SLE个案护理

第一篇：SLE个案护理

2012年5月风湿科个案护理查房

日

期：2012年5月25日 地

点：风湿免疫科示教室 主持人：郑国华

主讲人：余桃园

参加人员：

题 目：系统性红斑狼疮病人的护理 内 容：

郑国华（主管护师）：

首先，欢迎大家来参加今天的这个查房。今天的护理查房是由余桃园主讲，这也是她来科室的第一次护理查房，这个月所讲的病种，也是我们科比较常见比较典型的。希望通过这次的个案查房，能让全体护士更好地掌握系统性红斑狼疮的护理问题及护理措施。请大家认真听，并提出意见给予建议。下面请余桃园开始讲。余桃园（护师）：

大家下午好，我今天所讲的题目是“系统性红斑狼疮”。通过此次查房主要达到以下三个目标：1患者皮疹如何护理？2低钾血症的健康宣教；3心理护理的方法及其重要性？接下来我主要从以下五个方面阐述：1病史介绍2护理查体3药物治疗系统性红斑狼疮相关知识4常见护理诊断及措施5健康指导。下面我为大家汇报一下患者的病史：患者，15床，陶仁平，男性，49岁，住院号：201210513，诊断：1系统性红斑狼疮；2狼疮性肾炎肺部感染；3高血压2级（极高危）；4高血压心脏病；5阵发性心房纤颤；6间质性肺炎。患者系“发热半年余，咳嗽咳痰1周”于2012年4月27日入院。患者半年前无明显诱因下出现发热，先后于省立医院和我院心内科就诊，完善相关检査提示抗核抗体、抗SS-A特异抗体、抗Sm抗体阳、抗双链DNA(抗ds-DNA)均阳性，心包积液，尿蛋白阳性，补体降低，血沉增快，后请我科会诊，明确诊断为“系统性红斑狼疮”，给予强的松30mg qd,硫酸羟氯喹0.2bid口服，未再出现发热；患者1月余前出现全身红色瘙痒性皮疹，予抗过敏等治疗后效果不佳，后考虑真菌感染，予氟康唑l00mgqd口服及联苯苄唑乳膏及炉甘石外涂后，患者皮疹基本消退。1周前患者停用上述药物后，再次出现全身红色皮疹，以躯干部明显，为红色充血性皮疹，无明显瘙痒，4月9日安医附院皮肤科皮疹活检示菌丝阴性，孢子阴性，予联苯苄唑乳膏、氣碘羟喹乳膏及炉甘石外涂后皮疹改善不明显；1周余前患者受凉后出现咳嗽咳痰症状，多白痰，偶有黄痰，痰有拉丝，痰量中等，易咳出，伴有低热，最高体温37.5℃，现为求进一步诊治入住我科。病程中无明显畏寒、寒战，伴有心慌、胸闷，咳嗽时有胸痛症状，与呼吸、运动无明显相关，有纳差、双下肢乏力，有躯干部充血性皮疹，无明显瘙痒，近1周出现左足第1、3、4趾跖关节疼痛，有龋齿、口干眼干,无明显脱发、蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、双手遇冷后发白发紫，无明显尿频尿急尿痛及腹痛腹泻，饮食睡眠欠佳，二便正常，体重无明显改变。有高血压病史1年，血压最高达150/100mmHg；阵发性房颤病史3月余；高血压心脏病病史3月余；有靑霉素过敏史。体格检查：T:36.2℃

P：102次/分R:20次/分 BP：128/84mmHg。满月脸，慢性病容，言语清晰，查体合作。躯干散在片状红色充血性皮疹，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。浅表淋巴结未及明显肿大。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽红。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可及少许湿罗音，HR102次/分，律齐。腹膨软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿。全身关节活动自如，无明显肿胀及压痛，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。实验室检查及其他辅助检查：2012年4月28日生化免疫示：碱性磷酸酶123 IU/L，谷丙转氨酶47 IU/L，血钾3.1 mmol/l，空腹血糖6.89mmol/l，甘油三脂3.06 mmol/l，CRP10.6 mg/l，,尿常规示白细胞酯酶+，蛋白+-，尿胆原2+，胸部正位片示：1）右下肺动脉增粗，2）双侧胸膜增厚;4月29日血清示：补体3:180 mg/dJ;5月2日尿检示正常，心脏彩超示：1.主动脉硬化，2.肺动脉扩张;5月4日血清示钾3.8 mmol/l，CRP<5 mg/l;5月9日血清示肌酸激酶36 U/L，EKG示房颤。根据患者以上情况，综合分析患者目前主要存在的问题有： 4月28日提出：

