影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选 (2018年版)

第一篇：影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选 (2018年版)

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选（2018年版）

射频消融的原理应用频率<30 mHz（通常在460kHz-480 kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60 oC-100 oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。

射频消融的适应症治愈性消融：1 原发性肺癌： I期周围型早期非小细胞 肺癌（肿瘤最大径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。包括多原发肺癌（MPLC）。2 肺转移瘤： 原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3 cm。

姑息性消融： 1 原发性肺癌： 肿瘤最大径>3 cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。（1）原发性肺癌术后肺内孤立性复发。（2）周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。（3）周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。（4）合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。2 肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。

射频消融禁忌证 绝对禁忌证 有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d。

相对禁忌证有广泛肺外转移者，预期生存<3个月。有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者。心脏起搏器植入、金属物植入者。美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分>3分。术前准备 制定计划： 确定体位和穿刺通路。仪器设备： CT、射频消融治疗仪、射频电极、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。患者准备 ①患者及家属（被委托人）签署知情同意书；②术前4 h禁食水；③必要时备皮；④常规建立静脉通道；⑤必要时术前口服镇咳剂；⑥术前教育。操作步骤体位：体位选择的原则是患者易于固定和相对舒适、并兼顾穿刺通路。

监测生命体征。

消毒与麻醉碘酒、酒精消毒，铺无菌巾；穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。

定位与穿刺：每次CT扫描的范围包括靶肿瘤即可。将射频电极在CT引导下通过穿刺点刺入靶肿瘤。通过CT影像确认射频电极处于预定位置后，进行消融。为确保完全消融靶肿瘤，在安全的前提下，射频电极的覆盖范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺组织，即所谓的“消融区”。消融：小肿瘤：直径≤3 cm者，可以单次射频消融。中肿瘤：直径3 cm-5 cm的肿瘤，单次多点射频消融。大肿瘤：直径>5 cm的肿瘤，单次多点射频消融治疗，必要时辅助放疗或再次射频消融治疗。特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单电极，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并保证距离在0.5 cm以上。

术后扫描： 立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗和覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。

术后处理：术后平卧2h-4 h，并监测生命体征。24h-48 h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。并发症及处理 按照发生时间分为：即刻并发症（射频消融后≤24 h）围手术期并发症（射频消融后24 h-30 d）迟发并发症（射频消融后>30d）。

射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发症（如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等）消融相关并发症（如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等）。1.疼痛0级，没有疼痛；1级，轻度疼痛，不影响功能；2级，中度疼痛，需要止痛药，干扰功能但不干扰日常活动；3级，严重疼痛，需要止痛药，严重影响日常生活活动；4级，伤残性疼痛。

术中疼痛原因：可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma等研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在1 cm以内显著相关。治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度到70 oC，几分钟后，再逐渐升高到靶温度；或者通过三维重建CT图像，观察有无电极针接近胸膜，可以旋转电极针，再消融；或者向胸腔内推电极针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气胸。术后疼痛：一般为1级-2级疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。

2消融后综合征发生率为6.6%-22.2%（18%）。是一过性自限性综合征，表现为低热及其他不适等。（1）原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及病人的总体情况，大部分患者症状持续2 d-7 d，消融肿瘤体积较大者则持续2周-3周。（2）治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数患者需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。

3气胸 发生率为5%-63%。0级，没有气胸；1级，不需要干预；2级，需要放置胸腔闭式引流；3级，需要胸膜固定或手术治疗；4级，威胁生命。Nour-Eldin等根据压缩的肺表面到胸膜的距离分为少量气胸（≤2 cm）、中量气胸（2 cm-4 cm）和大量气胸（>4 cm）。术中气胸（1）原因：总之气胸的发生率与高龄、合并肺气肿、多次进针、粗针、病变深、穿刺经验有关。上叶肺肿瘤射频消融时，由于肺泡胸膜压力梯度高，气胸的发生率较高。（2）治疗：少量气胸可不予处置，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置。气胸发生后，是否终止还是继续射频电极的定位操作，取决于抽气后气胸是否有改善、射频电极能否准确定位以及患者的临床症状等。如果经过处理后气胸量减少、患者没有症状，射频电极可以准确定位，建议继续操作；否则可能需要放置胸腔闭式引流，待气胸好转、患者症状改善后再操作。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门等。（3）预防：一般来说，穿刺针：①通过叶间裂，气胸的发生率增加3倍；②通过肺大疱；③与胸膜成斜面时气胸的发生率高。为减少气胸的发生，关键在于穿刺技术要熟练，进针速度快和穿刺准确避免多次穿刺十分重要。拔出射频电极针后患者取穿刺侧在下卧位，吸氧可降低气胸发生率。

