普外科晋升论文 (60)

第一篇：普外科晋升论文 (60)

经自然腔道腔镜手术

作者：朱宏毅 季福 李可为

作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科

【摘要】

经自然腔道腔镜手术是一个新兴的微创技术，即经身体的自然孔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器材进行消化道壁外的手术。这项技术的发展开启了微创治疗的新时代。

【关键词】

经自然腔道腔镜手术·微创·现状 1987年Mouret完成了第1例腹腔镜胆囊切除术，1991年Fletcher和Stoker等报道了腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查术及腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石的经验。目前腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准，腔镜外科技术已经较成熟，可以进行胆道手术、直肠癌根治、右半结肠切除等，而且延伸到妇科、泌尿外科等领域。腔镜外科手术有着创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危患者能耐受等优点，微创治疗的理念已被广泛接受，并且不断有新的微创技术发展。经自然腔道腔镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一个新的术语，即经身体的自然孔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器材进行消化道壁外的手术［1］。

NOTES的起步和发展

NOTES始于1998年，美国5所大学的有关专家组成了一个名为“Apollo”的小组进行该方面的研究，其中经胃途径腔镜手术是该小组最早的一项，1999年Apollo在约翰霍普金斯大学医学院开展了活体动物经胃腹腔镜手术，并于2004年发表了经口、经胃置入上消化道内镜，用内镜的电凝针切开胃壁，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行腹腔探查及肝活组织检查的动物实验报道［２］，从而正式提出了NOTES这一概念，这也是第1次公布NOTES实验资料。同年，印度N.Reddy和Rao进行了7例人体经胃阑尾切除术［３］。

继之有学者分别发表了内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊－胃吻合的动物活体生存实验，证实了NOTES技术的可行性［４-５］。

法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术［６］。手术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。这是人类第1次完成的真正意义上的临床NOTES手术，是NOTES的一个里程碑。2008年3月印度Palanivelu等［７］报道完成首例临床经阴道阑尾切除。

2005年7月，美国胃肠内镜医师学会（American society of gastrointestinal endoscopy，ASGE）和美国胃肠内镜外科医师学会（society of American gastriontestinal and endoscopic surgeons，SAGES）在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会（natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR），并于10月发表了白皮书，总结了NOTES的研究成就，列出了开展这项工作必要的步骤和指南，指出了目前NOTES发展需解决的主要问题和未来研究的方向［８］。2006年3月，NOSCAR在美国亚利桑那州召开了第2次会议,会议认为开展NOTES工作的技术屏障并非不可克服，新的器械和设备正在研发和实验中。NOTES技术现状

自2005年消化会议周(digestive diseases week，DDW)后，大量有关NOTES的工作及研究展开，2006年SAGES年会上各界提出了关于NOTES的工作及治疗经验。NOTES首先需要建立进入腹腔的途径（多应用针状刀在管壁上打孔，然后切开或者扩大造瘘口），沿瘘口插入软式内镜至腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口确保无分泌物漏入腹腔和污染发生。NOTES对人体腹部脏器疑难疾病的诊治具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值，可能取代传统的诊断性腹腔镜术［９］。

2.1 经胃内镜胃空肠吻合术 Park等［5］进行了经胃内镜胃空肠吻合的活体猪研究。

其操作步骤如下：应用针状刀在胃壁上打孔，然后用切开刀沿打孔位置扩大造瘘口；沿造瘘口插入软式内镜至腹腔，利用器械抓住小肠袢拖入胃腔内；将空肠和胃壁缝合，然后切开小肠管壁完成胃-空肠吻合，证实了该术式的可行性。但目前该技术存在吻合口相对过小，有瘢痕形成或吻合口闭合的可能的问题。

2.2 经自然腔道腹腔检查 很多ICU患者因为不明原因的腹腔感染或败血症而死亡。CT平扫对于明确诊断腹腔感染及实施有效治疗方面的帮助十分有限。采用NOTES技术对活体动物进行经胃腹腔探查，通过直观的腹腔探查和活组织检查可以避免实验室检查的假阳性或假阴性结果以及非治疗性的剖腹探查术［１0］。

2.3 经胃胆囊切除术 目前已有大量关于经自然腔道胆囊切除的动物研究实施。Park等［5］进行了关于经胃胆囊切除及胆囊胃吻合术的活体猪研究。这项研究由3名外科医师和2名内镜医师进行，术中用针状刀在胃壁上打孔，然后用18 mm气囊扩张打孔处至约2 cm，并通过此切口置入软镜进行操作，气腹由软镜的充气通道维持。术毕用缝针或缝合器关闭胃壁切口。

2.4 经自然腔道阑尾切除术 2006年Sumiyama等［１1］将5％的乙醇胺油酸酯注射到子宫角上制作实验猪阑尾炎模型，然后成功地完成了2例经胃内镜下阑尾切除的实验。2007年Palanivelu等［７］完成首例临床经阴道阑尾切除，术中先于阴道后穹隆处做一15 mm切口，置入双通道内镜，气腹通过脐孔处的veress针维持。用内镜电凝器械游离阑尾系膜，用血管夹夹闭阑尾血管，用内镜圈套器(endoloop)套扎阑尾，用电凝套圈切除阑尾后将标本经腔镜套管取出。