1皮肤完整性受损

与炎性反应，血管收缩有关。2疼痛

慢性关节疼痛，与炎症和免疫反应所致的组织损伤有关。

3体温异常

体温达37.5℃，与炎症反应，免疫反应有关。

4睡眠形态紊乱

入睡困难，早醒 5 焦虑

与病情反复发作，迁延不愈有关 6电解质紊乱

低钾，血钾低至3.1 mmol/l。P1: 皮肤完整性受损

与炎性反应，血管收缩有关。I1:（1）保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂。

（2）指导患者外出时采取遮阳措施，如穿长袖衣、长裤、打伞或戴宽沿帽，避免阳光直接照射裸露皮肤，忌日光浴。

（3）避免接触刺激性物品，如染发烫发剂，定型发胶，农药等。

（4）避免服用容易诱发风湿病症状的药物，如普鲁卡因，肼屈嗪等。O1: 2012.4.28—5.5患者皮疹好转，皮肤完整。

P2: 疼痛

慢性关节疼痛，与炎症和免疫反应所致的组织

损伤有关。

I2:（1）关节肿胀期，应卧床休息。协助病人取舒适体位尽可能让关节处于功能位。

（2）避免疼痛部位受压。协助病人减轻疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于杂乱，吵闹，过于寂静，以免病人因感觉超负荷或感觉剥夺而加重疼痛感。

（3）根据病情使用磁疗，超短波，红外线等物理治疗方法缓解疼痛，也可按摩肌肉，活动关节，防治肌肉痉挛和关节活动障碍。

（4）遵医嘱用药：常用的非缁体类抗炎药有布洛芬，阿司匹林，吲哚美辛等，告诉病人按医嘱服药的重要性和有关药物的不良反应。

O2: 5月4日患者主诉：关节疼痛减轻

P3

体温异常

体温达37.5℃，与炎症反应，免疫反应有

关。

I3:（1）保持病室空气清新，温度适宜。

（2）卧床休息，多饮水，给予清淡易消化的饮食。（3）做好口腔护理，指导患者每日三次用漱口液漱口。（4）密切观察，每天监测体温三次，出汗后要及时擦干汗液，更换衣服及床单，被套，注意保暖，以防着凉。

（5）遵医嘱予抗感染，止咳化痰，补充营养等。告知用药的目的，注意事项等

O3： 2012.4.29—5.5患者体温恢复正常范围，36.2℃至36.9℃

P4：

睡眠形态紊乱

入睡困难，早醒

I4:

（1）评估导致患者睡眠形态紊乱的具体原因，监测

病人具体睡眠时数。

（2）尽量减少或消除影响病人睡眠形态的相关因素，帮助病人适应生活方式或环境的改变，科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰病人睡眠。

（3）指导患者促进睡眠方法，如睡前温水泡脚，听

轻音乐等。

（4）有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑，抑郁

等情绪，必要时遵医嘱给予安眠药，帮助睡眠。

O4：

2012.5.1—5.4 患者能按时入睡,主诉夜间睡眠时间延长。7-9小时/晚

P 5： 焦虑

与病情反复发作，迁延不愈有关

I5：

（1）鼓励患者说出内心感受，与病人一起分析原因，协助病人认识自身焦虑表现的同时，向病人委婉说明焦虑对身体可能产生的不良影响，尽可能帮助病人提高解决问题的能力，劝导家属多给予关心，理解和心理支持。