迟发性气胸：发生率约10%。一般认为消融后72 h发生的气胸称为迟发性气胸，处理同前。有研究者[53]提出无同侧肺部手术史、病灶深在和射频消融后靶肿瘤的GGO紧邻胸膜是发生迟发性气胸或复发性气胸的高危因素。针道消融后胸膜周围组织干燥，不利于弹性回缩封闭针孔，可能发生支气管胸膜瘘，甚至发展成张力性气胸，需要特别关注。皮下气肿 发生率0.2%。在射频消融过程中，发生气胸时，如果胸膜腔粘连，气体沿穿刺针道进入皮下而形成皮下气肿。如果气胸量不大或者经过处理，皮下气肿可逐渐吸收。

4胸腔积液 发生率1.3%-60%0级，没有胸腔积液；1级，无症状和不需要干预；2级，有症状，需要利尿；3级，有症状，需要吸氧或胸腔穿刺；4级，威胁生命（需要气管插管）。（1）原因：与消融过程中高温胸膜受刺激有关。导致胸腔积液发生的危险因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜（<10 mm）、消融时间长等。（2）治疗：一般观察或保守处理即可。如果出现中到大量胸腔积液，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，需要胸腔引流者低于10%。（3）预防：消融时尽量远离胸膜。5出血 术中咯血发生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的发生率极低。肺内出血发生率0-11%（7.1%）与咯血和术后血痰并不一致。血胸发生率1.9%-16.7%（4.3%）。（1）原因：没有发现特殊的高危因素[50]。但也有人认为与病灶小、穿刺路径长、合并慢阻肺、肺动脉高压有关。（2）治疗：术中出现咯血后立即消融有利于止血。肺内出血可自动吸收。术后血痰多具有自限性，可持续3 d-5 d。如果术中发现少量胸腔积液，可以密切观察，保守治疗；如果出现中到大量胸腔积液，说明有活动出血，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，文献报道约10%左右需要胸腔闭式引流，同时应用止血药物。血胸保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。（3）预防：由于消融本身可以使血液凝固，随着消融的进行出血会逐渐停止，故在消融过程中大出血的发生率并不高。穿刺时避开血管走行区或者不张的肺组织等。术前要注意血小板计数、凝血功能和抗凝药的应用等。

6咳嗽 0级，没有咳嗽；1级，不需要干预可以缓解；2级，需要止咳药缓解；3级，严重咳嗽或痉挛性咳嗽，对治疗无效。（1）原因：术中剧烈咳嗽可能与病灶局部温度升高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致。术后咳嗽是消融后局部肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。（2）治疗：口服镇咳剂或经过射频电极注水孔注入利多卡因即可缓解，部分患者可能只有在消融结束后咳嗽才停止。术后咳嗽可适当给予止咳化痰药。（3）预防：消融前半小时含服可待因可减轻咳嗽反应。

7胸膜反应（1）原因：①消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止。②局部麻醉不充分；部分患者对疾病不了解，对治疗手段恐惧，甚至处于高度紧张状态；病变距离胸膜在1 cm以内。（2）治疗：针对这类患者，建议暂停消融，局部充分麻醉，并适当应用阿托品、镇静剂等药物。（3）预防：术前沟通，患者精神放松，或者彻底麻醉附近胸膜。

8肺部炎症 肺炎发生率6%-12%（9.5%）、肺脓肿为1.9%-6.6%（6.4%）。更少见的是闭塞性细支气管炎（BOOP），它是一种射频消融术后的反应性肺炎，可能是肉芽组织增生引起的支气管狭窄和阻塞导致远端阻塞性肺炎。发生率0.4%（3/840），表现为非特异性症状（如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难），CT表现为肺周围结节样或G G O，或斑片状含气阴影，对抗生素无效，但是对类固醇激素冲击疗法有效。（1）原因：发生的高危因素有年龄>70岁、免疫力低下或放疗后的老年患者，合并慢阻肺、间质性肺炎和糖尿病，肿瘤>4 cm。（2）治疗：若术后5 d体温仍>38.5 oC，首先考虑肺部感染，应摄胸部平片或行胸部CT扫描（推荐）予以确认，并根据痰液、血液或脓液培养结果调整抗生素；如胸片或胸部CT扫描提示肺内/胸腔脓肿应置管引流。感染的最坏结果是可能发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至死亡。（3）预防：术前充分评价肺功能，并对肺部合并疾病进行处理。