2.5 经胃膈肌起搏电极植入术 2006年SAGES年会上Onders等［１2］首先报道了经胃膈肌电极植入术。4例经胃途径的活体猪模型研究中，利用软镜完成了起搏点的定位和膈肌电极植入。这种微创的膈肌电极植入术将来可能应用于通气障碍所致的膈肌失调和萎缩，有助于改善运动神经元疾病导致的膈肌功能障碍。

除了上述这些NOTES技术，还包括经胃输卵管结扎术、内镜下胃减容术、经阴道肾脏切除术、经胃腹壁疝修补术、经胃脾脏切除术等［5，13-１5］。

NOTES技术要点

3.1 腹腔进路 目前较常用的进入腹腔的方法是在胃前壁电凝出小孔,然后用气囊将穿刺点扩张至18 mm，使胃镜顺利通过。不同部位的手术经过空腔脏器穿刺的部位有所不同。行内镜胆囊切除术比较理想的途径是经结肠入路［１6］。与关闭胃或结肠切口相比，关闭阴道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率为0.001%，直肠损伤率为0.002%［１7］，而使用trocar的腹腔镜手术的血管损伤率为0.03%～0.3%，切口疝发生率为0.7%～1.8%［１8］。因此，经阴道入路行内镜胆囊切除是比较直接、安全的方式。这也是第1例NOTES的胆囊切除术经阴道进路的原因。目前还有研究提出经脐孔途径、经膀胱途径、经复合途径（经胃+经阴道）等进路［19］。

3.2 自然腔道穿刺孔关闭 NOTES进入临床应用的基本前提是绝对可靠的穿刺孔闭合技术，以避免腹腔内感染和败血症。目前已有的穿刺孔闭合技术包括金属夹夹闭、缝合、生物胶、内镜用吻合器、激光等［１3］。一般单个穿刺部位可以通过上述方法关闭，但不同位置2个或2个以上的穿刺孔闭合比较困难。

3.3 预防感染 经胃、经结肠进路入腹腔均有可能导致腹腔感染及败血症。Kalloo等［２］进行的6例活体动物研究中2例术后出现腹腔脓肿。故术前需进行胃肠道准备，可用消毒液盥洗胃肠道或者用消毒套管，均能减少腹腔污染的机会，也可以应用抗生素预防。

3.4 空间定位 腹腔镜外科医师进行NOTES手术时会不习惯内镜下所呈现的视野，产生空间不适感。其解决方法包括视像集成平台、电子图像稳定和翻转技术、使用多个摄像头

获得适宜术者的图像。例如“R”型内镜即镜头端由2个可弯曲部分组成，内镜到达操作部位后,第2个弯曲部可以锁定,使内镜定位于合适部位，术者则通过调整第一弯曲部进行操作［２0］。甚至可以通过微型机器人进行腹腔内的运动、导航和操作等［２1］。

目前NOTES技术的发展处于初级阶段，但其微创的优点已显而易见：1）腹壁无瘢痕，起到美容的效果；2）疼痛轻、恢复快、应激反应小、腹腔脏器影响小；3）麻醉影响小，可以通过非全身麻醉进行手术，可在门诊开展。

NOTES技术代表了微创治疗的新时代，有学者将其比喻为微创治疗的“第二次革命”，但其仍然有很多局限性。1）NOTES技术目前处于起步阶段，仅仅是动物实验，能否进入临床尚不得而知，尚未有明确的发展方向，需要长期进一步的研究；2）NOTES必须由一个团队来完成，包括腹腔镜外科医师、内镜医师以及其他相关科室医师和护理人员，需要有一个完善的操作平台；3）NOTES有较多的技术难点，例如选取合适的进路、穿刺孔的关闭、腹腔感染的预防、操作器材的技术支持等；4）NOTES同传统腹腔镜技术一样有着显著学习曲线，需要通过长期的实践来积累经验，因此早期发展过程中会不可避免地出现手术并发症（出血、瘘、脏器损伤等）；5）国内NOTES技术的研究尚处于相对空白状态，尤其缺乏相关实验室研究及技术支持。结语

NOTES是一项全新的技术，虽然它的出现引起了很多争议，甚至有人预言NOTES技术尚处在发展的初期就完全有可能被其他技术取代，但同样也引起了很多人的注意以及尝试。对于NOTES的前景，大家都各执己见。NOTES技术离成熟还有相当长的一段距离，但这是任何新技术的必经之路，相信随着技术的进步、设备和器械的改进，NOTES能够进入临床并取得一席之地。

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学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。

第二篇：晋升普外科主任医师技术总结

晋升普通外科主任医师技术工作总结

广西河池市中医医院

韦承生

本人韦承生1991年毕业于广西医学院临床医学专业，1991年7月分配到柳州铁路局金城江医院从事外科工作。现医院已更名为河池市中医医院。2004年10月获得副主任医师职称，2005年任医院外一科主任，2012年任业务副院长。