（2）教会患者及家属使用减轻焦虑的措施，如音乐

疗法，放松训练等。

（3）告诉患者病情进展情况，了解治疗的方案，介绍几例治疗成功的例子，帮助病人树立战胜疾病的信心。

O5： 5月5日

患者能接受患病的事实，情绪稳定，并能主动配合治疗。

P 6：

电解质紊乱

低钾，血钾低至3.1 mmol/l。

I6：（1）饮食：进食含钾丰富的食物。如香蕉、橙子、番茄、菠菜、海带等。避免饮酒及高糖食物。注意饮食卫生预防呕吐、腹泻等。

（2）活动：高温时节，避免长时间阳光下活动，反

复出汗。避免剧烈运动，注意劳逸结合。

（3）心理：保持乐观情绪，按医嘱用药。了解引发

低钾时的症状，消除焦虑情绪。

O6：

5月4日

患者血钾达3.8 mmol/l。郑国华（主管护师）：

余桃园的护理措施还有不足之处，请你们补充一下。胡圆圆（护士）：

我来说一下吧，我个人觉得有以下几点：1，护理问题要体现首优，中优和次优的顺序；2患者有咳嗽咳痰可提一个清理呼吸道低效，指导患者正确的排痰方法，必要时遵医嘱给以雾化吸入等；3患者双下肢乏力，可以提活动无耐力，在急性期鼓励病人充分休息，将经常使用的日常生活用品，放在病人容易拿取的地方，根据病情和病人的需要协助其日常生活活动，鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理，鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动；4病人有潜在并发症：慢性肾衰竭，给予低盐，低脂，优质蛋白饮食，限制水纳摄入。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养；定时测量生命体征，体重，观察水肿的程度，尿量，尿色尿液监测结果的变化，监测血清电解质，血肌酐，血尿素氮的改变。做好用药护理，宣教用药的作用及有关副作用等。阚伟桥(护士)：

患者满月脸，有个人形象紊乱：护理人员的言行举止对患者的自我概念变化有着重要作用，要以尊重和关心的态度与患者多交谈，帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，鼓励患者参加正常的社会交往活动等。刘丽（护士）：

患者曾在夜间多次出现房颤，在急性发作期应绝对卧床休息，给予氧气吸入，遵医嘱予胺碘酮静脉滴入，另外平时注意饮食保健，不吸烟，不饮酒，忌食辛辣刺激性食物，应限制钠盐摄入，每天摄入量应少于5克，多与患者沟通，消除其思想顾虑和恐惧感，保持心情平和。裴周霞（护士）：

患者平日孤僻，少语，家属很少来医院探视，社会支持系统缺乏：社会支持系统主要有，患者的家属，朋友，同事，病人的心理承受力，病人的经济承受力，与医护人员的关系等，要求我们主动去了解，增强与患者的沟通，重视患者的护理实效。翟婷婷（护士）：

系统性红斑狼疮病人的用药护理可以作为一个知识点讲的详细些：1非甾体类抗炎药，具有抗炎，解热，镇痛作用，主要的不良反应为胃肠道发硬，表现为消化不良，上腹痛，恶心，呕吐等。故用药期间应严密观察有无不良反应，监测肝肾功能等；2糖皮质激素有较强的抗炎，抗过敏和免疫抑制作用，能迅速缓解症状，糖皮质激素可致向心性肥胖，血压升高，血糖升高，电解质紊乱，加重或引起消化性溃疡，骨质疏松等；在服药期间，应给予低盐，高蛋白，高钾，高钙饮食，补充钙剂和维生素D，定期监测血糖，尿糖变化，做好皮肤和空腔粘膜的护理，强调按医嘱服药的重要性，不能自行停药或减量过快，以免引起“反跳”；3免疫抑制剂：主要的不良反应有白细胞减少，也可引起胃肠道反应，粘膜溃疡，皮疹，肝肾功能损害，脱发，出血性膀胱炎等，应鼓励患者多饮水，观察尿液颜色，及早发现出血性膀胱炎等。郑国华（主管护师）：

我来总结一下，这次查房选择的病例很好，系统性红斑狼疮，这在我们科是非常常见的病，也很典型。指出几点：1护理查房没有带我们去病人床前做护理查体；2护理评价的时间不能过长,一周内应有评价；3护理问题不够确切，如皮疹没有具体描述的部位，关节痛也没有具体指哪个关节；4体温超过38.5℃才可以提体温过高，很明显这个病人提体温异常是可以的；5这个病人的睡眠一直不好，病人性格孤僻，不善与人交谈，少语，易怒，重视病人的心理护理，这点讲的很好；6这个病人特别注意自己的形象，喜欢穿一件白色衬衫，几次住院都是，我们对于他的形象不能表现出任何的异样眼光，更不能作为一个话题在背后议论；7另外知识缺乏也可以提，做好疾病和药物知识方面宣教，讲解饮食和康复计划，提高患者对疾病的认识等。

