山东防痨协会感染控制专业委员会

第一篇：山东防痨协会感染控制专业委员会

山东防痨协会感染控制专业委员会

成立大会圆满召开

2010年8月6日，山东防痨协会感染控制专业委员会成立大会暨第一届结核感染控制研讨会在山东烟台隆重召开，来自全省17地市各级医疗卫生机构的感染控制专兼职人员出席了会议。山东防痨协会理事长刘志敏同志、中国疾控中心结核病预防控制中心国际合作与研究部主任何广学教授，山东省医院感染办公室主任李卫光主任医师到会祝贺并作了重要讲话。

山东防痨协会副理事长、山东省胸科医院副院长高大川同志主持选举产生了第一届山东防痨协会感染控制专业委员会，山东省胸科医院感染控制科邓云峰同志当选主任委员，临沂市结核病防治中心副主任陈永金同志等7人当选副主任委员，于钢等62人当选为委员，特别聘任李卫光同志为名誉主任委员。山东防痨协会感染控制专业委员会的成立标志着我省在结核感染控制领域形成了多部门、多专业、多系统的交流合作、共同发展的良好学术局面，它的成立将有利于推动我省结核感染控制工作向深度和广度发展。

山东防痨协会理事长刘志敏同志向大会致辞，称赞此次会议是开创未来的会议，是凝聚人心、凝聚智慧，开创我省结核感染控制新局面的会议。他代表山东防痨协会提出希望和要求：1.牢记职责、不辱使命，发挥优势、锐意进取，积极倡导“奉献、创新、求实、协作”精神，大力开展学术活动，提高结核病防治技术水平。2.扩大协会影响，展现学会学术权威形象，努力建设成为充满生机与活力、具有较高学术水平和较强影响力、凝集力、吸引力的专业委员会。3.发挥专业特长，为推动我省结核病防治事业的发展，保护人民群众的身体健康，发挥应有的作用，做出应有的贡献。

新当选的主任委员邓云峰同志代表第一届委员会就今后专业委员会发展方向、业务范围和工作任务向大会做了说明，第一届委员会将适应社会需求和工作职能的转变，利用好本专业人才的优势，发挥专业委员会的桥梁和纽带作用，定期举办学术交流活动和业务培训，加快结核感染控制学科的发展，把本专业委员会发展成为学术水平高、专业性强、影响范围大的学术团体，当好职能部门的参谋，为全省结核感染控制工作服务，努力开展工作争取尽快建成全国结核感染控制培训基地。

成立大会结束后，何广学教授以《结核感染现状和控制策略》为主题，从组织管理、环境和工程控制以及个人防护等方面详细讲述了结核病的感染控制措施。李卫光主任以《医务人员职业暴露与防护》为主题，从口罩的佩戴、标准预防、手卫生等几个方面向大家进一步阐述了如何做好医务人员的自身防护。其他知名专家分别进行了结核病流行趋势、耐药结核病研究热点、结核病诊断技术进展、医学论著撰写经验与要求等专题学术报告。各位专家的精彩讲演使大家开阔了视野，提高了认识，赢得与会代表的一致好评。感染控制专业委员会的成立标志着我国第一个结核感染控制专业委员会的成立，标志着山东防痨协会第10个分支机构的诞生，标志着山东防痨协会的工作又有了新的拓展，又迈上了新的台阶。这对于进一步团结、吸引、凝集我省防痨科技工作者的力量，提高结防人员的能力、责任和水平，促进结防事业的发展起到重要作用。

成立大会现场

第二篇：感染控制委员会总结

Xxxx年医院感染控制工作总结

Xxxx年我院医院感染控制工作在医院感染管理委员会的领导下，贯彻预防为主，防控结合的原则，突出目标性监测，强化对医院感染高发部位和重点科室的管理，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。进一步降低医院感染发病率，较好地完成了各项任务指标，确保医疗安全。

一、各项指标完成情况

1、医院感染发病率为%；

2、一类切口手术部位感染率为%；

3、医院感染漏报率为%；

4、常规物品消毒灭菌合格率为100%；

5、传染病报告率为%；

6、医院感染专业培训率和考试合格率均达到95 %以上；

7、未发生医源性艾滋病传播和重大医院感染暴发流行事件。

二、主要工作的完成情况

（一）组织领导方面

医院感染管理委员会在年初顺利完成换届，充分发挥三级组织机构作用。医院感染管理委员会统筹领导，协调机关、科室和职能部门各负其责，互相协作，工作顺畅。感染控制科对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行监测、收集、统计，并定期向全院通报。各科室监控小组负责本科室的监控工作，定时对科室感染控制工作进行质量考评。由于工作层层落实，保证了我院医院感染控制工作的顺利开展。

