儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)(二)

第一篇：儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)(二)

儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)

（二）五、镇痛镇静药物的应用原则

应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪。

六、PICU中常用镇痛药物与使用方法

PICU中常用镇痛药物有三类：阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药及非甾体类抗炎药(NSAIDs)。

(一)阿片类镇痛药(表4)

1．吗啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片类镇痛药，适宜术后镇痛和各种疼痛性操作。吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，进而引起血管舒张，血压下降，这种反应可被纳洛酮拮抗。纳洛酮0．1 mg／kg可特异性拮抗吗啡产生的呼吸抑制。

2．芬太尼(Fentanyl)：是一种人工合成的强效阿片类药物，起效迅速，镇痛效价为吗啡的100～180倍，由于对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者，特别是有肺动脉高压的术后又需频繁吸痰的患儿。

3．舒芬太尼(Sufentanyl)：其镇痛作用明显强于芬太尼，使用的安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛。国内外已有大量报道舒芬

太尼可安全用于成人术后患者自控镇痛术(patient．controlled analgesia，PCA)，但在术后镇痛的实施中，PCA的可操作性差、实施困难，故多采用持续静脉输注的方法。

(二)非阿片类镇痛药(表5)

氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0．02 mg／kg以减少气道分泌物。

(三)非甾体类抗炎镇痛药(表5)

NSAIDs以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表。NSAID适用于轻至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛为主的镇痛治疗。NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，与阿片类药物不同，NSAIDs不抑制呼吸，也不会产生长期依赖。

(四)PICU常用镇痛技术

1．阿片类药物持续静脉输注(Continuous intravenousinfusion of opioid drugs)：是目前临床最常用的镇痛技术。非麻醉状态患儿按首剂给予负荷量后再持续静脉输注，麻醉状态可直接持续静脉输注。该方法的优点是起效迅速，血浆内阿片类药物浓度平稳。但也有学者指出，阿片类药物持续静脉输注可至机械通气时问延长，住院时间过久，以及无法评估患儿的神经系统功能等缺陷。

2．PCA：是由医护人员确定给药方式，患儿根据疼痛的程度调节给

药速度，可以达到最佳的镇痛效果。由于儿童年龄、意识水平和理解能力等因素影响，PCA在PICU中的使用有限。

3．局部麻醉：用于小儿外科的清创，动静脉导管的置人，腰穿，胸引导管置人等。局部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部渗贴膏、乳膏或局部注射等。

4．平衡镇痛法：是根据手术的部位及大小，选择作用部位及机制各不相同的药物和不同的方法联合应用的镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切完善，而且可以减少各种药物的剂量，也减少其副作用。

5．多学科综合治疗：治疗疼痛成功的标准不仅仅是减少不适，更重要的是要恢复正常生活和自信。因此各种治疗团队的相互配合更为重要。总之，疼痛的处理是对所有儿童的精致细微的人性关怀，而不仅仅只是止痛。

七、PICU中常用镇静和肌松药与使用方法(表6)

1．苯二氮革类：是PICU中最常用的镇静药，我国目前以地西泮、咪达唑仑最为常用。

(1)地西泮：由于其半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎。特别是地西泮对呼吸抑制作用较强，现已逐渐被咪达唑仑替代。地西泮抑制呼吸的副作用与输注速度有很大的关系，而与最大剂量关系较小，PICU输注速度应控制在1 mg／min以下。

(2)咪达唑仑：由于咪达唑仑半衰期短，常规使用蓄积少，无静脉炎，对呼吸循环抑制小，而药效比地西泮强4倍，因而更适用于儿科患者。此外咪达唑仑可诱导患儿顺行性遗忘，不影响患儿既往记忆，在镇静

效果很轻微时就能起到顺行性遗忘的作用，可显著减少PICU患儿的不愉快回忆。

2．巴比妥类药物：苯巴比妥、戊巴比妥作为单纯的镇静催眠药现已少用。

3．水合氯醛：该药胃肠刺激轻，镇静效果良好，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，故常用于非创伤性操作和影像学检查之前。

4．以-肾上腺素受体激动剂：可乐定在国外PICU作为一线镇静用药，但国内儿科缺少用药经验。右旋美托咪定因同时具有镇痛镇静及抗焦虑作用在成人使用越来越广泛，国外PICU亦有使用报道，但药品说明书尚无儿科相关适应证及使用剂量。