系统性红斑狼疮是一种累及全身多系统，多器官的自身免疫性疾病。它的病程迁延，病情反复发作，护理上应给与保健指导：1病人及家属应明确并排除对治疗不利的因素，为病人出院后创造一个利于恢复身体健康的氛围，病人应保持良好的心态，保证治疗计划得到落实；2在疾病的缓解期病人应逐步增加活动，待病情稳定后，可参加社会活动和日常工作，但要注意劳逸结合，避免过度疲劳；3注意个人卫生，学会皮肤护理，预防皮损和感染。避免一切诱因。今天的护理查房大家都能按时参加，积极发言，很不错。护理是个连续动态的过程，要求有一个连贯的观察记录过程，才能提出相关的护理诊断措施，给予更好更到位的护理。不同的病案应该有针对性的措施才能达到最理想的效果。要明确护理重点，讲清难点，能穿插新知识讲就更完美了。对于今天这个病例，最主要的便是用药和皮肤护理。所以我们主要就从这两个方面给予护理。希望大家能够做到具体的个案具体分析，给予具体的有针对性的措施，这才是我们最应该掌握的知识和能力，这次的护理查房到此结束，谢谢大家的参与。

第二篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182

第三篇：个案护理

骨2科规培护士出科病历个案护理考核

姓名：高凡婷

简要病史：

患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。

术后护理诊断/问题

1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关

3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关

4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏

⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。

⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。

⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。3.有感染的危险

⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。⑵保持室内空气清新，定时通风。

⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。⑷按医嘱规范用药。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成

⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。

⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。⑸鼓励患者下床活动。健康教育

1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。

2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。

3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。

4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。

5.出院指导

由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。

⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。

⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。

⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。

⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。

第四篇：个案护理

个案护理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。

1病例简介

患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/L，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。

住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/L。于2012年5月12日带药出院。

2护理

1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。

2出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血时暂禁食,观察24h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。3病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑

有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。

5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。

6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。

第五篇：个案护理

个案护理报告

题目一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 职称主管护师 姓名潘春燕 科室风湿科

所在医院重庆市中医院

联系电话

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目录

封面„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1）目录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）引文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）

一、临床资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3-4）

二、护理问题„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4-5）

三、护理措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5-7）

四、护理评价„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8-10）

五、体会„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）

六、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10-11）一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 [摘要] 根据系统性红斑狼疮的临床特点，对一例合并脑梗死的患者从病情观察，皮肤护理，心理护理，功能锻炼，健康教育，饮食护理及预防感染等方面进行全面的护理，使患者在住院期间病情明显好转，从而总结系统性红斑狼疮伴脑梗死的护理方法。[关键词] 系统性红斑狼疮;脑梗死;个案护理

[前言] 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种

累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病,其与遗传、内分泌改变、病毒感染、日光照射、药物等多种因素有关,呈缓解与复发相交替的现象。临床上许多患者多次复发入院,使病情逐渐加重,降低了生活质量,缩短了生存时间,SLE发生脑梗死的可能机制与脑血管炎有关。1病例介绍：

1.1患者罗越秀，女，35岁，因“雷诺现象10余年，左侧肢体无力5小时”于2015年08月12日15时15分收入省中医大学城医院风湿科，西医诊断：1系统性红斑狼疮 2 狼疮性脑病 3 脑梗死（急性，右侧额顶页）4 脑软化灶大脑中动脉闭塞 6 脑萎缩抗心磷脂抗体综合征，中医诊断：1 阴阳毒（气血亏虚，痰瘀内阻）2中风-中经络（气血亏虚，痰瘀内阻）入院症见：神志清楚，精神疲惫，左侧肢体无力，口干，近期脱发，舌淡暗胖大，苔薄白，脉细滑，纳眠可，小便可，大便烂。