一、政治思想、工作态度和职业道德

自参加工作以来认真学习贯彻党的路线方针政策，遵守国家和医院的各项法律法规，工作态度积极认真，始终坚持以病人为中心、以质量为核心，全心全意为患者服务。努力钻研本职业务，提高自身业务能力。工作26年未发生医疗差错与事故。从参加工作开始，我就喜欢上外科行业，对工作勤勤恳恳、任劳任怨，有始有终。外科手术是十分严谨的工作，每一个病人、每一个手术，我都不得马虎。每接管一个病人，我都有一种高度责任感，心想一定要尽自己能力管好。2015年5月被任命为外一科主任时，该科有普外、泌尿、胸科三个专业组，我主要从事普外工作，但我还亲自抓三个专业组的基础建设，包括外引专家合作指导、手术技术创新、人才培养等，并亲自上台做多个专业组手术，经过11年的努力下来，原先的外一科，如今已发展分成三个外科（胸外腺体、肝胆胃肠、泌尿科），我自己也从一个专业技术人员走上副院长管理岗位，看着一个个外科分出来后得以成长，我心中感到无比地自豪和光荣，自己曾经付出的无数艰辛和汗水，得到了医院的好评，领导和同志们的称赞，我内心也就无怨无悔，心满意足，也因此，2011年我被评为河池市卫生系统先进工作者；2007年被评为金城江区卫生系统先进工作者； 2011被评为河池市中医医院医德医风先进个人；2010、2011分别被评为河池市中医医院优秀共产党员；2008、2006分别被评为河池市中医医院创岗建区先进个人。

二、学术水平、专业能力

1，进修经历

1991年分配到医院后，经两年多内、外各科室轮转，最后被定在外一科工作，当时该科有普外、泌尿、胸科三个专业组，至2014年8月，被送到广西医科大学肿瘤医院胃肠、肝胆科进修学习1年，进修回来后，外科基础知识及专科手术技术获得很大提高。2006年11月，为提高自己腔镜技术，再次到广州医学院微创外科培训中心学习腹腔镜技术，这次学习，为我的腹腔镜技术打下了良好基础。两次进修回来，任外一科主任，不负医院的期望，带领外一科，开展多种新技术，新疗法，使我院外一科技术水平上了一个台阶。进修后通过逐年的工作中不断实践，能熟练掌握外科的基本理论和基础知识，深入系统的了解普外科专业基础理论和专业知识，并对相关问题在普通外科领域中的实际应用有深入的认识和丰富的经验，包括外科患者的体液失调、外科输血、外科休克、多器官功能障碍综合征、围手术期处理、外科患者的营养支持、外科感染、创伤、复苏及重症监测等；能及时掌握并主动获取国内外普通外科领域中最新进展、现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并应用到实际工作中，具有全面承担、指导本专业各项工作的能力。

2、开展规范化的癌症根治术。

2005年进修回来后，我感触最深的是本院老一辈外科医师，他们做胃癌及结肠癌手术简单快捷，实际上仅是胃大切或肠段切除，再加上捡出几粒淋巴结，即认为是肿瘤根治术；术后哪怕化疗，往往效果不好。所以要转变这种传统的手术理念，难度比较大，我开始做法是开展科内动物试验手术，在动物试验手术中强调医生们要把血管鞘打开，鞘内分离来清扫淋巴结，同时为了使年轻医师能看到更清晰，多次带科室医师到河池市卫校解剖教研室看解剖，并亲自帮做解剖标本，同时多看专家的手术视频，勇于实践，至2009-2010年，我科团队基本领会“粗细解剖，无血手术，精准打击”等现代外科微创操作理念。本人在胃癌根治，乳癌根治，结肠根治操作上已能较熟炼地达到根治术要求，尤其是直肠癌手术，已能较好完成腔镜下操作。另外，经多年邀请医科大学肿瘤医院许坚教授来院指导，甲状癌颈清手术做得也很规范。是我改变了我院外科传统不规范的肿瘤手术方式，并规范化化疗，任期内完成标准肿瘤根治术200余台，培养了一个普外科团队，提高了肿瘤手术疗效。

3、牵头开展腹腔镜新技术。

2006年，为使我院的腹腔镜技术能开展起来。作为外一科主任，我向医院申请，购进了两套德国狼牌腹腔镜设备，设置一间动物训练手术间。学习广州微创中心方法，要求年轻医师从基本操作，如夹线、打结、分离开始训练，带领科室全体医生，观看大量手术视频，并总结和体会。当时我组织外一科、妇科人员进行多次狗及羊动物手术，训练过程严格，包括麻师，手术护士都要在动物手术中系统进行腹腔镜手术配合，尤其是气腹麻醉技术观察。至2009年，科室团队（当时普外医师4人，泌尿医师3人）中的高年资住院医师以上人员都能熟练完成腹腔镜常见小手术，如阑尾切除术、小儿疝高位结扎术、胃穿孔修补术、胆囊切除术、肝囊肿开窗术。2010年后，我自己的腹腔镜手术主要转向两个方面：①主要做成人全腹膜外疝修补术及小儿疝高位结扎术。开始时，成人全腹膜外疝修补术手术要做3个多小时，现在能1个多小时完成，双侧直疝也不超过两小时。工作中发现，腹腔镜小儿疝囊高位结扎术，其辅助扎闭的器械目前都不好用，国内外多家医院使用钳式，钩针式，针简都有，我觉得都不理想，术中如撕破腹膜有大口，术后易有复发，根据动物试验体会，2010年2月开始，我开展科研课题《自制分离引线器在小儿斜疝腹腔镜手术中的应用研究》项目，近四年时间，共完成216例小儿疝手术，统计平均手术时间确、平均出血量、自主活动时间、住院时间、复发率这些指标达到原定考核目标，部分指标优于国内同类自制疝环针的报道。该科研项目获科技局验收专家好评，获河池市2015科技进步二等奖。②探索腹腔镜下肿瘤根治手术，我至今已独立完成腹腔镜下结肠(直肠癌)手术15例。前期请广西医科大学二院蔡小勇教授、肿瘤医院陈建思教授等来我院指导手术，在指导手术中，结合个人领悟，逐步探索掌握。我个人感觉对分离、解剖层次的掌握及淋巴结清扫做得不错，但还有待进一步提高。下步计划开展腹腔镜下胃癌根治术。

