第一篇：中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识
中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识（2014 版）
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一、前言
近10 余年来，神经内镜技术发展迅速，应用范围不断拓展，基本覆盖了神经外科的各个领域，已经成为神经外科医师的有力工具。其中，颅底内镜技术发展尤为迅速。
颅底病变位置深在，解剖关系复杂，重要结构繁多，又涉及多学科领域，是神经外科手术中最富有挑战性的领域之一。神经内镜技术以其视野广阔、成像清晰、手术创伤小、病变处理彻底等优点，已经广泛应用于起源或侵及颅底的各种病变的治疗。
随着神经影像、神经监测和神经导航等神经外科新技术的发展，高速磨钻、激光、超吸、支持臂等新设备的改进，颅底内镜手术质量得到进一步提高，适应证进一步拓宽。国内颅底内镜技术发展水平目前并不均衡，技术水平差异较大。颅底内镜手术技术临床应用的适应证、禁忌证和具体技术的应用方面没有统一标准，多以经验治疗为主，缺乏循证医学的指导。所以，有必要制订有关颅底内镜手术技术的专家共识，规范和指导颅底内镜技术的临床应用。为此，中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会和中国医师协会内镜医师分会神经内镜专业委员会组织国内有关专家制订“中国神经外科颅底内镜技术 I 临床应用专家共识（”以下简称“共识”），供广大医疗机构和医务人员在临床工作中参考应用。
本共识有机结合了基于专家临床经验的临床指南和以循证医学为基础的循证指南两者的优点有机结合，在广泛收集专家组临床经验、临床证据的基础上，形成共识，并根据循证医学的研究结果制定了颅底内镜诊疗相关技术的临床指导意见。
共识制定参照了世界卫生组织的 WHO 指南编写和 AGREE II 发展的临床指南编写方法学原则，首先由中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会和中国医师协会内镜医师分会神经内镜与微创专业技术全国考评委员会会商确定共识编写组的组长和副组长人选，然后邀请全国知名的颅底内镜技术专家，以及神经外科专家、统计学专家、学者组成共识编写组。编写时首先提出临床问题，然后根据要解决的问题，通过确定检索手段、关键词检索国内外的文献证据，收集共识推荐意见相关的循证医学证据。按 GRADE 证据质量分级评价证据质量，按证据级别评价各项研究结果在相关疾病诊断与治疗中的价值，最终明确其对共识的指导意义，达成推荐级别，并结合中国国情和实际情况，制定本共识。
二、概述
颅底内镜手术技术是指在颅底手术过程中使用了内镜设备对病变进行观察和操作，包括单纯内镜手术技术和内镜联合显微镜手术技术两类。
（一）共识的目的
依据专家共识和循证医学证据，明确颅底内镜技术临床应用的适应证、禁忌证，针对不同种类病变的特点制定相对标准化的技术步骤，关注常见并发症的处理，规范和推广颅底内镜技术的临床应用。
（二）共识针对的疾病
适合颅底内镜手术技术处理的各种颅底部位的疾病，如颅底创伤、肿瘤、血管病变、先天异常和炎性病灶等。
（三）共识适用的对象
掌握颅底内镜技术的神经外科医生
（四）共识编写过程
1.文献检索和证据分级：由文献评价小组根据专家组提出的临床问题进行文献检索和证据分级。（1）检索国内外近10 年的文献证据，包括 MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane 图书馆和 DARE 数据库。
（2）由文献评价小组按照 GRADE 证据质量分级对论文进行评价，应用 GRADEpro 软件生成证据概要表和结果总结表。
（3）证据的合成和推荐意见的产生，通过电子邮件将每条推荐意见和相关证据发送给共识专家组各个成员，由其独立完成投票并说明理由，再以电子邮件的方式返回。由工作秘书整理后将初步结果匿名提交评估员，由其进行综合整理，然后再反馈给各位专家，请他们重新考虑后再次提出意见。经过几轮反馈过程，专家意见基本趋向一致。如意见仍有分歧则进行现场讨论并在会议上进行第二轮投票，此过程重复进行，直到达成共识。
2.共识修订：共识草案将在网站（www.xiexiebang.com org）上公示并征集意见，同时在中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会年会上讨论共识初稿，根据意见进行共识的修订。正式共识将根据新证据每两年修订一次，在此期间共识的任何改进将在网站注明。
（五）本共识局限性
共识的证据分级和推荐意见是基于当前公开发表的文献和资料，可能存在选择性偏倚。
三、颅底内镜技术处理的病变
颅底内镜技术处理的病变包括起源或侵及颅底的的各种病变，如肿瘤、创伤、血管病变、先天异常和炎性病灶等（表 1）。
四、颅底内镜技术手术设备和器械
（一）基本设备
1.神经内镜系统：神经内镜系统主要由镜体、光源、摄像系统及图像记录装置等部分构成。2.内镜器械：包括不同直径和角度的吸引器；不同长度的剥离子；不同角度和大小的鼻窦钳、活检钳、取瘤钳和刮匙、刮圈；不同长度和角度的叉式和枪式双极电凝；不同长度和角度的剪刀；适合经鼻经口使用磨钻等。
（二）辅助设备
包括神经导航系统、超声探测仪、血流探测仪、电生理监测仪、激光刀、超声吸引等。1.影像导航：推荐应用神经导航，以利术中重要结构和
病变的判断，因内镜颅底外科手术中操作空间狭小，病变位置深在，而常用的解剖标志常存在个体间的变异，应用神经导航技术的意义在于可以准确显示术野所处的三维空间的位置，精确定位术野邻近的重要结构，并辅助术者确认病灶及其与周围的空间关系。2.术中超声：神经导航辅助内镜手术过程中可能出现影像漂移，可辅助应用术中 B 超和多普勒血管超声探测仪予以纠正，B 超可以提供病变的形态、血管、神经等重要结构等关键信息。与导航相比，B 超提供实时图像，不存在漂移的现象。但经鼻手术和经锁孔手术的超声探头直径较细，成像质量较差。
术中多普勒操作简单、方便，对于血管的判断非常有用，尤其是当血管被病变包绕或推挤移位时，根据探测到的血流速度和位置，可准确定位大动脉和静脉窦的位置，有效避免导航漂移或系统误差的影响。
3.神经生理监测设备：神经生理监测可实时评估神经功能，监测与评价神经结构和功能的完整性，指导手术医师操作。监测手段包括诱发电位、肌电图及脑电图等。诱发电位监测包括体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发电位等。肌电图广泛用于颅底手术中Ⅲ、V、Ⅵ、Ⅶ、X、Ⅺ或者Ⅻ脑神经监测。
4.高速磨钻：用于内镜经鼻和经口颅底手术磨除颅底骨质，也用于生成锁孔骨窗和磨除颅骨内骨性结构，例如在听神经瘤手术中磨除内听道后壁。对于内镜颅底手术，高性能的微钻以及其平稳操控性极为关键。
微钻手柄要求为细长，从而能够在钻头工作时提供良好的视野，能看到前方的金刚砂钻头。可选配的手柄有直型和弯型，手柄的长度也有多种选择，以便在各种不同颅底手术时到达深部并在一定的术野中完成微小和精巧的钻磨功能。
5.激光和超声外科吸引器：质地硬韧的肿瘤可应用超吸、激光等辅助设备切除肿瘤，明显提高手术效率和手术安全性。
6.支持臂：用于术中牢靠的固定内镜，免除术者枯燥、易疲劳的持镜工作，术者双手操作时更稳定灵活。目前国内常用的支持臂分为机械臂和气动臂两类。前者灵活性、稳定性较差，但价格相对便宜。气动支持臂由球状轴承关节构成，既灵活，又稳定可靠，但较笨重，且价格昂贵。
7.冲洗泵：包括蠕动泵和离心泵两种，以前者应用居多，配合冲洗鞘管或冲洗通道保持术野清晰。
五、标准手术方式
（一）内镜经鼻腔、口腔手术
1.经鼻腔一蝶窦入路：此入路多用于治疗垂体腺瘤、Rathke 囊肿、颅咽管瘤等鞍区病变，因蝶窦处于颅底中心位置，所以该入路是多种术式开始的位置。可根据病变位置选择单侧或双侧鼻孔入路。
在内镜进入鼻腔后，扩张中鼻甲和鼻中隔间手术通道，确定蝶窦开口。磨钻磨除蝶窦前壁骨质和骨性鼻中隔后部，开放蝶窦腔。去除蝶窦间隔，显露鞍底，确认两侧颈内动脉隆起和鞍底一斜坡凹陷，确认视神经管和视神经管一颈内动脉隐窝。磨除鞍底骨质，显露鞍底硬膜，切开硬膜处理病变。2.经鼻腔一蝶窦一鞍结节 /平台入路：主要用于侵犯到鞍上的垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤和某些颅咽管瘤等鞍上病变的处理。鼻腔和鼻窦内操作大部同经鼻腔一蝶窦入路，不同之处如下：
（1）切除中鼻甲扩大显露，保留带蒂鼻中隔黏膜瓣用于颅底重建。
（2）磨除部分后组筛窦气房，形成前方到蝶骨平台和筛骨交界，后方到斜坡凹陷，两侧到蝶窦侧壁的颅底手术空间。
（3）磨除上半部分鞍底、鞍结节、蝶骨平台，向两侧磨除 MOCR 和鞍旁两侧颈内动脉管表面部分骨质，切开鞍底和 / 或鞍结节硬膜处理病变。
3.经鼻腔一蝶窦一筛板入路：主要用于嗅沟脑膜瘤、侵犯前颅底脊索瘤等前颅底病变的切除。鼻腔及鼻窦操作大部同经鼻腔一蝶窦入路，不同之处如下：
（1）切除双侧上、中鼻甲，行右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣用于颅底重建。
（2）切除附着于前颅底的鼻中隔上半部分（从额窦到蝶窦下壁），向前切除全部前、中、后组筛窦气房，向两侧磨除筛窦气房到纸样板。形成前方到额窦，后方到斜坡凹陷，两侧到纸样板（眼眶内壁）、中间是筛板、筛顶、蝶骨平台、鞍结节、鞍底的前颅底手术通道。（3）磨除蝶骨平台、鞍结节、残余筛窦气房、筛板、筛顶骨质，去除鸡冠骨质。磨除部分眼眶内侧壁骨质以增加两侧牵拉范围和手术空间。电凝切断筛前、后动脉。显露前方到额窦，后方到鞍底前方，两侧到眼眶内壁的前颅底硬膜区域。剪开硬膜，处理病变。
4.经鼻腔一蝶窦一斜坡入路：主要用于斜坡脊索瘤、岩斜脑膜瘤等斜坡病变的切除。鼻腔及蝶窦操作大部同经鼻腔一蝶窦人路。不同之处如下：（1）切除右侧中鼻甲，做右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣。
（2）去除所有附着于蝶窦下壁的残余犁骨，确定翼管开口和翼管动脉、翼管神经，在翼管内侧，向下后方磨除蝶窦底壁，直至颈内动脉转折处。
（3）对于上斜坡病变，磨除鞍底、斜坡凹陷、病变侧鞍旁和斜坡旁颈内动脉管表面骨质后，抬起垂体，去除鞍背骨质和病变侧颈内动脉管后壁骨质，继续去除斜坡骨质显露硬膜。范围包括鞍底、鞍旁颈内动脉、斜坡旁颈内动脉、斜坡硬膜。在病变侧斜坡旁颈内动脉内侧切开硬膜。
（4）对于中、下斜坡病变，去除翼管水平以上的双侧颈动脉管之间的斜坡骨质；切开并剥离鼻咽部黏膜，磨除下斜坡骨质，显露斜坡硬膜，切开硬膜切除硬膜下病变。
5.经鼻腔一枕骨大孔 / 颅颈交界入路：主要用于枕骨大孔区病变，如脑膜瘤等的切除。基本步骤同 4 中的下斜坡人路，不同之处是由下斜坡进一步向下方扩展。切开并剥离鼻咽部黏膜，磨除斜坡骨质，向外侧至咽鼓管内侧。
6.经鼻腔一海绵窦入路：适用于起源于或侵入海绵窦的病变的处理，这些病变包括垂体腺瘤、脊索瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤等。在经鼻腔一蝶窦入路的基础上向外侧扩展，充分显露蝶窦侧壁。切除中、上鼻甲和前中组筛窦。
向内磨除蝶窦底壁直至翼管，磨除翼管和三叉神经上颌支（V2）之间的骨质，上方磨除外侧视神经一颈内动脉隐窝（OCR）骨质，侧方磨除鞍旁颈内动脉管骨质，根据需要可向内侧移位颈内动脉改善显露，从颈内动脉（ICA）前膝（内侧）到 V2（外侧）切开硬脑膜后可到达下海绵窦。在颈内动脉外侧、海绵窦上外侧由内向外直接切开硬脑膜可到达海绵窦上方。
7.经鼻腔一上颌窦一翼突一颞下窝入路：适用于处理累及翼腭窝和颞下窝的病变，如神经鞘瘤和青少年鼻咽血管纤维瘤等。在经鼻腔一蝶窦入路的基础上，经中鼻道进行扩大的上颌窦开放术以到达上颌窦后壁。辨认蝶腭动脉并电凝切断，磨除上颌窦后内侧壁以到达翼腭窝。暴露翼管前口，逐渐磨除翼突内侧板根部暴露翼管，沿翼管至破裂孔。充分磨除骨质显露 ICA 前膝部。辨认 V2、圆孔和附着于中颅凹的翼外肌上头，分离并结扎颌内动脉及其分支，继续向后、向外分离至翼突外侧板，磨除外侧板，暴露中颅窝，显露卵圆孔和三又神经下颌支，切除蝶窦外侧壁残余骨质，暴露中颅凹硬脑膜。翼腭窝和颞下窝均有骨膜包绕，内有脂肪、神经组织和血管，静脉丛可大量出血，需要填塞和分步切除。8.经口腔入路：适用于切除起源于下斜坡、颅颈交界区腹侧的肿瘤，如脊索瘤、骨软骨瘤等。开口器牵开口腔，牵开软腭。沿中线切开咽后壁黏膜和肌肉，根据需要磨除寰椎前弓、齿状突及下斜坡骨质。侧方显露界限为舌下神经和椎动脉。术毕需分层缝合咽后壁肌肉、黏膜。