5．麻醉药：丙泊酚为短效镇静催眠药，因在儿童可能引发丙泊酚输注综合征，故不推荐作为儿童持续镇静药使用。

6．抗谵妄药物：氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物，须在精神科医师的指导下应用。

7．肌松剂：接受机械通气的危重患儿有时需要使用肌肉松弛剂(Neuromuscular Blocking Agents，NMBAS)以减少人机对抗。但NMBAS也容易导致肺不张，咳嗽反射消失、干扰镇痛镇静效果评估，此外带机时间延长、延长的肌肉麻痹状态及引起神经肌肉病等都是使用NMBAS潜在的问题，因此不建议NMBAS常规用于机械通气的患儿。维库溴铵是常用的肌松剂。

八、镇痛镇静药物的撤离

多数镇痛镇静药物的使用时间不宜超过1周，若因病情无法好转或长时间需用机械通气，建议可尝试变换不同种类镇痛镇静药物以避免单一药物的蓄积与依赖。对使用时间超过1周的患儿应逐步停药，以避免戒断症状，可每日按15％一25％的用药剂量递减，同时观察患儿有无烦躁、出汗、病情加重等临床表现，若有，再恢复到上一剂量，以更小的减药幅度撤离；若无，则逐步减量直至完全撤尽。

九、镇痛镇静常见并发症与预防策略在进行镇痛镇静时，应严格遵守个体化治疗方案，避免

过度镇痛镇静是减少并发症最有效的方法。

1．呼吸抑制：阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生呈剂量效应关系，在呼吸抑制发生时，只要立即停止使用吗啡和其他镇静剂，同时给氧、呼吸支持和纳洛酮(0．1 mg／kg)拮抗，均能迅速控制。苯二氮革类药物对呼吸系统有一定的抑制作用，其程度与输注速度和剂量相关。与芬太尼或舒芬太尼合用，可加重呼吸抑制的发生，咪唑安定的拈抗剂为氟马西尼。

2．低血压：血液动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患儿应用阿片类镇痛药与苯二氮革类药物时均易引发低血压。芬太尼对循环的抑制作用较吗啡轻，故血流动力学不稳定、低血容量的患儿宜选择芬太尼镇痛。

3．戒断综合征：无论镇痛还是镇静药物，在长时间应用后若突然停药或快速减量，均可引起戒断综合征。因戒断综合征无特征性的临床表现，临床常难以识别，最易与神经系统疾病混淆。PICU目前尚无

有效的评价系统对戒断综合征进行评价。

第二篇：儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)(一)

儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)(一)为了进一步提高和规范我国儿童重症监护治疗病房(pediatric intensive care unit，PICU)镇痛镇静治疗水平，促进舒适性医疗策略在我国PICU的开展，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同组织了PICU镇痛和镇静治疗专家共识撰写T作。共识撰写工作于2012年11月在重庆召开启动会议并组成撰写小组。撰写小组经过半年的文献检索、筛选、阅读、撰写等紧张工作，在2013年4月提交初稿征求三个学组主要成员意见，并先后在2013年4月(阳朔)、2013年6月(鄂尔多斯)、2013年9月(长沙)三次组织学组部分专家进行集中讨论，反复修改后形成专家共识。本共识的文献检索范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库(清华同方、万方数据库、维普中文科技期刊数据库)，检索日期截止到2013年6月，此外成人有关镇静镇痛的指南也作为本共识的参考。

一、镇痛镇静是PICU患儿的基本治疗

PICU患儿处于强烈的应激环境中，常见原因包括：(1)创伤、手术、缺氧和感染等引发应激反应，频繁的检查和有创性诊疗操作；(2)PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现，噪音和长明灯扰乱饮食、睡眠及生物钟；(3)各种插管和长期卧床；(4)对疾病预后的担心和对死亡的恐惧。因而PICU患儿较普通病房患儿更加疼痛、焦虑、恐惧，疼痛的近期副作用包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期副作用包括对心理、生长、发育、行为等身心方面的影响；同时，儿童疼痛也会给家庭和社会带来负面影响。

镇痛和镇静治疗是指应用药物手段消除患儿疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。使用镇痛和镇静治疗保持患儿安全和舒适是PICU治疗的最基本环节。

二、PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义

PICU患儿镇痛镇静治疗的主要目的和意义是：(1)使身体不适和疼痛最小化。尽量消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。(2)控制焦虑，使心理性创伤最小化。帮助和改善患儿睡眠，诱导遗忘，减少或消除患儿对治疗期间病痛的记忆。(3)控制行为和(或)运动使各种操作安全完