(二)管理制度方面

完善的管理制度是提高管理质量的重要保证，xxxx年，感染控制科在 1

原有制度的基础上，进一步完善规章制度及细化工作流程。制定并完善了《xxxx医院围手术期抗菌药物应用指导意见（试行）》、《多重耐药菌感染隔离预防措施》等多项感控相关的规章制度，并专人负责检查指导，确保制度的落实。

(三)在医院感染监测方面

１、医院感染发病监测

Xxxx年共监测病例 例，占同期出院病例的 %，其中发生医院感染 例，医院感染部位排在前三位的是上呼吸道感染，下呼吸道感染，败血症。三者占全部医院感染的%，其中以下呼吸道感染为主，占%

２、开展目标性监测

进行了感染病例标本送检率、抗感染药物使用率、围手术期抗感染药物应用三项目标性监测。医院感染标本送检率%（要求指标≥70%）抗菌药物的使用率%（要求指标≤50%）。围手术期抗菌药物应用时机正确率<5%。

３、医院感染漏报监测

经过培训、下科指导、网上直报、周会点名、医疗质量分析会、院首长查房讲评等措施方法的应用，各科上报的医院感染病例的及时性与准确性都有显著提高，漏报情况较少，全年仅查到漏报病例 份。漏报率为%（要求指标≤10%，去年同期为%）。

４、微生物学监测

感控实验室全年共开展常规监测业务5类13项，工作量共计 件。通过以上定期监测以及对监测数据的统计分析，及时发现了个别部门高压蒸汽灭菌器、内镜清洗消毒机以及空气消毒机等出现的故障，以及透析机、氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶所出现的洗消问题，并及时通知临床进行整改，有效地

防止医院感染的发生。除此之外，还对新装修、新搬迁的科室进行了环境学监测，对新增消毒灭菌设备进行效果监测，使用中消毒剂效果监测，保证临床正常使用及医疗安全。

检验科微生物实验室每季度对全院临床标本细菌耐药性进行通报，每年制作小册子发给临床医生人手一册，为临床经验用药提供依据。

（四）在医院感染管理方面

1、加强医院感染控制重点部门、重点部位、重点环节的管理

感染控制科设两名专职人员下科检查指导，并制定重点部门、临床医生和护士质控考核标准，下发给临床，逐步实现由被动管理为临床主动管理。并对重点环节进行重点调研，建立重点部门及环节的个体化流程制度及评分标准，方便进行重点管理。

2、围手术期合理用药管理

通过抽查手术科室病历、到临床和手术室调研发现，我院外科围术期抗菌药物使用时机合格率仅在 左右。为此医院感染委员会制定了《xxxx医院围手术期抗菌药物应用指导意见（试行）》，组织外科主任修订认知。并例入明年重点管理计划。

3、多重耐药菌的管理

为了有效加强医院感染控制工作，感染控制科根据国家有关规定，制定医院预防《多重耐药菌感染隔离预防措施》，及多重耐药菌感染隔离预防流程，隔离标牌，并设立专职医生进行管理，发现多重耐药菌感染患者，及时隔离治疗，医务人员按照接触隔离要求进行防护，意在切断传播途径杜绝其暴发流行。

4、呼吸机使用管理

在呼吸机使用情况调查的基础上，落实了使用中呼吸机的消毒登记制度、使用后挂《待机状态》标牌制度。特别对公用呼吸机管理，实行谁使用谁消毒登记制度，提高其使用规范性和溯源依据，防止交叉感染的发生。

5、传染病疫情的管理

Xxxx年共报告传染病 种，例，传染病漏报 例，漏报率 %，国家要求传染病1例也不能漏报。医院对漏报的个人给予了相应的处罚。

甲型H1N1流感流行期间，在院党委的正确领导下，成立甲型H1N1流感领导小组，在最短的时间内制定了《甲型H1N1流感突发事件应急预案》，新建面积 米的发热门诊，购进了防护用品，制作了宣传板和宣传单，在并对门急诊预检分诊和发热门诊进行工作流程的细化、人员的培训、检查指导和管理，确保在我院就诊不漏过甲型H1N1流感病人.6、医疗废物管理

感控科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

7、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，感控科对其使用进行常规督查及定期抽查，并进行不定期抽查采样，以确保其使用安全。

（五）在医院感染专业培训方面

根据实际需要，感控科和医院感染管理委员会成员对医、护、保洁人员进行了八项感控专题培训。并根据临床科室医护人员工作忙、时间紧等特点，采取了分时段、小班授课、骨干培训、网上课件下载等方式，以保证参训人

数和参训质量，取得明显效果。几次感控考试平均成绩均为95分以上。除此之外，医务部还积极组织相关人员参加社会组织的相关知识培训。如：全院消毒人员、肠道门诊、发热门诊人员的培训，并取得上岗证。