（二）内镜经颅锁孔手术入路
。1.内镜经额下入路：适用于前交通动脉瘤，颅咽管瘤等疾病的治疗。仰卧位，头部后仰 20，稍偏向对侧，头架固定，眉弓上或发际内弧形切口，皮肤切开，额骨外下方钻孔，形成眶上骨瓣，弧形剪开硬脑膜，翻向下方，充分引流脑脊液使额叶与前颅底分离，通过额叶与颅底的间隙引入内镜。颅中窝的病变，内镜要跨过眶顶和蝶骨小翼到达颅中窝。对位于鞍旁及前中颅窝交界处的病变，内镜要斜向中线侧，嗅神经和视神经是重要的解剖标志。2.内镜乙状窦后入路：适用于治疗 CPA、岩斜、枕骨大孔区病变，包括累及颅底该区域 V-Ⅻ脑神经的神经鞘瘤、脑膜瘤及神经血管疾病等。
标准侧卧位，使星点位于最高点，头架固定，取耳后长约 3 cm 皮肤切口，牵开皮肤、皮下及枕下肌肉，以星点作为解剖标志，在横窦和乙状窦交界处钻孔，扩大骨窗约 1．5 cm，弧形切开硬膜，翻开，缓慢释放桥小脑角池脑脊液，在岩骨后和小脑间引入内镜，进入 CPA 池显露和观察周围结构，并进行相应操作。
（三）内镜联合显微镜手术
主要用于表皮样囊肿手术、动脉瘤手术和微血管减压手术，显微手术中观察等。在微血管减压手术中也可应用神经内镜寻找、确定责任血管，显微镜下成功分离责任血管后，内镜观察分离是否完全，并仔细观察有无其他责任血管。
（四）颅底重建
内镜经鼻颅底外科手术后可伴有大的硬膜缺损。颅底重建恢复颅底完整性对于手术效果至为关键。修补材料可分为游离材料和带血管蒂的组织瓣，前者包括自体的脂肪、肌肉、筋膜等材料，还有人工材料如人工硬脑膜、生物胶、明胶海绵、骨替代材料等。
带血管蒂组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣（应用最为广泛）、带蒂中、下鼻甲黏膜瓣、硬腭黏骨膜瓣、带蒂额骨骨膜、颞枕肌筋膜瓣等。强烈推荐使用带血管蒂组织瓣重建颅底，可以明显减少术后脑脊液漏的发生率。
六、不同类型颅底病变的内镜手术治疗
（一）颅底肿瘤
1.垂体腺瘤：（1）适应证和禁忌证：①适应证：鞍内为主体的垂体腺瘤，部分瘤体可自鞍内向鞍上和（或）蝶窦内生长。部分质地较软的侵袭性垂体腺瘤，以鞍上生长为主的肿瘤，在必要时可以分二期手术，先行内镜下切除，3 个月后再行二期内镜或开颅手术；
②相对禁忌证：鼻腔和鼻窦的急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔过窄、严重畸形；侵袭性垂体腺瘤以鞍上生长为主，并向鞍旁广泛生长或呈哑铃形分叶状；肿瘤颅内部分广泛粘连、钙化、质地硬韧等。
（2）手术技术：根据肿瘤大小、生长方向选择经单鼻孔或双鼻孔一鼻腔一蝶窦入路（强烈推荐，B 级证据，Jean D’Haens，2009；M S Kabil，2005；Jho HD，2000，2004）。开放鞍底硬膜后，如肿瘤包膜较韧可行包膜外切除肿瘤。肿瘤包膜薄弱时可直接用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤。内镜下探查瘤腔，直视下切除残余肿瘤，注意观察保护周围正常解剖结构。
（3）并发症：尿崩症、脑脊液鼻漏、出血（术区出血，鼻腔出血等）、电解质紊乱、垂体功能低下、颅内感染、蝶窦炎、视力下降、颈内动脉损伤等。
2.脊索瘤：目前神经内镜应用于颅底脊索瘤的手术技术包括：经鼻腔入路，并以此为中心向周围扩展，适用于硬腭水平以上肿瘤；经口咽人路，适用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方的肿瘤；内镜与显微镜结合使用，适用生长范围广泛、单一方法难以彻底切除的肿瘤。
（1）适应证和禁忌证：①适应证：内镜经鼻人路：肿瘤位于前颅窝底、蝶鞍、斜坡到枕骨大孔的颅底中线区域（位于双侧眼眶内侧壁、海绵窦外侧壁、内听道和枕髁之间的区域）。经口咽入路：肿瘤主体位于硬腭水平以下。②禁忌证：合并不宜行经鼻或经口手术的病变，如鼻腔（口腔）和鼻窦的急性炎症或鼻腔（口腔）畸形等。
（2）手术技术：多采用内镜经鼻腔一蝶窦一斜坡入路和经口腔入路，在逐渐扩大肿瘤暴露范围时，用高速磨钻仔细磨除深部骨性成分，如上颌窦内侧壁、蝶窦、鞍底及斜坡的骨质。术中随着肿瘤的分步切除，操作空间进一步扩大。多数肿瘤侵入周围骨质，造成骨性破坏，需在内镜下仔细辨认，并小心磨除，直到正常骨质。如肿瘤已侵入硬膜下，在硬膜周边的操作要格外小心。肿瘤较软，供血不丰富，轻柔分块切除即可。
当肿瘤十分硬韧，供血丰富时，嵌入硬膜的部分，可以止血后留待二期开颅手术，以免引起难控制的出血或损伤重要结构。较大的肿瘤，颅底骨质破坏范围常较大，硬膜多破损，与脑干基底动脉等重要结构关系密切，肿瘤的切除应慎重。
（3）手术并发症：常见手术并发症包括脑脊液漏、出血（颅内出血，鼻腔出血等）、脑神经损伤、颅内感染、颈内动脉损伤等。
3.颅咽管瘤：随着内镜手术技术、颅底重建技术及设备的不断进步，部分颅咽管瘤也可以采用内镜经鼻手术切除。
为方便描述，本标准将颅咽管瘤分为五型：鞍内型（主体位于鞍膈下方）、鞍内鞍上型（肿瘤位于鞍膈上下）、鞍上型（主体位于鞍上区域，可以突入第三脑室包括鞍上第三脑室外型和鞍上第三脑室内外型）、鞍后型（主体向后下生长，位于脚间窝和鞍后、斜坡后）、单纯第三脑室内型（完全位于第三脑室内部）。其中以鞍上型最为常见。适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为鞍内型、鞍内鞍上型以及部分鞍上型颅咽管瘤，不适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为第三脑室型。
（1）适应证和禁忌证：①适应证：鞍内型、鞍内鞍上型、鞍上型和鞍后型颅咽管瘤；②相对禁忌证：肿瘤呈实质性，向鞍旁生长到颈内动脉分叉部的外侧；巨大肿瘤向颅内侵袭。（2）手术技术：多采用经鼻腔一蝶窦一鞍结节 / 蝶骨平台入路。切开肿瘤包膜，放出囊液、分块切除位于视交叉下方区域垂体柄前方和侧方的瘤体；对于位于垂体柄后方瘤体，需要从垂体柄两侧通道到达切除瘤体，切除位于视交叉上方区域瘤体，切开终板，可以切除突入第三脑室内瘤体。
对于位于垂体柄后方、突入鞍后和第三脑室内的瘤体，可将垂体向后下略推移，从垂体柄两侧、视交叉下、视交叉上方等多个通道切除肿瘤。尽量完整保留垂体柄。
（3）并发症：脑脊液漏、神经血管损伤、垂体功能低下、出血、颅内感染等。4.颅底脑膜瘤：（1）嗅沟脑膜瘤：
①适应证和禁忌证：适应证主要沿中线向前后方向发展的肿瘤（推荐，C 级证据，deDivitiis E，2008；Gardner PA，2008；Kassam A，2005）。目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为肿瘤基底宽度到达双侧眼眶顶部中线以外的嗅沟脑膜瘤。②手术技术：采用经鼻腔一蝶窦一筛板人路。
③并发症：脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。（2）鞍结节脑膜瘤： ①适应证和禁忌证：适应证主要沿中线向前后方向发展的肿瘤。禁忌证为基底延展至双侧视神经管及眶顶上方的鞍结节脑膜瘤；包裹颈内动脉及其分支的鞍结节脑膜瘤；侵入视神经管内视神经上方及外侧的鞍结节脑膜瘤。目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。②手术技术：采用经鼻腔一蝶窦一鞍结节（蝶骨）平台入路。
③并发症：脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、垂体功能低下、尿崩、电解质紊乱、鼻腔出血、鼻窦炎等。（3）岩斜脑膜瘤：
①适应证和禁忌证：适应证：向中、下斜坡方向生长的肿瘤；目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为向鞍背上方延伸过多的肿瘤；肿瘤基底向外延伸至内听道以外区域的肿瘤。
②手术技术：采用经鼻腔一蝶窦一斜坡人路。
③并发症：脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。（4）枕骨大孔脑膜瘤：
①适应证和禁忌证：适应证：沿中线向斜坡前、后方向延伸的肿瘤；目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为下极到达枢椎平面的肿瘤；肿瘤基底向外侧延伸至颈静脉孔区域的肿瘤。
②手术技术：采用经鼻腔一枕骨大孔入路。
③并发症：脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。5.表皮样囊肿：
（1）适应证和禁忌证：适应证诊断明确的肿瘤，临床症状影响生活质量；临床观察期间影像学见肿瘤明显增大。禁忌证为无临床症状或临床症状轻微。（2）手术技术：
①显微镜下操作：通过影像学资料确定手术入路，常规开颅；显微镜下显露肿瘤包膜，切开肿瘤包膜，先切除囊内容物以减压。囊内容物大部切除后，锐性分离肿瘤包膜与周围脑组织、神经和血管的粘连；
。。②内镜下操作：根据肿瘤位置和范围可采用 30、45、70硬性内镜进行探察，观察显微镜下的盲区和残余肿瘤，内镜下用剥离子剥离肿瘤后用细吸引器吸出。对于粘连紧密的肿瘤囊壁，不宜勉强剥离，以免造成出血和神经功能损伤；
（3）并发症：无菌性脑膜炎、脑神经损伤、迟发性颅内出血、脑积水等。
（二）神经血管压迫综合征
包括三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等。1.适应证和禁忌证：
（1）适应证：同显微镜下微血管减压术；（2）禁忌证：同显微镜下微血管减压术。
2.手术技术：进入 CPA 区后，首先确认三叉神经并观察紧邻的血管，尤其应注意神经被遮蔽的部分，神经脑池部分的上、下和中间部分以及神经进入 Meckel 腔处。使用 00 或 300 镜确认责任血管并分辨其近端和远端，重点是确认所有神经血管病变。然后小心将责任血管由受压神经移开，神经血管间置入特氟龙垫片使之分离，垫片不接触神经以免形成对神经的压迫和粘连。内镜下再次检查，如有其它责任血管同样处理。面神经减压和舌咽神经的减压手术步骤与上述类似，仅是神经和责任血管的位置不同。3.并发症：症状不缓解、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染、面神经损伤等。
（三）外伤性疾病
主要针对视神经管损伤行内镜经鼻人路视神经管减压术。1.适应证和禁忌证：
（1）适应证：伤后视力显著下降或失明者，视野改变、视物变形者；经保守治疗视力好转后，但不继续改善或逐渐出现恶化，未达到有效视力（如仅为光感、手动）；神经管内侧壁和下壁骨折不伴颅内血肿和脑挫裂伤。
（2）禁忌证：视神经管上壁骨折；视力丧失较长时间；合并脑组织损伤需行开颅手术者。2.手术技术：采用内镜下经鼻腔筛窦、蝶窦入路，内镜下将中鼻甲内移，切除钩突和筛泡，去除筛窦气房，充分暴露并切除蝶窦前壁，确认视神经隆起及骨折线。去除视神经管隆突的骨质，开放部分纸样板，探查眶尖区域有无积血。如为粉碎性骨折可小心去除碎骨片，如为线样骨折则应用磨钻磨除视神经管骨质减压，开放视神经管全长，骨质去除范围大于视神经管骨壁周径的 1/2。如视神经肿胀明显，应沿视神经走行纵向切开视神经鞘膜及总腱环。
3.并发症：失明、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染、颈内动脉损伤等。
（四）血管性疾病
应用内镜结合或不结合显微镜处理动脉瘤。1.适应证和禁忌证：同显微手术处理动脉瘤。
2.手术技术：夹闭动脉瘤以前内镜可以清晰观察动脉瘤与周围血管神经关系，尤其是深部动脉瘤手术，结合成角内镜的应用，可以帮助术者清晰地了解动脉瘤结构，显露显微镜观察的死角，以探查瘤蒂具体位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管，从而减少对周围脑组织、重要神经和血管的损伤。
