重症医学科(ICU)病案书写规定2013五篇范文

第一篇：重症医学科(ICU)病案书写规定2013

重症医学科（ICU）病案书写规定

一、严格按照《广东省病历书写规范》进行病历书写。

二、病案书写需充分体现ICU特点：

（1）所有记录时间必须完整，包括：年、月、日、时、分，时间以24小时表示。（2）转入记录：

必须于转入后当天班内完成。转入记录内容包括“转入时间、转出科室、入院时情况，入院诊断转入ICU原因，转入体查、转入诊断、转入后诊疗计划。

模版：

X年X月X日 16:15 转入记录 入院日期： 转入日期： 转出科室： 诊疗经过：

XXX，女，X岁，因“…”入院。（入院体查省略）。辅助检查结果。

入院后处理情况(简单描述)。转入ICU原因（重点）。入院诊断： 转入时情况：体查。转入诊断： 处理意见：

记录： 签名：（3）日常病程记录：

每天至少一次上级医师查房记录，病情变化随时记录，特别注意头颅CT检查后需及时书写病程记录（包括检查结果及专科医师阅片意见）。

病程记录内容：患者24小时病情变化情况，目前一般情况、24小时出入量（包括各种引流管引出液性质、量）、体查情况、24小时内化验及影像学检查结果、上级医师查房意见（包括诊断、病情分析、诊疗计划）。

模版：

X年X月X日 09:18 X级医师查房记录

患者转入ICU第X天，气管插管第X天，24小时病情变化情况……

目前一般情况、24小时出入量（包括各种引流管引出液性质、量）、体查情况、输血后有无不良反应、会诊意见。

检查结果：①血气生化

②三大常规 ③生化检查 ④病原学检查

⑤检查（B超、X光、CT等）

上级医师查房意见：①诊断及诊断依据

②病情分析，包括检查结果的分析。③诊疗计划

记录： 签名：

（4）出室记录：

因病情需要手术或介入操作送出ICU，出室时需书写出室记录，内容包括：出室原因，出室时间，出室时体查情况。

模版：

X年X月X日 09:18 出室记录

患者因“……”送手术室行“……”，X时X分出ICU。出室时情况：生命征、体查。

记录者：（5）入室记录：

由ICU直接送手术或介入操作，返回ICU时书写，需另起一页，内容包括：已行手术或操作名称、入ICU时间、转入时体查、诊疗计划。

模版：

X年X月X日 09:18 入室记录

患者因“……”送手术室行“……”，X时X分返回ICU。入室时情况：生命征、体查。诊疗计划。

记录者：（6）抢救记录： 必须抢救结束后6小时内完成。

必须具体记录病情变化时间，病情变化时神志、瞳孔及生命体征变化情况（突出抢救原因），采取的治疗措施，抢救效果，参加抢救人员姓名、职称。

模版：

X年X月X日 07:43 抢救记录

病情变化情况（包括生命征，神志、瞳孔，特别是导致本次抢救的原因，理化检查结果）

处理措施

处理后病情变化情况 家属意见（必要时）参加抢救人员：姓名、职称

记录者： 签名：（7）各项操作记录：

常规操作包括（纤支镜检查、气管切开术、深静脉臵管术、动脉穿刺臵管术、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术），操作前常规签署相关的操作的知情同意书。

记录内容包括：行该项操作的原因、操作前生命体征情况、具体操作过程、操作后生命体征情况、操作后注意事项。

模版：

X年X月X日 13:00 X术记录

为……，征得患者家属同意，刚才于床边行“X术” 术前血压、心率、呼吸、皮氧等 操作过程 术后体查

操作记录者： 签名：

（8）家属谈话记录

重大决策性医疗措施（如：自动出院、放弃积极治疗、不同意手术治疗、考虑预后不佳但家属仍要求积极治疗、建议使用自费药及社保受限药）必须有书面谈话记录，患者或家属签名确认。