（六）在宣扬感控文化方面

1、创办医院感染控制网

感控科在医院图书管网站上建立感染控制网页，宣传医院感染相关法律法规，部门规章，医院感染和传染病诊断标准的在线学习，实现医院感染、传染病、输液反应、职业暴露报告的无纸化。同时，以此为平台，大力宣传推行感控文化，提高全院医护人员的感控意识，增加其感控行为的自发与慎独。这也是我们医院感染管理的新举措与特色技术。

2、对重点科室的宣传

对口腔科、透析室、美容中心等社会关注热点进行感控宣传,增加科室知名度以及患者认同率。

3、举办手卫生月活动

在医院举办手卫生活动月，提高医护人员的医疗安全和院感意识，增强手卫生依从性和医院感染控制执行力文化。活动月举办前，医护人员手细菌监测抽测合格率仅有%，举办后合格率提升为%。

4、接受全军为兵服务检查取得好成绩，为医院赢得了良好声誉。

三、存在的主要问题

（一）个别科室医院感染和传染病仍有漏报情况。

（二）围手术期用药时机掌握普通存在问题。

（三）“三生”及保洁员的医院感染岗前培训仍需加强。

（四）部分重点科室与重点环节的管理还有待细化。

（五）随着新发传染病及多重耐药菌的增加，医院感染控制工作所面临的形势依然严峻。控制传染病的爆发，多重耐药菌的交叉感染是今后一段时间的重要工作。

（六）ICU病房是医院感染的高发部门，对ICU病房医院感染管理和控制工作有待加强。

医院感染管理委员会二0一0年三月十六日

第三篇：中国防痨协会2007工作总结

中国防痨协会2007工作总结

在中国科协、卫生部的领导下，2006年11月顺利实施换届、组成中国防痨协会第九届理事会，通过无记名投票选出新一届的正、副理事长、秘书长、常务理事。为此2007年协会的工作主要侧重在两大方面。

一、理顺和健全协会的组织机构

1.2007年4月完成协会秘书处迁址，迁至中国CDC结核病预防控制中心；

2.完成法人变更工作；

3.完成帐目的移交及账户变更工作；

4.完成二级机构的换届工作，并组成第九届理事会临床、基础、控制专业委员会，第七届编辑工作委员会。各委员会分别召开会议选出正、副主任委员，并初步制定出今后活动内容及安排，使第九届理事会很快正常运转，有了新的开端。

二、学术交流

按章程要求2007年内要召开全国性的学术交流活动。第九届二次常务理事会于2006年12月26日在京召开，决定于2007年11月19—23日在江苏南京召开“2007年中国防痨协会全国学术会议”。

学术会议的主题为“耐药结核病的预防与控制”，经过近1年的筹备，于2007年11月19—23日在江苏南京如期召开。来自全国31个省（自治区、直辖市）、港澳地区的专家代表，世界卫生组织西太平洋地区代表，荷兰皇家防痨协会、美国胸科协会、世界卫生组织代表，澳大利亚代表，卫生部有关领导等共700多名代表。

会议展示了近两年来国内外结核病控制、基础研究、临床经验等方面的新进展、新成果、新信息，同时也剖析了当前我国结核病控制

领域亟待解决的问题，为我国防痨事业下一步的发展起到了积极的促进作用。会议收到学术论文412篇，大会专题报告14篇，各专业委员会专题报告56篇，临床病例讨论6例。本次学术交流内容围绕主题重点兼顾其他。题材新颖广泛，科学性实用性并重、讨论气氛热烈、学术水平较高，很多问题得到与会代表的共识。

在学术大会期间还分别召开了中国防痨协会九届三次常务理事会、二次理事会、各工作委员会正副主任会，全国各省市防痨协会秘书长及第七届编委会会议。大会闭幕式上为获得第五次《中国防痨杂志》优秀论文获奖者颁发获奖证书及奖金。为活跃大会气氛，20日晚由中国防痨协会主办、广东防痨协会协办，组织了“相聚南京”文艺晚会，各省市防痨协会自编自演的戏剧、小品、歌舞等节目丰富多彩，大大活跃了本次会议的友情气氛，为会议锦上添花，成为一道靓丽的景观。可以说本次学术大会学术气氛浓、学术水平高、组织有序，是一次成功、团结、奋进的大会。

三、继续教育工作

1.5月份举办了“现代结核病控制知识”培训研讨班，来自全国各地共182名学员，甘肃等西部地区本次非常踊跃，对西部地区仍将给予了一定优惠政策。邀请的老师知识面广，经验丰富，讲课深入浅出，讲课水平无可挑剔。

本期学习班的特点：（1）来自基层一线的防痨工作者多；（2）来自西部地区的学员多；（3）学员听课认真，出席率高。

2.组织赴德学习：由2004年的2名增加到2007年的4名，报名的学员中经专家组评审选出4名（山东、湖南、上海、北京）。

四、会员之家活动

1.举办春节联谊活动：中国防痨协会非常重视会员之家活动，尽可能的扩大会员参与的范围。2007年春节联谊活动一改以往协会独

家主办的模式，由卫生部、中国疾病预防控制中心和中国防痨协会联合举办，显得异常活跃。

其主要特点：（1）参加人数达200人左右；（2）参加的地域范围广。有全国各地防痨界专家、学者、一线防痨人员；（3）活动内容丰富多彩。既有领导祝词，又有文娱演出；既有互相祝愿，又有各省的交流。此次春节联谊活动非常热闹、风趣，显示出防痨人员团结、和谐、共同奋进的氛围。

