(支)气管镜诊疗镇静麻醉的专家共识(2014)

第一篇：(支)气管镜诊疗镇静麻醉的专家共识(2014)

（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）

中华医学会麻醉学分会

邓小明（负责人）冯艺 朱涛 杨承祥 张卫 郭曲练 鲁开智 曾维安 薄禄龙（执笔人）

目 录

一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义

二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件

三、（支气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证

四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估

五、（支）气管镜疹疗镇静/麻醉操作流程

六、常见并发症及处理

七、注意事项

八、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义

（支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的要求日趋增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。

一、（支）气管镜夜疗镇静/麻醉的目的及定义

（支）气管镜（包括可弯曲支气镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦碟和恐惧的心理，检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。

（支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。

二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件

（一）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求

开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件：

1、每个诊疗单元面积宜不小于15m2。

2、每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备（简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）。建议备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和（或）有创动脉压力等监测没备。开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位，应配备压缩空气装置或呼吸机。

3、具有独立的麻醉恢复室，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数。其设备应符合麻醉恢复室基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。

4、（支）气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设务（如心脏除颤仪），以及常用急救药品（如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等）和拮抗药（如氟马西尼和纳络酮）等。

（二）人员配备与职责

（支）气管镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。（支）气管镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉医师负责实施。应根据（支）气管镜患者诊疗人数、诊疗方式以及镇静/麻醉的性质，合理配备麻醉医师人数。建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元配置至少1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉医师，指导并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉恢复。

麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1：2～4配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定，以保证患者在镇静/麻醉及麻醉恢复过程的安全。

三、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证

（一）适应证

1、所有因诊疗需要并愿意按受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者。

2、对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者。

3、操作时间较长，操作复杂的（支）气管镜诊疗技术，如经支气管镜热消融技术（包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬质气（支）气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等。

4、一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。

5、处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下较施。

（二）禁忌证

1、有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。

2、ASA Ⅴ级的患者。

3、未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。

4、明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×109/L。

5、饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。

6、无陪同或监护人者。

7、有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

（三）相对禁忌证

以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下施实镇静：

1、明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等。

2、严重的神经系统疾病者，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。

3、有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者。

4、对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救。

四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估

（支）气管镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平抑制的程度，镇静深度/麻醉可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表19-1）。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。（支）气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因，同等剂量的镇静/麻醉可产生产不同的镇静深度或麻醉。

五、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程

（一）镇静/麻醉前访视与评估

在进行（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需充分做好麻醉前访视，包括下列内容：

1、麻醉前评估 主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮顺、吸烟等可能导致围手术期严呼吸系统事件的情况；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎，应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的曩响以及气管狭窄的性质（内生型或外压型），胸部CT检查及此前（支）气管镜检查结果有助于病情评估，对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。患者应常规行血常规、血生化检查（肝功能及电解质）；若无出血风险倾血，不推荐常规实施凝血功能检查。若存在或高度怀疑存在特殊合并症（如甲亢等内分泌疾病），应进行相关检查（如激素水平检测等）。

2、患者知情同意 应告知患者和（或）其委托代理人镇静/麻醉操作方案，并向患者和(或)其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）其委托代理人同意，签暑麻醉行情同意书。

（二）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前准备

1、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前一般准备与普通（支）气管镜术前准备基本相同。

2、一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障碍或胃光潴留，应适当延长禁食和禁水时间。

3、患者如有活动义齿，应于检查前取下。

4、当日实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并再次核对患者和将要进行的操作，并与（支）气管镜医师充分沟通。

5、术前不推荐常规应用阿托品等术前用药。

6、特殊患者的术前准备

（1）对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1＜40%预计值或SpO2＜93%，应测定动脉血气。

（2）哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况快定是否预防性使用支气管舒张剂。

（3）有出血风险的患者，即使只进行普通（支）气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。对拟行（支）气管镜活检的患者，若术前正在口服抗凝剂，应至少于检查前3天停用，或予以小剂量维生素K拮抗。若患者必须使用抗凝剂，应更换为普通肝素，并使国际标准化比值（INR）≤1.5。

（三）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施

首先应建立静脉通路，患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位，连续监护设备，记录患者生命体征并持续吸氧。根据（支）气管镜操作医师的诊疗目的，选择合适的镇静/麻醉方案。可采用下述不同的镇静或麻醉方法。

1、表面麻醉 良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生。单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：喷雾法或雾化吸入法。利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，近年已成为（支）气管镜表面麻醉的主要方法，但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。应用利多卡因表面麻醉时，其总量应小于8.2mg/kg。

2、轻中度镇静 表面麻醉虽可降低（支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸。目前，临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼，适用于患者耐受力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗。

咪达唑仑可用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为（0.03～0.05）mg/kg，于操作开始前（5～10）min给药，注射后2min起效，逐渐达到中度镇静的程度，在操作（30～40）min内一般无需再次追加。咪达唑仑静脉给药应缓慢，约为1mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑用量应酌减。成人患者伍用芬太尼时，宜分次给予芬太尼1～2μg/kg，可明显提高患者耐受程度。所有使用阿片类药物的医师，需经过麻醉药品培训与考核。

3、深度镇静或静脉麻醉 在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于（支）气管镜诊疗。在充分表面麻醉基础上，可在10～15min内静脉泵注右美托咪定0.2～1μg/kg，随后以0.2～0.8μg/(kg·h)维持，直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼，舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。

咪达唑仑或丙泊酚也可用于（支）气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉，建议联合应用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太差尼或瑞芬太尼），以改善患者耐受程度。成人患者咪达唑仑的用量多在1～3mg，或在1～5min内静脉注射丙泊酚1～1.5mg/kg，维持剂量为1.5～4.5mg/(kg·h)，随后逐渐调整剂量至0.25μg/(kg·h)。

也可单次注射芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg复合丙泊酚靶输注（效应室浓度：3～5μg/ml）；或选择丙泊酚（效应室浓度：3～5μg/ml）与瑞芬太尼（效应室浓度：1.5～3μg/ml）双靶控输注，一般要求靶控输注启始浓度较高，随后逐渐降低。患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平稳后可开始（支）气管镜检查，并根据患者反应适当调整镇静或麻醉深度。若患者出现体动或呛咳，可追加丙泊酚（0.3～0.5）mg/kg。

右美托咪定联合麻醉性镇痛药可引起严重心动过缓甚至心搏骤停，尤其是在置入（支）气管镜时，应密切监测并及时处理。咪达唑仑或丙泊酚联合麻醉性镇痛药可能引起明显的呼吸抑制，以及内镜操作性质作适当调整，并密切监护呼吸等生命体征。

4、硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉 全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适用于（支）气管镜诊疗操作复杂或操作时间长的患者，如（支）气管管内异物取出，支架放置或取出以及肿瘤摘除等。

全身麻醉的实施与通气和维持应根据（支）气管镜诊疗操作性质与要求、气管镜室内麻醉设备配置以及麻醉医师的经验与水平，选择合适的麻醉方法、气道管理工具如喉罩（宜选择classic、flexible和proseal）、抗激光气管导管等以及恰当的通气方式。因麻醉医师与内镜操作医师共用气道，支气管镜进入气道造成部分管腔阻塞，致气道阻力增加，引起肺泡气量减少，双方应密切配合，采取合适、恰当的通气策略，如经喉罩或气管内导管末端Y型接口通气或硬质气管辖镜下高频喷射通气，在保证患者氧合前提下顺利完成操作。

