为肿瘤)、肠结核及crohn病。

3．便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。

4．伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘。

（四）病人的身心反应

1．身体反应 由于粪便干硬，用力排便时会造成肛门和直肠的损伤，引起肛裂、痔疮等，病人自觉疼痛。心力衰竭、冠心病、腹部疝气病人，因用力排便使腹压增加可使病情加重。原发性高血压人，用力排便易出现意外，如脑出血。

２．心理反应 长期便秘，病人会出现烦躁不安、焦虑、抑郁等情绪反应，或产生对药物的依赖性，使便秘加重。

三、相关的护理诊断

1． 便秘 与饮食结构不合理、少活动、长期卧床、肠道肿瘤等有关。2.缺乏

缺乏预防便秘的有关知识

第十四节

黄疸

黄疸（jaundice）是指血清胆红素浓度高于正常范围，临床上表现为巩膜、皮肤及粘膜黄染的征象。正常血清总胆红素为1．7～17.1μmol／L(0.1～1mg／d1)。胆红素在17.1～34.2 mmol／L(1～2mg／d1)，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2 mmol／L(2mg／d1)时出现临床可见黄疸。引起黄疸的疾病很多，发生机制各异，全面理解胆红素代谢过程对黄疸的鉴别诊断有重要意义。

二、病因与发生机制

（一）病因

正常红细胞的平均寿命约为120天，血循环中衰老的红细胞经单核一巨噬细胞破坏，降解为血红蛋白，血红蛋白在组织蛋白酶的作用下形成血红素和珠蛋白，血红素在催化酶的作用下转变为胆绿素，后者再经还原酶还原为胆红素（图2-1）。正常人每日由红细胞破坏生成的血红蛋白约7．5g，生成胆红素4275μmol／L(250mg)，占总胆红素的80％～85％。另外171～513μmol／L(10～30 mg)的胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质(如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红蛋白等)，这些胆红素称为旁路胆红素(bypass bilirubin)，约占总胆红素的15％～20％。

上述形成的胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素(unconjugated bi1irubin，UCB)，与血清清蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红 素。非结合胆红素通过血循环运输至肝后，与清蛋白分离并经DiSSe间隙被肝细胞所摄取，在肝细胞内和Y、Z两种载体蛋白结合，并被运输至肝细胞光面内质网的微粒体部分，经 葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红 素(conjugated bi1irubin，CB)。结合胆红素为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出。

结合胆红素从肝细胞经胆管排人肠道后，在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作 用，形成尿胆原(总量为68～473μmol／L)。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原。小部 分(约10％～20％)经肠道吸收，通过门静脉血回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红 素，又随胆汁排入肠内，形成所谓“胆红素的肠肝循环”。被吸收回肝的小部分尿胆原经 体循环由肾排出体外，每日不超过6．8μmol／L(4mg)(图2-1)

正常情况下，胆红素进入与离开血循环保持动态的平衡，故血中胆红素的浓度保持相 对恒定，总胆红素(TB)1．7～17.1μmol／L(0.1～1mg／d1)，其中CB 0～3.42μmol／L(0～0.2mg／d1)，UCB 1．7～13．68μmol／L(0.1～0.8mg／d1)。但在由于原因造成胆红素产生过多、肝脏摄取、结合功能障碍或排泄障碍均会产生黄疸。按病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸，前三类最为多见，第四类罕见。临

床常见类型的病因：

图2-1 正常胆红素代谢示意图

1.溶血性黄疸

凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸，常见病因如下

（1）先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；

（2）后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。

（3）其他未成熟红细胞破坏过多 如巨幼红细胞性贫血、地中海贫血等。另外，先天性或后天性肝细胞对胆红素的摄取、结合代谢功能缺陷所引起，包括感染如肝炎、药物影响以及葡萄糖醛酰转换酶的缺乏、减少或受抑制等。

2.肝细胞性黄疸

其变性或坏死过程影响摄取、结合或（及）排泄功能。常见病因如下（1）感染

病毒、细菌、螺旋体、寄生虫等感染。

（2）药物及化学物质影响

异烟肼、利福平、甲基多巴、磺胺、他巴唑、PAS等。（3）生物毒素

覃毒、鱼苦胆。

（4）肿瘤

肝癌、恶性组织细胞病、霍奇金病等。（5）肝脏阻性淤血

充血性心衰。

（6）营养代谢障碍

肝硬化、脂肪肝、甲亢、糖尿病等。

3.胆汁淤积性黄疸

系肝细胞的排泌器病变或胆管系排泄功能障碍。常见病因如下（1）非梗阻性胆汁淤积

淤胆性病毒性肝炎、妊娠肝内胆汁淤积、全胃肠道外静脉高营养、淤血性胆汁淤积、手术后胆汁淤积、药物性胆汁淤积等。

（2）梗阻性胆汁淤积 ①肝外梗阻性胆汁淤积

胆总管结石；胰头、壶腹、十二指肠乳 43 头周围癌，胆总管癌，淋巴结癌性转移，淋巴瘤；各种原因引起的胆管狭窄如急性梗阻性化脓性胆管炎、急慢性胰腺炎、手术后胆管狭窄等；寄生虫病等。②肝内梗阻性胆汁淤积

原发性胆汁性肝硬化；肝内胆管结石；胆管炎；肿瘤如胆管细胞性肝癌、继发性肝癌等。

（二）发生机制

1．溶血性黄疸

短期内大量溶血时，红细胞迅速破坏后形成大量的非结合胆红素，超出肝细胞的摄取、结合能力和结合胆红素排泌的最大限度，或因贫血、缺氧、红细胞破坏后产生的毒素作用等因素促使肝功能受影响时，非结合胆红素便在血液中潴留而产生黄疸（图1-2）。

图2-2 溶血性黄疸发生机制示意图

2．肝细胞性黄疸

肝细胞摄取障碍的原因有非结合胆红素不易从清蛋白分离或不易透过肝细胞膜；Y、Z载体蛋白含量不足等。肝细胞结合障碍主要因肝细胞内葡萄糖醛酸转换酶的不足或缺乏（图1-3）。

图2-3肝细胞性黄疸发生机制示意图

3．胆汁淤积性黄疸

由于肝细胞排泌器病变或胆管系统通道受阻，导致胆红素排泌障碍或胆汁未能进入肠道而返流至血窦，进而形成胆汁淤积，血液中结合胆红素也随之增加。

图2-4胆汁淤积性黄疸发生机制示意图

三、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄与性别

出生后2～3天出现轻度黄疸、4～6天达高峰，一般情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸，足月儿于10～14天内常能消退，早产儿可迟些；如届时黄疸仍持续不退、甚至加深，应结合病情考虑是否有新生儿病毒性肝炎、新生儿感染及败血症或先天性胆管闭锁的可能。新生儿黄疸伴有明显贫血者，很可能为新生儿溶血。青少年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年患者也不能除外。中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝

癌。老年患者，癌性黄疸的机会增加，如原发性肝癌、胰腺癌、胆道系统癌等。胆石症、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化等以女性多见；原发性肝癌、胰腺癌等则以男性多见。

2．流行病史及接触史

疑似病毒性肝炎者，应了解其病前是否曾与肝炎病人接触及相关的流行病史；注意询问患者近半年内有无输血或血制品史。收割季节遇有与流行区疫水接触史的黄疸患者，应想到钩端螺旋体病的可能。有食生鱼或半生鱼习惯、并处于华支睾吸虫病流行区域的，应想到该病的可能。疟疾流行区域，出现发热伴黄疸的，应首先考虑恶性疟疾。

3．用药史

近年来发现因服用止痛剂、镇静剂、精神神经抑制剂、避孕药等药物引起黄疸者并不少见，可能为药物性胆汁淤积或中毒性肝炎所致。

（二）临床特点

1．黄疸的发生与发展

发病急骤者应多考虑病毒性肝炎、中毒性肝炎、胆石症或急性溶血；起病慢性隐袭者，多为肝硬化、慢性胰腺炎、壶腹周围癌等所致。黄疸波动性较大者，多见于胆总管结石和胆管炎症；黄疸呈进行性加深者，多为胰头癌或原发性肝癌。

2．黄疸的程度

生理性黄疸、溶血性黄疸、妊娠期胆汁淤积等，黄疸常较轻。深度黄疸往往见于梗阻性胆汁淤积，如胆管本身病变或因受压而导致胆道完全梗阻；也可见于非梗阻性者如广泛肝细胞病变或坏死、重症肝炎和其他严重的非梗阻性胆汁淤积。

2． 皮肤、尿、粪的色泽

（1）皮肤颜色

皮肤的颜色取决于血清中胆红素的性质和黄疸持续的时间。如皮肤呈黄绿色或褐绿色，黄疸逐渐加深，提示有持久的胆汁淤积；溶血性黄疸皮肤色泽较浅，呈柠檬色；重症肝炎病人的皮肤呈橙黄色。胆汁淤积常有不同程度的皮肤瘙痒，皮肤多见抓痕。