4、开展肝内胆管结石气压弹道碎石术

该技术为河池市独家开展。2006年为使我科中的泌尿专业组发展，作为科主任，在我主持下，我科与广州微创中心签定合作协议，率先在广西区内开展腔镜气压弹道碎石术新技术，为了这个项目发展，我很艰苦，每月都要接待广州医学院微创中心刘冠炤教授来二至三次，每次预约批量的弹道碎石手术约10台，多时达15台，等待刘冠炤教授来指导手术，坚持四年，在刘冠炤教授指导下，共完成800多台肾、输尿管结石腔镜下气压弹道碎石手术，到2010年底我完成了泌尿组人才梯队建设，为我外一科分出泌尿外科打下坚实的基础，2012年泌尿从我外一科分科出去后，我虽不再从事泌尿专业组织管理工作，但我熟练地掌握了输尿管镜使用技术，我将输尿管镜技术应用于胆道，开展肝内胆管气压弹道碎石技术，输尿管硬镜在肝内胆管镜取石优势明显，取石快捷，取石率高，到目前为止已完成32例手术。2015年外一科以《输尿管镜气压弹道碎石术在肝胆管结石中应用研究》为课题，申报河池科技局科研项目，目前在进行中，发表《输尿管镜气压弹道碎石在治疗肝内外胆管结石中的应用》论文一篇。另外我还用输尿管镜配合钬激光，切除小儿直肠息肉，做了3例，术野显露极佳，息肉根部处理彻底。

5，开展完成甲状旁腺切除手术

该技术为河池市独家开展。2014年为协助我院内三科（肾内）的发展，为解决血透病人继发甲状旁腺功能亢进治疗，我多次请广西中医药大学附二院黄海教授等来我院指导手术，在指导手术中，结合个人领悟，探索掌握了甲状旁腺切除手术，目前已独立完成14例。效果很好，带出了一个甲状旁腺专科手术组，造福于河池市尿毒症病人。

6，开展深部肿物穿刺活检术

在熟练地掌握经皮肝穿基础上，我开展深部肿物穿刺活检术，大多采用CT精确定位，部分用彩超，至今已完成各类后腹膜、乳腺、肝、肺、脑、肾肿瘤穿刺活检术53例，为多个专业肿瘤诊断提供技术支撑，造福于肿瘤患者。

7、急腹症处理能力较强。

对于基层医院，急腹症常见，易误诊，我处理的能力较强，近年来对急腹症的诊断和鉴别诊断误诊极少。能做到手术处理及时，运用术式准确，术后恢复效果好。避免了很多医疗纠纷；很多病人处理得当，包括外科创伤、休克、感染、多器官功能障碍病人的围手术期处理、外科患者的营养支持、复苏及重症监测等；无论夜间或是节假期，不辞辛苦，有呼必到，奔走科室间看急诊病人，把好医疗质量关。

三，综合管理能力

工作中常思考医院的可持续发展问题，重视培养人才、努力做好传帮带。2012年走上副院长的工作岗位后，仍热衷于管病人、查房、手术及给下级医师指导，在我培养下级医师中，一直强调基础理论要牢固，要勤，要贯彻微创手术理念，反对那些一昧追求手术做得很大、而不重视掌握基础知识的医生。在我组织下，全院下级医生完成动物手术40余例次，培养多名普外、泌尿、胸科、妇科手术组人员的操作技术，并能把握级专业人才的进步情况，及时给予指导或给予安排进修。因善于组织、管理各专科发展，因而在医院内外有较好声望。我经常受邀到本市各县会诊或手术。我是河池市医学会普外分会副主任委员，积极从事学会活动，每年积极配合李鸿飞主任（河池市普外专业委员会主任），组织河池市普外专业活动，并积极参加学术交流，每年我都有课题在我市普外学术会上宣讲。我还积极到区内外参观学习，远的到过北京协和医院、天津肿瘤医院、广州南方医院观摩手术，掌国内外普外科腔镜发展新动态。在医院管理工作中，还较擅长于解决医患纠纷事件，在未当副院长时，就已承担院内各类纠纷的排解和处理工作，往往取得较好结果。

总之，工作取得一些成绩，不能一一列举，经多年来磨炼，自感外科操作技术有很大进步，并能把解剖学等基础打得很扎实，但我感觉这不是主要的，关键的是，作为一个高年资外科医师，其理念的提高才是最重要的。这涉及到个人综合知识的积累和个人修养的提高。在外科手术领域中，有一些问题，光靠手巧是解决不了的。比如只有扎实的外科理论基础，在急诊手术凶险情况下，才可能通过一些非定型的手术来抢救病人生命；又如再怎么精湛的外科操作技术却不能解决医疗纠纷等等，因此，多年来我一直坚持不懈的努力提高基础理论和自身修养，对外科事业无比热爱！