实施全身麻醉时，可考虑使用小量肌松药，以辅助硬质气管镜、声门上气道管理工具（喉罩）或气管导管置入，尤其是进行损伤风险较大的操作（如激光治疗、经支气管镜超声定位针吸活检术等）时，要求保持患者无体动，以避免气道穿孔等并发症的发生。麻醉方式可根据患者病情、（支）气管镜操作性质以及麻醉医师经验与水平选择全凭静脉麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉。气道管理工具的选择应依据诊疗类型、操作者经验等，气管插管麻醉适用于气管远端及支气管内的长时间诊疗操作，喉罩麻醉适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作，硬质气管镜主要适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作。

5、呼吸管理（支）气管镜诊疗中，因操作医师与麻醉攻师共用气道，增加患者通气困难，镇静药和（或）麻醉性镇痛药可能抑制呼吸，增加呼吸管理的难度。因此，维持有效的呼吸功能至关重要。临床常用的呼吸管理方式如下：

（1）去氮给氧：所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧（8～10L/min，3～5min）。

（2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式，患者乐于接受，但不能保证维持患者足够的氧合，只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且按操作简单，时间较短的（支）气管镜诊疗。

（3）面罩通气给氧：有效的面罩通气（尤其是内镜面罩）有利于维持患者充分氧合，也可显著改善患者通气，是值得推荐的通气方式。当SpO2＜90%时，应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸，适有于深度镇静或静脉麻醉下氧合与（或）通气功能明显下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通气，可在维持有效呼吸功能的同时，进行时间较短的（支）气管内简单的诊疗操作。

（4）高频通气：高频通气主要包括高频喷射和高频振荡通气。高频通气可与支气管镜连接，通过后者提供氧氧，以降低低氧血症发生率。应选择合适的通气参数，包括通连频率、通气压力以及呼呼比率等。防止可能的并发症（如气压伤、二氧化碳蓄积等）。高频通气适用于度镇静或静脉麻下的（支）气管镜，尤其是硬质气管镜的诊疗操作。

（5）喉罩通气：在全麻下实施(支)气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式，其优点在于使用方便迅速，气道较易维持；喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制通气，并避免气管内黏膜损伤；患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生率低。喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的（支）气管内诊疗操作。

（6）（支）气管导管通气：全身麻醉下经（支）气管导管通气和效果确切可靠，适用于全身麻醉下复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作。经支气管导管单肺气时应注意防治低氧血症。

（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护

镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是（支）气管镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度、有条件者可监测呼气末二氧化碳；气管内插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。

1、心电图监护 密切监测心率与心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。

2、呼吸监护 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，尤其注意有无喉痉挛或气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示气道梗阻，常见原因包括喉痉挛、舌后坠和支气管痉挛。托下颌往往即可解除因麻醉恢复期舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。特殊手术及高频通气时应监测动脉血气。

3、血压监测 一般患者监测无创动脉血压（间隔3～5min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病、循环不稳定）宜进行有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。

4、脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，并不是反映早期低通气的敏感指标；脉搏血气饱和度下降提示通气功能已明显下降，因此需要严密观察患者呼吸状态。

5、呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩、鼻导管、经喉罩或气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态。因（支）气管镜诊疗操作及通气方式等影响，呼气末二氧化碳描记图可能不规则。研究表明，通过二氧化碳描计图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，对深度镇静或全身麻醉患者宜考虑采用该方法。

（五）麻醉后恢复

1、麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室观察。

2、观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。

3、严密监护，确保不发生坠床等。

4、离室标准：门诊接受一般（支）气管镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院（表19-2）。一般情况下，如果评分≥9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。

5、告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可以从事驾驶和高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话。

六、（支）气管镜特殊诊疗的镇静/麻醉

（一）气管与支气管异物取出术

参见《气管异物取出术麻醉专家共识（2014）》

（二）（支）气管镜下超声定位和(或)活检

（支）气管表面组织活检可在直视下实施。（支）气管表面下肿瘤可能需要在超声定位下活检，尤其当肿瘤较小时，可能需要暂停通气以使局部组织动度最小，从而提高超声下穿刺针定位的准确性与活检阳性率。穿刺活检后应充分止血。

（三）（支）气管内肿瘤切除或剥除术

气管与支气管内肿瘤切除或剥降术一般需要在硬质气管镜、喉罩或气管内插管全身麻醉下进行，适用于气管或支气管表面较小的肿瘤。此类肿瘤切除或剥除术较复杂、时间较长，且需应用电刀电凝器或激光，宜选用全凭静脉麻醉。并选择适当的气管内导管（如抗激光导管）。操作过程中麻醉医师需严密监测吸入和呼出氧深度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓工控制在40%以下，避免气道内起火。若患者术中氧饱和度下降需要提高吸入氧浓度，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，尽可能避免麻醉恢复期患者剧咳或呛咳。

（四）气管或主支气管内支架放置与取出

（支）气管支架置入的适应证主要包括：①中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建；②气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑；③气管、支气管瘘口或裂口的封堵。恶性肿瘤引起的失去手术指征的恶性气道狭窄而需气道内支架置入的首选适应证。气管支架置入后可能出现再狭窄而需要取出支架；此时支架间隙及支架下方肉芽生长。管腔狭窄。需（支）气管支架置入或取出的患者均因气管阻塞存在不同程度的呼吸困难和低血压症，甚至发生呼吸衰竭，因此静脉/麻醉和支架置入与取出的风险和难度均明显加大。镇静/麻醉前应充分评估患者病情，尤其是通气功能。可以表面麻醉联合镇静下完成操作，也可全凭静脉麻醉喉罩通气或直接硬质气管镜下实施（支）气管支架放置或取出。处理（支）气管肉芽如需应用电灼器时，麻醉医师应严密监测吸入和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下或暂停通气；如果患者术中氧饱和度下降需要提高吸入氧浓度，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，并尽可能避免麻醉恢复期患者剧烈咳嗽中呛咳。

（五）支气管肺灌洗术

支气管肺灌洗术常用于肺泡蛋白质积症、尘肺等的治疗。支气管肺灌洗术需要全身麻醉在双腔支气管导管实施肺隔离的前提下进行。双腔支气管导管应该在纤维支气管镜下准确定位，套囊密封良好。两肺病变程度不一时先灌洗病变较重侧肺，两肺病变程度相同时先灌洗左肺。适当的麻醉深度、深度肌松、控制适当灌洗量及速度、双肺灌洗时两侧肺转换期间的通气策略、PEEP选择、通气时间、如何评估灌洗后肺功能以及麻醉恢复策略等，是支气管肺灌洗术全身麻醉的关键。灌洗中应注意患者保温。灌洗液为温热等渗生理盐水，并防止手术中灌洗液渗漏入对侧肺。灌洗结束后应彻底吸引灌洗肺，进行小潮气量肺气与肺复张手法以促进灌洗肺的重新膨胀。待灌洗肺顺应性恢复至灌洗水平后再考虑拔管。