（2）尿色

尿色明显加深如浓茶样，为结合胆红素增高为主的胆红素尿，常见于病毒性肝炎、药物性中毒性肝炎及梗阻性黄疸，尿色的改变多早于巩膜黄染出现之前数天。非结合胆红素增高为主的黄疸，尿色多无明显改变。

（3）粪色

陶土色粪便常见于完全性胆道梗阻，若持续存在尤应怀疑为癌肿所致。黄疸同时伴有柏油样粪便者，见于壶腹癌侵入十二指肠或因肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血所致。

（三）病人的身心反应

1．身体反应 部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息与睡眠。

2．心理反应 黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。黄疸持续时间长且原因不明时，病人可焦虑。

（四）伴随症状与体征

1．发热

黄疸伴发热见于感染、肝细胞坏死、急性溶血或癌症。肝炎和急性溶血的发热一般出现在黄疸之前；胆总管结石合并化脓性胆管炎者常有高热并有寒战；癌性黄疸多为低热。

2．腹痛

黄疸伴右上腹剧痛或绞痛者，多见于胆道结石、胆道蛔虫症；部分肝脓肿及个别重症肝炎病人也有明显的右上腹疼痛。钝痛者可见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝脓肿、原发性肝癌、肝脏淤血等。急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿或原发性肝癌破裂等。无痛性深度黄疸见于胆管癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石等，但当病情进展、黄疸进一步加深、胆道内压力持续增加时，也可产生不同程度的肝区钝痛；晚期胰腺癌还常伴有腰背或中上腹疼痛。

3．肝脾或胆囊肿大

肝炎、肝脓肿、肝淤血、原发性肝癌、肝硬化等可有肝脏肿大；病毒性肝炎、钩端螺旋体病、疟疾、败血症、肝硬化、溶血性贫血等可有脾脏肿大；胰头癌、胆总管癌、胆囊癌等可有胆囊肿大。

4．腹水

见于急性、亚急性肝坏死，晚期肝硬化，腹腔内癌肿转移等。

四、相关的护理诊断

3． 舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。4． 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒 有关。

5． 自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。

6． 焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查 有关。

第十五节

抽搐与惊厥

抽搐(tic)与惊厥(convulsion)均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。惊厥可以是强直性或阵挛性，可源于大脑或脊髓。惊厥的概念与癫痫有相同点也有不相同点。癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫小发作则不应称为惊厥。

一、病因和发生机制

（一）病因

抽搐与惊厥的病因可分为特发性与症状性。特发性常由于先天性脑部不稳定 状态所致。症状性病因有：

1．脑部疾病

(1)感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。

(2)外伤：如产伤、颅脑外伤等。

(3)肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。

(4)血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑 缺氧等。

(5)寄生虫病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。

(6)其他：①先天性脑发育障碍；②原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬 化、核黄疸(mlclear icterus)等。

2．全身性疾病

(1)感染：如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。

(2)中毒：①内源性，如尿毒症、肝性脑病；②外源性，如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。

(3)心血管疾病：高血压脑病或Adams—Stokes综合征等。

(4)代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素Be 缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。

(5)风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。

(6)其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。

3．神经症

如癔症性抽搐和惊厥。

此外，尚有一重要类型，即小儿惊厥(部分为特发性，部分由于脑损害引起)t高执 惊厥多见于小儿。

（二）发生机制

抽搐与惊厥发生机制尚未完全明了，认为可能主要与神经细胞异常放电有关，这种病理性放电主要是神经元膜电位的不稳定引起，并与多种因素相关，可由代谢、营养、脑皮质肿物或瘢痕等激发，与遗传、免疫、内分泌、微量元素、精神因素等有关。常见的如：①低氧血症；②酸碱平衡失调；③脑血流量改变；④代谢紊乱；⑤肿瘤或炎症损伤脑神经细胞膜；⑥遗传素质。大脑皮层功能暂时性紊乱也可引起惊厥。此外，还有非大脑功能障碍性惊厥，如低钙血症、狂犬病、马钱子中毒等。

二、护理评估要点

（一）健康史

1．年龄 不同年龄段发生惊厥的病因差异很大。新生儿惊厥多为产伤、窒息、颅内出血所致；6个月～3岁的婴幼儿以高热惊厥为多，或因低血钙、低血镁、低血糖所致，或为中毒性脑病所致；儿童和青少年发生惊厥的常见原因有原发性癫痫、中毒、感染、脑外伤等；青壮年发生惊厥多为原发性癫痫、肿瘤、脑外伤等引起；老年人发生惊厥则多为脑动脉硬化、高血压、肿瘤等所致。2．出生情况和发育史。

3．诱因

惊厥发生前有无发热、饮食过度、外界刺激、过度疲劳、情绪激动等诱因。

4．既往史

既往有无热惊厥、头部外伤、脑炎、脑膜炎以及寄生虫病病史，是否曾被狗咬伤。

5．服药情况。

6．家族史

有无癫痫家族史。

（二）临床特点

1．发作先兆

发作前如有腹部症状和特殊感觉的，常提示大脑皮层局部有病灶。2．发作表现

有无意识丧失、外伤和大小便失禁；发作时患者的姿态、面色、声音；肢体抽动的次序；发作的时刻，在清晨、睡时、醒后、饭前抑或饭后等；发作持续的时间，对环境的反应以及发作后的表现，如意识朦胧、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。上述情况对判断惊厥的原因均有很大帮助。

（三）病人的身心反应

1．身体反应

惊厥发生时容易导致跌伤、舌咬伤及大小便失禁。惊厥发作时呼吸道分

泌物、呕吐物的吸入或因舌根后坠堵塞呼吸道可引起窒息。

2．心理反应

惊厥发生时所致的跌伤、舌咬伤及大小便失禁等，可造成患者在惊厥发作后产生自卑心理，久后造成社交孤立。

（四）伴随的症状和体征

惊厥伴有发热的应考虑感染性疾病，如中毒性菌痢、破伤风、脑炎、脑膜炎等；惊厥伴有高血压的，要考虑原发性高血压、子痫、肾衰竭；惊厥伴有脑膜刺激征的可考虑颅内感染、蛛网膜下腔出血；惊厥伴有头痛、呕吐或意识障碍的应考虑脑部器质性病变；惊厥有精神症状的要考虑癔症或癫痫。

三、相关的护理诊断

1． 有窒息的危险 与病人意识丧失、会厌反射减弱或消失有关。2． 有受伤的危险

与病人意识丧失、肢体抽搐等有关。

第二篇：专科护士

专科护士是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。随着护理专业的发展，我国也在多个专业开展了专科护士的培养，我院的糖尿病专科护士利用自己的知识，利用客户关系管理平台开展糖尿病病人的健康管理，取得良好效果。实践证明，糖尿病专科护士开展糖尿病健康管理是必要的、可行的和有效的。

针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、自我监测、药物治疗、饮食治疗、运动治疗，我作为糖尿病专科护士将开展了如下工作

1、建立糖尿病专科护理队伍，利用专科护士在糖尿病领域的知识、专长和技术为患者和社会人群提供护理服务，并为患者提供相应的健康指导、健康咨询，促进其康复和提高自我生活照顾、健康管理的能力。定期对糖尿病病人进行健康知识讲座，内容包括：糖尿病基础知识，饮食治疗和运动治疗方法指导，胰岛素注射方法指导，糖尿病并发症的预防知识指导和血糖自我监测指导。采取集体和个别授课的方式。

2、定期开展义诊，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防知识；开展糖尿病风险评估（到社区为公众监测血糖，测量和计算体重指数、腰围/臀围比例，身体脂肪厚度等），建立糖尿病病人档案，定期电话随访。

3、对同业的护理人员提供专科领域的信息和建议，指导和帮助其他护理人员提高对患者的护理质量。开展护士糖尿病专科知识培训，帮助护士获得糖尿病健康教育知识。

4、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进行恰当、有效的管理。

5、在院内开展专科护理会诊并建立健康管理档案。我们的管理模式的一个重要的任务就是要变被动为主动,专科护士都要走出去,在全院中开展糖尿病的各项维护工作，当各科室遇到糖尿病病例时，书写“专科护士会诊单”，邀请专科护士到病人床边进行一对一的专科指导，如：糖尿病健康知识宣教，胰岛素注射技术指导，饮食指导、糖尿病足护理指导等等。