成。(4)降低患儿的代谢速率，减轻各器官的代谢负担，起到器官保护作用。(5)减轻患儿家长的焦虑，增加医患合作。因此对PICU患儿实施镇痛和镇静治疗，是临床医师的道义与责任，需要临床医师从专业和人道的角度进行思考和认识。

三、PICU患儿镇痛和镇静指征

1．疼痛：疼痛是与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验。儿童和成人一样能体验许多不同类型的急性和慢性疼痛，如不同原发疾病引起的伤痛、频繁的各种有创操作和监测、长时间卧床制动、气管插管等。儿童的疼痛如未被处理，可导致较成人更多的不良后果，如能量消耗过多、激素分泌异常、睡眠觉醒周期紊乱，甚至对患儿今后神经发育及情感行为均有不良影响。因此，难以缓解的疼痛对于儿童生理和心理都是双重打击。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。在给予镇痛药物的同时，应尽量避免带给患儿不适的环境和各种物理因素。

2．焦虑：焦虑是一种强烈的忧虑和恐惧状态。尽管采用多种非药物措施，如适合儿童的环境、音乐、卡通动画视频等，在PICU内仍有许多患儿焦虑，需要结合镇静药物治疗。对恐惧和诊疗时不合作的焦虑患儿应在充分镇痛和去除可逆性诱因的基础上开始镇静治疗，使用镇静剂能有效减少患儿焦虑，并为诊疗创造良好的条件。

3．躁动：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动是患儿无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命。此外儿童常因躁动不能配合诊断检查和治疗，也需要采用镇痛和镇静治疗。

4．谵妄：谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，儿童对中毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏感，更易引起谵妄。儿童谵妄可表现为意识障碍和认知功能的改变，由于语言表达能力的限制，临床上对儿童谵妄的识别较成人困难，此外长期接受镇痛和镇静治疗的患儿停药后可能诱发谵妄。

5．睡眠障碍：儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍很难被观察到。但睡眠被干扰在PICU却极为常见，如长期灯光刺激，各种噪音，医源性刺激等，因此为改善患儿睡眠困难，也有必要使用镇静药物。

四、PICU患儿镇痛镇静的评估

对PICU患儿疼痛及意识状态的评估是镇痛镇静治疗中的首要工作。与成人相比，儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显，且多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位，故儿科镇痛、镇静的评估难度更大。至今尚无适用于所有年龄段患儿的评分系统。

(一)疼痛评估

疼痛是一种主观体验，在没有明确的客观理由怀疑这种体验的真实性时，患儿诉说的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指标，并且必须考虑将其作为进行镇痛治疗的标准。疼痛的评估方法包括自我描述、生理学评估和行为学评估。后两者适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童。应根据患儿的年龄和生理状态选择最合适的评估量表-1。

1．自我描述：

(1)数字疼痛分级法(numeric rating scale，NRS)：由0到10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。适用于学龄期儿童。数字0代表不痛，5为痛但可忍受，10为疼痛难忍。

(2)视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：该方法与数字疼痛分级法类似。在纸上划一条直线，通常用10 cm或100 mm标记，线的一端为剧痛，另一端为不痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。数字0为不痛，10为疼痛难忍。

2．行为和生理学评估：根据患儿的行为表现和生命体征进行客观评估，主要包括CRIES评分法、FLACC评分法、脸谱疼痛评分法(Faces pain scale，FPS)、东安大略儿童医院评分法(children’s hospital eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和客观疼痛评分法(objectivepain scale，OPS)等。

(1)CRIES评分法(表1)：适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。1～3分为轻度疼痛，4—6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。>3分应进行镇痛治疗。

(2)FLACC评分法(表2)：适用于2个月～7岁儿童术后疼痛评估，共有5项指标，分值=0为无痛，分值=10为最痛。

(3)FPS评分法(图1)：在标尺刻度旁标有不同程度的微笑、皱眉、哭泣等脸谱示意图，根据患儿面部表情与疼痛表情图谱比较后进行评估，该方法适用于婴幼儿。

(4)其他：如CHEOPS评分适用于1～7岁儿童，共有6项指标，分值=4为无痛，分值=13为最痛。OPS评分适用于8个月-13岁儿童，共有5项指标，分值≥6分需镇痛治疗。

