质控科监管及持续改进条款

第一篇：质控科监管及持续改进条款

质控科监管及持续改进条款

2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊

职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。

以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。

.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施

对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。

4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。

有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。

主管职能部门履行监管职责。

对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致 职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

第二篇：银行业监管及反洗钱法律规定

 第五章 银行业监管及反洗钱法律规定

第一节 《中国人民银行法》相关规定

1995年3月18曰通过了《中华人民共和国中国人民银行法》，并于通过之日公布实施。2003年12月27日，第十届全国人民代表大会常务委员会第六次会议审议通过了《中华人民共和国中国人民银行法修正案》，对《中国人民银行法》进行修改，此次修改共计25处，修改后的条文增加至五十三条。

就监督管理部分而言，此次修订的重点是将原属于中国人民银行履行的对银行业的监督管理职能划分出来，移交给新成立的银行业监督管理机构：中国人民银行不再直接审批、监管金融机构，而主要专注于货币政策的制定和执行，维护币值的稳定以及对金融市场进行宏观调控，促进金融市场的繁荣发展。

中国人民银行的建议检查监督权

可以建议国务院银行业监督管理机构对银行业金融机构进行检查监督。国务院银行业监督管理机构应当自收到建议之日起三十日内予以回复。这是提高效率的一种制度性安排。应当注意的是，中国人民银行和国务院银行业监督管理机构同时拥有对银行业金融机构的检查监督权(这属于在特定情况下的检查监督权)，并不会导致对银行业金融机构的双重检查和双重处罚。

综上内容，人民银行实际上是有3个方面的检查监督权，即直接检查监督权、建议检查监督权、特定检查监督权

 第二节 《银行业监督管理法》相关规定

本节主要讲解三个方面的问题

关于银监会的设置：

国务院于2003年3月19日设立了银监会。根据授权，银监会统一监督管理银行、金融资产管理公司、信托投资公司及其他存款类金融机构。2003年 4月26日，十届全国人大常委会第二次会议通过了《全国人民代表大会常务委员会关于中国银行业监督管理委员会履行原由中国人民银行履行的监督管理职责的决定》。

2003年12月27日，十届全国人大常委会第六次会议通过了《中华人民共和国银行业监督管理法》(以下简称《银行业监督管理法》)，该法共六章五十条，自2004年2月1日起施行。2006年l0月27日通过了《关于修改(中华人民共和国银行业监督管理法)的决定》，修改后的《银行业监督管理法》从2007年1月1日起施行。

关于《银行业监督管理法》的适用范围：

不包含我国的香港、澳门特别行政区和台湾地区。

因此，需强调的是，本法的监管对象范围：

从机构性质上看，限于银行业金融机构;

从地域上看，限于中华人民共和国境内。

关于《银行业监督管理法》有关监督管理措施的规定：

其一，违反审慎经营规则的监管措施：(有6条)

《银行业监督管理法》第三十七条规定：“银行业金融机构违反审慎经营规则的，银行业监督管理机构应当责令限期改正;

逾期未改正的，或者其行为严重危及该银行业金融机构的稳健运行、损害存款人和其他客户合法权益的，经批准，可以区别情形，采取一系列措施。

其二，银行业金融机构的接管、重组、撤销和依法宣告破产的监管措施:

按照《银行业监督管理法》的规定，对发生风险的银行业金融机构进行处置的方式主要有接管、重组、撤销和依法宣告破产。

(1)接管。接管期限最长不得超过2年。

(2)重组。通过合并、兼并收购、购买与承接等方式，改变银行业金融机构的资本结构，合理解决债务，以便使银行业金融机构摆脱其所面临的财务困难，并继续经营而采取的法律措施。

(3)撤销。

可以采取下列措施：一是直接负责的董事、高级管理人员和其他直接责任人员出境将对国家利益造成重大损失的，通知出境管理机关依法阻止其出境;二是申请司法机关禁止其转移、转让财产或者对其财产设定其他权利。

(4)依法宣告破产。

其三，其他监督管理措施：

(1)对与涉嫌违法事项相关的单位和个人进行调查。

(2)审慎性监督管理谈话。

(3)强制风险披露。即如实向社会公众披露财务会计报告、风险管理状况、董事和高级管理人员变更以及其他重大事项等信息。”

《巴塞尔新资本协议》将市场约束与最低监管资本要求和资本充足率监督检查并列为资本监管的新三大支柱

(4)查询涉嫌违法账户和申请司法机关冻结有关涉嫌违法资金。

第三节 违反有关法律规定的处罚措施

对违法行为进行处罚的方式包括：追究刑事责任，给予行政处罚和行政处分等。

刑事责任：包括管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑、死刑以及罚金、剥夺政治权利、没收财产等刑罚。

行政处罚：种类包括：警告、罚款、责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照、行政拘留以及法律和行政法规规定的其他行政处罚