2.组织专家在大连举办结核病控制工作中怎样发挥非政府组织作用研讨会，同时组织专家暑期休息活动。

2007年8月10-12日，中国防痨协会和中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心联合举办了专家暑期活动。这次活动的主要内容：突出防痨协会是NGO组织，在我国结核病控制中应发挥的作用。这次活动是政府组织和非政府组织联合活动，结核病预防控制中心主要谈中国结核病“2001—2010”十年规划需要完成的各项指标。中国防痨协会则通过学术交流、科普宣传以及继续教育工作、杂志论著等多种形式、多种渠道贯彻、宣传政府部门对结核病控制的方针、政策、措施，双方互补、互相促进、共同前进。首次举办这种形式的活动收效很好。

五、出版工作

中国防痨协会主办两本杂志，即《中国防痨杂志》、《国际结核病和肺部疾病杂志（中文版）》。《中国防痨杂志》为双月刊，按时出版发行，全年出版6期，发刊量为2.5万册。

六、外事工作

1.根据中国防痨协会与韩国国家防痨协会签订的姊妹协会，2007年应是中国防痨协会组团访问韩国国家防痨协会。山东、浙江、北京3名专家于2007年9月17—21日出访韩国，通过访问交流了信息，增加了友谊。

2.参加2007年亚太区学术大会。国际防痨和肺部疾病联盟（IUATLD）第一届亚太区结核病和肺部疾病会议于2007年8月1—5日在马来西亚首都吉隆坡举行，IUATLD总部、WHO西太地区总部的专家和来自亚洲、太平洋地区的1200多名专家学者参加了此次会议。中国防痨协会理事长端木宏谨教授、副秘书长王甦民教授代表中国防痨协会参加了此次会议，中国CDC及天津、上海、内蒙、广西等省市自治区的专家学者也参加了此次会议。经亚太区执委会讨论，一致通过第二届亚太区学术会议于2009年在中国举办。

3.组织中、日、美结核病研讨会。由中国防痨协会、中国疾病预防控制中心和河南省防痨协会主办，由河南省胸科医院和河南省疾病预防控制中心承办的中、日、美结核病国际会议暨第42届日、美结核病会议于2007年9月11—15日在中国郑州召开。参加本次大会的代表共计150人，其中中方代表70人，美方代表38人，日方代表36人，另有来自韩国、新加坡和柬埔寨代表各一名。本次会议荟集了中、美、日三方在结核病研究领域享有很高声誉的专家和学者，大会上介绍了结核病在治疗、预防、流行病学、基础研究等领域的最新进展，对当前结核病领域内热点问题进行了热烈讨论，其中引起参会代表广泛关注的论题主要有：(1)耐药结核病；(2)疫苗的研究进展；

(3)结核病实验室快速诊断；(4)结核菌和HIV共同感染

和新药开发等。

第四篇：感染控制方案

XX医院X年感染控制方案

指导思想：紧密围绕医院等级复审（评审）和升级达标中有关医院感染控制项目和指标，根据《医院感染管理办法》的要求，严格按照医院制定的《医院感染管理办法实施细则》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、医院感染控制目标：

1、医院感染发病率≤10％ 医院感染漏报率≤10％

2、传染病报告率100％ 传染病漏报率0 传染病及时报告率100% 报告准确率100％

3、无医院感染及传染病暴发事件发生

4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中 紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率100％

5、百张处方抗生素使用率＜50％ 抗菌药物使用临床标本送检率≥80％

6、手卫生医务人员合格率≥90％

7、医院感染有关培训覆盖率≥85％

《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥90％

二、医院感染控制计划： 准则：认真落实《医院感染管理办法实施细则》，规范医院感染管理工作。

1、医院感染相关科室及部门严格遵照国家医院感染有关法律法规、规范和标准，开展各项医院感染防控及管理工作，做到依法执业；医院感染管理科加强医院感染管理制度化建设，不断修订和完善医院感染管理有关规章制度、工作规范，努力做到规范化管理。