1.2病情简介：患者双手雷诺现象10年，确诊系统性红斑狼疮3年，院外门诊正规治疗，2014年7月院外查抗心磷脂抗体阳性（41.12GPL/ml）考虑SLE继发抗心磷脂综合征，继续予激素+来氟米特+羟氯奎+阿士匹林治疗，2月前外院就诊，患者有生育要求，停用阿士匹林，改为低分子肝素钙皮下注射，患者未遵医嘱用药，于8月12日清晨醒后发现左侧肢体无力，不能活动，入我院急诊，MRI结果示右侧额顶、左侧半卵圆中心脑缺血梗塞灶、右侧颈内动脉虹吸部变细、右侧大脑中动脉闭塞，结合病史，考虑狼疮性血管炎闭塞，诊断为“急性脑梗塞”神经外科会诊后考虑狼疮脑病可能，入住风湿病科。入院时生命体征正常，神志清楚，左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血检查提示：降钙素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,风湿三项：hsCRP:6.8mg/L,免疫6项：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心脏彩超示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄及中度肺动脉高压，患者入院后第三天出现高热，后病情进一步加重出现呼吸衰竭，转入ICU治疗3日后转回风湿科，8月20日无明显诱因患者出现房颤，给予抗心律失常，营养心肌后好转，患者住院期间给予甲强龙冲击疗法，护胃，营养神经，补钙及康复理疗治疗21天后，病情好转出院。护理诊断

2.1自理能力缺陷：与偏瘫有关。

2.2 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。

2.3体温过高：与感染有关

2.4焦虑：与病程长，疾病反复发作有关。2.5知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。3 护理措施 3.1一般护理

3.1.1实行床边24小时专人护理，病室清洁、整齐。患者外出时应采用遮光措施，避免阳光直接照射。面部出现红斑者应用30℃的清水洗脸，保持皮肤清洁，避免用刺激性的化妆品、染发剂等，宜用盐水清洗有皮疹、红斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受压,每两小时翻身一次，每日用温开水及香莲洗液擦洗会阴部及尿管周围，每次大便后及时清洗保持会阴部的清洁、干燥及时更换床单。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室温度宜保持在25—28℃。患者发热后，及时更换汗湿衣物，予患者行床上擦浴时避免患者受凉，注意保暖。

3.1.4吸氧采用双腔鼻导管吸氧，严格执行操作规程，注意用氧安全。注意保持吸入氧气湿化，吸氧管每周更换，防止交叉感染。吸氧时注意观察患者脉搏、血压、精神状态等情况有无改善。根据医嘱予抽取血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予调整给氧流量。3.1.5口腔护理

指导患者用清水或淡盐水漱口，保持口腔卫生，以免引发口腔感染。操作前应与患者做好解释工作，漱口时避免呛咳，以防吸入性肺炎的发生。观察口腔粘膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的湿润，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇。3.2病情观察

3.2.1安置心电监护，密切注意血压，心率，血氧饱和度等指标的改变。准确记录24小时出入量。注意观察患者血液常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维持水、电解质和酸碱平衡。

3.2.2 患者有不同程度的体温升高，而体温升高常与疾病加重密切相关，当患者高热时，应给予物理或药物降温，并密切观察患者精神状态。3.2.3密切观察患者偏瘫肢体的肌力及活动度的变化。

3.2.4使用低分子肝素钙时注意观察注射部位皮肤有无瘀斑，使用大剂量激素时应严格遵守给药时间和剂量，注意观察有无消化道出血等症状，还应及时观察口腔粘膜情况，发现有无真菌感染，在激素减量过程中应注意患者的神志、生命体征、瞳孔等的变化观察病情是否好转。CTX冲击时静滴速度一定要放慢，防止液体外漏以免引起局部组织坏死，服用免疫抑制剂时应多喝水，以减少肾脏的损害。3.3 功能锻炼

急性期预防关节弯曲、变形及废用性肌萎缩保持左侧肢体关节功能位指导并协助患者进行肩、肘、腕、膝、躁关节等的屈、伸、外展、外旋、环绕活动,每天进行2~3次,每次4一5分钟，不可用力太大,防扭伤骨折，恢复期指导患者自我练习用健肢活动患肢逐渐离床扶行等循序渐进持之以恒。3.4饮食指导

神志清楚时及出院后都应进低盐、低脂、易消化的饮食,控制动物性脂肪摄入，增加蛋白质摄入，如牛奶、瘦肉等优质蛋白,多吃新鲜水果、蔬菜增加维生素和纤维素的摄入保持大便通畅，少量多餐。3.5用药指导

护士应及时告知患者严格按医嘱服用药物,不可擅自停药或增加药量,加强用药后的观察,若出现不良反应及时报告医生。3.6情志护理

应加强与病人的沟通交流,了解其心理状态,从不同的角度关心体贴病人,建立信任感,解释疾病相关知识,消除病人和家属对SLE的不正确认识和误解,引导病人以积极稳定的心态对待和克服各种不适。并与患者家属做好沟通，要求家属配合鼓励、安慰患者。让患者充分感觉到家人的关爱，增加患者战胜精神动力。3.7健康指导

