一例重症肺炎的个案护理[合集5篇]

第一篇：一例重症肺炎的个案护理

重症肺炎病人个案护理

广州市第一人民医院 韩萌

概述 • 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。

• 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。

• 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。

病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病理生理

病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

诊断标准 • 1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。

• 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。

2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸• • • • • • 腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。3、实验室检查： 特异检查：

（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。

（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。

（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。

治疗常规 • 治疗原则： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。

• 若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；

• 注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； • 防治并发

抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。

机械通气治疗 • 无创通气：给予双水平气道内正压通气（BiPAP），吸气压10～15cmH 2 O，呼气压3～5cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2）为50%～100%，持续使用。• 有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。

糖皮质激素的治疗 • 重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素治疗。

营养支持治疗 • 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d 增强免疫功能 • 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。

重症肺炎的诊断标准 • 1.意识障碍。

• 2.呼吸频率≥ 30 次/分。

• 3.少尿，尿量< 20 ml / h 或 < 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

• 4.动脉收缩压<90 mmHg。

• 5.PaO2< 60 mmHg，PaO2/ FiO2< 300，需行机械通气治疗。• 6.X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大 >50%。

• 7.并发脓毒性休克。

• 8.呼吸衰竭: 动脉血气分析 PaO2< 60 mmHg，PaCO2> 50 mmHg，PaO2/ FiO2< 300。

• 9.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括败血症)、休克及弥漫性血管内凝血。

一般资料

一、病例介绍

患者男性，16岁，学生，于2007年11月19日因发热，腹痛三天伴呕吐腹泻入院，查体：神志尚清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部充血，无药物过敏史，体温37.6℃，脉搏100/min，呼吸21/min，血压80/60mmHg，主诉：腹痛，头痛，恶心，呕吐，诊断为“重症肺炎，感染性休克，败血症”，11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓肠，心肌酶谱示中毒性心肌炎，SPO2快速下降，出现急性呼吸衰竭，骨穿有中毒症状，红白细胞增殖低下，有巨幼性红细胞，造血系统改变，测血糖偏高，胰岛功能受损，一过性肺水肿，肝功能受损。

二、病理生理分析

肺实质的炎症。因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌等引起。它通常急性起病，发热，咳嗽，咳痰，胸痛是最常见的临床表现。重症肺炎可有呼吸困难，缺氧，休克，少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。

三、治疗

入院后遵医嘱给予特级护理，心电监护，面罩给氧，后改为机械通气，留置胃管、导尿管、深静脉置管，治疗以积极抗感染，预防并发症，纠正代谢性碱中毒，一方面胃内减压，另一方面给予鼻饲营养支持，同时用大量丙球，阻断毒素，用白蛋白支持，保肝，提高机体免疫力，维持循环和呼吸功能。经过治疗护理，病情好转，现基本抢救成功，呼吸功能正常，曾出现的心包、胸腔积液已消失，肺衰竭也基本消失，主诉基本正常。体温正常，造血功能基本恢复，病情稳定，患者于2周后正常出院。

四、护理措施

（一）管道护理 病人病重期间有多根管道：气管插管、胃管、深静脉置管、导尿管。呼吸机管道护理方面，妥善固定经口的气管插管，检查插入长度（22cm），固定的绷带松紧适宜，每日行口腔护理，绷带每日更换，牙垫每日更换，定时观察气囊充气情况，确保充气适宜，随时予石蜡油涂搽口唇，防止口唇干裂。及时添加湿化罐内蒸馏水，保持在需要的刻度，监测湿化温度，及时倾倒集水杯中的冷凝水及管道中的冷凝水，集水杯始终保持在最低位。吸痰要按需吸痰，之前可配合翻身拍背，必要时湿化，并增氧3分钟，操作时严格遵守无菌操作原则，按流程进行，吸引瓶及时更换，旁边备简易呼吸机以防呼吸机发生障碍。

胃管方面确保在位，插入长度为55cm，每日更换固定胶布，每次鼻饲前抽吸胃液，以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行，每次小于200ml。一周后更换另一侧鼻孔插入。