(二)镇静评估

儿科临床镇静评分系统有多种，常用的主观评估有Ramsay评分(Ramsay sedation scores)、舒适度一行为量表(Comfort—BehaviorScale，Comfort—B)评分、Brussel镇静评分、镇静．躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS评分)、镇静程度评分(RichmondAgitation—Sedation Scale，RASS评分)，客观评估有脑电双频指数(bispeetral index，BIS)。

1．Ramsay评分法(表3)：Ramsay评分是PICU镇静评估最常用的方法。大多危重儿Ramsay评分2～4分是理想的临床镇静终点。人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静，Ramsay评分可达3—5分。

2．Comfort B评分法：该评分系统由6个变量组成，每个变量l一5分，共30分，对各年龄段患儿均适用。但此评分相对复杂且更为费时。

3．BIS：BIS是一种数字化脑电图监测方法，近年也被证明可用于PICU患儿。BIS用0～100分来表示不同的脑电活动度，100分表示患者完全清醒，小于40分则提示深度镇静或麻醉，较为理想的镇静水平为65～85分。

4．其他：Brussels镇静评分与Ramsay评分相似，但比Ramsay评分更简练。SAS评分共7级，1级=不可唤醒，7级=危险躁动，SAS相对Ramsay较为繁琐。RASS评分亦被推荐用于镇静评估，从(-5)～(+4)共10级，其中0级为正常警觉且安静状态，+4为极度躁狂，一5则为不可唤醒且对刺激无反应。

第三篇：对于ICU重症患者的镇静与镇痛治疗的体会

对于ICU重症患者的镇静与镇痛治疗的体会

金塔县人民医院ICU 常丰收

【摘要】ICU重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，减少患者的疼痛、焦虑和烦躁，可以保证治疗措施的实施、减少并发症的发生、降低死亡率，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。

关键词:ICU；镇静；镇痛

一、镇静镇痛的概念

镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。

二、ICU重症患者产生疼痛、焦虑和躁动的原因 有文献报道：超过50％的ICU清醒病人有焦虑症状，综合ICU中超过70％病人发生躁动。

(一)引起疼痛的原因：

1、手术后疼痛；

2、创伤后疼痛：意外创伤、医源性创伤、心理创伤等；

3、疾病本身引起的疼痛；

4、隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床等。

(二)引起焦虑的原因：

1、各种疼痛引起焦虑；

2、自身严重疾病的影响，因为

病情严重而难以自理和感到惧怕；

3、环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，邻床患者的抢救或去世等；

4、对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等。

(三)引起躁动的原因：

1、疼痛：是ICU中的术后患者产生躁动的主要原因；

2、焦虑；

3、低氧血症：低氧被误认为躁动，在ICU并不少见，PO：低于60mmHg易于发生躁动；

4、低血压也会导致躁动，与低灌注引起的脑损伤有关；

5、低血糖会导致严重躁动；

6、脑损伤；

7、药物；

8、机械通气非同步；

9、气管内导管的刺激，短期和长期插管的病人都会产生躁动，气管插管患者由于无法交流而更为焦虑；

10、不安静的环境和持续强光刺激等；

11、血液中重金属含量的升高，如铅、汞和锰也被证实是重症患者产生躁动的重要原因。

三、疼痛和焦虑对机体的不利影响

(一)疼痛对机体的不良影响：

1、对精神和心理影响：出现或加重焦虑情绪，扰乱患者身心安静，妨碍患者休息和睡眠等；

2、对心血管系统影响：可出现心率增快、心律失常、血压增高，增加心肌氧耗量，导致心肌缺血、梗塞、绞痛及心脑血管意外的机会增多等；严重疼痛还可导致虚脱、休克、甚至心跳呼吸停止等；

3、对呼吸系统影响：尤其是胸腹部手术或创伤，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，易发生低氧血症、高碳酸血症和肺部感染、肺不张等；

4、对内分泌系统影响：儿茶酚胺分泌增加，致心率增快、血管收缩；促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导致蛋白、脂肪分解增加出现氮负平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留；疼痛、焦虑、交感神经兴奋和睡眠不好，还可抑制催乳素、催产素的分泌，不利于产妇尽早泌乳，影响婴儿母乳喂养等；