2、加强医院感染相关知识及技能的培训，提高医务人员医院感染防控意识及操作技能。

3、积极推进卫生部关于《手卫生规范》各项规定的落实，强化手卫生意识，落实手卫生工作，使全院医务人员均能严格执行手卫生有关标准。

4、加强医院感染三级监控网络建设和感控专业队伍建设，采用创新管理模式，实现医院感染网络化管理。

5、加强医院感染监测工作，强化医院感染综合性目标性监测，并在强化医院感染综合性目标监测的基础上开展一项医院感染目标性监测，加强医院感染监测工作。

6、规范抗菌药物的合理应用，充分发挥专家组的职能作用，落实抗菌药物各项合理应用制度，加大临床抗菌药物的检查力度。

7、继续加强消毒隔离工作，管理提高消毒质量，保证消毒效果。

8、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品的管理，加强检查。参与医院新建、改建、扩建设施的设计、布局工作。

9、规范医疗废物管理，成立医疗废物处置管理中心，建立标准化“医疗废物暂存站”；物管科承担医疗废物处置管理中心日常工作，按照我院《医疗废物管理规定》，规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接等工作，使我院医疗废物处置管理工作符合国务院颁布的《医疗废物管理条例》的规定和要求。

10、建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水平，保障医务人员诊疗安全。

11、加强重点部门的医院感染管理工作，印发各《重点部门的医院感染管理标准》并按标准进行督查和考评，使重点部门各项感控工作得到持续改进和提高。

12、全员参与，细化管理，提高医院感染控制质量。将全院医院感染管理及防控工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理及合理应用抗菌药物七大管理组。根据《医院感染管理办法实施细则》的要求，各职能科室、各管理组、各临床、医技科室要各司其职，各负其责，分工协作。

13、建立并实行医院感染管理责任制，使院感工作责任到人。与院感相关科室分别签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责，使科主任及护士长能严格管理，认真组织开展各项院感工作。

14、医院感染管理委员会每月召开一次会议，通报医院感染管理质量检查中所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策，促进全院医院感染管理目标的顺利实现。

15、建立医院感染管理奖罚制度，促使医院感染控制工作向规范化、科学化管理方向迈进。

16、编印《医院感染管理简讯》4期，适时介绍全院医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念，院感工作信息、质控信息。

17、根据医院创“三甲”的工作安排，将医院感染管理工作分为四个阶段完成（具体安排见附件2）。即：

第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）;第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）； 第三阶段：汇总阶段（10月－11月）； 第四阶段：迎接评审阶段（12月）。

三、医院感染控制措施： 原则：明确任务，层层落实，各司其职，各负其责。

（一）依据《医院感染管理办法》及相关法律、法规的规定，各临床科室、各管理组要配合医院感染管理科修订、完善院感各项规章制度、职责、质量标准、工作流程、应急预案，各科室要对照标准，认真组织学习各项规章制度，明确目标、细化措施，分解任务、落实责任，促进院感工作顺利达标。同时，对应急预案进行实战演练，使大家熟悉和了解预案。

（二）强化院感知识及技能培训，普及院感防控知识，全面提高院感防控水平。

1、医院感染管理科制定全院医院感染培训方案，并认真组织实施；同时将编印《医院感染防治知识手册》，购买相关书籍，争取做到医务人员人手一册。

2、医务科、护理部、质控科要按照医院感染培训方案加强对医务人员的培训，提高医务人员院感防控意识，充分发挥好监督、检查和指导的职能作用。

3、临床、医技科室必须充分利用相关资料认真有计划地组织科内培训，内容包括：医院感染管理办法、手卫生规范、合理应用抗菌药物、消毒隔离技术、医院感染诊断标准、职业防护标准、医疗废物管理条例以及重点部门医院感染管理要求及相关制度、职责、规定等，同时保证参训人数和培训质量。

4、医院感染管理科将不定期抽查、考核各科室（部门）培训计划实施情况，并将抽查考核结果进行公示。

（三）充分发挥医院感染管理各级监控组织、各职能部门的作用，在全院范围内推动医院感染管理工作的全面开展：

医务科、护理部、质控科要充分发挥各自职能作用，加强培训，强化检查、督导，使各项感控工作逐步达标。临床、医技科室、感控重点部门更要严格按照《医院感染管理办法实施细则》的要求，认真落实各项规定；要充分发挥其院感监控小组的职能作用，监控本科室（部门）院感培训、院感上报、抗菌药物合理应用、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品管理及职业卫生防护等工作的开展，督导本科室（部门）做好院感控制工作，减少科室院感病例的发生。

1、强化消毒隔离工作：各临床科室、感控重点部门应严格执行无菌技术操作规程，规范日常消毒工作，提高消毒质量，确保消毒效果。

2、规范医疗废物管理：物管科必须认真贯彻执行医院感染管理科制定的医疗废物管理有关规定、制度、职责、处理流程及应急预案，负责签订医疗废物集中处置协议，建立标准化医疗废物暂存站，进一步加强和规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接各环节的管理。