行政处分：行政处分分为：警告、记过、记大过、降级、撤职、开除。

关于相关的处罚措施

 第四节 反洗钱法律制度

本节应掌握的主要内容是：洗钱的目的、洗钱的过程、洗钱的方式、反洗钱法律制度、反洗钱监管部门

一、洗钱概述：

1.洗钱的概念及洗钱过程

洗钱的过程通常被分为三个阶段，即处置阶段、培植阶段、融合阶段，每个阶段都各有其目的及形态，洗钱者交错运用不同的方法，以达到洗钱的目的。

2.洗钱的常见方式

(1)借用金融机构。

(2)藏身于保密天堂。

被称为保密天堂的国家和地区一般具有的特征

(3)使用空壳公司

(4)利用现金密集行业

(5)伪造商业票据。

(6)走私。

(7)利用犯罪所得直接购置不动产和动产

(8)通过证券和保险业洗钱。

二、《中华人民共和国反洗钱法》

2006年l0月31日，第十届全国人民代表大会常务委员会第二十四次会议审议通过了《中华人民共和国反洗钱法》(以下简称《反洗钱法》)，该法共七章三十七条，2007年1月1日起施行。

应掌握：金融机构的反洗钱义务

三、《金融机构反洗钱规定》

金融机构反洗钱规定》于2007年1月1日起施行。

该会议还作出了一个重要决定，即建立金融机构大额交易和可疑交易报告制度。通过了《金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法》(以下简称《办法》)，该《办法》共二十一条，2007年3月l日起施行。

关于报告主体应报告的交易：主要是大额交易与可疑交易

其中:大额交易。

单笔或者当日累计人民币交易二十万元以上或者外币交易等值一万美元以上的现金缴存、现金支取、现金结售汇、现钞兑换、现金汇款、现金票据解付及其他形式的现金收支;单位银行账户之间单笔或者当日累计人民币二百万元以上或者外币等值二十万美元以上的转账;个人银行账户之间，以及个人银行账户与单位银行账户之间单笔或者当日累计人民币五十万元以上或者外币等值十万美元以上的款项划转;交易一方为个人、单笔或者当日累计等值一万美元以上的跨境交易。

关于免于报告的交易:

如未发现交易可疑的，免于大额交易报告的有九类交易：P156

由此看来反洗钱法律主要有三部：

2007年1月1日起施行的《中华人民共和国反洗钱法》

2007年1月1日起施行的《金融机构反洗钱规定》

2007年3月l日起施行的《金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法》

第三篇：质控科工作规划

2013年质控科工作计划

医院的医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，质控科在院长及分管院长的领导下开展医疗质量监控工作，现将2013年的工作安排如下：

一、加强全员质量意识：

把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。每月定期检查全院运行病历书写情况，今年重点从病历书写内容质量着手，提高运行病历的书写质量。高质量的病历要求医师有缜密的医学思路、规范的医学术语、丰富的医学知识。这就要求临床医生不断学习基础知识、新的医学进展，进而不断提高医疗技术水平。

计划：

1、对运行病历质控4次/月，其中分管院长带领质控2次/月，做到月有小结、季有总结及年有分析总结。

2、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

3、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

二、健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会：每季开展一次医疗质量评议会。

2、病案管理委员会：每季开展一次病案管理工作会。

3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。

4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。

三、监测指标及主要措施:

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生、护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。

2、协调医院各质控系统的质量控制工作，每月定期召开医疗质量控制例会，汇总各质控系统的检查总结结果。按医院的医疗质控标准方案扣分，做到公平公正，责任到人。对存在疑问的提交院质控例会讨论，最后由院长做出裁定，并对汇总结果按月予以公布。

3、与医院各质控系统检查单病种限价管理工作。定期检查临床各科室相关法律法规、医院的各项规章制度执行情况。

4、根据每月质控考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各科室，不断提高医疗质量水平。

计划：开展优秀病历评选活动，每月或每季度对临床医师提 交的优秀病历进行评选，评出当月或当季度的优秀病历进行奖励，并在医学平台上予以公布。对书写不合格的病历，根据病历书写规范标准予以扣分，并对相关人员予以扣款处罚，以提高医院病历书写的整体质量。

5、突出中医特色，增加中医药在临床治疗中的使用率。

6、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。

7、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

8、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在 的问题公布于每月的质控汇总中，问题处方点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

9、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科。

10、为建立新技术、新项目按要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

11、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

12、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

四、综合考评及奖惩：

质控科将根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

市二院质控科 2013年1月4日

第四篇：质控科工作制度

质控科工作制度

平度市人民医院质控科

1、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。

2．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全量管

理。

3．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。4．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。

5．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

6.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

7．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。8．针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

9．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。

10．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。

11．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

12．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

．

医疗质量控制管理制度

1．医院应健全质量保证体系，即建立院、部、科三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、医疗、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不问断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

8．全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9．医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。

定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

后勤服务保障质量控制管理制度

1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。

3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。

4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。

5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。

6．医院质量控制部监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。

7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报后勤服务保障质量控制管理情况，并由质量控制部按规定上报。

8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。

病历质量控制制度

1．质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8．质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。

9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10．质量控制科定期与医务科和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。

12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度

1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2．质量控制部根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6．质量控制部应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。