6、协助医生开展糖尿病并发症的筛查工作。

专科护士作为糖尿病防治教育工作的主力军，在糖尿病防治工作中的作用极其重要。糖尿病专科护士在糖尿病患者的健康教育、血糖监测、饮食指导、运动锻炼和糖尿病患者自我管理中占据主导作用，使糖尿病患者获得了全面的高质量护理，真实提高了患者的生活质量。? 糖尿病专科护士的培养目标是：牢固掌握糖尿病护理理论与研究;对糖尿病患者及家庭现存在的和潜在的健康问题进行评估;制定完善的护理计划;提供有效的护理措施;进行健康教育[13];开展糖尿病护理研究;能够为社区与公众组织举办糖尿病教育课程，促进群体健康;能够组织和实施糖尿病并发症筛查工作;与护理同行、医生、专业人员以及健康领域的其他人士协作;指导和帮助低年资医生和其他护士提高糖尿病相关防治工作;把握专科发展的前沿，开展专科领域的护理研究等。

前两周是经过精心设计的的系统化理论课程，主要由三家基地的专家老师及其它各地知名专家老师授课，培训基地的老师无论是在内容、形式、场地等方面均进行了详细、周密的策划和安排。五十多堂课，内容涉及到糖尿病的概论、急慢性并发症的诊治、儿童糖尿病、妊娠型糖尿病、糖尿病围手术期的管理、护理教学、糖尿病授权教育、糖尿病团队管理、社区教育与管理、课题设计、论文撰写,PPT制作等等。四十多位相关领域知名专家教授为我们授课，老师渊博的学识、生动的演讲，其风格或高雅，或幽默风趣，或抑扬顿挫，或深情并茂……真可谓是精彩纷呈。名家荟萃，让我们领略了一场场知识的盛宴，我们仿佛又回到了学生时代，回到了久违的课堂…，他们的授课方式和授课理念别开生面，让我们全面地聆听到专家、教授们的精彩讲课，理解有关糖尿病方面的最新理论知识，把有些抽象的理念诠释得生动、记忆深刻。

理论学习结束后，我们被分成3组轮流进入3家基地（浙江省中医院，浙二医院，邵逸夫医院）进行临床实践阶段，我们跟着糖尿病专科护士学习了各家医院的糖尿病教育模式，参与床边一对一教育、小组讲课，观摩大课堂教育，再次巩固了糖尿病常用操作技术和理论知识，三家医院都有自己的专科特色。

浙江中医院大学附属第一医院的糖尿病教育分为一名专科护士门诊及病房教育两条线。专科护士每周5次上午出诊，每周2次下午病房患教，每季度一次大课堂教育。病房的责任护士进行床边教育，护士长及专科护士及时评估、评价。病房还专门配备一名中医特色的足疗护士从事糖尿病足的护理，包括中医足疗，糖尿病足的筛查等，得到患者很好的认可。科室有宣教室及运动区，运动区有固定的音响设备和食物模具窗，每天下午带领病人做午后回春操。

浙二医院采用的是“大门诊，小病房”模式，其内分泌科拥有单独的糖尿病管理中心对糖尿病患者实行数据管理，长程预约随访服务（即为其建立糖尿病治疗档案为其进行全面血糖评估，胰岛功能评估，并发症评估，为其制订个性化治疗方案和定期定专家预约就诊），完善的数据库管理系统，超前的短信平台更好地管理着门诊糖尿病患者，使VIP专家门诊患者的依从性、复诊率大大提高。专家门诊诊室外及时给予个体化教育，还配备有2名技师，进一步完善了糖尿病前期并发症的筛查。同时糖尿病中心还提供免费预约的糖尿病教育，护理部管理下还有一名糖尿病教育护士，负责全院糖尿病患者和糖尿病健康小组成员的教育。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院是以JCI国际管理模式而著名。糖尿病教育护士由医院的教育部管理，主要承担内分泌科糖尿病患者的教育，及其它科室糖尿病病人的护理会诊，全院胰岛素泵及动态血糖仪管理，负责全院护士糖尿病知识及操作培训及下级医院的糖尿病教育护士的进修带教，参与院内糖尿病规范流程制定及质控管理，感受最深的是糖尿病专科护士的床边一对一教育，内容涉及糖尿病的方方面面，其教育内容、形象直观、通俗易懂，很受病人及其它非内分泌科室医生及护士的欢迎，同时每周四下午进行糖尿病课堂教育及每季度的糖尿病大患教活动。每周三由专科护士上联合门诊，进行详细的饮食、运动、误区的指导。内分泌科宣教室有各种各样形象逼真的食物模具，科内有多台血糖仪、胰岛素笔、中、英文胰岛素泵、动态血糖监测仪等。健康教育随处可见，在科室的墙上随处可见张贴的饮食指导、运动指导、误区和糖尿病并发症预防等相关知识，“护患交流墙（贴有护患沟通的照片和鼓励、祝福的留言）”让我印象深刻。

8周的临床实践使我们受益匪浅，不但巩固了理论知识，而且使我对一些常用的仪器，如血糖仪、胰岛素笔、胰岛素泵、动态血糖监测的规范操作有了进一步掌握，我觉得收获最大的是学习到各家医院对病人的宣教方法、交流技巧及病房和门诊的工作流程。临床实践阶段也是最紧张的阶段。每个人需完成开题报告、专科综述、个案护理报告，ppt制作，糖尿病日活动策划，通过“省专科护士培训专家委员会”的现场答辩。

三个月，三家基地的各位老师悉心的指导、潺潺的教诲历历在目，我们用自己的心去感悟，去体验，去领会。学习是一种形式，感受是一种心得和收获，学以致用是我们的目的，学习中我们收获了知识，更收获了友谊；工作中我们锻炼了能力，更开阔了眼界，拓宽了思路，明确了方向，这必将使我受益终生。压力让我们成长，汗水换来成功和喜悦。

转眼间紧张而又充实的三个月已经结束了。如果把以前的学习比作“量”的变化，那么这次的培训对我来说就是“质”的飞跃。在工作中我还需要掌握的东西太多了，以后该怎么运用这些学习到的知识，在目前的情况下就地取材，因人因地制宜的发挥自身和同仁们的潜能，以达到最优化的效果，这也许就是我培训结束后需要长期认真思考的问题了吧！

当初我们带着医院的期望前去参加培训，现在我们又将带着省卫生厅和上级医院的期望奔赴各自的岗位。社会在进步，经济在发展，也赋予了医疗服务新的内容，迫使糖尿病教育工作的内涵不断延伸。饮水思源，我感谢省卫生厅及护理学会为我们搭建了这么好的学习和成长平台，我将不断努力，为我们专科护理的发展贡献自己的力量；同时更加感谢我们医院领导给了我这样宝贵的学习机会，回院后我将用所学知识更好地服务于病人，服务于医院。

月，我有幸被派往杭州参加浙江省护理学会举办的糖尿病专科护士培训。通过3个月的学习，我在糖尿病这一疾病领域开阔了视野，拓宽了知识面，扎实了理论知识及操作技能，受益匪浅。现将个人心得体会总结如下：

1.专科护士学习背景

专科护士是在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专业型临床护士。随着社会的进步,人们对健康的需求日益增长,护理专业的职能有了很大的拓展，护理工作也进入了一个加速专业化发展的阶段。经浙江省卫生厅批准，浙二医院、邵逸夫医院、省中医院三家医院成为浙江省糖尿病专科护士培训基地。本次培训的目的是培养能解决临床问题，提供专业健康教育与技能、具备高质量护理管理能力及科研能力的临床专科护士；培训安排了为期4周的系统专科理论学习、9周临床实践﹑专科答辩，时间总计3个月，学员28人。

2.理论学习阶段

系统化理论培训课程安排了一个月时间。培训基地的老师无论是在内容、形式、场地等方面均进行了详细、周密的策划和安排。虽然仅是糖尿病一种专科疾病，但培训内容相当丰富，涵盖了糖尿病的概论，急、慢性并发症的诊治，儿童糖尿病，妊娠糖尿病，糖尿病围手术期管理，护理教学，护理人文，糖尿病授权教育，糖尿病团队管理，社区教育与管理，课题设计，论文撰写等等。培训班邀请了省内外知名专家，如浙一的李成江教授、浙二的谷卫、任跃忠教授、市一的张楚院长、省中医院的倪海祥教授，还有楼青青、莫永珍、何晓雯老师，并且邀请了《中华护理杂志》编辑王雅茜为学员指导护理论文的撰写。五十多堂课，四十多位相关领域知名专家、教授为我们授课，老师渊博的学识、生动的演讲，其风格或儒雅，或幽默，或抑扬顿挫，或声情并茂„„真可谓是名家荟萃、精彩纷呈，他们给我们带来了糖尿病领域的新知识、新理念，让我们懂得了教育不仅仅是一门学问，还是一种艺术，我们仿佛又回到了学生时代，回到了久违的课堂，领略了一场场知识的饕餮盛宴。