夹闭动脉瘤后可以应用内镜观察动脉瘤夹闭是否位置合适，是否存在误夹和夹闭不全。
（五）先天性疾病 1.Rathke 囊肿：
（1）适应证和禁忌证：①适应证：诊断明确的鞍区囊性占位；②相对禁忌证：鼻腔和鼻窦的急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔过窄、严重畸形。（2）手术技术：采用内镜下经鼻腔一蝶窦手术入路。术中尽量切除囊肿包膜，减少复发。
2.寰枢关节半脱位：选择内镜经鼻腔或口腔入路齿状突松解或切除术。仅适用于后路固定无法复位的患者，对于可复位的患者应该采取更加简单的单纯后路固定复位植骨融合手术。（1）适应证和禁忌证：同显微镜下或直视下经口腔入路齿状突松解术。
（2）手术技术：患者取仰卧位，维持头颅牵引，神经导航注册，C 一臂 X 一线机定位。内镜进入口腔或鼻腔后，以 C1 前结节为中心纵形切开咽后壁，向两侧牵开黏膜和咽肌，显露颈长肌，牵开颈长肌并切开前纵韧带，暴露下斜坡前壁、C1 前结节和 C2 椎体。侧方暴。露时可以选用 30内镜，并注意避免损伤椎动脉。
高速磨钻结合 Kerrison 咬骨钳去除寰椎前结节（如齿状突过高，需要切除下斜坡骨质），清除寰枢之间的瘢痕组织和骨赘，磨除齿状突或切除已畸形愈合的骨痂，彻底松解寰枢关节使之复位。对于齿状突压迫严重的病例，齿状突后部为极度菲薄的硬膜，注意避免损伤硬膜造成脑脊液漏。可吸收缝线严密缝合韧带、肌肉和黏膜。
寰枕关节不稳定的患者需行固定，目前后路固定手术应用较多，若需一期手术后路固定，则在齿状突切除后翻身俯卧位行后路植骨融合内固定。也可以在行齿状突切除后，行颅颈牵引一段时间后，再行二期固定手术。
但术中翻身有一定的风险，且枕颈融合后对枕颈关节的活动影响较大。前路固定更为简洁，可用 Harms 钢板固定寰枢椎，并取髂嵴骨质行寰枢植骨融合。（3）并发症：呼吸骤停、颅颈稳定性下降、脑脊液漏、感染等 3.颅底脑膜脑膨出：可采用内镜经鼻腔颅底修补术。（1）适应证和禁忌证：
①适应证：诊断明确的颅底脑膜膨出或脑膜脑膨出；②禁忌证：不适合经鼻腔手术者。（2）手术技术：脑膨出一般有较细的囊颈，囊内脑组织多无功能，除非脑膨出的基底较广泛。内镜下仔细辨认膨出的囊壁，切除被覆的黏膜。若脑膨出的囊壁较大，可切除囊壁，寻找颅底缺损。切除脑膨出，降低颅内感染的发生率，修剪缺损骨缘，形成新鲜创面，用黏膜修补颅底缺损。
（六）脑脊液鼻漏
脑脊液鼻漏可分为外伤性、医源性和自发性。1.适应证和禁忌证：
（1）适应证：保守治疗无效的脑脊液鼻漏；（2）禁忌证：不适合经鼻腔手术者。
2.手术技术：瘘口位于额窦后壁、筛板或筛顶，可采用中鼻道人路，沿中鼻甲外侧进入，切除筛泡，必要时切除钩突，逐步切除前组和后组筛房，显露筛板和筛顶；瘘口位于鞍结节或蝶窦，可采用鼻中隔旁人路，沿中鼻甲内侧进入，显露蝶筛隐窝和蝶窦开口，切除部分鼻中隔和蝶窦前壁，必要时打开部分后组筛窦，进入蝶窦，显露结节隐窝和鞍底。
对于神经内镜颅底手术术中发生的脑脊液漏，应同期进行修补，术后出现的脑脊液漏，应采用同一入路进行修补。充分地暴露瘘口是手术修补成功的关键。彻底清除瘘口周围充血水肿的黏膜、肉芽组织和碎骨片，使局部形成新鲜创面，然后开始修补。
修补材料可用自体脂肪、肌肉、筋膜和 / 或带蒂鼻中隔黏膜瓣修补，并用生物胶固定修补材料，鼻窦内可放置可充气球囊、膨胀海绵或用碘仿纱条填塞对移植物进行支撑。3.并发症：脑脊液漏复发、感染、出血等。
第二篇：29 中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识(2014)
中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识(2014)临床麻醉学杂志作者：邓小明 李兆申
消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国已有很多单位开展了镇静／麻醉下的消化内镜操作，且有逐渐推广的趋势，业已积累了丰富的临床经验。
但是，需要认识到，镇静／麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。
我国目前尚无相关指南或专家共识。因此，非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识，从而规范其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化内镜镇静／麻醉、特殊人群的镇静／麻醉以及相关并发症防治等，以利于我国镇静／麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的定义及目的
消化内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。
大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。
少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。消化内镜下诊疗的镇静／麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的实施条件，消化内镜诊疗镇静／麻醉的场所与设备要求，开展消化内镜诊疗镇静／麻醉除应符合常规消化内镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件：
1．每个诊疗单元面积不宜小于 15 m2。
2．每个诊疗单元除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。
经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。
3．具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于 1:1，并根据受检患者数量与镇静／麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。
4．消化内镜诊疗区域须配备麻醉机、困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮。
人员配备与职责 消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。消化内镜诊疗的麻醉／深度镇静应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静／麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。实施深度镇静／麻醉的每个诊疗单元配备至少 1 名麻醉科高年资住院医师，建议配备 1 名专职护士，其中护士负责麻醉前准备和镇静／麻醉记录、协助镇静／麻醉管理。
每 2～3 个诊疗单元配备 1 名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元患者的镇静／麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为 1:2-4 配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与专职护士宜相对固定，以保证镇静／麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证 适应证
1．所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静／麻醉的患者。
2．对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。
3．操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiography，ERCP)、超声内镜(cndoscopic ultrasound，EUS)、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、经口内镜下肌离断术(peroral endoscopic myotomy，POEM)、小肠镜等。
4．一般情况良好，ASA I 或Ⅱ级患者。
5．处于稳定状态的 ASAⅢ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。
禁忌证
1．有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静／麻醉的患者。2．ASA V 级的患者。
3．未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。
4．肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。
5．无陪同或监护人者。
6．有镇静／麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。相对禁忌证
以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静／麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：
1．明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。
2．严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3．有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。
消化内镜诊疗镇静／麻醉深度的评估
消化内镜诊疗操作过程中应用镇静／麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表 1）。
不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静／麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施。消化内镜诊疗所需镇静／麻醉深度受诸多因素的影响，包括患者年龄、健康状况、受教育程度、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、内镜操作类别及操作者熟练程度等。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的操作流程镇静／麻醉前访视与评估 在进行消化内镜诊疗镇静／麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容：
1．麻醉前评估
主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。
2．患者知情告知
应告知患者和（或）患者受托人镇静／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静／麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。
消化内镜诊疗镇静／麻醉前准备
1．消化内镜诊疗镇静／麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。
2．一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂。
3．如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。
4．口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。