7．医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。

8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度

1．质量科应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。

3．各科室、班组质控员按要求参加质量控制部组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。

4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。

5．对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。

7．院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。

质量控制反馈督办制度

1、质量控制部对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。

4．定期向全院公布质量控制检查结果。

5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。

7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。

质量控制科交流沟通制度

1．质量控制科成员应利用各种形式向全院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。

2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。

3．组织各科室、班组的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

4．在日常检查中随时和科室、班组工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

5．深入科室、班组了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

6．搞好意见反馈和处理。将科室提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。

质量控制资料保管制度

1．质量控制科应指定专人负责资料管理工作。

2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。

4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。

病历管理制度

1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。

4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查

(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写制度

1．病历书写的一般要求：

(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；

(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；

(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明；

(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2．门诊病历书写要求：

(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；

(3)重要检查化验结果应记入病历；

(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；

(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；

(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；

(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；

(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3．急诊病历书写要求：

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；

(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4．住院病历的书写要求：

(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；

(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；

(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；

(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；

(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；

(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；

(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；

(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；

(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；

(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针

和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

1．凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。

2．医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。

3．医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。

4．手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。

5．对长期住院的患者，每月应对医嘱整理一次。

第五篇：质控科工作总结

质控科工作总结1

20xx年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现PDCA，并取得可喜的成绩。

20xx年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总20xx年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

现将20xx年质控工作总结如下：

一、督查科室质控小组活动。

每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。20xx年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：

1）电子病历规范书写及内涵质量管理；

2）临床路径管理；

3）危急值管理；

4）重点病人、重点病种管理；

5）申请单、报告单检查；

6）医疗核心制度管理；

7）各项记录本规范书写；

8）住院超过30天患者管理；

9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）,

10）新技术、新项目管理；

11）患者拟归档病历管理；

12）合理用药及抗生素使用管控；

13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；

14）输血质量管理；

15）护理管理；

16）医院感染管理；

17）危重病人管理；

18）Ⅰ类切口抗菌药物使用管控；

19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；

20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则20xx年版》P107---4.6.8.2进行评价）；

21）医疗安全管理；

22）病情评估制度；

23）分析评价大型设备检查阳性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）医师分级管理。

二、诊疗常规应用检查。

通过对首次病程录、第一次上级医师查房、大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。

三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。

四、麻醉科术后病人巡视管理.

麻醉科质量管理由于专业性强，又是手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。

五、药械科质控活动监查：

每周督查药械科室对本科室的监管项目及内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。

六、《临床路径》实施的管理。

根据淮北市卫生文件要求，我院自8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性ST段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴ABO血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。

八、学习、解析三级医院标准

通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。20xx年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。

九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系

1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，

2、完善院科两级质量管理责任制，

3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，

4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。

质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。20xx年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。

质控科

二零一三年十二月十二日

质控科工作总结2

到了年底，每一份工作都要做年底工作总结和来年的计划，质检员的年终工作总结。若是一名企业的质检员，在工作中都有哪些收获与心得呢?每个行业不同，相关质检所做出的总结也不同。

一：回顾

一年来，认真学习并实践公司质量管理控制流程，通过一年的工作与学习，工作能力都有了一定的提高。特别对于冲压件质量问题处理，都有明显的进步，有了一定的判断、分析能力。以下，对于一年的工作情况，进行总结。

1.努力学习，提高自身知识含量。

今年主要工作是针对冲压件质量检验，对于更深的了解该种零件特性，班组专门对冲压件知识和质量检验进行了详细的培训，并且在外协加工厂实地学习、了解生产工艺和流程。从而在检验工作中，能够及时、有效的进行判定。

2.努力工作，积极主动完成工作任务。

12个月以来，共完成检验1015批，分别检验冲压件1001批，各种铸件104批。对每一批零件外观、尺寸对照工艺设计要求进行详细、准确的检测并做出报告。更对领导安排的随时工作任务，有效、快捷的完成。

3.默契配合，利用团队力量。

在同质检室其他同事的工作协调上，做到互相理解、互帮互学。一年来成绩的背后有我们质检室全体人员的共同努力和辛勤的汗水。不仅有效的完成工作任务，更因此增加了团队协作能力，为今后的顺利工作垫下了坚实的基础。

二：自身检查

回顾检查自身存在的问题，虽然在工作中，积极有效的完成检验任务。但是仍然有许多需要不断的改进和完善的地方，表现主要是：在工作中由于经验不足，对待一些问题的分析方法过于单纯;看待问题有时比较片面，在一些问题的处理上无法更准确的冷静解决。因此，对于曾经工作中存在的不足之处，做出以下规划。

三：20xx年工作规划

1.积累经验，学以致用。

利用所学知识，灵活的运用到工作当中。解决分析问题时，运用专业知识，多角度分析可能影响问题的原因，从而找到准确的结果。

2.虚心请教，强化自身。

向其他同行和同事虚心学习工作和管理方面的经验，借鉴好的工作方式，增强责任意识，提高完成工作的质量和标准。

质控科工作总结3

质控科是在中心主任、分管主任的领导下，对全中心医疗质量进行全程监控，根据中心的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是中心生存和发展的生命线，是中心管理的核心工作。xx年质控科在中心领导的正确领导下，紧紧围绕中心工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

完善全中心医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调中心质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

一、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、推进核心制度落实工作。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3、终末质量检查：每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。

4、业务检查：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、药品是否在有效期内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症等。

二、落实专项检查

根据我中心的管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，找出查出问题的原因，争取下次改善至达标。