七、常见并发症及处理

（一）呼吸抑制

呼吸抑制是镇静/麻醉以及内镜检查时最常见并发症，当呼吸暂停或呼吸频率及动度减少或患者屏气时，可出理氧饱和度明显下降（＜90%）时，此时应暂停操作，提高吸入氧深度并采有面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢复正常，氧饱和度回升至90%再继续操作。必要时，可气管内插管或置入喉罩辅助呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常。若患者采用苯二氮类药物镇静，可静脉给予拮抗剂氟马西尼。

（二）喉、（支）气管痉挛

口腔内分泌物直接刺激咽喉部，（支）气管镜反复进出声门也直接刺激咽喉，诱发喉部肌群反射性收缩，发生喉挛。麻醉不充分，患者高度紧张或操作技术不规范和强行刺激声带、气管壁，可造成气管或支气管痉挛。因此必须保证良好的表面麻醉效果与适当的镇静/麻醉深度，并严密观察患者的生命体征。发生严重喉、支气管痉挛，应立即停止所有诊疗，并充分清除气道分泌物。轻度支气管痉挛时，可面罩加压给氧，给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素；严重支气管痉挛时，如患者氧饱和度难以维持，必要时气管内插管通气，同时给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素。

（三）反流误吸

镇静状态下，患者咽喉反射被抑制，口腔内分泌物可误吸入气管。胃液及胃内容物可能反流到呼吸道，造成吸入性肺炎。因此，必须严格禁食禁饮，防止反流误吸。一旦发生呕吐，立即使患者采取侧卧位，叩拍背部，及时清理口咽部的呕吐物，观察生命体征，特别是氧合状态，必要时插入气管内导管并在纤支镜下行气管内冲洗及吸引。

（四）心血管并发症

镇静/麻醉的药物与操作以及（支）气管镜诊疗操作可能造成患者心率与血压剧烈波动，甚至出现心律失常。因此应加强监测，并及时发现和处理相关并发症。

（五）出血

出血多由诊疗操作造成气道损伤所致。轻者可不处理，出血较多者可局部止血，严重时应行支气管插管隔离双肺，必要时介入治疗或手术治疗。

（六）气道灼伤

气道灼伤多由气道内着火所致，多在高浓度氧气下应用手术电刀或激光引燃气管内导管所致。发生气道内着火时，应立即停止所有气体，移走（支）气管镜设备，注入生理盐水。确信火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气。此时应检查气管导管，评估是否有碎片残留于气道内，可考虑用支气管镜检查气道，清除异物，评估伤精，以确定后续处理。

八、注意事项

（一）所有医师应接种乙型肝炎及结核分枝杆菌疫苗，适当时候应监测机体免疫状态；对乙型肝炎及怀凝或确诊结核的患者，宜安排在当日所在诊室的最后进行检查。对多重耐药结核分枝杆菌感染者高度怀疑结核的患者，医务人员须佩戴高级防粒料口罩。

（二）从事（支）气管镜镇静/麻醉的麻醉医师，应接受有关感染控制、器械清洁等知识培训，熟悉气管镜到人员培训制度、操作规程等。

（三）（支）气管镜诊疗操作属不定型手术，故镇静/麻醉方案与通气方式差异性较大，麻醉医师应在本共识基础上，结合所在单位（支）气管镜操作类型、设备条件以及临床经验，在充分考虑药物特点基础上灵活掌握运用镇静/麻醉方案与通气方式。

参考文献（略）

第二篇：29 中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识(2014)

中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识(2014)临床麻醉学杂志作者：邓小明 李兆申

消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国已有很多单位开展了镇静／麻醉下的消化内镜操作，且有逐渐推广的趋势，业已积累了丰富的临床经验。

但是，需要认识到，镇静／麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。

我国目前尚无相关指南或专家共识。因此，非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识，从而规范其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化内镜镇静／麻醉、特殊人群的镇静／麻醉以及相关并发症防治等，以利于我国镇静／麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。

消化内镜诊疗镇静／麻醉的定义及目的

消化内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。

大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。

少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。消化内镜下诊疗的镇静／麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。

消化内镜诊疗镇静／麻醉的实施条件，消化内镜诊疗镇静／麻醉的场所与设备要求，开展消化内镜诊疗镇静／麻醉除应符合常规消化内镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件：

1．每个诊疗单元面积不宜小于 15 m2。

2．每个诊疗单元除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。

经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。

3．具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于 1:1，并根据受检患者数量与镇静／麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。

4．消化内镜诊疗区域须配备麻醉机、困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮。

人员配备与职责 消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。消化内镜诊疗的麻醉／深度镇静应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静／麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。实施深度镇静／麻醉的每个诊疗单元配备至少 1 名麻醉科高年资住院医师，建议配备 1 名专职护士，其中护士负责麻醉前准备和镇静／麻醉记录、协助镇静／麻醉管理。

每 2～3 个诊疗单元配备 1 名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元患者的镇静／麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为 1:2-4 配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与专职护士宜相对固定，以保证镇静／麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全。

消化内镜诊疗镇静／麻醉的适应证和禁忌证 适应证

1．所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静／麻醉的患者。

2．对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。

3．操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiography，ERCP)、超声内镜(cndoscopic ultrasound，EUS)、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、经口内镜下肌离断术(peroral endoscopic myotomy，POEM)、小肠镜等。

4．一般情况良好，ASA I 或Ⅱ级患者。

5．处于稳定状态的 ASAⅢ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。

禁忌证

1．有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静／麻醉的患者。2．ASA V 级的患者。

3．未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。

4．肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。

5．无陪同或监护人者。

6．有镇静／麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。相对禁忌证

以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静／麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：

1．明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。

2．严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3．有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。

消化内镜诊疗镇静／麻醉深度的评估

消化内镜诊疗操作过程中应用镇静／麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表 1）。

不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静／麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施。消化内镜诊疗所需镇静／麻醉深度受诸多因素的影响，包括患者年龄、健康状况、受教育程度、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、内镜操作类别及操作者熟练程度等。

消化内镜诊疗镇静／麻醉的操作流程镇静／麻醉前访视与评估 在进行消化内镜诊疗镇静／麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容：

1．麻醉前评估

主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。

2．患者知情告知

应告知患者和（或）患者受托人镇静／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静／麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。

消化内镜诊疗镇静／麻醉前准备

1．消化内镜诊疗镇静／麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。

2．一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂。

3．如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。

4．口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。

5．当日实施麻醉的主管医师应当对镇静／麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。

消化内镜诊疗镇静／麻醉的实施 患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮(8~10 L／min，3～5 min)，开放静脉通道，并记录患者生命体征。

根据消化内镜的诊疗目的和镇静／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法

1．咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为 1~2 mg（或小于 0.03 mg/kg），1～2 min 内静脉给药。可每隔 2 分钟重复给药 1 mg（或 0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。

2．芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量 50～100 μg，每 2～5 分钟追加 25 μg;应用舒芬太尼时，成表 1 消化内镜诊疗的镇静深度／麻醉及其评估要点人初始负荷剂量 5～10)μg，每 2N5 分钟追加 2-3 μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平。