5．当日实施麻醉的主管医师应当对镇静／麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的实施 患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮(8~10 L／min，3～5 min)，开放静脉通道，并记录患者生命体征。
根据消化内镜的诊疗目的和镇静／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法
1．咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为 1~2 mg（或小于 0.03 mg/kg），1～2 min 内静脉给药。可每隔 2 分钟重复给药 1 mg（或 0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。
2．芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量 50～100 μg，每 2～5 分钟追加 25 μg;应用舒芬太尼时，成表 1 消化内镜诊疗的镇静深度／麻醉及其评估要点人初始负荷剂量 5～10)μg，每 2N5 分钟追加 2-3 μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平。
3.对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量 1.5～2.5mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。
如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2-0.5mg/kg，也可持续泵注6～10mg'kg-1．h-l）。诊疗过程中应维持良好的镇静／麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
4．成人可预先静注咪达唑仑1 mg和（或）芬太尼30～50μg 或舒芬太尼3～5μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1～2 mg/kg 或依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg;如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼 1.5～2 min 后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。
如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚 0.2～0.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持续泵注丙泊酚(6 ~ 10 mg．kg-．h-l)或依托眯酯(10 μg．kg-1．min-l)。诊疗过程中应维持良好的镇静／麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
5.1～5 岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射 3-4 mg/kg 后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入 2～3 mg.kg-l.h-1 维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟醚吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。
6．对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2～1μg/kg(10～15min)后，以0.2～0.8μg．kg-1．h-l 维持；可复合瑞芬太尼0.1～0.2μg.kg-1.min-l，以加强镇痛作用。
7．对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。
值得注意的是，联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。
镇静／麻醉中及恢复期的监护
镇静／麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静／麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
1．心电图监护 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约 90% 的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静／麻醉期间必须严密监护心电图。
2．呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静／麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静／麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。
3．血压监测 一般患者无创动脉血压监测（间隔 3～5 分钟）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静／麻醉深度。
4．脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静／麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能己明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。
5．呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。
镇静／麻醉后恢复
1．麻醉恢复室是镇静／麻醉结束后继续观察病情、防治镇静／麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静／麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽己清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。2．观察指标包括患者血压，心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。
3．严密监护，确保不发生坠床。
4．离室标准门诊接受一般消化内镜诊疗镇静／麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院（表 2）。一般情况下，如果评分超过9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
5．告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话（图 1）。
常见消化内镜诊疗的镇静／麻醉
消化内镜诊疗的镇静／麻醉适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多项内镜诊疗技术。由于各项具体内镜操作不同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同。胃镜诊疗的镇静／麻醉传统胃镜诊疗采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不仅影响检查的准确性、易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射咪达唑仑对不良刺激的抑制效果较差，胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、咽喉紧缩，使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗。
目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。
成人静脉注射 10～40 mg 丙泊酚与 1μg/kg 芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳；消化道平滑肌松弛，可避免剧烈呕吐引起的贲门黏膜损伤，也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。
该方法可使诊疗过程安全、顺利地进行，有利于操作者进行更细致检查，减少漏诊误诊，提高检查成功率
结肠镜诊疗的镇静／麻醉
结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中，由于不影响呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长，刺激较强，尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛，甚至肠袢或肠痉挛等，给患者带来不同程度的痛苦。一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情。
成人静脉注射 10-40 mg 丙泊酚，或者之前给予小剂量的咪达唑仑(1～2 mg)和（或）芬太尼（30～50 μg）或舒芬太尼(3～5μg)，均可使患者达中度镇静状态，并通过适时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。
临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量(1～2 mg/kg)，诊疗中静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药。
镇静／麻醉下肠管松弛、患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加，因此镇静／麻醉下的结肠镜须由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师操作完成。
小肠镜的镇静／麻醉
小肠镜的检查时间较长，通常在 30 min～2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌，无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静／麻醉下实施，以避免患者痛苦，获得患者配合。
国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪定(0.4 μg/kg)可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，术中未见严重呼吸抑制，具有良好安全性。采用经口途径时，宜采用气管内插管全身麻醉，以有效保护呼吸道，避免检查过程中发生反流误吸。在经肛途径时，如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留，也应采用气管内插管全身麻醉，以免出现意外。
EUS 的镇静／麻醉
与普通胃镜相比，超声胃镜时间相对较长，且需在病变部位注入较多水；超声内镜引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasono-graphy fine needle aspiration，EUS_FNA)要求胃肠道蠕动减弱或消失，以便穿刺针定位，提高穿刺准确性与活检阳性率。患者长时间感觉恶心、疼痛等不适，因此应采用麻醉／深度镇静。