3.临床实践阶段

临床实践阶段为期9周，分别安排在浙二医院﹑邵逸夫医院、省中医院三家医院各实习三周，旨在博采众家之长。现分别将在各家医院的学习总结如下：

3.1浙二医院

浙二医院采用的是“大门诊，小病房”模式，有专职糖尿病护士负责接诊、咨询、提供个体化教育、电话随访及协调管理，另有专人负责门诊患者数据库的应用和管理，完善的数据库管理系统及短信服务平台更好地管理门诊糖尿病患者，并使专家门诊VIP患者的复诊率及依从性大大提高。糖尿病中心配备两名技师，负责糖尿病患者的并发症筛查如眼底筛查、踝肱指数测定、震动觉、压力觉测定、身体成分分析等，从而进一步加强糖尿病并发症的防治。护理部下辖还有一名糖尿病教育护士，负责住院糖尿病患者的全院访视及糖尿病管理小组成员的培训与管理。多元的护理人员梯队，各人按职责行事，在完成本职工作的同时又互相协作,既相互分工，又相互统一，团队协作精神极佳，确保了优质的专科护理质量。

3.2 省中医院

省中医院作为全省糖尿病专科护士培训基地，依托国家中医临床研究基地平台，充分发挥专家资源优势和教学设施优势，对学员进行系统的、有特色、有前瞻性和实用性的全面培训，提高学员的理论和技能水平。

糖尿病教育分为专科护士门诊及病房教育两部分。专科护士每周5次上午出诊，每周2次下午病房患教，每季度一次大课堂教育。病房的责任护士负责住院患者的床边教育，护士长及时评估和反馈；病房还专门配备一名中西医结合足病护士从事糖尿病足病管理，开展糖尿病足病筛查、中医足疗如中药熏洗，艾灸熏蒸、穴位按摩及中医拔罐、绿谷筋络操等中医服务项目，获得了良好的经济效益和社会效益。

省中的培训课程，包括专家门诊见习、临床化验指标解读、糖尿病看图对话培训、营养餐制作实践、个案教育分析﹑糖尿病中西医结合治疗实践等等, 三周的实践丰富而紧张，不仅在理念上受到了冲击，也使原有的思维模式得以改进,理论知识和实际技能也有了质的提高。

3.3 邵逸夫医院

邵逸夫医院是国内首家通过JCI认证的公立医院，以JCI国际管理模式而闻名，在全省乃至全国率先开展“全院血糖管理”工作，除开设常规门诊外，还开设有糖尿病联合门诊（由内分泌科医生、糖尿病专科护士、营养师联合坐诊）以及特色专科门诊（妊娠糖尿病门诊、胰岛素泵门诊、肥胖门诊等），是中国医师协会指定的全国十家“胰岛素泵治疗培训中心”，在胰岛素泵和动态血糖监测系统的使用方面最具特色。糖尿病教育护士由医院的教育部管理，主要承担内分泌科糖尿病患者的教育及其它科室糖尿病的护理会诊，负责胰岛素泵和动态血糖监测系统的安装和全院访视。期间，我们也掌握了多项糖尿病专科新技术，新设备包括双C技术、足病筛查、实验室检查等。医院整洁的住院环境，温暖的人文关怀，贴心周到的服务，健康的理念传播，以及详尽的带教安排，全面的实践指导，并辅以缜密的实践评价，都给我们留下深刻的印象。

4．开题报告书写及答辩

在要完成的作业如个案教育计划、ppt制作及授课、糖尿病日活动策划、论文撰写、开题报告书写中，开题报告是个最大的挑战，就像压在我们头顶上的一座“大山”，从最初查找文献、确定选题时的困惑、迷茫，到课题辅导时因准备了近一个月的选题竟被告知不合适时的那种失落和彷徨，到后来最终确立选题、继续查阅文献、完成开题报告书写并得到导师肯定时的那种喜悦，我们都曾一一经历。我们欢呼终于攻克了这座“大山”，这样的经历也让我们明白了压力是动力之源，天下无难事,只怕有心人。我们感谢老师的安排，让我们有机会去尝试，去实践，去摸索，这更是一次难得的历练，在历练中让自我的能力得到不断提升，这将是我人生中最宝贵的财富。

5.学习感悟、体会(1)各家基地的带教渊博的理论知识，良好的工作态度，强烈的工作责任心，对技术的精益求精，对业务的严谨，对本学科前沿知识不倦的追求，无不彰显着他们的个人魅力。他们为我们精心制定带教计划和内容，随时关心了解我们的临床实践情况，对提出的问题、意见和建议，及时地给予解决，在带教中，每一位老师都精心备课、准备讲稿，耐心细致地传授，淳淳善诱，不厌其烦地解答，表现出的敬业精神使我们非常感动。(2)各家医院科室浓厚的学习氛围给人印象深刻。科内业务学习从不间断，且都利用自己的业余时间，大大小小的学术交流活动异常活跃，带动了科室整体技术发展水平。积极搭建国际平台，提高自身素质；科研、教学相互促进，提升医院、科室、自身发展，积极创造发展自我的机会。

(3)各家医院强大的硬件和软件设施为业务的发展提供了良好的后盾。员工工作勤奋，集体荣誉感强烈，体现出极强的向心力，凝聚力。团队精神俱佳，强调没有完美的个人，只有完美的团队，由此带来全方位的糖尿病管理，使患者自我管理能力提高，依从性增强。

(4)目前，中国可能已成为全球糖尿病患病人数最多的国家，糖尿病患者对糖尿病知识的了解相对匮乏，造成应对茫然及自我管理能力不足；部分医务工作者对“全面达标”意识相对淡薄。面对不断增加的糖尿病患病队伍，糖尿病教育任重而道远，糖尿病教育人员需不断加强自身素质的修炼和提高，讲方法、讲效率、讲效果,并投入更多的时间和精力做好本职工作，同时，糖尿病教育团队需要更多专业人员如运动康复师、营养师、足病医生、眼科医生等的加入，通过医院、社会、家庭的共同协作和努力来达到管理目标。

三个月的学习生活在紧张、煎熬和期待中度过，三家基地各位老师的悉心指导、淳淳教诲历历在目，学习中我们收获了知识，更收获了友谊；工作中我们锻炼了能力，更开阔了眼界，这次的学习经历必将使我终生受益。压力让我们成长，更让我们懂得只有汗水才能换来成功和喜悦，只有付出才会有回报。

同时，也更感谢医院领导给了我这么宝贵的学习机会，我将不断努力，用所学知识更好地服务于病人，服务于医院，为我们专科护理的发展贡献自己的力量。(路桥医院 王婉茹)

第三篇：PICC专科护士培训班心得体会

PICC专科护士培训班心得体会

我于2017年9月18日至2017年11月19日到湖南省肿瘤医院参加第四届PICC专科护士培训班进修学习，本届培训班共有50名来自全省各医院的护理同行参加，均取得了PICC专科护士证书。非常感谢医院能给我机会，我深感荣幸。

该培训班为期两个月，理论学习和临床实习各一个月。通过这两个月的学习，我对PICC以及静疗有更全面、深入的了解。理论培训是由湖南省肿瘤医院、湘雅医院、省儿童医院、以及省人民医院的护理医疗专家为我们授课，内容非常丰富，老师们分别从血管和血管通道器材的相关知识、PICC的临床应用以及其他血管通道技术等方面进行讲解，并强调了多学科合作的重要性。

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是由外周静脉穿刺将一根中心静脉导管插入并使其尖端定位于上腔静脉或右心房入口处的深静脉导管置入术，由1929年德国医生FORSSMANN首次使用，与传统的深静脉穿刺相比，PICC置管具有创伤小、操作简单安全、留管时间长和并发症少的特点，在临床上得到广泛推广应用。PICC导管有单、双、三腔，可采用普通、MST（改良塞丁格）或超声引导下进行穿刺，在置入后和使用前经X线定位导管头端以确定导管正确位置---上腔静脉中下1/3处。适用于超过7天的静脉输液治疗，尤其是需要输注刺激性、发疱性、高渗/低渗性液体，也可用于采血、输血等静脉操作，常规5-7天维护冲管1次。

PICC置管操作属于有创技术，其安全性与操作者的技术水平、经验及对患者病情的正确评估密切相关，且成本较高,如置管失败,或置管后护理不当，会给患者造成躯体痛苦及经济损失，因此，应从PICC操作者的准入、系统的培训、质量控制等方面进行规范化管理，提高PICC置管成功率及其维护质量，减少并发症。

1、成立PICC管理小组

成立PICC医院管理小组，由护理专家组织PICC置管技能培训、质量控制等工作。

将PICC质量管理纳入临床护理质量检查内容之中，定期对各科室PICC使用情况进行评估和检查，负责疑难病例讨论，操作示范、新技术指导等。实行全院统一管理，提高PICC置管的护理质量。