综上所述，本人现已符合申报普通外科主任医师条件，特申请晋升主任医师职称。

韦承生

2017年7月25日

第三篇：药师晋升论文

药师与用药安全

关键词 药师 用药安全

我国自上世纪70年代开始，医院药学改革迈出较大步伐。20世纪90年代，一种崭新的以“病人为中心”的医院药学服务模式率先在美国推行。医院药学实行药学保健模式，并不只是增加几项面向病人的业务，而必须对医院药剂科的整个业务，尤其是药师职业进行重新设计。传统的医院药剂科工作直接对象是药品、制剂，基本功能是满足临床医疗对药品的需求，药学保健要求药剂科工作的直接对象是病人，通过药师直接向病人提供负责的药物果。这一要求对医院药师提出了新的任务和内涵，的安全、有效。本文旨在探讨从哪些环节来落实用药的安全。1目前用药安全状况总的来说，临床医师用药方面比较重视，但有时，由于知识面和经验等原因，仍存在一些问题，主要表现以下几方面。1.1滥用抗生素或二联用抗菌药再加用地塞米松针。（感染者预防用抗生素，直接使用二线或三线，或二联、二线抗菌药物，既违反了抗生素分线使用原则，也造成了抗生素的滥用。如头孢唑啉给药常按此类抗生素一般31.2理化配伍不合理用,易出现混浊，不易配伍。于同一输液瓶中输注影响，增加不良反应发生率，所以不宜合用。1.3毒副作用的累加血脑屏障，有一定的神经毒性，防止加重中枢神经毒性反应，应避免该两药同时使用。1.4 药房存在的问题接触病人原始医嘱，对用药安全缺少及时指导。（摆放由于涉及到最小单位，有时甚至是存在卫生安全隐患。2药师如何落实用药安全2.1药物知识宣传针对实际主要宣传：

(1)无指征滥用抗生素：1d的总用量，采用一次滴注的用法，用药间隔时间太长，4个半衰期给药一次，日用药总量宜分(1)西药针剂的配伍不当：(2)中成药制剂的配伍不当：如清开灵与地塞米松针,因两者配伍，使中成药制剂的成分更加复杂化，且受离子（西咪替丁片与山莨菪碱片合用：毒性症状与山莨菪碱的中枢作用极为相似，(1)发药模式：

定期开展药物使用常识方面的课程，鼓励医护人员参加，（1）选择正确的药物、剂量、途径，使药物在合适的时刻，治疗，药师最大的职责就是保证用药

对诊断“上感”2）预防用药起步过高：对有些创伤等无（3）给药间隔时间与剂量不当：如维生素

药房现在的发药模式是累加式，2）口服药的摆放：口服药的1/2片，1/3片，从摆放的场地到用具都 二联用抗菌药物3～4次给药。K1与维生素C的合为了药师很少保证获得预期的用药效病人，～因为西咪替丁可通过

合适的部位到达合适的浓度，并持续合适的时间；（2）对病人的临床体征和症状有关实验数据进行检测，定期分析药物的利弊，不断完善药物治疗方案；（3）应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能；（4）用药品种应合理，避免不必要的联合用药；（5）应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察，必要时对病人进行随访；（6）书写处方、医嘱必须符合规定要求。2.2调剂发配工作作为药师，最大的本职就是调剂、发配工作。操作时，必须严格履行《处方管理办法》实施细则，做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名，年龄；查药品，对规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断）。发药时，必须耐心向病人交代用法、用量、注意事项及一些可能产生的反应。2.3不良反应检测和收集工作的药物不良反应，临床前各种因素的制约，察，完成一个新药的全面评价。遇到不良反应，都应客观如实填写，严格实施药品不良反应监测报告制度，院药物不良反应的收集中，疹、过敏，所以在发药时注意事项交代特别仔细。2.4 药品采购和养护有的合理用药都应建立在药品本身的质量没有问题上。首先要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应，购，最后要制定和规范采购工作程序，建立并执行进货检查验收，核对制度，验明药品合格证明和其他标识。对特殊药品（麻醉，精神，放射，毒性）必须按国家有关规定进行管理，监督使用。药品的养护一定要按照药品说明书严格遵循，如避光、冷藏、阴凉（不超过物制品和血液制品需要低温，头孢呋辛等。有相应措施。一些肉眼可见的问题，比如色泽、微粒、霉变等现象。还有就是要注意有效期，经常盘查药品，做到先进先出，决不漏出过期药品。2.5注重学习和拓宽业务知识的业务学习，尤其要注意新的新的处方管理办法等，与以前出入较大的就是有效期的含义，期对应年月日的前在这以前，些是保障用药安全，体现新型药师价值的很好举措。

用药安全除治好疾病，还要防止发生可能或潜在对其不良反应认识比较局限，必须通过药物上市后的观尤其是住院病人，一系列反应变化都要密切观察。发现喹诺酮类药物不良反应比较突出，药师在指导如何安全用药时，专业意见固然很有用，作为药师，要把好采购关。公开招标采购，议价采购或参加集中招标采20℃）等要求，尤其是冷藏，以前印象中都是生现在有很多品种的抗生素也据此要求，所以药房和库房都要求每天两次进行湿度记录，但应力所能及检出

药师很少有机会进修，这就要求平时注重自身法律、法规和政策的学习，如修订后药品管理法、及时掌握有关内容。新出的《药品说明书和标签管理规定》新规定有效期若标注到日，1d。若标注到日，应当起算月份对应年月日的前药师需要有强烈的责任心和广博的专业知识，恩施州老百姓大药房茶店子分店由于新药本皮但所并个月，而这田普

首先必须对药物可能发生的不良反应有明确的认识。如胃肠道、其次要实行集中管理，如头孢哌酮、湿度也很重要，药品的定性和定量虽然由于条件限制无法检出，应当为起算日1这是失效期的概念。