（9）张贴检查结果、验单 张贴分类及顺疗：

①B超、X光、CT、心电图等检查结果 ②血气生化测定结果 ③生化检查结果 ④细菌培养结果 ⑤输血记录单 ⑥三大常规

上述检验结果需按时间顺序张贴。

三、关于诊断问题：

1、转入后及术后第二天的病程记录，需根据转入后完善的检查结果完善补充诊断。病程中出现明显阳性结果，病情记录需及时书写补充诊断。

2、完善相关检查或病例讨论后诊断需及时修改，并在病程记录书写修正诊断。

3、入院诊断、转科诊断、出院诊断保持相关性。

4、修正诊断需要交接班记录（电子病历建档）中反应，并注明修改日期。该记录在病人转出、出院或死亡后需在科内归档。

二O一三年二月十九日

第二篇：重症医学科(ICU)管理制度

重症医学科（ICU）管理制度

一、入住 ICU 病房的患者选择

（一）严格执行我院《重症医学科收治标准围》。

（二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

二、建立健全规章制度并严格执行

（一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

（二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

三、质量目标与指标

定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

四、加强医疗质量关键环节的管理，包括：

（一）诊疗方案的讨论与制定

（二）院内感染监控

（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用

（四）患者（或家属）知情同意等

五、诊疗管理

（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。

（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。

（三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

（四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU

提供服务。

六、高风险操作实行许可授权制

对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制，参照我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》执行。

七、优先原则

严格执行危重患者出、入ICU 病房优先原则，所有出、入ICU 的患者均应经ICU 专科医师对其病情评估后再决定。

八、入住与出 ICU 病房的患者需进行APACHE II 评分，医务科定期对各ICU 病房及进行分析总结。

九、ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好，医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。

第三篇：重症医学科(ICU)的收治范围

重症医学科（ICU）的收治范围

一、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

二、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

三、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

四、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。

五、优先获得 ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足患者需要时，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进行分类管理。

第四篇：重症医学科(中心ICU)知情同意书

重症医学科（中心ICU）知情同意书

入住重症监护治疗中心即表明患者病情危重、随时有生命危险。为了抢救患者生命，医务人员将根据病情采取以下抢救治疗措施。但有时患者虽经积极救治仍不能挽救生命；且各项抢救治疗操作均有可能出现意外和/或各种并发症，甚至危及生命。另外，可能需要患者自己负担其中部分或全部费用。望家属给予充分理解和支持。

1、患者如出现肺部感染、呼吸衰竭等，可能需进行纤支镜检查、气管插管或气管切开，必要时进行机械通气以挽救生命。实施过程中可能会出现血气胸、感染、鼻骨骨折、牙齿脱落、呼吸机相关性肺炎、低血压甚至呼吸心跳骤停等并发症。望家属签署意见并签名。

2、患者必要时需进行深静脉和/或动脉穿刺置管治疗或检查。其相关的并发症包括出血、血肿、气胸、血胸、纵隔气肿、误穿动脉、静脉穿孔、右心房穿孔、心包出血、肺内出血、正中神经损伤、肺栓塞和心律失常，甚至生命危险等。此外，还可能出现感染、导管腔栓塞、静脉血栓或狭窄等并发症，或导管脱落需重新置管等。望家属签署意见并签名。

3、患者若出现急性肾功能衰竭、急性左心衰、电解质严重紊乱、酸碱严重失衡及多器官功能障碍和衰竭等，可能需要进行联盟虚心血液净化治疗。主要风险有：（1）置管时可能出现上述深静脉置管的相关并发症。（2）治疗过程中可能出现心跳骤停、休克或心律失常、猝死等并发症。（3）即使进行了该项治疗也未必一定能够达到治疗目的。望家属签署意见并签名。

4、危重病患者通常应用肠内营养液或胃肠减压需要，鼻腔或口腔内置胃管，可能发生出血感染等。

5、为明确诊断指导治疗，必要时在适当时候可能需要离开病房到相应科室进行检查。在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至出现生命危险。望家属签署意见并签名。