三、组织学习、加强培训

1、认真完成xx年所有申报的继教项目，今年以来，对我中心所有继续教育对象，医、药、护技人员，完成省级、市级继续教育办公室审批的继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。

四、传染病报告质量监测及编写每月工作总结

传染病的监测尤其重要，每月由医生上报信息系统，每天进行审核，不合格的退回给当事医生重新填写，至规范才上报。每月进行一次统计收集保存好原始资料，总结当月各种类型传染病。

五、不足之处

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，运行病历不能按时完成，记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。

除此，我科平时经常到临床科室了解情况，与科主任、护长沟通，改善各科室不足之处。今年的各项工作总体圆满完成，存在个别工作差强人意，希望在明年能够把工作做得更好，在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。恳请各位领导批评指正！

质控科工作总结4

本人XX，在20xx任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在20xx年所做的工作汇报如下：

一、积极备战二甲复审工作

为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。

根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。

二、完善考核标准

在《20xx年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《20xx年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。

三、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、环节质量检查：

每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2、终末质量检查：

（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。

（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。

四、落实专项检查

根据我院制定的《处方点评制度》、《20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本共检查门诊中西药处方近4000张。

五、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。

总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

以上报告，请各位领导批评指正！

20xx年12月

质控科工作总结5

20xx年在医院领导的正确领导下，质控科严格按照《桂阳县第一人民医院医疗质量管理方案》，狠抓各项医疗工作的落实，提高医疗质量，确保医疗安全，取得了一定成绩。主要表现在以下方面：

l、重点加强了环节医疗质量的监控和各种核心制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。每月定期或不定期对各科临床医生的在架病历书写进行检查，目的是督促各科医生按时完成病历书写，检查三级查房质量、各种知情同意书的落实、各种病历书写是否规范等。全年共抽查在架病历3500余份，平均合格率86%，处罚医生210人次。

2、每季度组织各科科主任、护士长对出院病历进行交叉检查，共检查病历3000份，查到重度缺陷26个；中度缺陷1748个；轻度缺陷5382个，处罚医生266人次。

3、对每一份死亡病历进行严格过关检查，确保死亡病历无缺陷。全年共计有死亡病历26份，在上级卫生行政部门和管理年专家抽查中全部过关。

4、对门诊急诊处方采取抽查方式，并认真统计，制作《处方点评表》，及时分析处方中存在的问题，督促医生及时改正。

5、特别重视手术病人病历的规范书写，检查办法是坐镇手术室，对每一位即将手术病人的病历进行严格检查，是否有术前讨论记录、是否制定手术方案、有关知情同意书是否签名等，确保手术万无一失。

6加强护理质控，每月进行在架病历护理环节质控检查及出院病历护理终末质控检查，每季度进行护理病历终末专项检查。全年共检查在架病历1624份，出院病历1276份，死亡病历26份。查出轻度缺陷约1483个，中度缺陷约477个，护理病历合格率达95%。经检查与学习，全院护理记录的书写能力得到明显提高

7、开展临床路径工作试点，制定了《桂阳县第一人民医院临床路径管理实施方案》，进行了多次培训。确定内一科、外一科、外二科、妇产科、眼科、口腔科、儿科等七个科室为试点科室；选定主动脉夹层、腹股沟疝、计划性剖宫产、股骨颈骨折、老年性白内障、唇裂、过敏性紫癜等七个病种实行临床路径管理，并按省卫生厅的要求及时统计和上报。

20xx年工作要点：

1、进一步完善各项医疗质量制度和考核标准，建立符合医院实际的质量管理体系，重新调整医疗质量管理委员会成员和各科质控员；重新调整《医疗质量管理方案》，力争使全院形成主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量管理的格局。

2、加大培训力度，对新招聘的医护人员、实习进修人员均要进行医疗质量管理和病历书写知识培训。培训内容包括卫生法律法规、病历书写规范等等。每年4次正规授课培训，其它小范围培训不定期举行。

3、努力提高病历书写内涵质量。不能仅仅满足于按时限完成病历，在此基础上要逐步提升病历内涵质量，包括病例分型正确、核心制度的落实、抗菌素的合理使用等均要在病历中得以体现。

4、加强辅助科室的质控。参照有关资料制定检验、放射、B超、病理等辅助科室的质量考核标准并按标准认真进行考核。

5、加大处罚力度，同时采取人性化管理。在新的医疗质量管理方案中，增加了“整改通知”内容，对各种缺陷的处罚金额也有所加大。

6、继续做好临床路径管理工作。对已实行临床路径的科室病种要求入径率达到100%；要真实记录有关病例的变异情况；按时填写上报有关资料。尚未开展临床路径的`科室要积极酝酿，尽快选定一个病种开展临床路径管理，完成省卫生厅要求今年二级医院10个病种的目标。

20xx年，随着医院业务的快速增长，医疗质量显得更为重要，我们将继续努力，以湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》为标准，规范病历的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。使医疗质量管理规范化、科学化。我们有理由相信，在医院领导的正确领导和大力支持下，在全体质控工作人员和全体医护人员的共同努力下，我院的医疗质量管理一定会开创一个新的局面，一定会迈上一个新的台阶！