但需要注意，超声胃镜探头需要在水中检查病变，这样增加了镇静／麻醉患者呛咳、误吸的风险。因此要求内镜医师控制注水量，并及时吸除水，并采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管中上段，则应实施气管内插管全身麻醉，以策安全。
ERCP 的镇静／麻醉
接受 ERCP 的患者多为老年，常较焦虑，且合并症较多；在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧，患者胸部与腹部受压，对呼吸产生明显影响；ERCP 操作时间较长，刺激较强，应当给予充分镇静，以减轻患者痛苦，提高患者配合度，从而减少术后并发症。因此与一般消化内镜操作相比，ERCP 的镇静／麻醉风险更大。
ERCP 以往的镇静方案为静脉注射咪达唑仑 1~2 mg 复合哌替啶 25～50 mg。
可在常规气管内插管全身麻醉下实施 ERCP。也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控输注丙泊酚（1.5～3.0μg/ml）与瑞芬太尼(1～2 μg／ml)。实施非气管内插管全身麻醉行 ER-CP，宜使用鼻咽通气管。这类患者选用右美托咪定复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。
其他消化内镜的镇静／麻醉
内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和 Barrctt 食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM 等。
这些治疗性内镜操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，要求患者高度配合。患者感觉恶心、反复呕吐等不适使得胃肠道蠕动增加，操作者定位困难，从而延长操作时间，且有贲门撕裂的风险。因此这些治疗性内镜操作常需要在深度镇静／麻醉下进行，必要时实施气管内插管全身麻醉，以提高治疗成功率与患者满意度。
特殊人群消化内镜的镇静／麻醉 老年患者
老年患者全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，对镇静／麻醉的耐受能力降低，临床医师对此应有较深入的了解。由于老年人药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高，镇静／麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者选择依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流动力学稳定，但应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。
儿童
儿童的生理机能有别于成年人，加上由于检查时离开父母，对医院存在恐惧心理，可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其它的心理创伤和行为改变。应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。
氯胺酮是患儿消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于患儿消化内镜诊疗。
妊娠及哺乳期妇女
消化内镜操作对于妊娠妇女安全性的研究较少，药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。苯二氮卓类药物为 FDA 分级 D 级药物。早孕期（最初 3 个月）持续应用地西泮可导致胎儿腭裂，而早孕期后应用则可能导致神经行为学障碍。
因此，地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。咪达唑仑也为 D 类药物，但无导致先天性异常的报道。当哌替啶镇静不能达到良好效果时，咪达唑仑是首选的苯二氮托类药物，但在早孕期应尽量避免使用。
肝功能异常患者 静脉麻醉和肝功能密切相关。很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者，常因严重低蛋白血症产生腹水和浮肿；大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护。
高血压病患者 内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在≤180／110 mm Hg。研究表明，患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，服用降压药与术中低血压风险无关。
检查前一天要尽量消除顾虑，保证良好的睡眠。镇静／麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的 20% 为宜。如血压较原来水平降低 25%，即应视为低血压；如降低 30% 则应认为是显著的低血压。镇静／麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。
心脏病患者麻醉前要详细询问病史，了解患者心脏病病史，包括患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状血管有无异常。应尽可能改善心脏功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力。
镇静／麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有的心脏疾病的风险。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静／麻醉下消化内镜操作。对心脏病患者镇静／麻醉的基本要求是保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。
常见并发症及处理
麻醉医护人员在消化内镜操作期间既要解除患者疼痛与不适、保障其生命安全、并为内镜操作期间提供方便条件，还应积极防治镇静／麻醉期间可能的意外和并发症。
1.呼吸抑制
镇静／麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管 r50i；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。如果患者脉搏血氧饱和度低于 85%，应立即处理。可通过大声询问和压眶刺激患者加深呼吸。
如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予氟马西尼。
反流与误吸镇静／麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。
无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值；降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；保护气道等。当 EUS 检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉，不宜施行深度镇静。
一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。
2.血压下降
患者血压下降可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素 25～100 μg 或去甲肾上腺素 4～8μg，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱 5～15 mg。对于操作时间较长、深度镇静／麻醉的患者应常规预防性补充液体。
坠床坠床是消化内镜镇静／麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。
3.心律失常
内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静／麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于 50 次／分，可酌情静脉注射阿托品 0.2～0.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素 0.02～0.1 mg。关键在于及时发现，并及时处理。
4.心肌缺血
消化内镜操作无论是否采取镇静／麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少 ST 段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。5.其他内镜诊疗并发症
内镜诊疗过程中，术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。
消化内镜镇静／麻醉的安全管理及注意事项
镇静／麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合镇静／麻醉，完善知情告知相关文件。
镇静／麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。镇静／麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。
第三篇：成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识
成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识
中华医学会内分泌学分会
近些年，糖尿病患病率迅猛增长，据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2000年全球有糖尿病患者1.51亿，目前达2.85亿。糖尿病已成为人们健康的重要威胁之一。在我国糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM）占90%以上，胰岛素作为其重要治疗药物，受到越来越多的关注，但其应用中也存在一些问题。有鉴于此，中华医学会内分泌学分会（CSE）密切结合我国疾病特点和国情，召集多位专家讨论制定了《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》，其征求意见稿将于近期发布，这也正响应了2011年世界糖尿病日的口号：应对糖尿病，立即行动！
共识摘录
糖尿病已成为严重影响国人健康与生活的最重要的慢性非传染性疾病之一，但我国控制状况不容乐观，纵向比较血糖控制情况无显著改善。2011年公布现状调查显示，85％口服药联合胰岛素治疗的患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制未达标（≥7.0%），糖尿病相关治疗费用中约80％用于并发症治疗。
众所周知，T2DM患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化。因此，为取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最终需胰岛素治疗。然而，由于社会、经济和心理因素，胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此，规范胰岛素治疗对改善糖尿病管理、提高医护人员的临床实践水平具有重要意义。
目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中，人胰岛素具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最广泛，在T2DM血糖管理中作用突出。胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，因作用时间不同，胰岛素类似物有其各自特点，但使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同。