3、规范抗菌药物的合理应用：调整专家组成员，专家组定期监督、指导临床科室医生合理应用抗菌药物，药剂科每月将抗菌药物使用情况及时报告科主任和医院感染管理科。

4、各临床科室要认真执行院感病例的报告要求，临床医生应在 24h内及时填表报告所发现、诊断的院感病例，并根据需要及时做细菌培养，提高临床标本送检率。医院感染管理科将逐步加大临床科室院感报告工作的检查和处罚力度，逐步降低院感病例漏报率。

5、医务科、护理部、质控科要加大医务人员手卫生专项检查力度，定期或不定期检查、指导各临床、医技科室手卫生工作。各临床科室、院感重点部门、医院感染监控小组负责监督、检查、考核本科室医务人员手卫生开展情况。各科室须按照《手卫生规范》的要求在5月份前完成手卫生设施、用品的配备工作，并培训、指导本科室医务人员手卫生规范的执行，使本科室医务人员养成良好的手卫生习惯。

6、医院感染管理科应参与医院新建、改建、扩建方案的制订及消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的索证管理。医院在制订新建、改建、扩建方案时必须邀请医院感染管理科参加；医院感染管理科每季度对药剂科、设备科采购的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行检查、验证，并建立相关记录。药剂科、设备科在采购时，应听取医院感染管理委员会的审核意见。

7、职业防护方面：各重点科室必须配置齐全防护设施及防护用品，并督促本科室医务人员做好标准化职业防护。

（四）建立健全医院感控三级管理网络，完善感控专业队伍建设，切实落实院感三级监控管理制度：

1、医院感染管理委员会发挥其核心作用，每月召开一次医院感染管理委员会会议，讨论、分析、协调、解决院感工作中存在的问题。

2、医院感染管理科监控全院医院感染发生情况；临床科室、感控重点部门院感监控小组监控本科室（部门）院感发生情况，发现问题及时报告医院感染管理科并协助进行调查和处理。

3、成立七大院感管理组：在医院感染管理科的协调下，成立感控管理组、合理应用抗菌药物管理组、医院感染监测管理组、消毒隔离管理组、医疗废物管理组、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组、职业卫生防护管理七大院感管理组，每组设组长一名，组长自定成员，明确分工，完善职责，夯实基础管理，狠抓制度落实，规范院感工作。

（五）强化医院感染监测工作，及时掌握院感信息。

1、临床科室、感控重点部门根据《医院感染管理办法实施细则》定期开展本科室或部门院感病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、病原体及耐药菌株的监测，各院感监控小组及医院感染监测管理组定期进行监督、检查。

2、各临床科室、感控重点部门每月做好本科室的院感监测工作，并按规定及时将监测数据上报医院感染管理科。

3、医院感染管理科每季度对临床科室、感控重点部门进行一次医院感染相关监测，并及时将监测结果向全院通报。对监测不合格的科室或部门扣除其当月综合考评相应分值。

4、开展一项ICU导管侵入治疗致医院感染发生情况的目标性监测，有关科室必须积极协助。

（六）细化管理，明确职责，规范医院感染工作。

1、医院感染管理科制定并印发《医院感染管理办法实施细则》，各相关科室及部门要认真组织学习，全面落实相关工作。

2、院感七大管理组应根据医院感染管理科的安排，由组长具体安排本组的工作，强化检查、监督、指导职能，每月定期或不定期对各自管辖内容进行检查，发现问题及时报告、协调、解决。

3、临床科室、感控重点部门及相关科室必须按照医院感染管理有关规定规范开展各项感控工作，其院感监控小组负责每日监督、检查本科室或部门有关感控工作开展情况，发现问题及时处理。

4、落实医院感染管理责任制，医院与院感相关科室一一签订《医院感染管理责任书》，明确各自的职责范围。

四、信息反馈：

1、各管理组每月对检查考核结果做出小结，具体内容包括存在问题、原因分析、整改或改进意见，在医院感染管理委员会会议上反馈，有关科室在得到反馈后要对存在问题认真整改，医院感染管理科负责有关科室整改后的复查。

2、每季度编印一期《医院感染管理简讯》，通报院感工作情况。

五、考核办法：

1、将院感工作纳入综合质量考评体系。依照《医院感染管理办法实施细则》及考评标准，各临床科室、感控重点部门、院感监控小组每日自查，每周大检查，建有相关记录，每月有小结，有整改措施。

2、各管理组每月组织专家，参照考评标准对相关科室进行集中检查或随机抽查，分别考核打分。

3、对各项培训，尤其是手卫生、医院感染诊断标准、消毒隔离知识、无菌操作技术 进行专项考核。

4、检查方式：采取现场查看、询问工作人员或病人、现场抽查、现场提问等方式。

5、医院感染管理科每月将各管理组检查情况汇总，并对各科室（部门）成绩进行评定，分为优秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），随后进行公示，全院通报。