3.对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量 1.5～2.5mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。

如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2-0.5mg/kg，也可持续泵注6～10mg'kg-1．h-l）。诊疗过程中应维持良好的镇静／麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。

4．成人可预先静注咪达唑仑1 mg和（或）芬太尼30～50μg 或舒芬太尼3～5μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1～2 mg/kg 或依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg;如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼 1.5～2 min 后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。

如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚 0.2～0.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持续泵注丙泊酚(6 ~ 10 mg．kg-．h-l)或依托眯酯(10 μg．kg-1．min-l)。诊疗过程中应维持良好的镇静／麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。

5.1～5 岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射 3-4 mg/kg 后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入 2～3 mg.kg-l.h-1 维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟醚吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。

6．对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2～1μg/kg(10～15min)后，以0.2～0.8μg．kg-1．h-l 维持；可复合瑞芬太尼0.1～0.2μg.kg-1.min-l，以加强镇痛作用。

7．对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。

值得注意的是，联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。

镇静／麻醉中及恢复期的监护

镇静／麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静／麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。

1．心电图监护 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约 90% 的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静／麻醉期间必须严密监护心电图。

2．呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静／麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静／麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。

3．血压监测 一般患者无创动脉血压监测（间隔 3～5 分钟）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静／麻醉深度。

4．脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静／麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能己明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。

5．呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。

镇静／麻醉后恢复

1．麻醉恢复室是镇静／麻醉结束后继续观察病情、防治镇静／麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静／麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽己清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。2．观察指标包括患者血压，心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。

3．严密监护，确保不发生坠床。

4．离室标准门诊接受一般消化内镜诊疗镇静／麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院（表 2）。一般情况下，如果评分超过9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。

5．告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话（图 1）。

常见消化内镜诊疗的镇静／麻醉

消化内镜诊疗的镇静／麻醉适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多项内镜诊疗技术。由于各项具体内镜操作不同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同。胃镜诊疗的镇静／麻醉传统胃镜诊疗采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不仅影响检查的准确性、易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射咪达唑仑对不良刺激的抑制效果较差，胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、咽喉紧缩，使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗。

目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。

成人静脉注射 10～40 mg 丙泊酚与 1μg/kg 芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳；消化道平滑肌松弛，可避免剧烈呕吐引起的贲门黏膜损伤，也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。

该方法可使诊疗过程安全、顺利地进行，有利于操作者进行更细致检查，减少漏诊误诊，提高检查成功率

结肠镜诊疗的镇静／麻醉

结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中，由于不影响呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长，刺激较强，尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛，甚至肠袢或肠痉挛等，给患者带来不同程度的痛苦。一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情。

成人静脉注射 10-40 mg 丙泊酚，或者之前给予小剂量的咪达唑仑(1～2 mg)和（或）芬太尼（30～50 μg）或舒芬太尼(3～5μg)，均可使患者达中度镇静状态，并通过适时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。

临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量(1～2 mg/kg)，诊疗中静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药。

镇静／麻醉下肠管松弛、患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加，因此镇静／麻醉下的结肠镜须由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师操作完成。

小肠镜的镇静／麻醉

小肠镜的检查时间较长，通常在 30 min～2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌，无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静／麻醉下实施，以避免患者痛苦，获得患者配合。

国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪定(0.4 μg/kg)可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，术中未见严重呼吸抑制，具有良好安全性。采用经口途径时，宜采用气管内插管全身麻醉，以有效保护呼吸道，避免检查过程中发生反流误吸。在经肛途径时，如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留，也应采用气管内插管全身麻醉，以免出现意外。

EUS 的镇静／麻醉

与普通胃镜相比，超声胃镜时间相对较长，且需在病变部位注入较多水；超声内镜引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasono-graphy fine needle aspiration，EUS_FNA)要求胃肠道蠕动减弱或消失，以便穿刺针定位，提高穿刺准确性与活检阳性率。患者长时间感觉恶心、疼痛等不适，因此应采用麻醉／深度镇静。

但需要注意，超声胃镜探头需要在水中检查病变，这样增加了镇静／麻醉患者呛咳、误吸的风险。因此要求内镜医师控制注水量，并及时吸除水，并采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管中上段，则应实施气管内插管全身麻醉，以策安全。

ERCP 的镇静／麻醉

接受 ERCP 的患者多为老年，常较焦虑，且合并症较多；在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧，患者胸部与腹部受压，对呼吸产生明显影响；ERCP 操作时间较长，刺激较强，应当给予充分镇静，以减轻患者痛苦，提高患者配合度，从而减少术后并发症。因此与一般消化内镜操作相比，ERCP 的镇静／麻醉风险更大。

ERCP 以往的镇静方案为静脉注射咪达唑仑 1~2 mg 复合哌替啶 25～50 mg。

可在常规气管内插管全身麻醉下实施 ERCP。也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控输注丙泊酚（1.5～3.0μg/ml）与瑞芬太尼(1～2 μg／ml)。实施非气管内插管全身麻醉行 ER-CP，宜使用鼻咽通气管。这类患者选用右美托咪定复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。

其他消化内镜的镇静／麻醉

内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和 Barrctt 食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM 等。

这些治疗性内镜操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，要求患者高度配合。患者感觉恶心、反复呕吐等不适使得胃肠道蠕动增加，操作者定位困难，从而延长操作时间，且有贲门撕裂的风险。因此这些治疗性内镜操作常需要在深度镇静／麻醉下进行，必要时实施气管内插管全身麻醉，以提高治疗成功率与患者满意度。

特殊人群消化内镜的镇静／麻醉 老年患者

老年患者全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，对镇静／麻醉的耐受能力降低，临床医师对此应有较深入的了解。由于老年人药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高，镇静／麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者选择依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流动力学稳定，但应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。

儿童

儿童的生理机能有别于成年人，加上由于检查时离开父母，对医院存在恐惧心理，可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其它的心理创伤和行为改变。应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。

氯胺酮是患儿消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于患儿消化内镜诊疗。

妊娠及哺乳期妇女

消化内镜操作对于妊娠妇女安全性的研究较少，药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。苯二氮卓类药物为 FDA 分级 D 级药物。早孕期（最初 3 个月）持续应用地西泮可导致胎儿腭裂，而早孕期后应用则可能导致神经行为学障碍。

因此，地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。咪达唑仑也为 D 类药物，但无导致先天性异常的报道。当哌替啶镇静不能达到良好效果时，咪达唑仑是首选的苯二氮托类药物，但在早孕期应尽量避免使用。

肝功能异常患者 静脉麻醉和肝功能密切相关。很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者，常因严重低蛋白血症产生腹水和浮肿；大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护。

高血压病患者 内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在≤180／110 mm Hg。研究表明，患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，服用降压药与术中低血压风险无关。

检查前一天要尽量消除顾虑，保证良好的睡眠。镇静／麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的 20% 为宜。如血压较原来水平降低 25%，即应视为低血压；如降低 30% 则应认为是显著的低血压。镇静／麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。