深静脉留置管每日治疗前抽回血，每天用消毒液消毒，换药，确保置管处干燥，固定良好，治疗结束后用肝素钠封管，病人的时间治疗一定要按时按量完成，以确保疗效。根据不同药物调节滴速，并注意观察药物的不良反应。

导尿管每日用0.05%黏膜碘进行会阴护理，每日更换尿袋，妥善固定，防止扭曲受压，引流管始终低于膀胱位，防治逆流，并注意观察尿液情况，定时复查尿常规。拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。

（二）基础护理 插管期间，病人无法自行翻身，每2小时翻身拍背，睡气垫床，翻身时防止气插管脱出，进食流质期间病人大便次数较多，多为水样稀便，每次大便给予温水搽净，并用红外线烘干，以保持肛周皮肤清洁、干燥、完整。高热期间予冰袋、冰帽进行物理降温。用毛巾保护好耳廓防冻伤，病人出汗时更换潮湿衣物，使用约束带期间松紧适宜，定时放松并随时观察约束部位皮肤颜色。镇静期间病人眼睑松弛，不能完全闭合，予湿纱布封盖，保护眼睛，必要时按摩。每次交班详尽、仔细，护理记录准确及时。

（三）心理、安全护理 镇静药停用后病人意识逐渐恢复正常，也能比较好的配合，约束带解除。期间病人不能说话，用写字板进行沟通，尽量满足病人所需，每次做治疗、吸痰时，向病人讲清目的、注意事项，征得病人同意，并配合，能较好的确保病人安全、气管插管的在位。并经常鼓励病人，帮助其树立信心。

（五）体会

重症肺炎来势汹汹。而且能引起多种并发症，从这一抢救病例告诉我们，医护人员要求有高度责任心，及时、准确、快速、合理给予有效的治疗和护理，这样可以大大提高病人的抢救成功率。

第二篇：重症多行红斑个案护理

重症多形红斑个案护理

多行红斑（erythema multiforme）是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，常伴有黏膜损害，易复发。根据皮损形态不同可分为红斑-丘疹型、水疱-大疱型、重症型。

1、临床资料

患者女性，79岁，因发热5天，全身红斑、糜烂4天，于2014年收入院。生命体征监测T:36.6℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:130/60mmHg。查体见头面部、颈部、前胸后背可见密集分布的绿豆至黄豆大小的斑丘疹、丘疱疹，暗红色，形状不规则，部分融合，四肢可见少量类似皮疹，口腔黏膜糜烂，渗出明显，外阴黏膜可见糜烂，无明显渗出。化验结果：生化全项示总蛋白61.9(g/L)、白蛋白35.8(g/L)、葡萄糖6.69(mmol/L)，D2聚体683.91(ng/ml(FEU)),尿常规示白细胞1+，血细胞分析示白细胞3.73(109/L)、血红蛋白91.0(g/L)。

患者既往有高血压病病史5年，最高190/100mmHg，不规则服用利血平降压治疗，血压控制不详；冠心病病史6年，未应用药物治疗，诉青霉素、氨茶碱、普萘洛尔过敏史。

入院后给予一级整体护理，流质饮食，给予足量激素抗过敏并给予抗病毒治疗，补充营养液，记出入量，给予口腔护理及会阴护理bid，并给予牛碱性成纤维细胞生长因子促进口腔黏膜恢复。治疗3天后未见新皮疹，原有皮疹颜色变暗，口腔及外阴糜烂好转，调整激素用量,10天后病人治愈出院。

2、护理

2.1 心理护理 因患者属高龄老人，病情急，患者及家属产生焦虑，紧张情绪。护士主动接触患者，耐心讲解疾病的发生、发展及治愈的病例，帮助树立战胜疾病的信心。

2.2 皮肤护理 保持患处皮肤清洁干燥，禁止擦拭皮肤，防止继发感染。

2.3 粘膜的护理 患者口腔及外阴粘膜糜烂，给予口腔护理及会阴护理，并给予2.5%碳酸氢钠漱口，防止口腔感染。用棉签蘸生理盐水擦拭眼部，防止眼部感染。2.4 饮食护理 患者入院时口腔粘膜糜烂，给予流质饮食，嘱患者多食牛奶、豆浆等加强营养。温度适宜，避免加重疼痛。2.5预防潜在并发症的发生