第四篇：驾驶员晋升技师论文

合理使用汽车提高驾驶技术

汽车驾驶技术水平的高低，不仅对安全行驶（一般情况下，行车事故的原因，约70%属于驾驶员的责任）、运输生产率、汽车的使用寿命有影响，而且对燃油消耗量影响也很大。在车况、运行条件等相同情况下，由于驾驶技术水平不同，耗油一般可差20%—50%，甚至更多。因此，提高驾驶技术水平，是节约燃油的一个很重要的途径。

一、提高驾驶技术的措施

怎样才能提高驾驶技术水平呢？实践证明，做好以下几方面工作就能普遍提高驾驶技术水平。

1、加强对驾驶员的培训。培训的方法可根据本单位的实际情况，组织脱产轮训班、业余短训班。经过培训的驾驶员应达到懂汽车构造、原理和性能，会正确操作，会维护保养，会判断和排除一般性故障。

2、建立考核制度。对驾驶员要定期进行理论知识与实际操作的考核，对优秀的应给予表扬和奖励；对学习差，不合格者应进行批评，采取经济手段或其它办法以达到考核的目的。

3、根据不同情况，分别采用“专人带”、“小组带”、“调车带”和“随车带”的方法。实践证明，这是，这是一项比较有效的组织措施。对提高驾驶员技术水平收效较快，效果较显著。采用“专人带”能及时准确发现操作和调整上的技术问题。特别是因为派去的人员都是节油技术员或节油能手，驾驶技术水平和机件调整经验都是比较高的，这就从根本上帮助亏油的驾驶员提高技术，解决亏油问题。“小组带”主要是针对开英雄车的驾驶员，采取放在小组行车的中间，限制他开高速车。采用“调车开”主要是对过分埋怨车况、路况不好的驾驶员，从实践中解决思想问题。采用“随车学”只能对极个别的驾驶员使用。对经多次帮助教育仍坚持不能按驾驶操作规程操作的驾驶员，可采用此法对其进行教育。注意不应滥用。

二、对驾驶技术的基本要求

1、认真控制发动机的经济转速和汽车的经济车速。发动机的经济转速，就是耗油率最小情况下的转速。对汽油机来说，就是节气门接近全开发动机的转速。因为当节气门处于全开时，节油器已参加工作，使混合气变浓；节气门小开时，混合气也较浓（A<１）。而节气门接近全开时，仅是主供油装置工作，供给经济混合气（A>1）,因此,耗油率最小,能节省燃油。所谓经济车速,是指汽车燃料经济性最好时的车速,即中速行驶。中速行驶省油的原因是:当车速过高时,空气的阻力显著增加,消耗在克服空气阻力方面的燃油量增加,所以费油。低速行驶时同样也会费油，而且运输产量降低，发动机工作时间长，经济上很不合算。只有严格掌握中速行驶，才能收到节油、节胎延长汽车使用寿命的良好的效果。

贯彻经济车速的要点是：

〈1〉不急噪，不开快车，结合车况、路况耐心掌握。〈2〉平路上行驶，尽可能使用直接档稳速前进，坚持中速行驶。

〈3〉上坡时，尽可能利用最大扭力车速。各档的使用原则是：“

三、四档不硬撑，提早换入低速档。

一、二档不硬冲，任其自然而上”。这样就能充分利用功率，保证顺利上坡。

〈4〉根据车速需要，适当控制油门，不踩死油门，不猛轰油门（猛加油比缓慢加油多耗燃油高达50%），不无故忽轻忽重，忽踏忽放和连续扇动。做到“轻踏、缓抬”。加油要均匀、平稳、准确。

〈5〉根据坡道情况。灵活进行冲坡。但加速不应超过安全车速，并及时换入低档，保持爬坡能力。

〈6〉换档要脚轻、手快及时准确。低速换高速尽量提前，高速换低速尽量推后，以充分发挥发动机的动力。

2、正确掌握安全滑行。安全滑行是节约汽车用油、减轻机件磨损的有效措施。它不仅能节油、节胎、延长机件使用寿命，而且还能进一步保证安全。常用的安全滑行方法有以下几种： 〈1〉下坡滑行。这是将汽车上坡时发动机在高负荷下工作的经济性和积存的位能以及车辆的重力，作为下坡时推动汽车前进的动力。因此，汽车上下坡（不是陡坡）行驶时，其燃料消耗量要比汽车在平路上以相同速度行驶时所用的燃料少。当然，这不是在所有的情况下都是如此，特别是在陡坡行驶时，混合气变浓；另外，加以使用低速档，因此，耗油量大，再加上在下坡时要不断制动。在这种情况下，上下坡的油料消耗将超过平路行驶的油耗量。安全滑行必须根据车辆、道路和驾驶技术具体条件，在确保安全的前提下进行。掌握安全滑行的要点是：

1）不超过安全的行驶速度。

2）有五个前进档的汽车能用四、五档上坡的坡道；或有四个前进档能用三、四档能上坡的坡道，可以采用滑行，否则应挂档下坡。

3）车小、车况好可以滑行。大车、车况不好不应滑行。4）坡小、直路可以滑行；坡大弯多，不应滑行；驾驶技术较差，经验不够，路不熟，不应滑行。狭路、急弯、陡坡、岔路、桥梁、铁道路口、旁山险道、雨雾冰雪和泥泞道路，车辆行人多地段、市镇内、视线不清以及载客的汽车均禁止滑行。