6、考核结果达不到优秀者分别按评定结果扣除当月综合考评相应分值。

7、各管理组必须高度负责，认真检查，认真考核。

8、评审结束，公示各管理组考核结果及各科室（部门）全年考评情况。

六、奖惩办法：

1.各管理组组长及相关科室科主任（负责人）为第一责任人。

2、依据每月考核结果扣除当月综合考评相应分值。

3、对于不及时上报院感有关监测数据、院感病例、不按要求参加医院感染管理科组织的相关培训等的科室及部门，进行全院公示，并扣除当月综合考评相应分值。

4、医院感染管理科定期对各管理组的工作进行督查，发现各管理组不履行有关管理职责，年终将根据考评结果对管理组组长及所有成员进行处罚。

5、终依据月考核成绩及省评审结果，在各科室（部门）中评选出前三名及后三名，分别给予重奖重罚，每月综合考评所扣分值的相应罚款均纳入医院感染管理基金。

附件1：

医院感染管理组各组职责

（一）感控管理组：

由医院感染管理科牵头，负责制订感控培训计划并组织实施；修订、完善、印发院感相关制度、职责、质量标准、应急处理预案；收集、整理、保存、归档感控有关资料；对感控相关科室及部门反馈、通报感控有关信息；抽查院感监测情况;监督、指导全院各项感控工作;协调各管理组的工作；审验一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品有关证件,参与医院新建、改建、扩建方案的制订。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（二）消毒隔离管理组：

由护理部负责，临床科室、感控重点部门、院感监控小组协助。培训护理人员院感知识，检查、督导门诊及住院部临床科室及感控重点部门消毒隔离及手卫生工作开展情况；并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（三）医疗废物管理组：

由物管科牵头,护理部协助,临床科室及感控重点部门院感监控小组配合。定期检查临床科室及感控重点部门医疗废物分类放置情况；督促物管科认真贯彻执行医院感染管理科制订的医疗废物有关管理制度、职责、处理流程及应急处理预案，设置医疗废物暂存站及监管医疗废物的收集、运送、暂时贮存以及交与医疗废物集中处置单位，完善有关手续，保证医疗废物院内安全处置。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（四）一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组：

药剂科、设备科牵头负责，护理部协助。定期对库房、病区一次性使用无菌医疗用 品及消毒药械质量进行检查，内容包括有无过期,破损，失效，若有上述问题按药监部门有关规定处置；负责定期检查临床科室及感控重点部门一次性使用无菌医疗用品用后处置情况，发现问题及时纠正、规范。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（五）医院感染监测管理组：

由医院感染管理科负责，医务科、质控科、护理部协助。查阅病例，检查、登记医院感染病例报告情况，做好消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、目标性监测等综合性监测的督导工作，并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（六）合理应用抗菌药物管理组：

由医院合理应用抗菌药物专家组负责，研究、讨论、制订合理应用抗菌药物有关制度、办法及Ⅰ类切口围术期预防性抗菌药物使用制度和原则，抗菌药物分线使用原则；定期不定期地检查临床科室抗菌药物合理应用情况，统计抗菌药物使用率及临床标本送检情况，发现问题及时纠正规范、指导。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（七）职业防护组：

由医务科负责，护理部协助；定期培训、考核医务人员职业卫生防护知识，增强医务人员职业卫生防护意识，掌握职业卫生防护技能；定期检查、指导防护用品的配备及 使用；协助医院感染管理科完善职业卫生防护有关规章制度。并每月将工作情况在医院 感染管理委员会会议上反馈。

附件2： 医院感染管理各阶段工作安排

第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）

1、各管理组协同医院感染管理科制订、完善相关制度、职责、流程、预案，并上会讨论、确立及印发。

2、各管理组、各临床科室及感控重点部门院感监控小组制订各自院感培训、工作计划，并组织实施。

3、各管理组，各临床科室、感控重点部门及院感监控小组根据《医院感染管理办法实施细则》、《医院等级评审标准及指南》及院方下发相关要求，认真进行内训和自查自纠。对于能解决的问题自行解决，对于需院方支持或需全院统一的项目，报告医院感染管理科，由医院感染管理科专人登记并上报院领导，或提交有关会议讨论、研究，确定解决方案。

第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）

各临床科室、感控重点部门监控小组不断进行自查自纠，持续改进。各管理组更要不断检查、指导，不断发现问题，解决问题，使院感工作不断完善，不断规范，要强化环节管理和流程管理，使院感工作形成良性循环，逐步迈上科学化、规范化的管理轨道。

1、各临床科室、感控重点部门及院感监控小组要充分发挥自己的职能作用，每日随机检查、考核本科室或部门感控工作；每周五大检查本科室或部门院感工作中的薄弱环节，并布置下周工作。每周一在科会通报，并提出改进办法。同时按要求及时将科室质控指标（各项监测结果；检验科－耐药菌的情况；药剂科―抗生素的使用情况等）上报至感染管理科。

2、各管理组每月组织人员检查各自负责的项目，边检查边指导。检查结束后及时 将检查结果汇总报至医院感染管理科。并在医院感染管理委员会中反馈（反馈总体情况，本月解决了什么问题，仍存在问题，如何解决）。