5、对消化系统影响：是消化功能障碍，消化腺分泌和消化道运动减弱，出现恶心、呕吐、便秘，甚至麻痹性肠梗阻等；

6、对泌尿系统影响：可因反射性血管收缩，抗利尿激素增加致

尿少；也可因疼痛出现尿潴留等；

7、对凝血系统影响：血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，呈现高溶状态等；

8、对免疫系统影响：淋巴细胞减少，网状内皮系统抑制，使免疫功能减弱等；

9、对其他影响：由于疼痛限制活动，使某些肌肉处于僵直状态；长时间不活动使静脉血淤积，加之凝血功能的影响，易致血栓形成等。(二)焦虑对机体的不良影响：

1、导致不安、躁动、加重患者身心痛苦、影响睡眠等；

2、导致心动过速、血压增高、心肌缺血和氧耗量增加等；

3、导致呼吸不规则，影响机械辅助通气治疗等导致不配合治疗，甚至不愿接受治疗或拒绝治疗；

5、导致患者对疾病的治疗失去信心，影响康复；

6、导致行为和认知异常；

7、对于儿童患者可导致畸形心理发育，而造成意想不到的社会后果。

四、IGU重症患者镇静镇痛治疗的作用

1、减轻或缓解疼痛：疼痛严重损害病人的身心健康，可引起恶心、呕吐、肠蠕动减弱、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果，是除手术因素和病情等因素以外引起并发症的主要因素。疼痛常混合着焦虑或情绪上的困苦，是加重创伤后疼痛的心理因素。各种创伤及创伤后疼痛均可导致“全身应激反应”，适度的应激对机体有利，过度的应激则会对机体造成一定程度的损害，削弱生理储备。镇痛可减轻手术创伤激发的过度应激反应，调节细胞因子变化，维持炎性和抗炎性细胞因子平衡，减轻免疫抑制。许多研究发现，创伤后镇痛能减轻患者血液中促炎因子的浓度，早期抑制了炎症反应的启动，改善应激，也改善了患者的预后。进入ICU的病人常常病情严重，创伤重，疼痛合并焦虑不安，还需接受一些有创性治疗，如静脉穿刺、腰椎穿刺、伤口换药等。因此，解决ICU病人术后的疼痛和焦虑是个不容忽视的重要方面。

2、消除心理恐惧：进入ICU的重症患者因为病情严重而难以自理和感到惧怕，身处陌生环境，被约束于床上，不能交流，灯光长明，昼夜不分，睡眠被剥夺，各

种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)的刺激，邻床患者的抢救或去世的影响，以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等因素，常引起精神高度紧张，心理极度恐惧，难以配合治疗。尤其是重症小儿患者，反应更强烈。因此，镇静治疗已经成为重症监护治疗室基本规范技术之一。

3、降低耗氧量，减轻缺血再灌注损伤：ICU重症患者全身应激反应强烈，加之多种因素引起疼痛、焦虑和烦躁，均可使氧耗量增加，尤其是神经外科手术后和头部损伤的病人，在保持充分脑灌注压的同时，并维持脑灌注压在70mmHg以上，控制病人的颅内压，降低病人已经升高了的颅内压，或至少不再升高病人的颅内压。为避免早期包括脑功能在内的应激反应，镇静是必不可少的，同时也要求能够快速逆转镇静，以便于对病人的神经学状态进行评估。许多研究发现，多种镇痛和镇静剂除能降低耗氧外，还能减轻缺血再灌注损伤，从而起到器官保护作用。

4、保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生：ICU中气管插管、气管切开和机械通气的导管刺激，及一些有创性治疗，如静脉穿刺、腰椎穿刺、伤口换药，各项医疗护理操作、原发疾病以及ICU的环境因素等均可引起机械通气患者不适、焦虑、恐惧、以及疼痛，这些不适会伴随有不安、激动和无法睡眠，甚至躁动，造成各种管道的脱落、断裂，对重症患者产生进一步的损害，危及病人的生命，因此，采用镇静镇痛的方法，使患者在安静的环境下接受有效的治疗，是必需的和重要的。保持使用机械通气的危重患者处于最舒适和安全的镇静状态，是ICU治疗中的重要目标之一。

总之，重症患者由于疾病本身、手术、机械通气、周围环境刺激而常伴有疼痛、谵妄、焦虑、烦躁、躁动，感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，引起精神障碍，加重了患者的身心痛苦，甚至使其因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末

期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约50％以上对自己在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。因此，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不要感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦经历，并且尽可能不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗，尽可能缩短重症患者在ICU的救治时间，从而达到提高治愈率及抢救成功率、降低死亡率的最终目的。故认为，对ICU重症患者的镇静镇痛治疗是非常必要和重要的。应将镇静镇痛治疗作为ICU内患者的常规治疗措施之一。镇静镇痛治疗应成为重症医学工作者必须掌握的重症监测治疗基本规范技术之一。