2.5.1 感染 给予口腔护理及会阴护理，2.5%碳酸氢钠漱口，预防口腔及会阴部感染。2.5.2 下肢静脉血栓形成 每日给病人做下肢的按摩，重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时，应从下而上的循序进行，每次重复按摩时都应从小腿远端开始，这样能加速下肢静脉血的回流，加速血液流动。协助患者床上主动运动，最简单的动作就是屈伸膝关节和踝关节。

2.5.3 坠积性肺炎 协助患者翻身及拍背，每2h一次。将患者床头摇高3O°一45°，半卧位与卧位变换，利于排痰及呼吸道分泌物的引流。拍背时患者取侧卧位或坐位，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时力度应均匀一致，每次3—5min。鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，痰液随即咳出。

2.5.4 压疮防治 患者属于高龄老人，营养差，消瘦无力，容易发生压疮，需要加强防治。协助患者每1h翻身1次，最长时间不超过2h，保持床单清洁、整齐、无皱褶、无渣泄，协助患者翻身时避免推、拉、脱等动作，避免引起皮肤损伤。

2.5.5 脑出血 患者有高血压病史并未规律治疗，告知患者及家属规律服药及定时监测血压的重要性。勿进行剧烈活动，如突然弯腰、低头等动作。如有不适及时告知护士，并严密观察病情变化，及时通知医生处理。

2.6用药观察及护理 糖皮质激素 应用糖皮质激素，部分患者会出现类固醇相关毒性反应，用药期间需严密观察药物副作用。长期大剂量应用可出现低钾血症、恶心、呕吐、高血压、糖尿病、骨质疏松、诱发或加重消化道溃疡、消化道出血，诱发或加重感染等。预防性使用泮托拉唑保护胃黏膜，同时嘱患者适当增加含钙的食物、药物，如牛奶、豆浆维D钙咀嚼片等，给予患者静脉补钾。告知患者及家属不用担心，激素停药后满月脸、肥胖等会逐渐消退，消除其紧张及恐惧心理。

3、小结

重症型多行红斑发病急骤，全身症状严重，皮损为水肿性鲜红色或暗红色虹膜样红斑或瘀斑，迅速扩大，相互融合，泛发全身，尼氏症阳性。累及多部位黏膜，口鼻黏膜可发生糜烂，疼痛明显；眼结膜充血，渗出，甚至可发生角膜炎、失明；外阴、肛门黏膜可红肿糜烂。本例患者主要是累及黏膜，入院后给予激素控制病情，同时给予支持疗法，维持水电解质平衡，密切观察病情，做好精心的护理，患者治愈后出院。参考文献

〔1〕 张学军主编.皮肤性病学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2011 〔2〕 山东省护理学会.《齐鲁护理杂志》.CN 37-1257/R：＊1995＊J＊A4＊144＊ZH+EN＊P＊10.00＊＊92 ＊2011-12

第三篇：新生儿肺炎的个案护理

新生儿感染性肺炎的个案分析

张纤

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可能有单侧胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛，有少量或大量的痰。新生儿肺炎分为吸入性和感染性，而感染性肺炎有是新生儿时期的常见病，以弥散性肺部病变及不典型的临床表现为特点，需及早诊断，正确处理，现将护理体会报告如下：

一、病例资料

患儿王斌之子，男，母孕40+3周，胎盘脐带apgar评分不详，日龄12天，因咳嗽3-4天，加重2天入院。患儿4天前开始出现阵发性咳嗽，每次咳嗽1-2声，有密切接触感冒史，自予口服药物（不详）。近两天咳嗽加重，每次咳嗽3-4声，予口服感冒药物未见好转，人我科拟诊为“新生儿感染性肺炎、”收住新生儿监护病房。