1.合理选择胰岛素治疗时机
对于T2DM患者而言，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。对于胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐有所不同（详见表1）。
表1 胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐
多项研究表明，亚裔人群不仅胰岛β细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对β细胞毒害作用亦更显著。因此，中国T2DM患者更需适时启动胰岛素治疗。
本共识建议：对于T2DM患者，以下情况不考虑口服药，应给予胰岛素治疗：① 急性并发症或严重慢性并发症；② 应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）；③ 严重合并症，肝肾功能不全；④ 妊娠期间。以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：① 新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病症状明显；② 在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0％）的患者；③ 病程中出现无确切诱因的体重下降。
2.初始胰岛素治疗方案的制定
临床医生在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须考虑社会经济因素。因此，应根据病理生理和社会经济因素的差异，统筹考虑安全性、可行性和科学性，制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在治疗过程中，应及时进行临床评价，调整治疗方案。
目前临床中常见的胰岛素治疗方案有每天1次或2次基础胰岛素联合口服药、每天2次或3次预混胰岛素方案、基础+餐时胰岛素方案。各种方案适用于不同的临床情况（根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖表现做出选择，详见表2 患者选择
表2 患者选择方案
目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优，各权威学术组织推荐的胰岛素起始治疗方案不尽相同。多数国家和地区推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。
总体而言，预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低。亚裔糖尿病患者餐后血糖升高更常见，餐后血糖在血糖控制中的作用更显著。《中国T2DM防治指南》（2010年版，讨论稿）指出，每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。
3.不同类别胰岛素的选择
目前用于临床的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在免疫原性等问题，动物胰岛素在大多数地区使用逐渐减少，人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增多。人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同，胰岛素类似物通过改变胰岛素结构而改变胰岛素药代动力学特性。短期研究表明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，这一优势主要表现在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期终点事件如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发症等方面的证据。多项荟萃分析及临床研究显示，在T2DM患者中，胰岛素类似物在HbA1c达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和副作用方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素。
药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手段之一。在选择T2DM的治疗方案时，应当综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作为发展中国家，我国的医疗资源仍相对匮乏，且糖尿病患者人数众多、增长迅猛，在为T2DM患者制定胰岛素治疗方案时更应当考虑以上诸多因素。人胰岛素经济、安全、有效，在T2DM治疗中发挥重要的作用。正是在基于成本效益比的基础上，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》亦对胰岛素的选择做出规定（详见表3）。
表3 保险药品目录相关规定
4.胰岛素应用中应注意的问题
1.在积极使用胰岛素的同时，应合理使用胰岛素，避免过度应用。对于肥胖[体质指数（BMI）＞28 kg/m2]的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。
2.合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的发生危险。二甲双胍与胰岛素联用可以减少体重增加，减少外源性胰岛素用量。α糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时，减少胰岛素的使用剂量，降低体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的T2DM患者中均可联用胰岛素。胰岛素促泌剂的主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体重增加，因此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联合使用。
3.对已合并心脑血管疾病或危险因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对于低血糖的耐受性更低，在使用胰岛素时，应当采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值，尽量避免低血糖的发生。
4.肾功能不全和终末期肾病时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，应根据血糖及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型，也可选择中效或预混剂型。
5.在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科的专业合作，提升患者的自我管理能力。
6.对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监测。监测的频率取决于治疗的目标和方式。[具体可参考《中国血糖监测临床应用指南（2011年版》]。
■推荐意见
1.合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断T2DM患者HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，或两种及两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%），应启动胰岛素治疗。
2.基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。3.应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。
来源： 中国医学论坛报 2011-08-11 C10循环
第四篇：中华医学会肠外肠内营养学分会等：维生素制剂临床应用专家共识(2015)
中华医学会肠外肠内营养学分会等：维生素制剂临床应用专
家共识（2015）
维生素制剂临床应用专家共识
中华医学会肠外肠内营养学分会、北京医学会肠外肠内营养学分会 自2006年以来，中华医学会肠外肠内营养学分会先后制定和更新了《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》、《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》、《中国新生儿营养支持临床应用指南》、《老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识》等，为临床营养诊疗提供了指导性意见。为了指导临床营养中维生素制剂的合理使用，推广国际上临床营养支持的新观念，提高临床医师对患者维生素代谢状况评估的认识及加强对防治维生素缺乏的了解，进一步推动我国维生素研究的开展，现由中华医学会肠外肠内营养学分会及北京医学会肠外肠内营养学分会部分专家讨论制定本共识，共识内容尚待完善，请同道批评指正。背景
一、定义 维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，在体内不能合成或合成量极微，必须由食物供给。维生素既不构成机体的组成成分，也非供能物质，然而在孕育生命及生长发育、调节人体物质代谢、维持正常生理功能、防治疾病等方面却发挥着极其重要的作用。维生素是结构上互不相关的一组有机化合物，按其溶解性质不同，可分为脂溶性维生素和水溶性维生素两大类。脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K共4种；水溶性维生素包括维生素C、维生素B1、维生素B2、烟酸、维生素B6、泛酸、叶酸、维生素B12和生物素共9种。
二、维生素缺乏危险人群 一般来说，维生素缺乏危险包括偏食、快速减重、生长发育、妊娠、高龄等因摄食减少或机体生理状况改变，导致的维生素摄入减少或需要量增加，各种临床疾病导致的摄入量减少、吸收功能下降，呕吐、腹泻、肠瘘等造成的排出增加，应激、炎症反应、自由基生成增加等导致的消耗及需求增加。多数水溶性维生素在近端空肠中吸收，脂溶性维生素则多在回肠中段和末端吸收。因此，消化道溃疡、短肠综合征、炎性肠病、消化系统肿瘤、放射性肠炎、消化道瘘等患者常容易缺乏水溶性维生素。胰腺功能不全和胆汁丢失时脂肪吸收障碍，患者易发生脂溶性维生素缺乏。接受大手术的患者围手术期较长时间禁食（>5 d）或摄入不足，易发生水溶性维生素缺乏。危重症患者的代谢变化使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等内分泌激素大量合成和分泌，导致参与激素合成的维生素B2、泛酸和维生素C大量消耗；氧化自由基会大量消耗抗氧化维生素，包括维生素E、维生素C、维生素A、烟酸、维生素B2等。有研究结果表明，ICU患者普遍缺乏B族维生素和维生素D；同时凝血-纤溶系统的激发使合成凝血因子所需的维生素K大量消耗。烧伤患者由于皮肤屏障功能被破坏，产生大量渗出液，急性应激、感染等高代谢状态可导致维生素的消耗大大增加。肝病患者因摄食减少、肠道吸收不良、肝脏贮备功能下降、合成分泌、代谢障碍和需要量增加等因素容易发生维生素缺乏。酒精性肝病患者常缺乏叶酸、维生素B1、维生素B6和维生素A。另外，肝病患者常伴有腹水或因使用利尿剂、合并糖尿病等原因导致排尿量增加，水溶性维生素严重丢失。老年或慢性病住院患者常因合并高血压、糖尿病等原因导致维生素消耗增加，或因合并用药等减少维生素吸收等原因导致维生素缺乏。