心脏病患者麻醉前要详细询问病史，了解患者心脏病病史，包括患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状血管有无异常。应尽可能改善心脏功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力。

镇静／麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有的心脏疾病的风险。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静／麻醉下消化内镜操作。对心脏病患者镇静／麻醉的基本要求是保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。

常见并发症及处理

麻醉医护人员在消化内镜操作期间既要解除患者疼痛与不适、保障其生命安全、并为内镜操作期间提供方便条件，还应积极防治镇静／麻醉期间可能的意外和并发症。

1.呼吸抑制

镇静／麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管 r50i；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。如果患者脉搏血氧饱和度低于 85%，应立即处理。可通过大声询问和压眶刺激患者加深呼吸。

如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予氟马西尼。

反流与误吸镇静／麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。

无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值；降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；保护气道等。当 EUS 检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉，不宜施行深度镇静。

一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。

2.血压下降

患者血压下降可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素 25～100 μg 或去甲肾上腺素 4～8μg，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱 5～15 mg。对于操作时间较长、深度镇静／麻醉的患者应常规预防性补充液体。

坠床坠床是消化内镜镇静／麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。

3.心律失常

内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静／麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于 50 次／分，可酌情静脉注射阿托品 0.2～0.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素 0.02～0.1 mg。关键在于及时发现，并及时处理。

4.心肌缺血

消化内镜操作无论是否采取镇静／麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少 ST 段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。5.其他内镜诊疗并发症

内镜诊疗过程中，术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。

消化内镜镇静／麻醉的安全管理及注意事项

镇静／麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合镇静／麻醉，完善知情告知相关文件。

镇静／麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。镇静／麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。

第三篇：本院消化内镜诊疗镇静麻醉规定

一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的设施要求

（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求开展消化内镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规消化内镜室的基本配置要求以外，还应具备以下条件：

1． 每单元诊疗室面积宜不小于15平方米。

2． 每单元诊疗室除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。消化内镜操作区域须配备麻醉机、困难气道处理设备和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮。

3． 具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。

（二）人员配备与职责

消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师下达医嘱，并可由经过专门镇静培训的护士实施。消化内镜诊疗的麻醉/深度镇静应由具有资质的麻醉科医师负责实施。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静/麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。建议每个单元操作室配置至少1 名麻醉科高年资住院医师和1 名麻醉科护士，其中麻醉科护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录、协助镇静/麻醉管理；麻醉恢复室的麻醉科护士数量与床位比宜为1：2～4 配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。

二、消化内镜诊疗的镇静/麻醉门诊制度

1.凡进行消化内镜诊疗的患者都必须由麻醉科医师进行评估。2.麻醉科医师常规进行病史回顾、体格检查及必要的实验室检查。3.对有心脏疾患的患者应常规进行心电图检查，必要时去心内科继续治疗。

4.对合并呼吸系统疾患的患者应进行胸部X线检查，必要时行肺功能检查以及去呼吸内科进一步治疗。

5.心理辅导：消除患者顾虑，主动接受胃肠内镜镇痛。

6.镇静/麻醉前患者禁食6h，禁饮2h。检查前排空膀胱，去掉活动假牙。7.镇静/麻醉知情同意书签字。

三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的禁忌症

1.ASA评为Ⅲ、Ⅳ级患者（患严重的心、肺、脑等重要脏器疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等；身体状况差，不能耐受麻醉的患者）；

2.有急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留、严重肝功能障碍；

3.最近患上呼吸道感染，有明显的发热、喘息、鼻塞和咳嗽等症状的患者；有显著性呼吸系统疾患的病态肥胖者；

4.有镇静/麻醉药物过敏者； 5.无陪同或监护人者；

6.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者；

7.相对禁忌症：明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等；严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）；年龄过高或过小、病态肥胖。

四、消化内镜诊疗镇静/麻醉前的检查准备项目

1.供氧和吸引装置； 2.急救药物是否齐全；

3.监护与急救设备：监护仪、除颤仪功能与报警系统是否正常； 4.麻醉紧急事件的处理准备； 5.是否有通讯装置，能否正常使用； 6.实施镇痛时能否全面观察患者。

7.胃肠内镜镇痛监护项目应有：ECG、血压、心率、呼吸频率、SpO2，必要时监护ETCO2；专职麻醉医生全程监测。

五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作常规

1.医师根据胃肠内镜镇痛前的检查列表进行逐项检查。

2.患者准备：核对患者姓名、性别、年龄、体重；复核病史，注意心肺肝脏疾病、药物过敏史、是否禁食禁饮、有无胃潴留以及严重打鼾等高危因素；检查、取掉活动性假牙，松开衣领、裤带，女性取掉发夹及装饰物、松解胸罩；保持患者左侧握位。

3.建立静脉通道。

4.静脉给药前即行面罩给氧5min，氧流量为4～5L/min，麻醉后继续面罩（胃镜检查者使用胃镜专用面罩）给氧。

5.在充分给氧和监护下先缓慢静脉注射药物，待睫毛反射消失，全身肌肉松弛，稍用力托下颌无反应时开始插胃镜或肠镜。可继续适当静脉用维持量麻醉药，以保证患者无知觉和体动。当结束检查退出内镜时即停止给药。

6.给药过程注意事项 给药速度过快及药量过大会使血压、心率、脉搏氧饱和度迅速下降。若检查中出现咳嗽、躁动时需及时追加药物；若出现心率低于50次/分，静脉注射阿托品0.25～0.5mg；收缩压低于术前20％，静脉注射麻黄素10～15mg；SpO2低于90％，面罩辅助呼吸可迅速纠正，必要时行气管插管。

7.由于要抑制呛咳、吞咽、呕吐等反射，胃镜要求的镇痛比肠镜更深，药量相对较多，对呼吸的影响更大。如果结肠镜检查困难需要改变患者体位或按压腹部时，要尽量轻柔。避免按压胃部，警惕胃肠内容物反流。

8.密切观察患者对内镜插入刺激的耐受程度，如呛咳、屏气、肢动、自行拔管行为；注意药物不良反应如局部疼痛、短暂性呼吸暂停、下颌松弛呼吸不畅、反射性心率减慢、血压下降，呕吐、呃逆、喉痉挛等。

9.检查完毕必须确认患者生命体征平稳，才能由麻醉医师、内镜医师共同护送患者至恢复室。

六、无痛胃肠镜的镇痛恢复室

1.做好转入患者的交接班，及时给完成检查的患者面罩给氧，同时保持呼吸道通畅。2.根据胃肠内镜镇痛监护项目行镇痛后监护。处理低血压，低氧血症和心动过缓等异常情况。

3.及时唤醒患者，清醒后若无禁忌，抬高床头30～40度。

4.离院标准：（1）呼吸循环正常稳定；（2）神志完全清楚，无头晕目眩，无明显恶心、呕吐，能独立行走；（3）有排尿能力；（4）告知陪同家属镇痛后注意事项。患者离院时间有主治医师确定。

5.注意保存知情同意书等记录。

七、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程

（一）镇静/麻醉前访视与评估

在进行消化内镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，1.患者知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。

2.麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。

（二）消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备

1.消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。

2.一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h；可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂。

3.如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。

4.口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性、抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。