二、治疗要点

立即给予暖箱、心电监护、吸氧、早期抗感染给予优立新，并给与乙酰半胱氨酸化痰，气泵吸入缓解气道高反应，雾化后排痰，营养支持等治疗。

三、护理诊断

1.清理呼吸道无效：与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良有关。

2.气体交换受损 与肺部炎症有关。3.药物代谢异常 与自身免疫系统有关

4.潜在并发症：心力衰竭 与严重缺氧、酸中毒有关。

四、护理措施

(1)清理呼吸道的护理。

协助患儿更换体位，一般每两小时更换体位一次；同时为患儿拍背，促使痰液排出改善肺扩张。叩背方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上，由外向内地轻拍背部，拍击频率为100-120次/min。然后吸痰，吸痰的顺序为插入吸痰管至口腔咽部后放松吸痰管，左右旋转，向上提拉吸净痰液。新生儿吸痰时间不超过15s，以防因吸痰造成患儿缺氧，负压吸引应小于-300mmhg。动作轻柔，以免损伤呼吸道黏膜，导致黏膜水肿，阻塞呼吸道。吸痰时严格遵守无菌操作原则，吸痰时注意观察患儿的面色、心率、SPO2以及痰的色、质、量，如有问题，及时告知医生，患儿如有不难受，应及时停止。如果患儿呼吸道分泌物粘稠，可采用氧气雾化吸入来湿化气道，促进分泌物排出。(2)气体交换受损的护理

患儿具有呼吸困难，我们给与鼻导管吸氧，氧浓度为21%-40%，不能超过40%，氧流量为3-4l/min，2-3d后氧流量为1-2l/min，吸痰前调高氧流量1-2min，使血氧饱和度达到95%以上。及时调整氧流量，使SPO2维持在88%-93%，以避免高氧血症引起患儿视网膜病变。用氧过程要注意观察患儿的用氧效果，观察患儿面色、口唇、肢端的循环情况、SPO2及血气分析，及时调节氧流量。(3)用药护理

新生儿的肝脏解毒及肾脏的排泄功能较差，药物与血浆蛋白的结合能力较低，药物的容量分布较大，血脑屏障较差，因此新生儿在用药种类及剂量方面取决于周龄、体重、病情。患儿诊断为感染性肺炎后，立即使用优立新治疗，抗感染要早期、联合、规律及全程用药。用药过程中密切观察患儿精神状况，注意有无恶心、呕吐、过敏、皮疹等现象。使用优立新局部易出现静脉炎，可通过减缓滴速来预防，还可以引起肝脏损害，需定期复查血常规及肝功能。使用甲泼尼龙琥珀酸钠时注意观察患儿有无柯兴综合征诱发或加重感染。用药前仔细核对医嘱中的药物剂量及用药方法。患儿使用抗生素的剂量小，药物的剂量较难把握，对我们的要求较高。患儿住院过程中无药物的不良反应，肝功能正常。(4)预防心力衰竭与严重缺氧、酸中毒的护理。

新生儿肺炎易引起低氧血症和酸中毒，同时患儿易并发呼吸衰竭，我们应密切监测患儿生命体征，每一小时监测患儿体温、呼吸、心率，血氧饱和度一次。准确记录出入量，达到出入平衡，减轻肺部负荷。定时监测血氧饱和度和血气，根据血气分析调整氧流量。患儿如有拒奶、呛咳、面色青紫、呼吸困难，听诊肺部布满湿啰音，考虑患儿发生心力衰竭，应立即进行抢救。新生儿肺炎易并发呼吸衰竭、心衰、酸中毒，因此尿量观察非常重要，应认真记录排尿次数，准确计算每次的尿量，并做好记录。