6、神志不清或不配合着，予以约束带进行相关保护（绑手、脚），可能致局部擦伤。

请按照医务人员的指引，慎重考虑签署相关的医疗文书，如病危通知书、输血同意书、CT增强检查同意书、血液虑过/透析同意书等。衷心祝愿各位患者早日恢复健康！

谢谢各位的合作！

家属姓名：

与患者关系：

身份证号码：

电话： 谈话医师：

****年**月**日

时

分

第五篇：重症医学科岗位职责

新乡医学院第三附属医院 重症医学科（ICU）人员岗位职责

一、重症医学科科主任岗位职责

（一）在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是重症医学科诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保重症医学科为病人提供优质、安全及合理的治疗。

（二）重症医学科科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。

（三）本岗位具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员担任。

（四）在重症医学科病房工作至少五年以上，具有相应重症医学科训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。

（五）每天24 小时、每周７天能够随时在病房从事重症医学科临床及管理工作，或授权一名具有主治医师以上资格的的医师从事上述工作。

（六）具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用重症医学科医疗资源的情况。

二、重症医学科主任医师（副主任医师）岗位职责

（一）在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。

（二）主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。

（三）具体负责教学和进修、轮转、实习人员的培训工作。指导下级医生进行检查、诊断、治疗、特殊技术操作。修改下级医生书写的病历、病程记录和医疗文件。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。

（四）及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡和其它重要紧急问题时，应及时处理，并向科主任汇报，主动参与科室医疗纠纷接待工作。

（五）完成院内和院外会诊、出诊任务，紧急任务呼叫，必须立即赶到病房或与病房取得电话联系。

（六）危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。

（七）主持疑难病人、死亡病历的临床病历讨论及重要会诊。

（八）认真执行各项规章制度、操作常规，经常检查医疗、护理质量。

（九）检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查特种药品的保管使用情况、物资储备及消耗情况，设备报修等。

（十）督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

（十一）积极钻研业务，指导全科结合临床开展科学研究工作，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。

（十二）本岗位具有相应危重病医学执业资格的主任医师（副主任医师）担任。

（十三）在重症医学科病房工作至少5年以上，具有相应重症医学科训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。

（十四）每天24 小时、每周７天能够随时在病房从事重症医学科临床及管理工作。

（十五）具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用重症医学科医疗资源的情况。

二、重症医学科主治医师岗位职责

（一）在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作。

（二）主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。

（三）指导下级医生进行检查、诊断、治疗、特殊技术操作。修

改下级医生书写的病历、病程记录和医疗文件。

（四）及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡和其它重要紧急问题时，应及时处理，并向上级医师汇报。积极配合科主任及上级医师，做好科室医疗纠纷接待工作。

（五）完成紧急任务呼叫，必须立即赶到病房或与病房取得电话联系。

（六）危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场抢救工作。

（七）督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

（十一）积极钻研业务，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。

（十二）本岗位由具有相应危重病医学执业资格的主治医师担任。

（十三）在重症医学科病房工作至少五年以上，具有相应重症医学科训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学 的进展情况。

（十四）每天24 小时、每周７天能够随时在病房从事重症医学科临床工作。

（十五）具有与各临床与医技科室间协调的能力。

三、重症医学科住院医师岗位职责

（一）在科主任及上级医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。

（二）新毕业住院医师应经过麻醉科、普外科、心血管内科、呼吸内科、心电图等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知 识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。

（三）病历书写（转科记录或住院记录）要求 24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见。死亡、转科、交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据及时记录在规定表格上，字迹清楚。

（四）熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏、气管插管、中心静脉穿刺置管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心爱护仪器的使用和保管。

（五）对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向科主任及上级医师汇报，提出初步的诊治意见。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。

（六）在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品、限制级抗菌药物须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防

差错事故。科主任和上级医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。

（七）接到手术室、急诊室或其他科室通知后，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。

（八）手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出科后三天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。

（九）家属探视时主管病人的医师要主动及时与家属沟通。积极配合科主任及上级医师，做好科室医疗纠纷接待工作。

（十）自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。

（十一）刻苦钻研业务，不断学习国内外医学科学先进经验及进展，在主治医师指导下参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。

（十二）本岗位由经过重症医学科专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。