5.当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。

（三）消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施

患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮（4-5 L/min，3-5 min），开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。

对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。

（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护

镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。

1.心电图监护 密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。

2.呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。

呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。

3.血压监测 一般患者无创动脉血压监测（间隔3-5 min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，高危患者血压水平变化超过基础水平的20%左右，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。

4.脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。

5.呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。

（五）镇静/麻醉后恢复

1.麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。

2.观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。

3.严密监护，确保不发生坠床。

4.离室标准：门诊接受一般消化内镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院。一般情况下，如果评分达到9 分及9 分以上，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。

5.告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶，并给与指导，提供紧急情况联系电话。

八、消化内镜诊疗镇静/麻醉常见并发症及处理

麻醉医护人员在消化内镜操作期间既要了解除患者疼痛与不适、保障其生命安全、并为内镜操作期间提供方便条件外，还应积极防治镇静/麻醉期间可能的意外和并发症。

（一）呼吸抑制

镇静/麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。

如果患者脉搏血氧饱和度低于90%，应立即处理。可通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予氟马西尼。

（三）反流与误吸

镇静/麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值；降低胃内压，使其低于食管下端扩约肌阻力；保护气道等。当EUS 检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉，不宜施行深度镇静。

一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。

（三）血压下降

患者血压下降可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素25-100μg 等升压药。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱5-15 mg。对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应常规预防性补充液体。

（四）坠床

坠床是消化内镜镇静/麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。

（五）心律失常

内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静/麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于50 次/min，可酌情静脉注射阿托品0.2-0.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素0.02-0.1 mg。关键在于及时发现，并及时处理。

（五）心肌缺血

消化内镜操作无论是否采取镇静/麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少ST 段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。

（六）其他内镜诊疗并发症

内镜诊疗过程中，术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。

九、消化内镜镇静/麻醉的安全管理及注意事项

1.镇静/麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合镇静/麻醉，完善知情告知相关文件。2.镇静/麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。3.镇静/麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。

十、消化内镜诊疗镇静/麻醉操作流程

十一、消化内镜诊疗镇静/麻醉需要提醒病人的注意事项 1.无重大基础疾病才能行镇静或麻醉。

2.术前需做相应检査，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。3.术前禁食6小时、禁饮2小时。

4.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。5.麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。6.如有紧急情况可拨打我们的求助电话：

第四篇：麻醉手术期间液体治疗专家共识

麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)中华医学会麻醉学分会 中图分类号: R6 文献标志码: C 1 概述

液体治疗是麻醉手术期间维持手术病人生命体征稳定 的重要措施。手术中病人需要补充正常的生理需要量以及 麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良 好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功 能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的 发展,取得了很多一致的意见,但是在诸如“开放性输液或 限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和 判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分 会遵照循证医学方法,参考有关文献,制定本专家共识。本 专家共识并不具备强制性,亦不作为医学责任认定和判断 的依据。

本共识推荐级别依据Delphi分级法,见表1。表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级标准 推荐级别满足条件

A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级满足条件

Ⅰ 大样本、随机研究,结论确定,假阳性 或假阴性错误的风险较低

Ⅱ 小样本、随机研究,结论不确定,假阳 性和(或)假阴性错误的风险较高 Ⅲ 非随机,同期对照研究

Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见

推荐意见1:应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)。2 人体液体分布

人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由 细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na + /K+ ATP泵的调节,使 细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成(见表2),并随年龄增加有一定变 化(见表3),其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供 载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na +为主, Na +是 形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容 量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。

血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小 板组成,其中15%分布于动脉系统, 85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。表2 成人的体液组成(以成年男性体重70kg为例)占身体重量(%)体液容量(L)总体液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年龄人体的体液组成 足月儿6个月婴儿2～14岁 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在 其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管 内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na + 和 Cl-)自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成 胶体)的通过,从而使其保留在血管内。

液体在全身的分布可通过Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表单位时 间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率, 即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细 ·422· 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当 δ为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为1时, 血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋 白在微血管中的δ值超过019并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透 压。

推荐意见2:掌握人体体液的正常分布有助于制定术 中液体治疗的正确方案(E级)。3 监测方法

目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需 对手术病人进行综合监测及评估,以做出正确的判断。3.1 无创循环监测指标

3.1.1 心率(HR)麻醉手术期间病人心率突然或逐渐加 快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏 浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴 别。

3.1.2 无创血压(N IBP)血压监测通常采用无创袖带血 压,一般维持术中收缩压> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均动脉血压(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量 是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应 维持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素 分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量 的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判 断血容量的有效指标。

3.1.4 脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2 是围手术期的重要 监测项目,在组织血流灌注良好的情况下, SpO2 波形描记 随呼吸变化则提示病人血容量不足;SpO2 波形不随呼吸变 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超声心动图 超声心动图如经食道超声(TEE)已 逐步成为术中常用的监测项目,可有效评估心脏充盈的程 度。

推荐意见3:麻醉手术期间病人需常规监测心率和血 压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化(C 级)。3.2 有创血流动力学监测指标

3.2.1 中心静脉压(CVP)CVP是术中判断与心血管功 能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症病人和复杂手 术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需 放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第 四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压 通气)记录,应重视CVP的动态变化,必要时可进行液体负 荷试验。

3.2.2 有创动脉血压(IABP)IABP是可靠的循环监测 指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指 导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化> 13% ,或 收缩压下降5 mmHg,则高度提示血容量不足。

3.2.3 肺动脉楔压(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指标, PAWP升高是左心室功能失调的表 现之一。

3.2.4 心室舒张末期容量(EDV)是目前临床判断心脏 容量的有效指标, EDV =每搏量(SV)/射血分数(EF),左 心EDV测定采用超声心动图,右心EDV测定采用漂浮导 管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前临床监测血容量的有效方 法,每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系 统对输液治疗反应的一项有效指标。推荐意见4:大手术的病人需常规监测CVP,重视其动 态的变化。重症和复杂手术病人还需使用有创监测技术, 监测血流动力学的变化(C级)。3.3 相关实验室检测指标

3.3.1 动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血 气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意 义,二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指 标,标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢 性酸碱平衡的指标,两者的差值可反映呼吸对[HCO3的含量。

推荐意见8:麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失 量应根据上述方法进行补充,主要采用晶体溶液(C级)。4.2.3 麻醉手术期间的液体再分布 麻醉手术期间存在 体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内 容量明显减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液 丢失;炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或 转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体 将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿 胀,导致细胞内液容量增加,均须正确评估和对症处理。推荐意见9:术中的液体再分布量需要采用晶体溶液 进行补充(E级)。

4.2.4 麻醉导致的血管扩张 目前常用的麻醉药物和麻 醉方法(区域阻滞和全身麻醉等)均会引起血管扩张,导致 有效循环血容量减少,通常在麻醉开始即应遵循个体化的 原则及时输注晶体液或胶体液,以维持有效循环血容量。一般而言,达到相同的扩容效果,胶体液的用量明显少于晶 体液。