五、健康宣教

由于患儿住在新生儿监护室，其家长未与患儿见面，对此我们应做好家长的心理护理，及时将患儿病情告知家长。出院时指导家长合理喂养，告知其母乳喂养的重要，教会患儿母亲授乳方法，授乳时一般采用坐卧位，哺乳一侧的脚稍抬高，斜抱婴儿，使婴儿的头肩枕于母亲哺乳侧肘弯，用另一手的食指、中指轻夹乳晕两旁使婴儿含住大部分乳晕及乳头，能自由呼吸。哺乳结束后，为防止溢乳，应将婴儿竖抱，头部紧靠母亲的肩部，用手掌轻拍背部以帮助吞咽下的气体排出，然后将婴儿保持右侧卧位，以防止呕吐造成窒息，母乳喂养时也要加强体格锻炼，改善小儿呼吸功能。在寒冷季节外出时，应注意保暖，避免着凉，定期检查，按时预防接种。告知家长婴幼儿晒太阳的重要性，指导家长给婴幼儿补钙。

六、讨论

新生儿肺炎是新生儿时期的常见疾病，其感染性肺炎在产后多见，新生儿在出生后六个月内的抵抗力较差，没有建立完善的免疫机制，易受外界的影响。新生儿易患重症肺炎，在护理过程中，病情观察十分重要，基础护理也要一丝不苟，每一项操作都需严格执行无菌操作，防止患儿再次感染。患儿易哭闹，哭闹时给予安慰，喂养时特别要细心，防止呛咳、窒息，要有爱心与同情心。在新生儿肺炎的护理中，给予患儿适和的温度、湿度，合理喂养，保持呼吸道通畅、给氧和维持体温正常对患儿康复很重要。护理过程中我们体会到护士责任的重大，工作要认真、负责；同时儿科的护理要求善于发现病情变化，尤其是新生儿，各项身体机能尚不完善，病情变化来得快，要求新生儿监护室的护士要有高度的责任心同时具备过硬的技术。对于病情危重，复杂多变的NICU患儿，做好家长的心理护理十分重要。患儿家属的支持、理解，对患儿的治疗及检查息息相关，也对我们顺利完成护理十分重要。让家长放心，对患儿负责。在这例护理病例中，正确的给氧可以缓解呼吸困难，减轻心脏负荷，减少心衰的发生；在营养支持下，有效的氧疗是肺炎监护的重点，所以我们要做好基础护理、呼吸护理及氧疗。这样不仅能减少患儿的心衰的发生同时也降低了死亡率。我们医护人员必须具有高度的责任心，细致的观察能力和熟练的护理技术。做到眼勤、腿勤，以病人为中心，以护理程序为核心，为病人提供优质服务。参考文献 [1]高清源、张建新、徐新娥 内科护理技术 武汉：华中科技大学出版社，2010.8 [2]吕艳梅、江思思 新生儿肺透膜病72例呼吸道护理[J].齐鲁护理杂志2011.17（31）：0061-02 [3]林梅芳、顾莺、夏爱梅 极低出生体重儿合并先天性结核的护理[J]中华护理杂志2011.11（46）

[4]刘奉、刘靖、于雁 儿科护理技术 武汉：华中科技大学出版社，2010.08 [5]庄华英、朱明瑶 护理基础技术 北京：人民卫生出版社，2010.9

第四篇：护理个案 重症监护室 连萌

护理个案一、一般资料 科别：重症医学科监护室 床号：9病案号：201408275姓名：李文波性别： 男年龄：73 职业：退（离）休人员民族： 汉籍贯： 河北省保定市婚姻状况： 已婚 文化程度：高中入院日期： 2014-01-07 13:42入院方式：平车

主管医生： 李新华责任护士： 王晓静 医疗诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重慢性肺源性心脏病2.肺部感染3.II型呼吸衰竭4.肺性脑病5.呼吸性酸中毒6.人工晶体植入状态。

二、患者的健康状况

1、入院原因及经过：

患者于2天前自觉“感冒”，咳嗽、咳痰加重，无发热、无胸痛等症状，患者于当地诊所输液（具体不详），咳嗽减轻，入院前5小时患者出现意思不清，呼唤睁眼，不能配合查体，不能言语，于当地县医院就诊，考虑患者病情危重，转我院治疗，患者入心内科，考虑患者为呼吸衰竭，病情危重，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染，呼吸衰竭，肺性脑病”收入我科治疗。