质控科工作总结6

根据上级卫生主管部门的布置及有关文件精神，结合卫生部今年关于“进一步深入开展医院管理年活动”及活动方案，我院加强业务建设和质控管理，注重安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下：

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。

（1）方式调整：采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。

（2）加大考核：每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。

2、在安全医疗质控方面：医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况；根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。

3、在病历质控方面：医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面：建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。

6、在药事质控方面：医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。

7、在放射质控方面：放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。

8、在检验质控方面：各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。

9、在麻醉质控方面：麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。

10、在门急诊质控方面：急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。

质控科工作总结7

（一）质控方面

1、制定医疗质量考核办法

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核细则》，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

2、基础质量的监控

通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识，本质控科共进行岗前培训讲座3次，带领医护人员学习医疗制度（重点是核心制度）6次。

3、新开展单病种管理工作，先后将急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死、髋/膝关节置换术、社区获得性肺炎（儿童）、剖宫产纳入单病种管理，并组织相关人员进行单病种培训。

4、继续开展临床路径工作

今年临床路径软件上线，路径病种增至50多种，覆盖18个临床科室，累计完成533例。实现了临床路径的实时监测。

5、完善医疗质量控制

提供“非计划再次手术”申请表、非计划再次手术上报表、邹城市人民医院住院时间超过30天的患者管理表、邹城市人民医院住院病人风险评估表、邹城市人民医院住院病人再评估表、重大及疑难手术申报审批表、邹城市人民医院邀请院外专家会诊申请知情同意书、临床路径知情同意书等表单，联合数建办将新增表单挂入海泰系统，进一步完善医疗质量控制。

6、定期通报医疗质量检查情况

通过质控简报，对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。质控简报不断翻新新增处方点评、病情评估、出院小结专项检查，体现了PDCA的管理理念。

（二）医教科方面

1、定期上报公立医院改革监测表

卫生系统12月中旬建立了山东省公立医院改革监测系统，从1月起将实行网络直报（月报）。

2、成立了远程会诊中心

3、加强重点学科管理。

目前，我院已有神经内科、心内科、儿科等9个济宁重点医学专业。

4、加强医务人员三基三严训练

第四季度对所有医疗医技人员进行了急救理论知识上机考试，对考试不及格人员或作弊人员，除经济处罚外，还要求继续学习再补考，直到考试合格为止。

5、12月下旬又有10余人通过了执业医师和执业助理医师考试，届时将再次组织相关人员参加处方权考试。

6、配合质控科加强质量管理

根据二甲评审要求，在所有临床科室制定了手术分级管理制度、手术医师分级管理和再授权管理制度、重大、疑难手术管理制度、非计划再次手术管理制度和麻醉医师分级管理与再授权管理制度，通过科室上报材料，现已把医院手术分级、各科室手术医师分级情况和麻醉医师分级情况整理完毕，并将各科室手术医师分级情况在外科楼大厅向全院公示。在以后工作中将采用PDCA的管理模式及时更新相关信息。

质控科工作总结8

质控科成立于20xx年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的。实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：

第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）；

第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查；

第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全程控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终末控制。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、本科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

质控科工作总结9

20xx年即将过去，回顾这一年来，质控科在院领导的关心、支持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。

1、定期下科室进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等深入科室进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。

2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。

3、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。

二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。

1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信

息的及时准确。

2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。

3、协同医保科、体检科完成了20xx年城镇慢性病申请的病历查找、复印工作。

4、顺利完成了10万余份病历的搬迁工作。

三、存在问题

病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。

20xx年，质控科基本完成了各项计划与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。

质控科工作总结10

一、基本情况

半年来，认真贯彻院党委提出的“强化品质年”的总要求，围绕质控科提出的20xx年“1〃10”计划，在提高“执行力”和“落实力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任务，人人各司其职。不断加强科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法，其中参加了2次全国相关学术会议，同时科室利用交班会、书刊杂志的相关论文等方式交流学习。接待友好单位参观学习2次，互相交流学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进医疗质量。一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师的岗前培训教育，深入临床一线授课，邀请著名专家教授全院授课等，打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。二是，常态化狠抓病历质量控制。20xx年一季度全院共计出院27306人次，质控科通过下科室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份，抽查率为30.29%；发现问题13508条,平均每份病历存在问题1.80条。终末病历质量控制中，质控科组织专家对20xx年1-3月10日全部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份；同时，组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查560份。另外，协助各级医师完善运行、出院病历1500余份。三是，参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室质量

与安全管理团队活动5次等，充分体现“走动式管理”，适时深入科室进行个案质控、全程质控，与科室主任、专家教授及各级医师交流如何提高医疗质量相关行为，提高执行力。四是，认真落实院级持续改进项目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全

1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、系统性、有效性的进行，在拟草《医疗质量缺陷培训教育管理实施办法（试行）》和《病案质量控制管理实施办法（试行）》、《科室首席质控专家管理办法》等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根据医院质量考评办法，质控科对《医护质量考核办法》中部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性。

3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召开病案管理委员会。会上，各委员针对《病案质量控制管理实施办法（试行）》相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出了很多宝贵的意见及建议。同时，就我院目前的病案质控办法、影响病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制PDCA循环步骤等进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工作。