3、感染管理科每月将各管理组检查考核结果、监测结果汇总、小结，利用周会反馈，每季度通报，必要时进行公示。

4、各临床、医技科室及物管科每季度将本科室院感管理情况（本季度完成哪些工作，还

存在哪些问题，如何整改，需院方解决那些问题以及目前总体情况）汇总上报至感染管理科。

5、医院感染管理委员会组织人员每季度进行一次全院性院感大检查。

6、感染管理科每季度进行一次全院性的信息反馈，内容包括：培训及参训情况、手卫生工作、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械使用、院感监测、抗菌药物合理使用，职业防护等工作中存在问题及须改进方面。第三阶段：汇总阶段（10月－11月）

1、各科室继续做好本职工作，查漏补缺。

2、各管理组做好自查及落实工作，要保持成绩，不断纠偏，要做好文档、资料的归类整理工作，以备检查。

3、各管理组在月底前认真统计资料，小结工作，将小结报告至医院感染管理科，医院感染管理科负责汇总、统计前期感控所有资料（医务科、护理部协助），总结工作，于11月中

旬报至三甲办，并向医院感染管理委员会汇报。第四阶段：迎接评审阶段（12月）

1、按规范做好各自工作，迎接检查。

2、各科室将评审期间需要提交的资料整理好，统一备至各科室院感监控小组组长处，随时迎接专家组检查。

3、各科室安排好院感监控小组成员迎接专家组检查，所有监控小组成员在检查当日必须上班。

1）引领专家组检查；

2）随时回答专家组的问题或安排其他同志回答问题； 3)参加评审组组织的院感答题；

4）医院感染管理科所有工作人员陪同检查组检查并提前备好并提供资料。

医院感染管理科

X年X月

第五篇：广东省医院协会医院信息化专业委员会

广东省医院协会医院信息化专业委员会

管理办法

第一条 本办法依据《广东省医院协会章程》和《广东省医院协会专业委员会（分会）管理办法》制定。

第二条 本会按《广东省医院协会专业委员会（分会）管理办法》进行管理，本办法补充有关管理事项。

第三条 本会名称为广东省医院协会医院信息化专业委员会。

第四条 根据本会发展需要，经广东省医院协会批准，本会委员数量可以调整。

第五条 本会的最高机构是委员代表大会，委员代表大会的职权：

（1）选举和罢免主任委员、副主任委员，常务委员。（2）审议本会的工作报告。

（3）制定本会的发展计划和工作任务。

第六条 本专业委员会每5年召开一次换届会议。因特殊情况需提前或延期换届的，须由常委会表决通过，报广东省医院协会批准。但提前或延期最长不超过一年。

第七条 委员代表大会须有2/3以上的会员（或委员代表）出席方能召开，其决议须经到会委员（或委员代表）半数以上表决通过方能生效。第八条 本会每年召开一次全体委员会议，同时召开华南地区医院信息化大会。

第九条 本会设常务委员会，在委员代表大会闭会期间对委员代表大会负责。

第十条 常委会职责：

（1）执行委员代表大会决议。（2）决定和实施有关重大工作事项。（3）决定委员增补和调整事项。

（4）制定工作计划，检查工作计划实施，审议经费使用。

第十一条 常委会须有2/3以上的常委参加方能召开，其决议须经到会常委半数以上表决通过方能生效。常委会可采用通讯方式召开。

第十二条 主任委员职责：（1）召集和主持常委会。

（2）检查委员代表大会、常委会决议的落实情况。（3）召开主委工作会议，领导本会日常工作。

（4）审定和签署本会有关重要文件，审批本会经费开支。（5）向上级协会（学会）请示报告本会工作。第十三条 秘书职责：

（1）在主任委员领导下负责处理本会日常工作。（2）与上级协会（学会）以及其他专业委员会、有关单位保持经常的联系和合作。（3）负责本会经费使用登记，收入、支出和报账管理。在常委会上报告经费使用情况。

第十四条 根据本会业务发展情况，设立若干专业学组。设立专业学组由常委会审定，报广东省医院协会备案。

第十五条 专业学组设组长和副组长，专业学组成员必须是本会委员。专业学组在本会领导下开展工作。

第十六条 本会在国际互联网建立网站，网站名称：广东省医院信息化专业委员会网站；域名：www.xiexiebang.com。网站为本会全体委员提供一个信息交流、学术研讨和资源共享的网络平台。

第十七条 网站建设遵守国家有关互联网管理法律法规。网站开设学会信息、学术技术、继续教育、医院介绍、厂家介绍、学术论坛等栏目。

第十八条 网站由本会委员共同建设，网站栏目和信息发布设专人管理，网站主页制作和设备管理委托1-2家医院负责。网站日常支出和广告收入由本会负责。2009年5月20日