SLE患者出院后常因自我护理不当导致复发,有时甚至出现危及生命的情况,如突然停药所致的撤药危象,因此，做好患者及家属的出院指导相当重要。应叮嘱患者出院后必须做到:定时定量服药,不得随意停药或减少激素用量;注意休息,避免劳累;注意保暖,防止感冒;户外活动时要注意遮阳,避免阳光直接照射;目前已公认性激素在SLE的发病过程中起重要的作用,因而，对育龄活动期患者应采取避孕措施,原则上尽量选择工具避孕,避免药物避孕。坚持定期复查,告知门诊随访的重要性等,这样才能保持病情平稳,预防复发,提高生活质量。4 护理评价 2015-8-14 患者神志清楚，精神较前好转，左侧肢体肌力自觉好转，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脉细滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指导患者家属床边松动患侧肢体大关节，注意保暖，防止受凉。（2）遵医嘱予功能电及中药离子导入刺激神经肌肉群。

（3）今日加强龙冲击疗法，严格遵医嘱时间执行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力同前，患者出现胸闷，气促，心悸，血气分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房颤动转ICU继续治疗。2015-8-19 11:00 患者病情好转，由ICU转回我科继续治疗，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体乏力，左手手指可活动，咳嗽，咳泡沫痰。左侧肌力0-1级。

（1）指导患者注意保暖，持续低流量吸氧，绝对卧床休息，使用床档，预防坠床。（2）指导患者家属活动患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自觉心悸，咳嗽无痰，左侧肢体乏力同前，心电监护示房颤，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治疗仍给予补钾，抗感染利尿等对症治疗，并给予益气化痰，活血除湿的中药汤剂。

（1）患者卧床休息，每两小时翻身拍背，仍坚持功能锻炼。（2）详细记录出入量。（3）做好会阴及口腔护理。（4）严格遵医嘱控制输液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明显好转，左上肢肌力明显好转，左上前臂肌力2级，上臂肌力1级，手指肌力5级，左下肢肌力1级，咳嗽好转，偶有胸闷，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指导患者饭后半小时温服中药。

(2)少量多餐，进食清淡营养的饮食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指导患者循序渐进进行功能锻炼，仍遵医嘱予电针，功能电等刺激肌肉神经。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明显好转，纳眠可，舌淡暗，苔白微厚，脉细，生命体征正常，偶咳嗽，无痰，无胸闷，左上肢肌力3级，握力可，下肢肌力一级(1)指导患者每日早晚吸氧2小时，卧床休息。(2)指导按时服用口服药。

(3)指导补充营养，多进食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命体征正常，无咳嗽咳痰无胸闷，左上肢可抬举，左下肢肌力无明显改变，舌淡暗，苔薄白，脉细。(1)指导患者坚持功能锻炼。

(2)加强心理护理，鼓励患者，加强患者战胜疾病的信心。

转归：患者于9月1日病情好转出院，予出院指导，嘱患者院外继续康复治疗，定期复诊，遵医嘱服药。5 体会

SLE是一种常见的结缔组织病,病程迁延 ,病情反复发作 ,须长期服用糖皮质激素和改变病情抗风湿药。由于患者多为育龄妇女,患病时间长,病情易反复,加之疾病引起的脱发、面部红斑等症状,情绪波动大,故应针对其心理状况及症状和体征进行评估;急性期患者对本病认识不足,产生情绪低落、焦虑、恐惧、忧郁、绝望等心理反应,故应做好心理护理及用药、饮食护理。SLE患者常用肾上腺糖皮质激素和改变病情抗风湿药,会使机体免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官损害后导致死亡。因此,应做好重症患者的护理,备好抢救物品及药品;还应加强感染的预防措施。通过对SLE患者进行系统治疗和护理,减少了患者的痛苦及并发症的发生,可促进疾病的好转及康复,降低病死率和致残率,提高患者的生活质量。参考文献

[1] 张智华.系统性红斑狼疮性肾炎的中西医结合治疗及护理 [J].中国中医急症,2009,18(2):317．

[2] 耿培培.狼疮性肾炎的治疗及护理 [J].中国民康医学 ,2008,20(4B):790．