4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月14日

—22日举行了优秀病历展评活动。展评活动共计展出本院优秀病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展率大于93%。另外，参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一步做好病历质控工作提供参考资料。

5、质控科邀请院内著名专家何作云教授于6月18日晚进行全院授课，针对科室各级医师讲解了 “入院记录诊断的正确填写”，同时对如何当好一名医生进行了传经送宝，反响强烈。

6、更新质控医师队伍，持续发挥有效作用。改变以往医院聘请模式，由科室自行推荐质控医师，同时融入去年优秀住院总医师，共同强健质控队伍力量，有效发挥质控作用，持续改进医疗质量。

（二）全程管控，常态化督查

一是，根据《医护质量考核办法》相关标准及要求，质控科每月进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行（出院）病历≥10%、科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核等，保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。同时汇总考核情况，及时上报至医疗科。二是，每季度定期组织临床专家教授、住院总医师及部分职能科室，全面检查出院病历、死亡病历质量。三是，坚持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过院周会、住院总医师例会进行通报，反馈性的促进全面质量的持续提高。上半年共计周会通报3次，住院总医师例会11次，每次形成纸质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。四是，根据住院总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化

考评，包括会诊情况、科室质量督查情况、参加住院总医师例会情况等。五是，常态化深入科室督查核心制度落实情况，组织临床质控医师每月下科室进行一次现场督导病历质量，发现问题现场整改。

（三）落实专项检查，认真整改

1、根据文件的相关要求，积极做好迎检准备，督促科室做好对标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、总结分析等工作。

2、主动、积极、创新地做好“回头看”及整改工作。根据“回头看”检查方案，质控科对临床科室病历质量进行对标抽查，形成总结分析报告，上报品质办。同时做好本科迎检准备，对存在的问题及时整改。对病历质量对标检查存在问题也及时反馈回临床科室，督促科室整改。

3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。协助医保科工作人员对20xx年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进行抽查，主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重复入院患者情况等内容。

（四）以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质量

1、为了更好的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取试点科室，与联络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。

2、为加快医院电子病历信息化建设步伐，质控科积极配合信息科，协助组织临床医师到兄弟医院进行参观学习，做好电子病历的功能收集，提供病历质控需求，竭力完善新版电子病历功能，为今后的信息化电子病历质控提供高效、便捷的途径。

三、存在的不足

1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。

2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。

3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对象多局限于个人。

四、下一步工作打算

一是，继续推动质控科的组织结构建设。继续推动质控科组织结构建设，强化组织文化的形成，特别是在新制度的落实上下功夫，提高执行力和落实力。二是，充分发挥质控培训教育作用。切实执行培训管理办法，积极对符合培训的科室或个人进行培训教育，建立起高效、有效、成本低的质控模式。三是，争取在电子病历信息化质控上有新的突破。继续配合信息科完善电子病历及质控软件的完善，提高工作效率，增强质控效果。四是，继续抓好科室质量与安全管理团队的试点工作。与试点科室联络员紧密联系，座谈交流，积极、主动、创新的做好科室质量持续改进工作。五是，主动做好“回头看”整改工作。按照工作计划，科内自行进行“回头看”对标检查工作，做好总结分析工作，对科室及职能部门发现的问题及时沟通解决，督促整改措施；对本科的问题及时完善，力争创新性地开展质量持续改进工作。六是，做好持续改进项目工作。做到点面结合，常态化、长效化地持续改进医疗质量。七是，争取较好地完成领导及机关交办的其他任务。对重大、重要事项及时请示汇报，积极做好上传下达工作。

质控科工作总结11

一、工作职责：

1、质控科在院长、分管院长和医务处主任的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制;对高风险环

节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

返聘副主任医师1名，医师2名，工作人员1名。质控科主任职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。完成院首长交办的相关其他工作。质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天上级首长所交给的各种工作任务。

质控科工作总结12

一年来在院领导的正确领导和各科室大力支持下，在科主任的正确指导下，在科内质量管理控制小组的监督下，科内加大了以下几个方面的管理，总体工作取得了一定的成绩。

1、规范书写报告，减少漏诊率。

采取复签报告形式。主班医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分要详细规范，印象部分要准确。

2、规范投照标准，提高摄片质量。

熟练掌握解剖位置、投照条件及各部位投照的具体操作规程，保证胶片质量。

3、加强责任心的培养，坚持以“病人为中心”的服务宗旨，努力构建和谐的医患关系。

面对繁重的工作量，我们不能有丝毫放松，一定要把好质量关，照片质量和诊断报告力求达到教学医院标准。我们有信心把放射科创建为一支技术精湛，作风顽强的队伍，在医院不断的大力支持和鼓励下，我们将会取得了一个又一个胜利。努力做到全年无一例医疗责任事故发生。

4、持续加强科室管理。

科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按照标准化操作，并有严格的奖惩制度。

科室各种资料管理有条有序.资料完整。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。

5、努力钻研业务。

科室全体员工积极参加院内.外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。不断更新知识，提高技术水平。

坚持每天早读片的制度，着重讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平。

面对繁重的工作量，我们没有丝毫放松把好质量关，照片质量和诊断报告达到教学医院标准。这表明，放射科是一支技术精湛，作风顽强的队伍，在医院的大力支持和鼓励下，我们取得了一个又一个胜利。全年无一例医疗责任事故发生。