推荐意见10:须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张 和有效循环血容量减少(C级)。

4.2.5 术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因 子丢失及血容量减少,须进行针对性的处理。精确评估失 血量可采用称重法,切除的器官和组织会影响失血量的估 计。4.2.5.1 红细胞丢失及其处理 红细胞的主要作用是与 氧结合,以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿 能力,当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研 究证实,手术病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上时可安全 耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症病人(心肌缺血、肺 气肿等ASA Ⅲ～Ⅳ级),应维持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。当病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)时应及时补充 浓缩红细胞。

麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充 量:浓缩红细胞补充量=(Hct实际观察值×55 ×体重)/ 0160。

推荐意见11: Hb 70g/L(Hct 0121)时必须立即输血,重 症病人应维持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C级)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丢失及处理 术中大失血所 致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗,必要时 补充一定凝血成分,以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

据北美洲、欧洲的资料,体内仅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功 能。但国人尚无这方面的研究资料,还需根据临床症状和 监测结果及时进行对症处理。FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治疗适应证包括:(1)凝血因子缺乏的补充治疗;(2)华法 林等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位(200～250mL)FFP 可使成人增加约2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以维持30%的凝血因子,达到正常凝 血状态。FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续 渗血的病例,纤维蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加温至37℃后再输注。

血小板明显缺少(50 ×109 /L)和血小板功能异常时, 应补充浓缩血小板。大量失血(> 5000mL)补充FFP后,术 野仍明显渗血时,应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纤维蛋白原。1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋 白原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢 复到必要水平。

推荐意见12:各种原因引起凝血因子减少并伴有明显 手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子(D 级)。

推荐意见13:术中血小板浓度< 50 ×109 /L,并出现明 显创面渗血时应输入浓缩血小板(C级)。·424· 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量补充 术中失血导致血容量减少,需要输 注血液制品和晶体液和(或)胶体液,补充血容量不足。部 分失血病人可不需要给予血制品,依靠晶体液和(或)人工 胶体液维持血容量。

推荐意见14:术中失血采用血制品、晶体液和(或)胶 体液进行补充(D级)。5 术中液体治疗的相关问题

5.1 治疗液体的选择 可供选择的液体分为晶体液和胶 体液。晶体液的溶质< 1nm,分子排列有序,光束通过时不 出现折射现象;胶体液的溶质为1～100nm,光束通过时可 出现折射现象。输液的成分将影响液体的分布: 5%葡萄糖 液经静脉输入后仅有1 /14 可保留在血管内、术中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响 都限制术中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 电解质溶液 电解质溶液经静脉输入后大部分将 分布到细胞外液,仅有1 /5可留在血管内。乳酸林格液含有与血浆相近的电解质,但pH仅615, 渗透浓度为273mOsm /L,乳酸盐不能完全离子化时,仅为 255mOsm /L,成为低渗液体,故对严重颅脑损伤、脑水肿和 严重肝脏功能受损病人不宜选用, 可给予醋酸林格液(pH714、渗透浓度294mOsm /L)。高张氯化钠溶液的Na + 浓度在250 ～1200mmol范围 内,高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血 管内移动,减少细胞内水分,可减轻水肿的形成,兴奋Na+ 敏感系统和延髓心血管中枢,适用于烧伤和水中毒等病人, 使用量通常不能超过(715%)4mL /kg,过量使用会因高渗 透性引起溶血。

5.1.2胶体溶液主要适用于有效血容量严重不足和麻醉期 间需扩充血容量的病人。人工胶体主要有三种:明胶、右旋 糖酐和羟乙基淀粉。(1)明胶:由牛胶原水解而制成。目 前的改良明胶具有扩容效能,血浆半衰期2～3h。国内常 用4%明胶,分为琥珀明胶(商品名: Gelofusine)和尿联明 胶(商品名: Haemercel)两种制剂。其对凝血功能和肾功能 影响较小,应注意可能引起的过敏反应。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子 质量的大小分为右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者扩容治 疗效果优于前者。右旋糖酐40可明显降低血液黏稠度,增 加毛细血管的血流速度,达到改善微循环的目的,常用于血 管外科手术以防止血栓形成,而极少用于扩容。右旋糖酐 输入量> 20 mL /(kg·d)则可能延长凝血时间。(3)羟乙 基淀粉:是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀 粉的平均分子质量、取代级、C2 /C6比这三项参数直接影响 羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子质量羟乙基淀粉(< 60ku)经肾脏排泄。新一代羟乙基淀粉———万汶,每日最大 剂量为50mL /kg,能够较长时间维持稳定血容量,在组织沉 积也较少,肾脏滤过增加,大量输注后凝血功能障碍发生率 降低,过敏反应发生率低,且是目前惟一能够用于儿童的人 工胶体液。研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活, 抑制肥大细胞脱颗粒,减轻内毒素引起的炎性反应,防止毛 细血管内皮功能恶化。

推荐意见15:重视人工胶体溶液的药理特性和临床应 用(C级)。

5.2 重症和复杂手术病人的液体治疗 重症和复杂手术 病人的不良转归与输液不足或过度输液有关。术中输液不 足导致有效循环血容量减少、组织器官灌注不足、器官功能 受损,而过量输液则可引起组织水肿,损害病人的心、肺等 脏器功能。液体治疗的目标是维持与病人心血管功能状态 匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功 能。

休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅 脑损伤、成人呼吸窘迫综合征的病人以及重度妊高症孕妇 等复杂手术的液体治疗,应首先判定病人的病理生理特点, 综合动态监测的结果,采用适当种类的液体,并针对术中液 体的实际需要量进行积极治疗。

推荐意见16:重症、复杂手术病人须根据病人病理生 理改变和术中液体需要量进行液体治疗,以达到良好的组 织灌注(E级)。

5.3 麻醉手术前建立满意的静脉通道 满意的静脉通道 是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须 常规建立1～2条满意的外周静脉通道(14G或16G留置 针),并应置入双腔或三腔中心静脉导管。外周静脉留置 针的最大流量为: 14G留置针为340～360mL /min, 16G留 置针200～210mL /min, 18G留置针98～100mL /min, 20G留 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置针50～60mL /min。

对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病 例,应经皮深静脉置入12或14F导管,建立快速输液系统(R IS),其输液速度可达1000～1500mL /min。快速输注的 液体须加温,以避免术中低体温,同时还应预防空气栓塞。5.4 大量输血(MBT)的处理 MBT的定义为3h内输入 相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血 150mL,常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术 以及原位肝移植手术等危重情况。大量输血导致凝血功能 异常,低体温,严重酸中毒。大量输血时,应积极维持正常 血容量,维持Hb > 70g/L,确保病人的组织氧供正常,并及 时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀,注意补充Ca2 + ,维持正 常的凝血机制。推荐意见17:大量输血治疗期间要维持必要的血容 量、血红蛋白和凝血因子(D级)。

5.5 麻醉手术期间的血液稀释 Hct 0130～0145时,组织 氧供可以维持正常,而且血液的氧运输能力在Hct 0130时 达到最高。预计失血多的手术病人,根据病人术前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室温下 保存,同时补充等容量的胶体液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,将所采集的病人血液再回输给病人,以减少 异体血液的输注。