第四篇：麻醉手术期间液体治疗专家共识

麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)中华医学会麻醉学分会 中图分类号: R6 文献标志码: C 1 概述

液体治疗是麻醉手术期间维持手术病人生命体征稳定 的重要措施。手术中病人需要补充正常的生理需要量以及 麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良 好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功 能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的 发展,取得了很多一致的意见,但是在诸如“开放性输液或 限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和 判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分 会遵照循证医学方法,参考有关文献,制定本专家共识。本 专家共识并不具备强制性,亦不作为医学责任认定和判断 的依据。

本共识推荐级别依据Delphi分级法,见表1。表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级标准 推荐级别满足条件

A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级满足条件

Ⅰ 大样本、随机研究,结论确定,假阳性 或假阴性错误的风险较低

Ⅱ 小样本、随机研究,结论不确定,假阳 性和(或)假阴性错误的风险较高 Ⅲ 非随机,同期对照研究

Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见

推荐意见1:应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)。2 人体液体分布

人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由 细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na + /K+ ATP泵的调节,使 细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成(见表2),并随年龄增加有一定变 化(见表3),其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供 载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na +为主, Na +是 形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容 量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。

血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小 板组成,其中15%分布于动脉系统, 85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。表2 成人的体液组成(以成年男性体重70kg为例)占身体重量(%)体液容量(L)总体液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年龄人体的体液组成 足月儿6个月婴儿2～14岁 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在 其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管 内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na + 和 Cl-)自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成 胶体)的通过,从而使其保留在血管内。

液体在全身的分布可通过Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表单位时 间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率, 即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细 ·422· 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当 δ为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为1时, 血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋 白在微血管中的δ值超过019并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透 压。

推荐意见2:掌握人体体液的正常分布有助于制定术 中液体治疗的正确方案(E级)。3 监测方法

目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需 对手术病人进行综合监测及评估,以做出正确的判断。3.1 无创循环监测指标

3.1.1 心率(HR)麻醉手术期间病人心率突然或逐渐加 快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏 浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴 别。

3.1.2 无创血压(N IBP)血压监测通常采用无创袖带血 压,一般维持术中收缩压> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均动脉血压(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量 是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应 维持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素 分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量 的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判 断血容量的有效指标。

3.1.4 脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2 是围手术期的重要 监测项目,在组织血流灌注良好的情况下, SpO2 波形描记 随呼吸变化则提示病人血容量不足;SpO2 波形不随呼吸变 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超声心动图 超声心动图如经食道超声(TEE)已 逐步成为术中常用的监测项目,可有效评估心脏充盈的程 度。

推荐意见3:麻醉手术期间病人需常规监测心率和血 压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化(C 级)。3.2 有创血流动力学监测指标

3.2.1 中心静脉压(CVP)CVP是术中判断与心血管功 能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症病人和复杂手 术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需 放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第 四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压 通气)记录,应重视CVP的动态变化,必要时可进行液体负 荷试验。

3.2.2 有创动脉血压(IABP)IABP是可靠的循环监测 指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指 导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化> 13% ,或 收缩压下降5 mmHg,则高度提示血容量不足。

3.2.3 肺动脉楔压(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指标, PAWP升高是左心室功能失调的表 现之一。

3.2.4 心室舒张末期容量(EDV)是目前临床判断心脏 容量的有效指标, EDV =每搏量(SV)/射血分数(EF),左 心EDV测定采用超声心动图,右心EDV测定采用漂浮导 管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前临床监测血容量的有效方 法,每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系 统对输液治疗反应的一项有效指标。推荐意见4:大手术的病人需常规监测CVP,重视其动 态的变化。重症和复杂手术病人还需使用有创监测技术, 监测血流动力学的变化(C级)。3.3 相关实验室检测指标

3.3.1 动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血 气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意 义,二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指 标,标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢 性酸碱平衡的指标,两者的差值可反映呼吸对[HCO3的含量。

推荐意见8:麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失 量应根据上述方法进行补充,主要采用晶体溶液(C级)。4.2.3 麻醉手术期间的液体再分布 麻醉手术期间存在 体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内 容量明显减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液 丢失;炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或 转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体 将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿 胀,导致细胞内液容量增加,均须正确评估和对症处理。推荐意见9:术中的液体再分布量需要采用晶体溶液 进行补充(E级)。