三、维生素缺乏的临床表现 明确维生素和微量元素缺乏或风险是进行营养评价所必需的一部分。在出现典型的维生素缺乏症所引起的临床表现之前，维生素摄入不足或吸收障碍已经造成机体一系列不同程度的细胞代谢障碍及功能受损或疾病。首先是机体维生素储备耗竭，随之出现细胞生化功能紊乱，然后出现非特异性的功能损伤。短期的功能损伤包括认知能力下降，免疫功能下降；长期损伤包括自由基损伤，最后发生器质性病变，而表现出特征性并发症；如果仍然无法纠正甚至导致过早死亡。维生素缺乏引起的临床表现见表1。
四、维生素的推荐摄入量 膳食营养素参考摄入量（dietary reference intake，DRI）是为保证人体合理摄入营养素而设定的每日膳食营养素摄入量的一组参考值，主要包括四个指标：平均需要量（estimated average requirement，EAR）、推荐摄入量（recommended nutrients intake，RNI）、适宜摄入量（adequate intake，AI）、可耐受最高摄入量（tolerable upper intake level，UL）。EAR是根据人群研究的结果制定的，达到该剂量能够满足某一特定性别、年龄、生理状况群体50%个体需要量的摄入水平，是制定RNI的基础。RNI是个体营养素需要量的摄入水平，是在EAR的基础上产生的，长期达到RNI水平可满足机体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当的储备。UL是每日平均摄入营养素的最高限量，对一般人群几乎不引起不利于健康的作用，但摄入量超过UL时，损害健康的危险性随之加大[具体可参见《中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013版）》]。
五、维生素与营养支持 目前，营养支持的观念已由满足患者蛋白质、能量需求发展到满足微量营养素（包括维生素和微量元素）在内的全方位人体需求。瑞典危重症专家Berger和Shenkin甚至指出，不添加微量营养素的营养支持不能称之为营养支持治疗。体内维生素的耗竭状态（尤其是维生素B1的缺乏）可引起再喂养综合征、乳酸酸中毒、Wernicke脑病和Korsakoff综合征等；维生素A、维生素C、维生素E等抗氧化维生素的补充可以改善患者的氧化应激状态，改善患者预后；给予腹部手术后患者静脉滴注多种维生素后，相比于对照组，可增加术后患者的总抗氧化应激能力，减轻全身炎症反应，促进伤口愈合。全营养肠内营养制剂中通常包含符合RNI的多种维生素和微量元素，每日摄入2 000 ml可满足每日营养素需要量。如果只能达到需要量的50%或更少，电解质、矿物质或微量营养素的摄入量相应减少因而不足。当胃肠道处于应激缺血状态时对维生素等微营养素的吸收率很难保证，静脉补充是可靠的方式。维生素是临床营养支持方案的重要组成部分，是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础，肠外营养支持方案中应常规添加静脉用多种维生素制剂。美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）分别于1979年和2003年发表了关于成人肠外营养多种维生素日需要量推荐建议（表2）。肠外营养液中多种维生素的规范化配制指导原则见附录。
证据
一、长期家庭肠外营养 1997年N Engl J Med报道1例短肠综合征女性因其家庭肠外营养支持方案中未添加静脉用多种维生素发生Wernicke脑病，在恢复添加多种维生素并给予维生素B1治疗后神经功能恢复正常，精神状态改善；2012年Perko等也报道5例因家庭肠外营养支持方案未添加静脉用多种维生素而发生Wernicke脑病的病例。维生素缺乏还可导致其他代谢紊乱。1997年JAMA报道3例长期全肠外营养的患者因B族维生素缺乏出现乳酸酸中毒。1999年，Mayo Clinic报道1例肠外营养出现代谢性酸中毒的患者资料。因此，长期肠外营养必须添加多种维生素制剂，防止出现代谢障碍。
二、围手术期肠外营养 围手术期有营养风险或存在营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5～10 d以上无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持。对于中、重度营养不良患者术前应给予7～10 d营养支持。临床推荐使用'全合一'（All-In-One，AIO）肠外营养模式，维生素和微量元素是'全合一'肠外营养处方的必需组成部分。围手术期肠外营养支持方案应添加常规剂量的静脉用多种维生素。对术后不能恢复EN，使用全部或部分PN的患者，需要每日补充各种维生素和微量元素。尤其应注意老年围手术期患者的维生素和微量元素的补充。并非所有市售的维生素产品均适用于肠外营养。目前，我国用于肠外营养溶液的维生素制剂的各成分含量参照FDA（表2）。对于有酗酒史、长期摄入不足、严重呕吐、重度营养不良的围手术期患者制定的营养方案中维生素应按照2倍于常规剂量补充，并给予静脉或口服维生素B1，以预防Wernicke脑病和再喂养综合征的发生（见后文）。
三、危重症 严重营养不良、烧伤、外科手术及脓毒血症或严重创伤均会导致维生素需求增加。随着呕吐、腹泻、消化道瘘、胃肠减压丢失和伤口渗出，维生素会大量流失。重度炎性反应时，各种维生素的血清水平也呈下降趋势，术后患者的血清维生素A、C和E水平下降。肠内营养或肠外营养支持一旦开始实施，危重症患者均应补充微量营养素。通过研究表明，额外补充适当剂量的维生素A（1 000 U/d）、维生素E（50～60 U/d）、维生素C（500 mg/d），将使危重症患者受益，但尚需多中心、大规模临床研究证实。一项纳入了21项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究的荟萃分析结果显示，抗氧化微营养素（抗氧化维生素和微量元素）明显降低重症患者总死亡率和感染并发症发生率，有降低机械通气时间的趋势，对ICU时间、住院时间无明显影响。适当补充微量营养素可能会提高危重患者的临床疗效。2009年，JPEN发表成人营养疗法中微营养素的补充实践参考，对危重症患者的维生素建议见表3。
第五篇：中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)
中国神经外科重症患者消化与营养管理
专家共识（2016)来源：中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组
概述
神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（2）高代谢、营养需求更高；（3）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。
本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理及营养支持疗法。
本共识仅适用于成年患者。
神经外科重症患者消化系统评估及处理
神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。
1.吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%～67%，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约1/3的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。当出现吞咽困难或呛咳误吸时，应暂停经口进食。推荐进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食。
2.顽固性呃逆和恶心呕吐：是神经外科重症患者常见症状，存在较高的误吸性肺炎的风险，可造成不同程度的营养不良。临床处理首先是解除病因。呃逆是迷走神经兴奋的一组症候群。如超48h未缓解者，称为顽固性呃逆。
可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神经阻滞法等治疗。恶心呕吐则首先要排除颅内压增高引起的症状后，积极寻找病因治疗。应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，根据不同原因必要时要进行胃肠减压，采取鼻胃肠管或者单纯对症处理措施等。
3.应激性上消化道出血：机体在严重应激状态下发生的急性消化道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。由中国神经外科重症管理协作组牵头的有关神经重症患者上消化道出血的多中心回顾性调查显示，中国神经外科重症患者消化道出血发生率为12.9%。
预防策略：积极处理原发疾病和危险因素，目前临床以质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、奥美拉唑等，建议1次40mg，1～2次/d，疗程3～7d）、H2受体阻滞剂（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，疗程3～7d）等为主要的预防用药，还可以早期给予肠内营养（EN）进行预防。临床处理应根据我国相关消化道出血指南的内容进行治疗。
4.肠道菌群失调：抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致肠道菌群失调等并发症。处理原则：（1）积极治疗原发病，去除特异性病原因子；（2）可选用窄谱的敏感抗生素，用量不宜过大，疗程不宜过长；（3）改善机体的免疫功能；（4）合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制剂）。
神经外科重症患者营养评估
1.营养评估方法：临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和股二头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表1，2），以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的危重症营养风险评分（NUTRIC score）（表3）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。
2.能量需求评估：患者能量供应一般应达到25～30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代谢存在差异，应采用个体化治疗方案。能量需求增加的情况有：急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机使用以及大型颅脑手术术后等。对于能量需求极高者，有时难以达到其目标总量，可在早期达到其目标值80%。
而能量需求减少的情况有：使用肌松剂、β受体阻剂、镇痛、镇静。患者在危重症的情况下，早期可采取允许性低热卡方式（15～20kcal/kg）提供机体所必需的最低能量，机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。营养支持治疗前，应对患者的能量需求进行评估，推荐采用间接测热法测定。在缺乏间接能量测定仪的情况下，可采用能量消耗计算公式来评估患者的能量需求。
3.蛋白质需求评估：患者可按照1.2～2.0 g•kg-1•d-1补充蛋白质。神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式｜氮平衡（g/24 h）= 摄入蛋白质（g/24 h/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24h）+4］ 进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。
4.碳水化合物、脂肪：应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改 善患者的应激性高血糖。