2、制定PICC置管规范性管理制度

规章制度是工作正常运作的保证。包括对患者的评估、PICC置管流程、PICC置管环境及设施标准、PICC使用和维护流程，导管维护记录、导管相关并发症诊断及处理规范、规范性收费，健康教育、拔管的操作流程和相关记录等方面进行规范性管理。

3、PICC置管规范化培训

对PICC专科护士的资质需进行认定，可分PICC置管护士和维护护士，通过分批进行培训，需掌握PICC基本知识，了解静脉治疗新理念，无菌观念与无菌操作，导管的维护方法、常见并发症及处理，并从理论知识到操作技能进行考核，合格后在临床进行一定数量的实际操作。

4、PICC置管管理 PICC技术应有专科护理人员操作及维护。无PICC专科护士的科室提出会诊申请，根据置管申请，专科PICC置管护士到临床对患者进行置管前的评估，包括性别、年龄、诊断、病情、治疗、血管状况和配合情况等，特别要对患者的血象及出凝血时间等实验室检查情况进行准确评估。还要确认“PICC”知情同意书是否签字及对患者是否进行了相关的健康指导。行PICC操作前，由置管护士在使用最大化的无菌防护屏障下行置管操作，置管后行X线拍片，确认导管尖端位置准确后再护送患者到病房并与责任护士交接。

5、PICC标准化维护操作

参照《输液治疗护理指南和实施细则》制定PICC标准化维护操作流程，包括从日常冲管、封管、更换敷料等，每个科室选派护士接受PICC规范化培训，专职负责本科室PICC日常维护。同时，对全院护士进行维护技能培训，以便在紧急状态下护士均能处理PICC临时出现的问题。

6、规范PICC相关记录

规范PICC相关记录，包括PICC知情同意书、PICC穿刺记录单、PICC维护记录单，PICC带管出院说明等。护士要及时、完整、准确的记录PICC置管和维护的详细信息，通过这些记录，可以对PICC操作护理质量进行监控。

7、健康教育

PICC留置时间的长短和并发症的发生，除了和护士的正确维护密切相关外，还与患者和家属的配合有很大关系。所以置管前后的健康教育很重要。可发放“PICC维护手册”，对置管后和出院患者进行健康教育。可提高患者和家属对PICC相关知识的了解，配合护士做好日常维护，减少并发症和延长留置时间。

8、多学科静脉治疗专科护理团队的建设

MDT以患者为中心，医生、药师、静疗专科护士、院感、超声、介入、检验、放射人员为团队核心成员，外围成员包括心理、麻醉等医生，相关科室联络护士，统计及信息管理人员。MDT为患者的治疗提供独特的意见和参与治疗决策，不熟知的领域邀请专科领域专家提供有价值的诊疗信息，共同讨论，能有效提高输液安全率，确保最佳治疗，节省医疗资源，提升学科水平。

社会快速发展，医疗快速发展，护理怎能停步不前，要想成为先生，首先成为学生，终生学习，是护士的义务。我将始终保持谦虚好学，严谨谨慎的工作态度，学习前辈们对静疗工作坚持不懈的努力，锲而不舍的追求，在今后的护理工作中持之以恒，以更好的技术和服务造福于患者。

肿瘤内二科胡百怡 2017年11月20日

第四篇：2011专科护士讲义-护理专业化发展——房彤

护理专业化发展及管理

安徽省卫生厅

房

彤

 中华护理杂志2009年卷首语：“贡献学科发展，更对历史负责”

“护理工作应在满足社会进步和广大人民群众对医疗卫生的需求上做出更大贡献，特别要在临床护理专业化、护理管理科学化等方面下功夫。塑造出一支用护理专业知识和职业品格服务于人民健康事业的不可替代的专业队伍。”

 护理有识之士提出：

*现代护理需要业专技精。护理专业化、护士专科化不但很有必要，而且是医疗卫生事业发展的必然趋势。*临床护士要有专业、专长。“万金油”式的护士，远不能适应现代医疗卫生事业发展的需要。*业务不精、技术不专，是难以胜任护理工作的。 新世纪遵循护理新特点

*护理多元化：护理工作的职责与功能远远超过传统领域，护理服务的范畴扩展，形成了康复医疗、预防保健、老年陪护、临床关怀等多元化的服务。

*护理服务多元化：要求护理从多角度透视事物，掌握多层面的知识，新世纪是知识经济时代，护士在工作中会遇到层出不穷的新技术、新设备、新药物、新情况，因而必须具有时代意识，在知识经济的竞争中，面对技术创新与传统护理的挑战，开拓创新、锐意进取是学科发展的关键。*造就专业护理人才：

专业护理人才是指具有系统的现代护理学知 识，有较强的专业才能和业务专长，并能以其创造性劳动对护理事业做出一定贡献的护理专业人员。

——必须具有广博的知识，同时还应掌握相关的社会、伦理、语言、心理、教育等知识，不断开阔视野得到更多的启发和收益，才能有效地运用护理程序，对病人实施全身心的整体护理。*护理专业化必须培养专业护理人才

一、护理实践中的专业化发展

 护士角色在实践中扩展：

护士群体中自然形成或出现一些护理行家：

——具备广博的工作经验

—— 较深的专业知识

—— 高超临床技能

 护士专科化的早期

19世纪，美国国内战争中训练了一批麻醉护士，一些医院护校培养麻醉护士、精神科护士，20世纪60年代就有了“临床护理专家”的正式称谓。

我国在70~80年代，也出现了一批危重病护理的专家  护理人才专科化的成长历程

 初始阶段的专科护士，在美国主要通过实践经验和技术积累进行培养。

20世纪30至40年代，部分医院通过对护士的短期培训，使之成为某一领域的专科护士。50年代开始，专科护士的培养逐渐定位于硕士以上水平的教育，并扩展到临床的许多专业领域。

 20世纪80年代，开始出现“APN”

——继美国之后，加拿大、英国等国家在60年代也开始实施专科护士培养制度。——上世纪末，专科护士培养制度在新加坡、日本等亚洲国家开始实施。

 1993年，日本护理协会成立了专科护士认定制度委员会，开始在ICU护理、糖尿病护理、感染控制、癌症护理、社区护理、精神护理等14个护理专科领域培养专科护士。 韩国13个领域专科护士获得法律认可

我国香港——1991年香港医院管理局成立后，设立了13个护理专家组，制定21种专科的专科护士培训课程、工作标准。获取证书要经过352小时的示范学习（88小时的理论、264小时的临床实践） APN是指熟练掌握专业基础知识，具有分析判断处理各种复杂问题的

能力、并且能胜任扩展了的临床护理实践的注册护士。

 国际护士会认为：

*护理专业需要给高级实践护理创造空间，让APN的工作更有自主性及满足感。*中国护理从服务及专业素质上，亦要与世界接轨，要发展优质护理,挽留优秀人才.APN一般包括5个角色：

 专科护师  开业护师  麻醉护师  产科护师  个案管理者

专科护士的概念——是指在某一特定专科领域、具有熟练的护理技术和知识、并完成了专科护士所需要的教育课程，考试合格者被认定为专科护士。自1945年至2000年，在美国和加拿大已有41万护士取得了SN(Specialty Nurse)，至少有67家认证机构提供134个专科护理领域。

例：2003年，全美仅肿瘤领域就有19596名认证肿瘤护士；

2006年，全美有紧急急症护理注册护士39091名

认证：强调这些护理领域的专科性及该领域认证护士的专长！专科护士相关领域的开发：

 专业静脉治疗护理、腹膜透析护理、手术专科护理、麻醉护理

 肿瘤护理与癌痛控制护理、艾滋病护理、糖尿病护理、造口护理（包括造口、伤口及失禁护理）、心脏康复

 急救护理、骨科护理、儿科护理、精神科护理、老年护理及器官捐赠者护理、临终关怀  感染控制、损伤护理 专科护士的职能和作用：

 实践性：利用专科护士在某一领域的知识、专长和技术为患者和社会人群提供护理服务，并为患者提供相应的教育，促进康复和提高自我护理的能力。

 指导和推介：对同业的护理人员提供专科领域的信息和建议，提高其他护理人员对患者的护理质量。

 学术研究：开展本专科领域的护理研究，并将研究的结果应用于本专业领域。

 协作管理：参与相关领域的护理管理，参与护理质量、护理效果的考核评价工作。关于护士角色功能的国外文献：护理实践中护士承担着多种角色

——照顾者：是护士通过护理过程帮助患者重新恢复健康。主要是满足患者整体的健康需要，包括生理、心理和社会全面的照顾。同时，护士也要关心患者的家属和家庭。

应该做到：尽量最小的花费、最少的时间和精力消耗内满足他们的需要和目标。

——维护者和代言人：护士有权利和责任帮助患者保持一个安全的医疗环境，制定必要的措施以防止由于诊断带来的伤害或治疗的不良副作用。在代言人方面，护士应该保护患者的人权和合法的权利，在这些权利受到干扰和破坏时，应该为患者提供帮助。