质控科工作总结13

一、工程质量的认识及相关措施的制定

对工程质量的认识：

按照省质监站及成安渝业主的部署，项目部精心组织开展解放思想大讨论活动。深入开展学习“*交函[20xx]*号 省交厅混凝土质量通知”和“关于开展全省公路水运工程试验检测专项检查的通知(*交质监函[20xx]*号)”为思想基础。

1、质量是企业的命脉和门面。良好的施工质量是企业发展的根本。加强质量管理，细化施工方案，预防施工生产中质量出现偏差，及时发现并纠正施工生产质量隐患。

2、增强施工生产的质量责任意识，明确施工标准、质量检查方法，加强施工细节管理和过程总结，注重全员参与，加大对违规行为的处罚力度，抓住关键环节，落实质量管理责任制。

3、树立和落实质量是施工进度和效益的保障、以预防为主和以人为本的工作理念，切实履行监督管理职责。

4、统一思想认识，做到政令畅通，任何人不得只顾眼前和局部利益，忽视工程质量的高标准要求。

具体实施措施：

1、对组织机构与质量管理体系的人员进行了补充，增加了关键岗位的人员，并对工作重新进行了分工，明确了岗位与职责;对质量体系的有效运行进行自查自纠，调整不合理的环节。质量部年终工作总结2、对施工进度计划结合工程特点重新进行了调整。

3、对工地增派技能过硬，素质高的专业工种人员。并随工程进展情况陆续增加相关人员，满足项目需要。

4、加大处罚力度，严格施工管理过程的质量细节，加强过程检查。严格实行自检、复检、监理工程师终检的“三检”制度。

5、做好各项规章制度的执行情况并有效实施。严格执行技术、安全交底制度。各主要分项工程、分部工程，对施工管理人员进行技术交底，明确施工程序、工艺流程、操作要点、质量标准等并按要求施工。

6造良好的工作环境。为了便于具体工作管理，结合现场整理了《质量管理保证体系》、《工程质量检查验收制度》、《物资采购及进场验收质量管理责任》等。

7、把每个人的收入与工程质量挂起钩来，充分发挥出了管理人员的主观能动性，在项目部、工区、工程处范围内形成良好氛围。

二、组织工程质量专项检查

开展工程质量专项检查。为了进一步提升工程质量水平，质

量行为规范。开展质量通病的防治措施，砼浇筑时严格分层浇筑、振捣，杜绝了在施工过程中出现涨模、漏浆等质量问题。加强质量管理，施工措施方案精心编制，形成了切实可行的施工方案，预防施工生产中质量出现偏差，及时发现并纠正施工生产质量隐患，确保工程质量。

三、质量检查工作情况

在现场管理中，为了保证质检工作的落实到位，通过每日检查与每周抽检和每月大检查的形式强化质量控制程序。

项目部要求工区定期召开工程质量分析会、质量现场教育会等多种形式的质量教育活动，让大家从思想上认识到“干不好质量就保不住饭碗，干不好质量就创不出名牌”的道理。实行了“质动”抓质量为现在的“主动”抓质量，从而加大了对工地现场施工质量的控制。

保证“当日发现的问题当日解决”，将现场检查中所发现的问题第一时间反映到现场施工人员，相关问题尽快解决。

四、评选质量先进，树立学习榜样

为了充分发挥工程质量管理人员的作用，树立百年大计，质量第一，质量是企业的命根子。以质量管理先进样板，在项目部各工地开展了质量先进工地和质量先进个人的评选活动，以质量先进的评选，树立典型示范，调动工地管理人员积极性，促进工程质量的提高。

五、与工区和各工程处签定工程质量合同

工程质量应达到建设单位合同约定质量要求。

工区和各工程处必须严格按照施工图纸、技术交底及有关施工技术规范施工，并接受监督管理。

质量的奖惩执行制定的《工程质量管理办法》。

项目部的全体同仁的集体努力，使工地施工质量得到了较好的控制，取得了良好的效果，在社会上赢得了荣誉，给企业增添了效益。

六、20xx年的质量

项目部认真贯彻落实集团公司的文件精神，围绕土建处发展规划，勤钻研，多思考，紧抓质量不放松，确定发展目标，以科技创新为支撑，以精细化管理为手段，严格依照控制程序开展质量控制，并以确保优争创作为工程质量目标。为搞好质量管理，项目部进一步加大投入，有计划、有步骤、有指挥的开展质量管理工作做到质量零缺陷的理念，争创优良工程为目标，健全质量管理保证体系，严格实现过程精品，强化精品意识，加快发展步伐，创造新的辉煌。

质控科工作总结14

20xx年即将过去，在分管院长的正确领导和科主任的指导下，在全院各科室的积极协同配合下，医教科质控干事积极开展了各项工作并取得良好的成绩。现将本工作总结如下：

一、加强业务培训学习，提高医务人员的服务质量和沟 通能力。20xx年协助主任开展了医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和医疗纠纷法律知识培训会。通过这些培训，提高了医务人员的医疗法律意识和医患沟通能力。