5.电解质、维生素及微量元素：有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括晒、特和铜）能够改善患者的预后。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元 素能够有效减少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.7～0.92，P=0.001）。
除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素 B1、维生素 B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。
6.特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持治疗指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。
胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。
营养支持策略及流程（图 1）
图 1 肠内外营养路径的选择与方案设计
对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可进行适宜的营养支持。营养支持途径包括EN 与肠外营养（PN）两类。
推荐：
（1）在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展（24～48h内），以维护肠道屏障功能。
（2）在考虑耐受及监测再喂养综合征（RS）的前提下增加营养摄入，争取48～72h内达到能量与蛋白目标值的80%。
（3）当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营养风险时，建议在7～10d后给予补充性肠外营养（SPN）。
（4）康复期间，从管饲到口服的过渡阶段或停止管饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（ONS）以达到营养目标、改善患者预后。
EN支持治疗途径、监测与并发症处理
当胃肠道功能存在，但因各种原因不能或不愿经口摄食以满足其营养需求时，就应考虑通过各种途径给予EN支持。
根据患者的具体情况选用不同的EN支持方法：（1）短期（<4周）：EN患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（2）长期（＞4周）：EN 患者在有条件的情况下，可选择经皮内镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术。（3）脑室腹腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术。（4）逐步能经口喂养时，可选择ONS。
根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。EN制剂按氮源可分为整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。对于既往无特殊病史的神经外科重症患者，整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN制剂适用于胃肠功能障碍患者。
EN 营养制剂又可分为标准型配方和疾病适用型配方。标准型配方适用于大多数患者，疾病适用型配方适合特殊代谢状态的患者，如对于糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方。肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方，肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方。肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN配方。
如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾；如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补充，最大量至2.5g•kg-1•d-1，因为在CRRT时，丢失氨基酸在10～15g/d。
1.营养支持的监测与调整：建议定期监测体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质和肝、肾功能、血脂水平。
2.喂养并发症及处理：（1）胃肠道并发症：对于与胃肠道相关的并发症，如腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等应及时查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量。神经外科重症患者建议每4小时检查患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液＞200mL，结合观察总量、性状、颜色以及等，可以考虑暂停喂养。如可疑，应送检胃液进行潜血试验。对EN耐受不良，如胃潴留或腹胀者，可应用促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺等；治疗无效者，可考虑选择幽门后喂养。
营养制剂可从以下几个方面进行调整：①选用低渗或等渗配方；②选用易消化吸收的蛋白、脂肪组合：如水解蛋白、低脂配方或加入中链脂肪酸（MCT）及有助于长链脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱；③含可溶性膳食纤维如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纤维配方。
（2）代谢并发症：代谢并发症包括水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定期监测，记录24h出入量，尤其是尿量和消化液丢失量，以利纠正电解质紊乱。应常规监测血糖，减少血糖波动。血糖水平保持在7.8～10mmol/L左右。
（3）机械性并发症：机械性并发症主要与喂养管的放置及护理有关，主要包括喂养管相关的机械损伤和喂养管阻塞。喂养管的应用可引起与喂养管接触的鼻咽部、食管、胃和十二指肠的结膜表面坏死、溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症，加重食管静脉曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和伤口感染。选用小径而质地柔软的喂养管和护理有助于减少这些问题。当估计需长期喂养时（＞4周），则应尽量选择胃造凄来替代鼻饲管。喂养管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型，以及导管放置的持续时间有关。
3.EN的护理要点：
（1）EN护理的「三度」：胃肠营养时要注意温度、速度、浓度的控制。首日速度20～50mL/h，次日可根据监测胃排空情况，调至80～100mL/h，建议使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适当加温。
（2）营养支持的监测与调整：在营养治疗的同时加强营养供给速度、营养达标情况以及不良反应如呕吐、腹泻、感染等情况的监测，根据患者情况调整营养支持策略。
（3）体位和管道的管理：为减少误吸导致的吸入性肺炎，在无禁忌证情况 下，床头应抬高30°～45°，注意避免压疮。持续输注营养液每4小时或每次中断输注或给药前后用20～40mL 温水冲管。营养输注管路应每24小时更换1次。应用经皮造瘘 进行EN, 需要每天应用温和皂水或清水清理造口, 同时防止管道堵塞和脱落。
肠外营养的应用
因多数神经外科重症患者胃肠道功能依然存在, 临床上主要使用肠内营养。当患者存在重度营养风险或存在EN禁忌证或EN不能达到60% 目标量＞7～10d 时, 可考虑全肠外营养或补充性肠外营养。
1.PN的支持路径: 应根据患者的具体情况选用。因多数神经外科重症患者存在意识障碍且常常使用高渗液体, 故首先推荐经中心静脉路径, 临床上常选择颈内静脉、锁骨下静脉或经外周中心静脉置管（PICC）。当肠外营养液渗透压<800 mOsmol/L时, 也可选用周围静脉。推荐应采取 「全合一」混合液的形式输注。
2.PN配方应兼顾必需、均衡及个体化的原则, 制剂成分通常包括大分子营养素（碳水化合物、脂质及氨基酸）、电解质、小分子营养素（微量元素、维生素）等。如无配置全合一条件, 可考虑采用即用型营养袋。
3.PN 实施的相关并发症及其处理: 置管并发症:如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心律不齐等。输注路径相关并发症: 包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症: 包括电解质紊乱、代谢性骨病、肝胆淤积性并发症等。
PN禁忌证:（1）无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。（2）患者的胃肠道功能正常或已经能够适应EN。（3）原发病需立即进行急诊手术者。（4）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
本共识撰写者名单：
江荣才（天津医科大学总医院神经外科）、石广志（首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科）、陈伟（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肠外肠内营养科）、魏俊吉（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）、李立宏（第四军医大学附属唐 都医院神经外科）、吴昊（中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院神经外科）
罗端午（中南大学附属湘雅医院神经外科）、徐跃峤（首都医科大学宣武医院神经外科）、彭斌（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科）、田野（天津医科大学总医院神经外科）、李敏（第四军医大学附属唐都医院神经外科）。
本共识编写委员会名单：
周定标（解放军总医院神经外科）、周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）、张建宁（天津医科大学总医院神经外科）、王硕（首都医科大学附属北 京天坛医院神经外科）、王任直（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）、于健春（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科）、康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）
宿英英（首都医科大学宣武医院神经内科）、张赛（中国人民武装警察部队后勤学院附属医院脑科医院）、李新钢（山东大学齐鲁医院神经外科）、冯华（第二军医大学西南医院神经外科）、刘健（贵阳医学院附属医院神经外科）、张建民（浙江大学医学院附属第二医院神经外科）、袁贤瑞（中南大学附属湘雅医院神经外科）、高国栋（第四军医大学附属唐都医院神经外科）
游潮（四川大学附属华西医院神经外科）、鲍圣德（北京大学附属第一医院神经外科）；费舟（第四军医大学附属西京医院神经外科）、漆松涛（南方医科大学附属南方医院神经外科）、赵世光（哈尔滨医科大学第一附属医院神经外科）、任祖渊（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）。
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