——沟通交流者：交流者是护士所有角色中的中心角色。护士的沟通与交流应该包括与患者、患者家庭、与其他护理人员以及医务人员的交流；还应该包括与信息人员和社区人员的交流。

——临床护理的决策者：为了提供有效的护理，临床护士经常需要使用护理程序的工作方法和评判性思维的技巧评估每一个患者的健康状况，确定健康问题，制定出针对性的护理计划并有效地采取护理行动，最后对护理效果进行评价。

独立的护理功能：应用自己的专业知识及技能来决定护理措施及护理服务。如为患者提供生理

或精神上的支持；健康咨询或教育等。

合作性护理功能：如遵医嘱对患者使用各种药物，与理疗师配合指导患者进行康复训练等。——合作者：护士的工作具有与临床其他医务工作者合作的特点。在临床工作中或社区医疗卫生保健中，都要与医生、营养师、理疗师、社会工作者、心理学工作者等共同合作，完成患者的治疗、康复和健康促进的工作。

——教育者：是护士角色的重要组成部分。主要职责包括为患者及其家属提供健康维持、自我护理等方面的知识与技能的指导；评估患者学习能力、知识水平、经济情况及知识的需要，提出与制定实施教学计划，以及评价学习效果。护理专业性质：

专业性的护理工作：专业性的护理活动范围广、复杂多变，多数情况下无章可循，要求护士根据自己的专业知识及能力，敏锐地观察、分析与解决服务对象的健康问题。因而，从业人员要接受正规的专业教育及终身教育。

半专业性护理工作：指一些简单性、常规性护理工作。

——研究者：护理科研包括对临床护理中出现的现象的研究，也包括对发展中的护理实践与范畴的研究。护理研究者可以在理论的环境中、医院或独立的专业范围内、社区服务机构中进行研究。

——领导者/管理者：护理管理者包括对患者的管理，或在特殊的护理服务部门、机构中承担管理者的角色。一部分管理者要具备中层的职务，如护士长、带教老师；或者具备高层的位置，如，护理部主任或副主任。这部分管理者的职能包括财政预算、人员安排、政策计划的确定、工作环境和人员培训等。2008年澳门会议的主题——创意、协作、规范

 国际护士会在2001年界定：专科护士的能力是指----为提供安全及合乎伦理准则的护理服务所要求的特别知识、技巧、判断力和个人特质。

 合格的专科护士不仅要具备为他人提供高质量护理服务的特别知识、专门技巧和较强而正确的判断能力，对个人生理条件、心理素质、个性特点以及专业态度也有较高要求。

不同国家和地区提出的专科护士核心能力其共同的核心能力组成部分有4个方面：

1.直接提供临床护理的能力； 2.领导与决策能力； 3.教育与指导能力； 4.科研能力。

专科护士核心能力的架构，一方面用于对本国或本地区专科护士的培训课程设置，另一方面是作为发展专科护士临床实务能力的评价指标等。临床护理专家：

 是指取得硕士或博士学位，经过学习并接受实践培训，在某一特定知识领域或临床护理领域中成为专家的护士（美国护士协会的定义）

Clinical Nurse Specialist, Nurse Specialist  2003年，全美汇总认证CNS为6万人，认证领域40多个。美国目前要求CNS必须是获得研究生学位的注册护士，并在某专科领域具有丰富的专业知识与临床经验，取得专业协会要求的资格证书，以病人、顾客、家庭为专业服务对象。

美国AACN对角色要求：

SN: 必须具备临床判断和推理能力、评判性思维、护理实践、协作、整体思想、变通能力和终身学习能力。CNS：作为高级实践护士，其角色被认为是临床实践专家、教育者、咨询者、研究者、管理者甚至改革者。

 我国为什么要发展护理专业化？

2.1 尽快提高护理质量和服务能力，顺应时代发展 2.2 发展护理专业化的目标之一是加强护士队伍建设

美国、日本等发达国家，正是由于护理专业化发展，拓展了护理工作范畴，促进护理教育层次不断提升，人才资源充分发挥，从而奠定并充实了护理专业在医学科学上的地位和影响。

—— 顺应时代发展的需要：随着医学科学飞速发展，临床医学分科愈加细化，各专科诊疗技术领域日渐向高精尖发展，并对在相应专科的护理工作要求越来越高。

迫切需要能对病人病情发展变化做出迅速准确观察、判断和处置的专业护士，能对危重病人的生理机能进行监测和生命支持，提高抢救成功率的专科护士。——我国已步入老龄化社会2000年，60岁以上人口已达1.3亿,占人口总数的10%  预计2020年，将达2.3亿，占人口总数的20%以上。 人口结构的改变（高龄与少子）——健康需求发生相应变化：

1.老龄化致疾病谱发生改变：前五位死亡率疾病：脑血管病、肿瘤、糖尿病、HIV/ARDS、意外伤害、呼吸系统疾病

2.疾病发生的原因已由生物感染因素为主转为生活方式因素为主 3.传染病对人类的危害加大

4.意外伤害使残疾人数量增加，康复医学得以发展 5.妇女、儿童健康需求迅速增加

我国护士队伍长期缺编的一个重要原因，是一些医院领导或护士本身对护理专业的功能和护士职责定 位不清，忽视护理在病情观察、评估病人、采取针对性的处置措施、对病人施以关怀与康复指导中的独立功能作用，却长期固守“以疾病为中心”的模式。我国现有护理工作的改革是亟待的！

• 旧模式以最少的护士人力完成大量工作任务，独立性的专业化护理工作越来越少，甚至完全听命于医嘱行事。

• 护士的服务意识、服务理念、业务素质、技术水平和能力，与临床医疗技术发展和人民群众多元化健康服务的需求差距甚远。

临床护理流水作业模式所产生的不良效应：

——传统的护理模式使临床护理工作处于低水平徘徊状态，制约了护士队伍的发展（人数不足、素质不高、工作范围不清晰）

——临床护士缺编制约了专科护理的发展，致学科建设萎缩

——专科护理的发展滞后，使护理教育层次总体不高，优秀人才匮乏

 促进护理专业化发展的路径

3.1 我国已具备培养专科护士的时机与条件

自2005年全国护理大会召开以来，我国护士队伍的人数增长较快，至目前，全国护士总人数已达200万之多，其中，具备护理大专、本科学历的护士占到二分之一以上。

 2008年5月，《护士条例》发布实施，其中明确提出“护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。”

——我国护理教育经过20多年的努力，已不再局限中等护理教育，而向高等教育过渡普及，近十余年护理教育改革蓬勃开展，人才培养模式开始打破“千校一面”状态。

——在护理学的科学研究、护理教育思想以及护理教育紧密结合护理实践上已经起步。

——一大批立足专业又多方位发展的知识性、智慧型人才已经涌现，在临床、高校教育、预防保健、康复等领域中发挥着愈来愈重要的作用，使护理专业的底蕴得到增强。卫生部《中国护理事业发展规划纲要》（2005-2010年）

目标任务之一：根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。在2005年至2010年，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训。国务院《护士条例》（2008-1-23）

 第二十四条：医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。

护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。

3.2 选拔适合对象，培养“中国的APN”

我国专科护理发展正处于起步阶段，迫切需要逐步建立与完善专科护士的培养与管理办法。对专科护士的培养既要善于借鉴国外的先进经验，采取外派学习，把握学科领域的新动态、新知识，积极引入新技术、新业务；更要结合国情与专业的特点，选拔适合对象、立足岗位培养“中国式的APN”。我国完全套用国外以护理学硕士为起点的“APN”教育不现实

 临床上具备大学普通本科学历、又有一定实践基础的护士较少，应当由各地根据临床重点专科领域的工作需要，统筹谋划，先行培养临床专科护士

 选择具备大专及以上高学历，包括成人护理本科毕业又有一定临床实践基础的护士，分类、分层加以培养，使中国式的“APN”适用于各级各类医疗卫生机构，并走进社区、家庭和公共卫生领域，并在护士队伍中生根、成长。