2、现在身体状况（主诉及自理程度）：

患者来院查体T36.5℃，P81次/分，R26次/分，BP114/55mmHg，昏迷，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率81次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肠鸣音可，四肢无活动，双侧病理征阴性。

3、既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）

既往史：白内障手术史3月。

家族史：家族中否认遗传性及传染性疾病病史。

过敏史：无食物，药物过敏史。

4、辅助检查（注明日期）：

胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，左肺下叶肺炎（较前好转），两肺间质纤维化伴两侧胸膜粘连增厚，左下肺多发肺大泡。两侧少量胸腔积液。2014.01.07

头颅CT：两侧侧脑室旁腔梗；两侧额部硬膜下积液。2014.01.07

血气分析：PH7.177、PCO2 121mmHg、PO2 62.3mmHg、BE7.9mmol/L2014.01.07 血常规：WBC 3.63*109/L、NEUT% 80.4%、HB 77g/L、PLT 57*109/L。2014.01.07

血生化：ALB 30.4g/L2014.01.07

三、主要治疗

1.给予特技护理，重症监测，病危通知；

2.给予呼吸机辅助呼吸，抗感染，缓解气道痉挛，营养支持，化痰，抗凝，抑酸等治疗

四、护理记录（重要情况和病情变化）

1月7日下午在我科行抗感染、平喘、调节免疫、营养支持等治疗，血气监测提示二氧化碳潴留及低氧血症存在1月7日15:00行中心静脉穿刺术。

1月7日18:15患者呼吸困难加重，氧和下降，复查血气分析：PH7.155、PCO2 120mmHg、PO2 119mmHg，给予行气管插管术，予有创呼吸机辅助呼吸，自气管导管内吸出较多白色粘液。

1月7日18:30出现血压下降，立即给予补液升压治疗，烦躁，给予镇静。

五、护理诊断和诊断依据

1.气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关

2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关

3.有感染的危险：与免疫力下降有关

4.活动无耐力：与心肺功能减退有关

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

6.知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关

六、护理措施

1.严密监测病情对患者的呼吸深度，频率，心率，心律进行检测。患者采取坐位或者半卧位；氧疗的护理，当患者出现缺氧症状时，及时通知医生，采取措施。

2.机械辅助通气护理 针对病情非常严重的患者，必须及时为患者停工机械通气，对患者的病情变化进行实时监护，同时结合患者的实际情况对呼吸机进行功能设定，再次必须注意的是，呼吸机应当与患者的呼吸保持一致，若患者对呼吸机出现抵抗和烦躁状况时，必须采取相应的措施及时控制。在操作的过程中，必须始终保持无菌操作，避免交叉感染情况的发生，引发患者病情加重。

3.保持呼吸道通畅 按时扣背，按需吸痰。护理人员根据患者的情况实施扣背吸痰保持呼吸道通畅，促进排痰。护理人员应当根据患者的实际情况，及时帮助患者进行翻身、扣背，使患者能够将痰液排出体外；若患者的痰液呈现出粘稠的现象，护理人员应该为患者提供雾化吸入，将痰液稀释后再排出体外，使患者的通气功能得到有效改善；同时呼吸人员还必须注意患者的身体情况，注意对患者进行液体的补充，避免由于呼吸不顺畅时的患者体内的电解质出现紊乱情况；药物治疗，根据医生的医嘱为患者提供激素类和支气管舒缓剂药物，帮助患者的气道炎症进行改善，不断减轻支气管痉挛现象，使患者呼吸困难情况得到有效控制。