二、配合医疗质控专家完成每月的医疗质控工作。包括 运行病历的日常电脑监测情况、在床运行病历的现场抽查情况、在床运行病历合理用药现场抽查情况、归档病历的检查情况、门（急）诊病历检查情况、处方质量、各科室台账检查情况等，并将所有结果及时汇总。然后将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈给责任科室负责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处罚、对表现突出医师进行奖励。达到时时监控医疗质量，防范医疗差错的目的。

三、强化I类切口应用抗生素管理。在内网系统住院医生工作站督查临床各科室医师病历书写情况、非手术抗菌药

使用是否合理、I类切口手术预防用抗菌药物是否合理、手术是否预防用抗菌药、有无院感，并填写I类切口点评表及抗生素、I类切口使用率统计表。经院领导讨论，对I类切口应用抗生素管理得合理及不合理的医师，进行相应的奖励与处罚。

四、在分管院长的领导下，积极配合区卫生局应急办创建国家卫生应急综合示范区。负责我院的领导组织机构、指挥协调、监测预警、应急处置、应急准备五个版块的应急资料收集、整理、归档、组卷工作；完善我院卫生应急相关工作制度及急诊科120相关制度、技术操作规范流程图等，并且统一规范上墙；按照创建国家卫生应急综合示范区的标准对相应卫生应急物资进行整理、保管、规范；对卫生应急指挥决策系统进行系统维护，录入并完善卫生应急机构队伍、预案法规、物资资源、应急车辆、应急培训及演练等各个项目。通过全区各医院的努力，最终创建国家卫生应急综合示范区成功通过国家专家的验收。

五、认真对待日常工作，做到谨慎谦虚不急不躁。医教 科日常工作比较繁杂琐碎，但本着为医院服务、为临床科室服务、为患者服务的理念，用平和、不急不燥的心态，认真对待每一件事、每一个人。

（一）特病体检：每月底特病体检时，提前通知各诊室医师、配合医保办向各诊室医师发放相关资料；提前安排特

病诊室、准备好常用检查单，为各诊室医师提供后勤保障服务并负责相关诊室的医师及患者服务工作，保障医院的医疗服务质量和患者满意度。

（二）工伤报账：每月10-20日，负责建设厂300多职工的工伤报账工作，并对出现的临时问题及时解决。

（三）急诊二线排班：每月25日左右安排下月急诊二线班，下发到相关科室，保证医疗诊治工作正常运行与开展。

应该指出，在过去的一年里，虽然投入了大量的工作经 历与时间，同时也取得了一定的成绩，但仍然存在一些不足之处，如病历质量不够理想、I类切口手术预防用抗菌药物未达到指标、医疗纠纷过多、全院业务培训学习氛围不浓等，这些都是以后该加强的方面。20xx年计划如下：

一、加强全院医疗质量管理。加强“三基”的培训与考核，重点是全院的业务学习要有实效。认真贯彻落实“服务好、质量好、医德好，群众满意”，提高医疗质量、服务质量，达到患者满意。

二、进一步狠抓核心制度如首诊负责制的贯彻落实。重 点是会诊制度（包括院内会诊和院外专家会诊）、疑难危重病人讨论制度和三级医师查房制度。

三、切实加强I类切口手术预防用抗菌药物的管理。坚 决制止三线抗生素及其他不合理用药的现象同时强调合理检查，既不放过一个潜在隐患，也避免加重患者负担。

四、进一步规范医疗文书的书写。细化《病历书写规范》的标准，从形式到内容采取病历打分，对乙、丙级病历及在架运行病历，将根据制定的《重庆建设医院病历质量管理处罚条例》进行处罚。让医师理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重要法律依据，更是体现医师医疗水平、执业道德的具体体现。

五、加强医患沟通，提高医务人员交流水平。防微杜渐， 将病情变化情况、诊疗的思路、病情的预后及风险准确的告知患者或家属，以保障其知情权，同时维护医师自身的合法权益不受侵害。

二〇一三年十二月二十五日

质控科工作总结15

20xx上半年在中心干部的主要领导下，我科室围绕全年工作目标，严格遵循工作规范，扎扎实实的做好各项工作，现将上半年工作汇报如下：

一、主要工作

1.成立绩效办，组织各科室将各项工作分化成具体指标并分配到各科室，收集资料，迎接市疾控中心对本中心20xx、20xx年及20xx的部分指标进行考核；2.由于体系文件换版，所以将质量手册、程序文件、作业指导书等统一进行修改；

3.省质监对本中心职业危害因素监测及健康体检资质续展进行了评审，提出整改要求；

4.对本单位20xx、20xx、20xx财务收支情况、重大经济事项的决策与执行情况、债权债务的增减情况、固定资产的管理情况、职工工资的发放和离退休人员费用支付情况、车辆费用、招待费用、业务费用的支出情况、上财务内审时提出的问题整改情况进行内部审核；

5.上共收到样品

二、下半年工作计划

1.抓好各项工作规章制度的贯彻落实，对各项业务工作进行督察；

2.做好实验室质量控制工作，完善和修正质量手册、程序文件、作业指导书，纠正评审时所发现的问题；

3.认真完成职业病防治资质续展的相关工作；4.组织各科室负责人对单位上半年财务相关工作进行内部评审。