〈2〉加速滑行。这是利用汽车在负荷下工作时，有较好的燃料、经济性的原理进行的。实践证明，汽车在路况好的平直道路上用高速档加速行驶时的油耗比用等速行驶的油耗要低20—25%。但是，如路况差，则不宜加速滑行，而以等速行驶为好。加速滑行的要点是：

1）道路条件好，平直或只有小坡；

2）加速不宜过高（60KM/H左右），以免空气阻力过大而多耗燃油；

3）在滑行时，要使怠速耗油量小，滑行的距离尽可能长，不应使滑行后车速降得过低。因为，车速降得过低，下次在加速时需要的时间长，车速提高的慢，这样反而使油耗量增加。

〈3〉减速滑行。当汽车行驶临近停车、障碍物、过桥、转弯、交会车以及通过交叉路况口等必须减速时，均应尽可能利用滑行，使车速降到只需轻微制动即可停车。减速滑行所以能节油，是因为加速时消耗的燃油转变成使汽车继续行驶的惯性力，而不是油耗在制动上。故减速滑行可以大量节油。

3.保持发动机及其罩下空间的正常温度。这是用人为的方法，使发动机冷却水的出水温度（水箱进水口的冷却水温度）保持在75—90度范围内；使发动机罩下空间的温度保持在30—40度范围内。因为温度过高将使发动机（汽油机）发生早燃、爆燃，降低充气系数和平均有效压力；温度过低，又将使气缸盖、气缸壁的传导增大，燃烧过程速度降低，而降低其平均有效压力，同时也因燃料的蒸发性能恶化，形成各缸配气不均，混合气中液体汽油增多，可燃混合气变稀，而难与燃烧。因此，在任何高于或低于上述温度范围下运转的发动机，都将不同程度地影响燃料消耗的经济性。

三、合理使用汽车

要使汽车经常保持良好的技术状况，除加强保修外，还必须严格做到合理使用汽车。汽车使用的合理程度，不仅影响油耗，而且直接影响到汽车的使用寿命。从理论分析和实践证明，合理使用汽车的要点是：

〈1〉坚持岗位责任制（如四定：即定人、定车、定挂、定工具），并保持相对稳定；

〈2〉严禁盲目超载。所有汽车、挂车载重标准，非经核定不准超载；

〈3〉认真贯彻“冷摇慢转，升温起步”，“低档起步，循序换档”，“脚轻手快，换档及时”，“经济车速，行驶要稳”，“爬坡自如，安全礼让”；

〈4〉坚持新车、大修车走合期的规定：减载20—25%，不准拖、挂车；减速行驶（中速行驶），发动机应装有限速垫；用优质的燃料（高牌号的汽油、十六烷值大的柴油；润滑油的粘度要下点；正确驾驶；加强走合期的保养等。

第五篇：妇产科晋升参考论文

腹腔镜巨大子宫切除术78例体会

作者：唐艳芬，王丹霞

作者单位：北海市人民医院，广西 北海，536000

【摘要】

目的：探讨使用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术的安全性及手术技巧。方法：回顾分析2006年1月至2007年12月我院为78例子宫超过如孕12周患者行腹腔镜全子宫切除术的临床资料。术中置镜Trocar选在距宫底上至少3～4cm处。手术关键步骤是处理附件及游离子宫血管。结果：78例均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹。2例术后出现阴道残端炎，余均无严重并发症发生。手术时间88～136min，平均112min，术中出血60～266ml，平均158ml，术后平均住院时间(5.1±0.9)d。随访6个月，恢复良好。结论：选择合适的置镜孔，处理好附件及子宫血管，使用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术经济、安全、可行，不会增加手术危险性和并发症，但要求术者具备丰富的腹腔镜手术经验。

【关键词】

腹腔镜术;子宫切除术;双极电凝;并发症

Laparoscopic hysterectomy for large uterus by using bipolar coagulation:a report of 78 cases TANG Yanfen,WANG Danxia.Dept.of Gynecology,the People's Hospital of Beihai,Beihai 536000,China

【Abstract】 Objective:To investigate the operative safety and skills of laparoscopic hysterectomy of large uterus by using bipolar coagulation.Methods:The clinical data of 78 cases whose uterus were bigger than twelve gestational age uterus and underwent total laparoscopic hysterectomy from Jan.2006 to Dec.2007.The location of laparoscope was at least 34cm above the fundus of uterus.The most crucial step was the treatment to adnexa and uterine blood vessels.Results:All laparoscopic operations(78 cases)were performed successfully and no severe operative complications were noticed except for 2 cases of remnant vaginal end inflammation.The average operative time and the intraoperative blood loss were 112min(88136min)and 158ml(60266ml)respectively.The average postoperative hospital stay was(5.1±0.9)days.No severe postoperative complication was found in all cases during the 6month followup.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible by using bipolar coagulation,and does not increase operative risk and incidence of complications,when suitable laparoscopic location is selected and treatments of adnexa and uterine vessels are well performed.The operator having rich laparoscopic operative experience is the most important.【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Bipolar coagulation;Complication

2006年1月至2007年12月我院为78例子宫如孕12～18周的患者行腹腔镜全子宫切除术，无并发症发生，效果满意。现报道如下。

资料与方法

1.1 临床资料 本组78例，42～55岁，平均(48.6±6.4)岁。子宫肌瘤67例，肌瘤数1～30枚，平均6枚，直径0.2～15cm，平均8cm;子宫腺肌症11例。子宫如孕12～14周57例，如孕14～16周18例，如孕16～18周3例。有腹部手术史8例，其中剖宫产术2例，附件切除术4例，阑尾切除术2例。术前常规行阴道镜检查+子宫颈细胞学涂片检查、宫腔镜检查+子宫内膜活检，排除宫颈及子宫内膜恶变的可能。