3.3 促进我国护理专业化需要解决哪些问题？

 护理专业的定位问题  高质量的护理服务问题

 培养护士科学的、专业的工作方法问题  护士规范化培训与考核问题  护士分层次使用问题  管理氛围问题

以“136工程”为契机，促进护理工作可持续发展

 主题：“夯实基础护理，提供满意服务”  目标：达到患者、社会、政府、护士满意  工作任务：启动一批试点，发现一批典型

总结一套方法，树立一批标兵

1.临床护理服务

——落实基础护理、公开护理内容、不需自聘护工

——注重人文关怀、拓展护理服务、明晰责任关系

2.护理管理

3.完善激励措施

加强护理工作是持续改进医疗质量、构建和谐医患关系的客观要求

 护理工作与患者安全关系密切

——萧山第1例甲流患者未死于疾病本身，而是被电死

 护理工作直接影响医疗服务效率和效果 ——北医三院平均住院日6.9天，护理工作量翻番

——患者称道“洗头烫脚是小事，治疗康复满周到，亲身儿女又如何，难忘天使一片情” ——护理技术与诊疗技术并行发展 我省创新发展的基础：

 打破坚冰，护士队伍人数增长  《纲要》、《五年规划》将培养专业人才列为目标任务  2005年卫生部护理科研课题报告会给予的启示

“优先发展专科护理领域研究报告”

 我省临床优势资源为护理发展提供了保障

 高等护理教育积极参与，增加了培训工作的生命力  卫生厅领导重视支持，北京、香港鼎力相助

省生厅将建设专业化护理骨干队伍纳入本省护理发展规划

2005年，我省将培养急诊急救、ICU专科高层次护理实践人才的计划，提交厅长办公会议讨论，获得了一致通过，并明确指示：借助北京、香港的专业化护理实力带动安徽护理专业化发展，将专科护士的培养纳入到医学人才培养范畴，给予专项经费支持。

2006年6月，本省护理发展规划出台，明确提出要“建立临床专科护士培养制度”和“建立专业化护理骨干队伍”，作为全省护理事业发展的策略和工作任务之一，“计划在未来五年建立各相关临床专科护士培训基地10个，培养各类专科护士300人。”

培训目标：专科护士作为掌握一定专业理论与实践技能的护士，应当是临床发展新、高、精、尖医疗技术不可缺少的骨干人才，是相关专科领域的专业化护理骨干。

——通过规范化培训，使受训学员了解相关专科的医学、护理学发展的新理论、新知识，熟练掌握专科护理实践技能，为病人提供高水平、自主的专业护理。

——通过规范化培训，使学员能够在临床实践能力、教学指导能力、咨询能力和科研能力四个方面得到增长与提高。从资格水平上达到主管护师以上任职资格条件。

——通过规范化培训，为我省临床输送高级护理实践人 培养模式——临床护理实践与高等护理教育相结合 依托优势临床资源建设专科护士培训基地：

2006年，建立了3个专科护士培训基地（急诊急救-省立医院；ICU-安医大附院；综合性教育-安徽医科大学护理学院。18个临床教学实践基地。

2007年，新增NICU专科护士培训基地-省立儿童医院，新增3个临床教学实践基地。

2008年，新增糖尿病专科护士培训基地-安徽中医学院第一附属医院，新增15个临床教学基地.与高等教育联手培养创新型护理人才：

安徽医科大学护理学院 组织管理：

 为实现这一目标，省卫生厅全面负责专科护士培训工作的组织管理、机构组建和执业认证等工作。 2006年1月，省卫生厅成立了“安徽省急救专科护士执业资格认证委员会”和“重症监护专科护士执业资格认证委员会”。同时，授权两个委员会分别负责对急救、重症监护专科护士的培训和执业资格认证工作。

确立急诊急救、ICU专科为我省优先发展的护理领域

 2005年，省卫生厅先后组织高层护理管理人员出省考察，并对省内各层次医院组织广泛调研，深切感受护理专业化发展带给护士队伍的勃勃生机，应突破因循守旧观念，重视专业发展。

 急诊急救、ICU两个专科具有跨学科、跨部门、岗位风险性大、技术知识含量高、对护士素质要求高的特点，临床发展快速，应列为本省优先发展的护理领域。

 这两个专科工作量大，而护士队伍存在着低龄化、人员流动性大和专业知识、技能发展不足的现状

临床实践基地建设：

 省卫生厅在综合国内急诊急救、ICU专科建设、护理发展信息的基础上，制定并发布了临床培训基地的标准条件，内容包括学科建设、科室布局设置、医护人力配备、配套设施、教学条件和护理质量标准、管理要求等。

 全省三级医院个个争先，对照标准条件，纷纷给急诊科、ICU投入人力、物力和设备，医院领导和科室主任亲自参与，创建达标，积极申报。省卫生厅组织现场评审，看硬件、评软件，看优势，找不足，为培训工作打下了良好的基础。

联手高校培养创新型护理人才

 省卫生厅主动联系安徽医科大学护理学院，目的是使学员了解护理学科发展的前沿知识与理念，感受高校教育的范围。

 将培训前3周的护理学相关知识课程和终末教学评估2周的时间，均安排在护理学院进行，使学员得到了意外收获。

高校教育的优势作用：

 清晰的培训目标。立足培养创新型护理人才；

 良好的高等教育资源，使学员充分享受大学图书资源和网络信息、人文环境，有利于学员进行探究性学习，激发兴趣和创新思维，提高学习效果；

 教师主动评估学员的学习需求，根据成人学习的特点，帮助学员最大限度地利用以往经验，从中体察其工作或生活经验的价值，传授知识、培养能力；

 将先进的教育思想、理念-创造教育、全才教育等贯穿其中，使学员产生认知观念上的转变；  运用高校教育的基本理论及原则，对培训工作进行技术指导。如培训目标、教学大纲的制定，教学计划及课程设置的完善，教学管理、考评体系的建立等，促进培训工作走向规范化、标准化及系统化。

教育与实践的关系是互为的：没有严谨的教育，培养不了优秀专才，反之教育没有融和实践，教育就没有生命。教育与实践是伙伴，培育人才和使用人才是同一事物的两个侧面，贯穿两面的是护士核心才能。培训安排及教学管理 整个培训时限：6个月

教学安排：专业理论教学9周，临床实践15周，教学评估2周。

教学管理呈三段式：护理学院教学有关护理新业务、新理论等综合知识3周；培训基地专科理论与临床实践的教学6周；教学评估2周（末期理论、技能考试，提交综述或论文1篇及答辩）。

每一阶段教学都要求做到精心组织和安排。例如，护理学院教学中指定了3位老师进行教学管理。各培训基地指定班主任、辅导员。学员选拔及条件

我厅制定了这两类专科护士学员的选拔条件与方法。为确保首期试点工作的质量，决定从全省三级医院、省直医院和各市卫生行政部门推荐的人员中选拔。各地共推荐140余人，通过理论考试和面试，正式录取66人。07年各地推荐300余人，录取120人；08年推荐约500人，录取155人。

这是一批爱岗敬业，勤奋进取，具备相关专科工作经历和大专或本科学历的护士。学员们十分珍惜这一来之不易的学习机会，克服了家庭、工作上、生活上、身体上的困难，坚持学习，表现了坚韧不拔的毅力和决心。关怀与援助

 卫生部有关领导十分关注安徽护理发展，并给予大力扶持

 北京市护理学会热情接待、周到安排我省考察团，给了有益的启示与信心

 香港医管局鼎力支持，3年中，护理总经理亲赴安徽讲学，深造学院共派出9人来皖讲学。2006年，还热情接待了我省赴港考察团一行。

培训成效：2006年合格学员63人；2007年合格学员112人；2008年合格学员153人；2009年190余人。分别获得省卫生厅颁发的急诊急救、ICU、NICU、糖尿病、造口伤口、血透专科护士执业资格证书。

 教学相长，推动了临床专科护理的发展。学员们通过半年集中强化训练，在临床实践、专科教学和自我学习的能力方面获得了显著提升。学员们运用新理念和护理程序直接护理病人，主持护理查房、制备教案、开办业务讲座、写学习心得等，充分发挥学员创新性思维能力。基地采用综合评价、临床实践双百分考评学员，95%的学员考试、考核成绩合格，离散系数不大，基本达到教学要求及培训目标。

 临床实践评价既考评学员，又是检验各培训基地、教学基地的临床带教水平。面对掌握了一定的专业理论知识和专科实践能力的学员，各基地首先做强自我，建立健全护理规章制度、质量标准和工作流程，制定质量保证措施，带教中精心挑选职称高、业务强的护士，实行一对

一、专人或专职带教。

 临床实践评价促成了教学双方互学共赢的良性发展态势，使急诊急救、ICU专科更多护理骨干人才脱颖而出，推动了专科护理迅速发展。

 培训临床急需的护理骨干人才，已取得全省共识。

我省首次培训工作不仅在于培养了首批专科护理骨干人才，而且，带动了临床相关专业发展。一些医院对照我厅发布的专科设置标准，改建、扩建急诊科，增加人员、设备，规范工作流程，制定新的发展规划；由学成返院的护士参与新建ICU的设计，或主持全院护理新技能的培训等。当我省再次启动专科护士培训工作时，得到了全省上下、各级医院的支持，护士们雀跃，报名十分踊跃。学员人数、相关专科年年均有所突破。