4.2.4 麻醉导致的血管扩张 目前常用的麻醉药物和麻 醉方法(区域阻滞和全身麻醉等)均会引起血管扩张,导致 有效循环血容量减少,通常在麻醉开始即应遵循个体化的 原则及时输注晶体液或胶体液,以维持有效循环血容量。一般而言,达到相同的扩容效果,胶体液的用量明显少于晶 体液。

推荐意见10:须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张 和有效循环血容量减少(C级)。

4.2.5 术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因 子丢失及血容量减少,须进行针对性的处理。精确评估失 血量可采用称重法,切除的器官和组织会影响失血量的估 计。4.2.5.1 红细胞丢失及其处理 红细胞的主要作用是与 氧结合,以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿 能力,当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研 究证实,手术病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上时可安全 耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症病人(心肌缺血、肺 气肿等ASA Ⅲ～Ⅳ级),应维持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。当病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)时应及时补充 浓缩红细胞。

麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充 量:浓缩红细胞补充量=(Hct实际观察值×55 ×体重)/ 0160。

推荐意见11: Hb 70g/L(Hct 0121)时必须立即输血,重 症病人应维持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C级)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丢失及处理 术中大失血所 致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗,必要时 补充一定凝血成分,以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

据北美洲、欧洲的资料,体内仅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功 能。但国人尚无这方面的研究资料,还需根据临床症状和 监测结果及时进行对症处理。FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治疗适应证包括:(1)凝血因子缺乏的补充治疗;(2)华法 林等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位(200～250mL)FFP 可使成人增加约2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以维持30%的凝血因子,达到正常凝 血状态。FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续 渗血的病例,纤维蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加温至37℃后再输注。

血小板明显缺少(50 ×109 /L)和血小板功能异常时, 应补充浓缩血小板。大量失血(> 5000mL)补充FFP后,术 野仍明显渗血时,应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纤维蛋白原。1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋 白原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢 复到必要水平。

推荐意见12:各种原因引起凝血因子减少并伴有明显 手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子(D 级)。

推荐意见13:术中血小板浓度< 50 ×109 /L,并出现明 显创面渗血时应输入浓缩血小板(C级)。·424· 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量补充 术中失血导致血容量减少,需要输 注血液制品和晶体液和(或)胶体液,补充血容量不足。部 分失血病人可不需要给予血制品,依靠晶体液和(或)人工 胶体液维持血容量。

推荐意见14:术中失血采用血制品、晶体液和(或)胶 体液进行补充(D级)。5 术中液体治疗的相关问题

5.1 治疗液体的选择 可供选择的液体分为晶体液和胶 体液。晶体液的溶质< 1nm,分子排列有序,光束通过时不 出现折射现象;胶体液的溶质为1～100nm,光束通过时可 出现折射现象。输液的成分将影响液体的分布: 5%葡萄糖 液经静脉输入后仅有1 /14 可保留在血管内、术中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响 都限制术中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 电解质溶液 电解质溶液经静脉输入后大部分将 分布到细胞外液,仅有1 /5可留在血管内。乳酸林格液含有与血浆相近的电解质,但pH仅615, 渗透浓度为273mOsm /L,乳酸盐不能完全离子化时,仅为 255mOsm /L,成为低渗液体,故对严重颅脑损伤、脑水肿和 严重肝脏功能受损病人不宜选用, 可给予醋酸林格液(pH714、渗透浓度294mOsm /L)。高张氯化钠溶液的Na + 浓度在250 ～1200mmol范围 内,高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血 管内移动,减少细胞内水分,可减轻水肿的形成,兴奋Na+ 敏感系统和延髓心血管中枢,适用于烧伤和水中毒等病人, 使用量通常不能超过(715%)4mL /kg,过量使用会因高渗 透性引起溶血。