1.2 手术方法 麻醉成功后取膀胱截石头低足高位。放置导尿管，根据宫颈直径选择杯号，放入阴道，杯缘达穹窿处，由助手挟持手柄部分，适时举宫便于暴露，气腹压力为12～14mm Hg，第1穿刺孔位于宫底上方3～4cm。距宫角2.0～2.5cm处分别电凝双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带，电凝带长2～3cm，分别剪断。沿阔韧带前叶剪开子宫膀胱返折腹膜，紧贴宫颈钝性下推膀胱至宫颈外口(举宫杯上顶前穹窿标记的稍下方)，电凝膀胱角。紧贴宫体双极电凝阔韧带后叶至宫骶韧带水平后分别剪断。双极电凝宫旁组织，钝性离断至宫颈峡部。利用举宫杯上顶宫体，紧贴子宫下段电凝子宫动静脉、膀胱角。电凝子宫动静脉2cm后切断。电凝、剪断宫颈主韧带，举宫杯上顶显露穹隆，紧贴宫颈单极环切阴道壁。宫颈一分为二，部分送回盆腔，部分下拉，逐渐剖开整个子宫，经阴道取出。10薇乔线连续锁边缝合阴道残端。再次建立气腹，检查各残端有无出血，缝合前后腹膜。

结 果

2.1 手术情况 78例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间88～136min，平均112min，切除子宫重412～1 050g，平均625g，术中出血60～266ml，平均158ml。术后第2天拔除尿管下床活动，术后12h开始进食。平均肛门排气时间(28.22±0.68)h，术后平均住院(5.1±0.9)d。无输尿管、膀胱、肠管损伤等并发症发生。

2.2 术后随访 术后1个月随访率100%，术后3个月随访率95.8%，术后6个月随访率76.8%。2例术后10d持续少量阴道流血，诊断为阴道残端炎，经加强静脉抗炎及局部抗炎后治愈。余妇科检查均示阴道残端愈合好，光滑，无肉芽增生。手术对患者性生活均无影响。

讨 论

随着腹腔镜设备的不断更新和镜下操作技术的日臻成熟，腹腔镜子宫切除术越来越普及，但腹腔镜巨大子宫切除术仍是难点，因子宫太大、术中止血困难、术野暴露困难而影响

手术开展，特别是多发性子宫肌瘤，宫体形态不规则易致手术失败、增加各种并发症的发生。一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫体小于如孕12周的患者，超过如孕12周应选择开腹手术[1]。本组巨大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术均获成功。

3.1 术中暴露困难的问题 术前对患者进行周密评估、妇科检查，要求子宫活动度良好，以便于术中摆动子宫、扩大操作视野;术中第1穿刺孔的位置应高于子宫底3～4cm，以利腹腔镜活动，充分显露手术视野;选择30°腹腔镜，通过光线方向的调节更有利于子宫血管、Douglas窝及阴道壁环切过程中的暴露。

3.2 合理使用腹腔镜器械，减少术中出血量 先进的器械无疑是解决术中出血最有效的武器，PK刀、超声刀等先进器械的临床使用，大大促进了腹腔镜技术的开展。然而，上述器械价格不菲，在基层医院难以普及。有作者[2]认为双极电凝存在组织凝固不均、凝固过度炭化和凝固不全易出血等缺点。要避免上述缺点，使用时适时喷水，避免电凝钳与组织粘连[3];电凝标准为组织发白、干燥、无焦痂;电凝带长2cm，避免剪断后电凝不全致血管退缩再出血。出血量的控制应以预防为主，处理双附件时，尽量远离宫体电凝，以避免损伤子宫动静脉至卵巢及输卵管的分支[4];处理子宫血管前，充分电凝宫旁疏松组织后再钝性分离，减少剪刀的使用，避免血管损伤出血;紧贴宫体游离子宫动静脉长约2cm，充分电凝后紧贴子宫剪断。

3.3 预防输尿管膀胱损伤 泌尿道损伤一直是妇科腹腔镜手术开展过程中的“拦路虎”。术中充分利用举宫杯将整个穹窿撑起，这样膀胱与宫颈之间的间隙清楚，以减少膀胱损伤。下推膀胱时着力点在宫颈上，宫颈两侧不必推得太开，以免引起出血。预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉，可先断宫骶韧带，配合上举宫体，让输尿管下滑后再紧贴峡部电凝子宫动静脉。

因术中频繁使用双极电凝及剪刀，本组手术时间、出血量稍多于黄宇春等[5]使用PK刀行全子宫切除的手术时间及出血量，但患者术后肠功能恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低，仍具备腹腔镜的微创优势。利用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术不失为一种经济、安全、可行的手术方式。但术者应具备丰富的腹腔镜手术经验和双极电凝技术。

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【参考文献】

[1] Hrkki P,Kurki T,Sjberg J,et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(5):383391.[2] 赵绍杰.双极电凝和PK刀用于腹腔镜子宫切除术的比较[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(4):314315.[3] 林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M].2版.上海:复旦大学出版社,2001：3137.[4] 姚书忠.腹腔镜全子宫切除术的应用[J].中国微创外科杂志,2007,7(4):293294.[5] 黄宇春,张月香.PK刀在腹腔镜子宫切除中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(12):946.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。