4.为专业人才的成长搭建平台

 人才培养的目的是重在使用，要让那些训练有素、专业角色鲜明、专科精深又掌握现代科技手段的护士充分发挥作用，提高护理专业水平，促进护理服务的创新。

 通过建立普通科护士→临床专业护士→“APN”的培养制度，配套、分层设置护士岗位，并与岗位职责、技术要求、职称晋升有机结合，科学管理护士队伍，提高临床护理水平。

他山之石 能够攻玉——广东护理快速发展

 广东省护理发展“十一五”目标任务之一：粤港联合培养专科护师500名，每批次学习实践10个月

（07年120名、08年192名）。

 护士队伍按岗位责任进行分层，同步改革护士排班模式，探索按团队形式工作，发挥团队整体实力。

 改非连续性分段排班为8小时连续性排班，改变护士“单兵作战”，将一个班次的护士组织成一个临时工作团队，由护理组长带领本班次的成员完成工作。

广东护士成长的两个阶梯：

 一是通科护士向专科护士发展的专业阶梯，分为助理护士（未注册）、初级责任护士、高级责任护士、专科护士4个层级

 一是从护理组长到科护士长的行政阶梯，分为护理组长、护士长、科护士长3个层级

团队能级作用：在岗位责任明确的前提下，护士按团队形式工作，有利于不同层级护士优势互补、相互督促，从而达到降低医疗、护理风险的作用。

20世纪60年代国外提出护士职业阶梯（CareerLadders)根据护士的核心能力划分：  N1：着重于基本护理能力

 N2：重点在护理重症病人所需的能力  N3：整体性护理实施能力和教学能力  N4：承担科学研究和专科护理能力  N5：临床护理专家 建立护士职业阶梯的目的：

 建立和区分护理实践中专业程度的高低

 促进护士职业生涯发展，有利于自主性的提升  满足不同病人的护理需求

 针对不同阶段提出继续教育目标和计划  给予不同的薪金等经济回馈  提升护理的专业性和学术性

专业化的护理人才才能 ：沟通及合作能力、评估与观察能力、技术及动手能力、解决问题能力、创造能力、学习能力、科研能力、领导能力

护理人才既要有坚实专业基础的专家型人才，又要有立足专业，多方面发展的知识型、智慧型人才，为不同文化背景的人提供最满意的护理服务，使护理行业跟上世纪发展的步伐。评价护理业绩成效的 5 类

指

标

 临床成效，包括症状控制及早期预防并发症

 病人成效，能提升其生活质量及自我管理疾病的能力等

 有效医疗使用成效，即在适当的时候使用适当的服务，减少不必要的住院服务  病人满意度，与护士维持互相信任的关系  护士满意度，与病人维持互相信任的关系 香港护理专业发展模式

护理才能

护 士 层 次

专业角色发展 机构成效

顾 问 护 士

专家 际及群体才能

资 深 护 士

专才 个人才能

注 册 护 士

通科 职责才能

 第一阶段才能：提升护士学历、基础护理教育

香港在1999年成功将护理教育提升到大学本科水平；学士后专科文凭甚至硕士学位课程也成为资深护士的学历要求；临床和护理院校紧密联系，强化护理知识的临床应用。

 第二阶段才能：持续训练发展、专业的终身学习

护理深造学院：由临床专科护师充当导师，理论与实践融合，深入探讨专科知识，了解把握尖端发展。

医管局支持与本地及海外学府相互合作，建立学分转换渠道和机制。

 第三阶段才能：资深护士、专科护师

资深护士资质：护理学硕士或专科学位文凭，5年以上临床、3年专科经历。个人特质：分析及逻辑思维、人际技巧、解决问题的能力、教导.督促.辅导技巧、科研及持续改善能力。

香港发展专科专才护士的要点

目标：从专注于护理扩展到整体的医疗服务和管理 强化专业地位的措施：

 紧贴社会变化，开拓思考，培养卓越人才和领袖人才  紧贴医疗科技及技术革新，同步提升专业护理  拓展护理服务范畴、强化职能及管理

 发展临床角色，促进提升医疗服务素质：以对病人整体的治疗、康复、修养环境为一体，提供专科护理和个案管理。

 高瞻远瞩发展护理新领域、新角色，把握动向，付诸实践

 建立灵活、高素质的护士队伍，向社会提供高层次、高水平的护理，证明护理对病人治疗和康复的贡献，以此彰显护理核心价值。

香港积极发展专科专才护士 在医院内：

 专护重症病人

 督导健康服务助理人员  临床教导护士学生 在社区提供独立服务：

 护士诊所  个案处理

 执行延续治疗方案  加强病者自我照顾能力 香港护理发展优势

 高学历的护理教育

 积极推进临床专科护士、专科护师制度，使香港具有了一支健全的高级临床专科护师队伍  护理队伍执著努力和自强不息的精神  高配制的护士数量、医护比例1：3  医院管理体制：以护理队伍为基础的、医护密切合作的工作模式  港府给于护士较高的经济地位（社会人群中） 香港护理工作应有的社会地位和医学价值 香港“护理新动向”国际会议提出：（2007年）

发展我国护理专业化行动宣言：

 增进民众健康 勇于探究求索

信念

 夯实护理基础 拓展专业领域

方向  融合教育实践 培养优秀专才

策略  营造合作氛围 创造更佳业绩

成效

第五篇：专科护士工作计划

专科护士工作计划范文

无论是单位还是个人，无论办什么事情，事先都应有个打算和安排。下面就是小编整理的专科护士工作计划范文，一起来看一下吧。

根据医院专科护士培训计划与管理要求，并结合儿科临床的专科特殊性，在总结既往所开展工作的基础上，作为一名从事护士长管理岗位上的专科护士，在医院及护理部的大力支持下，不断提高自我综合能力并加强科室团队建设，以更好地发挥专科护士的带头作用。因此特制定XX年的工作计划，其具体内容如下：

一、加强自我管理，不断钻研专科理论与技能

作为一名专科护士，一名护士长，一位学科带头人，必须首先加强自我管理，不断加强自我学习，学习专科的新理论、新知识与新技能，关注本专科的前沿知识，不断给自己充电，以饱满的姿态、满腔的热情及丰富的专科底蕴来投入到本专业工作。

二、加强科室团队建设，提高护士主动服务意识

作为一名护理管理者，建立一支高效、团结、向上的急救护理团队是管理的首要目标，同时由于儿科护理工作与患儿的特殊性，要求儿科护士不仅具备过硬的急救技术还应具有较强的沟通协调能力及主动服务意识，为患儿及家属提供更优质的服务，因此，必须强化护士服务意识，引导护士主动参与科室及患儿和家属的管理，提高护士的能动性。

三、开展品管圈活动，提高护理质控水平

加强科室质量管理，体现持续改进是护理质控的永恒话题。作为一名管理者，科室的质控管理是基础也是关键。在医院开展品管圈的基础上，计划开展有专科特色的品管圈活动，组织全科人员进行学习，实施头脑风暴法，发挥全体护士的积极性，提高科室护理质量，并做好有关统计总结工作，体现持续改进。

四、加强专科培训，整改培训形式，提高培训效果

护理培训需要不断地强化，尤其是专科理论与技能，在总结以往培训的基础上，进行培训形式的整改，杜绝形式化培训，让护士主动参与培训，根据护士的层级对护士需掌握的内容进行归纳总结，高层级护士对低层级护士进行培训，提前准备课件并护士长参与审核，最

后进行相关考核，力争达到学有所用。

五、不断开展新技术新项目，提高科研水平

在如今知识更新迅速的年代，应及时摒弃旧知识、旧理念，接受新知识、新观念，以适应学科发展的需要。带领全科护理人员不断开展新技术新项目，并提高创新意识与科研能力，计划XX年开展新项目12项，带动全科护理人员进行相关科研设计与研究，做到用数据来证实，用实例来研究。

六、开展微笑服务，做好科间协调工作

根据专科特色，制定更详细、更实用的儿科微笑服务措施：继续开展责任制整体护理，护士包干病人，以便更好的与患儿及家属进行沟通，提高其健康教育的知晓率，以提高患者满意度；始终将“以病人为中心”的服务理念贯穿于护理工作中；继续开展“出院患儿的电话回访”；每月召开工作座谈会及护患沟通会，了解病人住院期间的感受、患儿家属的需求，征求患儿家属的意见，增进护患关系；同时，加强科室与急诊科以及其它各临床科室的协调工作，及时进行质量评价与反馈，促进急诊护理工作更有效的开展。

总之，作为一名专科护士和一名护理管理者，必须从更深更远的层次与角度来看待自我发展与学科发展问题，同时也必须从自我做起，从细节做起，带动全科护理人员完成计划工作，促进本专科护理的发展。