5.1.2胶体溶液主要适用于有效血容量严重不足和麻醉期 间需扩充血容量的病人。人工胶体主要有三种:明胶、右旋 糖酐和羟乙基淀粉。(1)明胶:由牛胶原水解而制成。目 前的改良明胶具有扩容效能,血浆半衰期2～3h。国内常 用4%明胶,分为琥珀明胶(商品名: Gelofusine)和尿联明 胶(商品名: Haemercel)两种制剂。其对凝血功能和肾功能 影响较小,应注意可能引起的过敏反应。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子 质量的大小分为右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者扩容治 疗效果优于前者。右旋糖酐40可明显降低血液黏稠度,增 加毛细血管的血流速度,达到改善微循环的目的,常用于血 管外科手术以防止血栓形成,而极少用于扩容。右旋糖酐 输入量> 20 mL /(kg·d)则可能延长凝血时间。(3)羟乙 基淀粉:是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀 粉的平均分子质量、取代级、C2 /C6比这三项参数直接影响 羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子质量羟乙基淀粉(< 60ku)经肾脏排泄。新一代羟乙基淀粉———万汶,每日最大 剂量为50mL /kg,能够较长时间维持稳定血容量,在组织沉 积也较少,肾脏滤过增加,大量输注后凝血功能障碍发生率 降低,过敏反应发生率低,且是目前惟一能够用于儿童的人 工胶体液。研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活, 抑制肥大细胞脱颗粒,减轻内毒素引起的炎性反应,防止毛 细血管内皮功能恶化。

推荐意见15:重视人工胶体溶液的药理特性和临床应 用(C级)。

5.2 重症和复杂手术病人的液体治疗 重症和复杂手术 病人的不良转归与输液不足或过度输液有关。术中输液不 足导致有效循环血容量减少、组织器官灌注不足、器官功能 受损,而过量输液则可引起组织水肿,损害病人的心、肺等 脏器功能。液体治疗的目标是维持与病人心血管功能状态 匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功 能。

休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅 脑损伤、成人呼吸窘迫综合征的病人以及重度妊高症孕妇 等复杂手术的液体治疗,应首先判定病人的病理生理特点, 综合动态监测的结果,采用适当种类的液体,并针对术中液 体的实际需要量进行积极治疗。

推荐意见16:重症、复杂手术病人须根据病人病理生 理改变和术中液体需要量进行液体治疗,以达到良好的组 织灌注(E级)。

5.3 麻醉手术前建立满意的静脉通道 满意的静脉通道 是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须 常规建立1～2条满意的外周静脉通道(14G或16G留置 针),并应置入双腔或三腔中心静脉导管。外周静脉留置 针的最大流量为: 14G留置针为340～360mL /min, 16G留 置针200～210mL /min, 18G留置针98～100mL /min, 20G留 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置针50～60mL /min。

对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病 例,应经皮深静脉置入12或14F导管,建立快速输液系统(R IS),其输液速度可达1000～1500mL /min。快速输注的 液体须加温,以避免术中低体温,同时还应预防空气栓塞。5.4 大量输血(MBT)的处理 MBT的定义为3h内输入 相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血 150mL,常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术 以及原位肝移植手术等危重情况。大量输血导致凝血功能 异常,低体温,严重酸中毒。大量输血时,应积极维持正常 血容量,维持Hb > 70g/L,确保病人的组织氧供正常,并及 时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀,注意补充Ca2 + ,维持正 常的凝血机制。推荐意见17:大量输血治疗期间要维持必要的血容 量、血红蛋白和凝血因子(D级)。

5.5 麻醉手术期间的血液稀释 Hct 0130～0145时,组织 氧供可以维持正常,而且血液的氧运输能力在Hct 0130时 达到最高。预计失血多的手术病人,根据病人术前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室温下 保存,同时补充等容量的胶体液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,将所采集的病人血液再回输给病人,以减少 异体血液的输注。

5.6 术中液体治疗的最终目标 术中液体治疗的最终目 标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注及 输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,必须保证满 意的血容量和适宜的麻醉深度,对抗手术创伤可能引起的 损害,保证组织灌注满意,器官功能正常。

推荐意见18:满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保 证手术病人器官功能正常十分重要(D级)。__

第五篇：重症监护治疗室入住须知

安徽省濉溪县人民医院

重症监护治疗室入住须知

姓名：性别：年龄：病区：床号：

患者因病情需要，现决定入住ICU监测，并加强治疗。我科拥有先进的监测设备和良好的医疗条件，可对病情进行严密监测和及时治疗。

患者在入住ICU期间，为减少交叉感染，谢绝陪护。每天下午允许家属一人探视。另可留电话或者或者在原病区床位留守，以便有情况及时联系。患者病情稳定后即可转回原病房。因对患者需要进行生命体征监测，并加强治疗，住ICU期间经济上花费较大，具体费用视使用监测和治疗手段而定。现将以上情况告知家属。

患者或者家属如果同意入住ICU，请签字，立据为证。

患者或者家属意见：与患者关系：医师签字：

年月日