5.6 术中液体治疗的最终目标 术中液体治疗的最终目 标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注及 输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,必须保证满 意的血容量和适宜的麻醉深度,对抗手术创伤可能引起的 损害,保证组织灌注满意,器官功能正常。

推荐意见18:满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保 证手术病人器官功能正常十分重要(D级)。__

第五篇：江苏省纤维支气管镜诊疗技术管理规范(试行)

江苏省纤维支气管镜诊疗技术管理规范（试行）

为规范纤维支气管镜诊疗技术的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展纤维支气管镜诊疗技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。

本规范所称的纤维支气管镜诊疗技术主要包括纤维支气管镜诊断技术（包括镜下刷检、活检、针吸穿刺、灌洗等）和治疗技术（包括支气管肺泡灌洗术、支气管冲洗术、异物取出术、吸痰术、纤支镜下高频电治疗术、冷冻治疗术、球囊扩张气道成形术、支架置入术等）。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展纤维支气管镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）二级甲等及其以上医院，有卫生行政部门核准登记的呼吸内科诊疗科目。

（三）建立有相应的管理规范，如内镜室（或内镜中心）管理规范、人员规章制度等，由医务处统一协调与管理，科主任直接负责。

（四）开展科室必须具备的条件：

1、能够满足纤维支气管镜临床诊疗工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、消毒室、专用清洁柜或内镜房等。内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应。内镜工作室必须配备各种相应的应急救治药物和设备。

2、具备经国家食品药品监督管理部门认证的内镜设备和手术器械。

3、配备内镜消毒设施，并按照中华人民共和国2004年《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。有完善有效的医院感染管理系统。

4、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。

5、有至少2名具备纤维支气管镜诊疗技术临床应用能力的主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师，每人至少独立操作纤维支气管镜50例以上。有经过纤维支气管镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展纤维支气管镜技术相适应的专职护师/士、技师、工程师等其他专业技术人员。

（五）其他辅助科室和人员要求：如开展无痛纤维支气管镜诊疗项目，须有专业麻醉医师配合。

（六）拟开展风险高、过程复杂、难度大的内镜下介入手术，如纤维支气管镜下高频电治疗术、冷冻治疗术、球囊扩张术、支架置入术等的机构，在满足以上的基本条件的情况下，还应当满足以下要求：

1、三级医院，开展呼吸内科临床诊疗工作10年以上，呼吸内科病房实际开放床位不少于40张，3年内累计完成纤维支气管镜病例1000例以上，开展内镜下介入手术累计30例以上，技术水平在本地区（地级市以上）处于领先地位。

2、具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3、具备满足实施内镜下介入手术要求的临床辅助科室（耳鼻喉科、麻醉科、重症监护科等），设备（呼吸机、麻醉机、各种人工气道等）和技术能力（气管切开术、呼吸支持术等）。

二、人员基本要求 纤维支气管镜诊疗医师。

1、取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业，执业地点为申请单位。

2、有5年以上呼吸科诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

3、经过省级以上卫生行政部门认定的纤维支气管镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

4、拟开展内镜下介入手术的纤维支气管镜诊疗医师还应当满足以下要求：

—1—（1）具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格，部分技术突出者放宽至高年资主治医师。（2）经卫生部纤维支气管镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

（二）其他相关卫生专业技术人员。

应当经过纤维支气管镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守呼吸科疾病的诊疗规范、纤维支气管镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握适应证和禁忌证。

（二）实施内镜操作必须使用经国家食品药品监督管理部门批准的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

（三）纤维支气管镜诊疗技术的实施由具有纤维支气管镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有纤维支气管镜诊疗技术临床应用能力的本院医师实施或具有主治（及以上）医师资格的进修或培训医师在本院医师严格指导下实施；内镜下介入手术由具有内镜介入临床应用能力的、具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有内镜介入临床应用能力的主治医师及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制定合理的治疗和管理方案。

（四）实施纤维支气管镜诊疗前，应当向患者或其法定监护人或代理人告知手术目的、风险、术后注意事项、可能的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（五）加强纤维支气管镜诊疗技术的质量控制管理，建立健全纤维支气管镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访。

（六）医疗机构和医师应当按照规定接受省级或其委托的市级卫生行政部门对开展该项技术情况进行的技术检查，包括适应证、严重并发症、医疗事故发生情况等。

（七）医师实施纤维支气管镜诊疗，必须由术者亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件。

（九）其他管理要求：

1、严格按照器材说明书要求使用纤维支气管镜诊疗器材，不得违规重复使用一次性纤维支气管镜诊疗器材。

2、使用药品和置入器材均要认真登记在案。

3、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

拟从事纤维支气管镜诊疗工作的医师应当接受至少3个月的系统培训。

（一）培训基地。

由省级及以上卫生行政部门组织审核认定。培训基地须具备以下条件：

1、三级甲等医院，呼吸内科床位不少于60张。

2、具备内镜介入手术临床应用能力，每年完成纤维支气管镜诊疗病例600例以上，其中各类介入手术20例以上。

3、有至少3名具备内镜介入手术临床应用能力的指导医师，其中具有副主任医师专业技术职务任职资格的指导医师不少于2名。

4、有与开展纤维支气管镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备、设施等条件。

—2—

5、举办过与纤维支气管镜诊疗技术相关的专业学术会议、内镜诊治技术培训班或承担国家级或省级相关的继续医学教育项目。

（二）对医师的培训要求

1、有5年以上呼吸科诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

2、在上级医师指导下，独立完成不少于40例纤维支气管镜检查，并经考核合格。拟从事内镜介入诊疗手术的医师，同时须满足以下条件：

1、在上级医师指导下，独立完成不少于100例纤维支气管镜检

查，参与内镜介入手术不少于10例，并经考核合格。

2、在指导医师的指导下，学员应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、术前准备、诊疗操作、术后观察、随访等。

3、在境外接受纤维支气管镜诊疗技术培训3个月以上，完成规定例数的医师，有境外培训机构的培训证明，并经省级以上卫生行政部门认可的培训基地考试，考试合格后，可以认定达到规定的培训要求。

（三）培训基地的其他要求。

1、使用经省级以上卫生行政部门认可的培训教材和培训大纲

2、保证接受培训的医师在规定时间内完成规定例数的培训内容。

3、培训结束后，逐一对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。

4、为每位接受培训的医师建立相应的培训及考试、考核档案。

五、其他要求

本规范实施前同时具备下列条件的医师，可以不经过培训和临床应用能力审核而开展纤维支气管镜诊疗技术。

（一）具有高年资主治及以上专业技术职务任职资格，近3年以第一术者每年完成呼吸内镜手术100例。

（二）至少在核心期刊发表呼吸内镜诊疗技术有关的学术论文1篇。

（三）拟实施内镜下介入技术的医师须同时具备以下条件：

1、职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

2、在三级甲等医院从事纤维支气管镜诊疗工作5年以上，具有高年资主治医师以上专业技术职务任职资格。

3、近3年累计完成纤维支气管镜300例以上，其中每年独立完成内镜介入手术不少于15例。

（四）手术适应证、手术成功率、术后并发症发生率和手术死亡率等手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近5年内未发生二级以上（含二级）与开展纤维支气管镜诊疗相关的负主要责任的医疗事故。

—3—