4.纠正水电解质平衡 由于支气管哮喘患者会出现哮喘持续发作、呼吸困难以及高热方面情况，这些均会对患者体内的水电解质造成影响，使

其出现紊乱的情况，因此护理人员必须根据患者的需要为其提供补液。

七、护理体会（护理风险因素评估与管理）

护理中，我们深有感触的是护理人员在执行护理操作中一定要注意以下几点细节问题：①在熟练掌握氧气雾化吸入的各种操作的基础上，一定要做到操作规范化，不能存在一丝的疏忽细节。②治疗中要密切观察患者的各种 生 命 体 征、血 氧 饱 和 度及时调整雾化吸入的流量及氧浓度，避免产生氧气流量过高有致呼吸暂停和雾化液过多引起肺水肿。③结合患者的机体实际情况，每次雾化吸入一般不能超过20min可以对呼吸困难严重的、机体体质较差的进行间断雾化吸入。④严格遵守无菌操作护理管理制度，预防呼吸道院内感染，加重患者病情发展。

第五篇：儿科肺炎护理个案

一、病情摘要

本段内容：1.患者姓名、性别、年龄等

2.病情症状（如：于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，有痰鸣，伴流涕，无刺激性呛咳，无鸡鸣样回声；2天前出现喘息明显，晨起及夜间为甚，发作时面红，无青紫、吐沫现象，无发热）（再如：患儿急性起病，于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，有痰鸣，伴流涕，无刺激性呛咳，无鸡鸣样回声；2天前出现喘息明显，晨起及夜间为甚，发作时面红，无青紫、吐沫现象，无发热）

3.主诉

二、现病史、既往史（本段可无）

三、诊断

四、护理

1、护理问题：基础护理。

护理措施：新生儿体抗力差，且患有肺炎，预防再次感染至关重要，入院后立即给与隔离，所用物品单独存放，接触患儿前必须洗手，进行各项操作时严格遵循无菌操作原则。

2、护理问题：气体交换受损。分析：与肺部炎症有关。

护理措施：（1）保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染；（2）置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，或抱起患儿，以减少肺部淤血和肺不张；（3）给氧。凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧，若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器；（4）正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以消除肺部炎症，促进气体交换；注意观察治疗效果。

护理结果：能正常进行气体交换。（不知道护理结果需要不需要，不需要的话你给删了就好了）

3、护理问题：清理呼吸道无效。分析：与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。

护理措施：（1）及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻拍背部，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出；（2）给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出；必要时予以吸痰。维持合适的室温（18-20摄氏度）和湿度（50%-60%）；（3）遵医嘱给予祛痰剂，对严重憋喘者遵医嘱给予支气管解痉剂；（4）给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；哺喂时应耐心，防止呛咳引起窒息；重症不能进食者，给予静脉营养；（5）保证液体的摄入量，以湿润呼吸道粘膜，防止分泌物干结，利于痰液排出；同时可以防止发热导致的脱水；（6）促进有效排痰，指导深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠时可采用吸痰发，操作室严格执行无菌操作要求，每次吸痰时间不宜大于15秒。

护理结果：患儿能自行将痰咳出。

4、护理问题：潜在并发症、心力衰竭。分析：与心功能下降、肾动脉血量减少、血粘滞度增高有关。

护理措施：（1）如患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速（＞160~180次／分）、肝脏在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现，及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液速度，遵医嘱给予强心、利尿药物，以增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻体内水钠潴留，从而减轻心脏负担；（2）若患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高，立即报告医生并进行抢救；（3）患儿腹胀明显伴低钾血症时，及时补钾；若有中毒性肠麻痹，应禁食、予以胃肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的明，以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难；（4）如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，应及时配合进行胸穿或胸腔闭式引流。

护理结果：自己填吧，饿想不出来咯~！~~。

5、护理问题：体温过高。分析：与肺炎有关。

护理措施：（1）卧床休息，保持室内温度、湿度适中，通风良好；（2）衣被不可过厚，以免影响机体散热，但若有虚脱表现，应予保暖，饮热水；（3）保持皮肤清洁，及时跟换被汗浸湿的衣被；（4）每小时测量体温，退热处置一小时后复测体温，并注意有无新症状发生，进行生命体征监测；（5）体温超过38.5°C，给与药物或物理降温。

护理结果：患儿体温正常。