9少见并发症 其他潜在致命的并发症包括支气管胸膜瘘、空气栓塞、肺动脉假性动脉瘤和心包填塞。其他严重并发症包括邻近神经损伤（如臂丛、肋间、膈、喉返等神经对热敏感）、针道种植、肺脓肿、皮肤灼伤等

本文参考文献：影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识（2018年版）。来源于中国肺科杂志。作者：刘宝东 叶欣 范卫君 李晓光 冯威建 卢强 毛宇 林征宇 李鲁 庄一平倪旭东 沈加林 傅毅立 韩建军 李忱瑞 柳晨 杨武威 苏志勇 吴志远 刘磊

第二篇：肺部肿瘤治疗技术介绍

肺部肿瘤治疗技术介绍

随着肺癌成为人类健康的一大威胁，对于肺部肿瘤的治疗采用什么样的技术也引起人们的关心，以及肺部肿瘤需要多少钱也是大家关注的重点？我们先来看看肺癌的治疗手段具体有哪些？

1.手术治疗

手术治疗一般被认为是肺癌治疗的首选，具有直接，有效的优点。肺切手术的范围，决定于病变的部位和大小。对于周围型肺癌，一般施行解剖性肺叶切除术；对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。部分患者，癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为了保留邻近的正常肺叶，避免做一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下两端，称为支气管袖状肺叶切除术。手术虽然具有直接有效的优点，但是其造成的伤害也是不必言说的，且同时具有易复发，易转移的缺点。

2.放化疗

化疗根据抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，从而抑制癌细胞无限量增殖、转移等可怕病变。放射治疗对小细胞肺癌最佳，但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位。放化疗是把双刃剑，对机体的伤害相信大家都有了解，且其治疗对象有一些禁忌，并发症多，易导致正常部分功能丧失。

3.中药中医疗法

中医中药疗法按病人临床症状，脉象、舌苔等应用辨证论治法则治疗肺癌，可使一部分病人的症状得到改善，寿命延长，其毒副作用较小，但是这中疗法同时也伴有效果不明显的缺点。

4生物细胞免疫疗法

国内外新兴的生物免疫治疗技术是利用树突状细胞(DC细胞)和细胞因子诱

湛江四二二肿瘤生物治疗中心

导的杀伤细胞(CIK细胞)两种细胞联合治疗肿瘤。DC细胞具有强大的抗原提呈功能，能激活、调动人体的免疫反应，长时间监视、杀伤肿瘤细胞，防止肿瘤细胞转移和复发。CIK细胞能直接精确地杀伤肿瘤细胞，而不损伤任何正常组织。将DC和CIK细胞结合起来，培养双克隆免疫细胞，具备更强大的抗肿瘤特性，取得了显著的临床疗效。

肺癌在治疗方法上都可能存在着一些缺陷，生物细胞免疫疗法可以结合手术或放化疗进行综合治疗，可达到更好的效果。

湛江四二二肿瘤生物治疗中心

第三篇：2012-11-21CT引导下射频消融联合臭氧治疗治疗极外侧型腰椎间盘突出症

临床论著

射频消融联合臭氧治疗外侧型腰椎间盘突出症

陈振中 陈小勇 姜成龙 吴海波 海南省三亚市中医院骨伤科

572000

摘要：目的：评价射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法： 92例患者，随机分为2组。治疗组53例，对照组39例，治疗组用射频消融联合臭氧治疗，对照组注射臭氧治疗。结果：于术后3个月进行随访检查，治疗组优良率为84.9%，对照组总有效率为61.5%，2组优良率比较，差异有意义(P<0.05)。结论：射频消融联合臭氧较单独运用射频消融治疗腰椎间盘突出症效果更好。

关键词：极外侧型腰椎间盘突出症；射频消融联合臭氧；CT引导

CT guided injection of radiofrequency ablation and ozone in treatment of far lateral lumbar intervertebral disc herniation Chenzhenzhong Chenxiaoyong Jiangchenglong Xiongshixi

Department of Surgery，Sanya University hospital Hainan，Sanya 572000，China Abstract: Objective:To study the clinical therapeutic effect of CT—guided injection of radiofrequency ablation and ozone in the treatment of far lateral lumbar intervertebml disc herniation．Methods: All 92 patients with far lateral lumbar intervertebml disc herniation were randomly divide into 2 groups.53 patients in treat group with the treatment of CT—guided injection of radiofrequency ablation and ozone ,others in control group with the treatment of CT—guided injection of ozone.Results: The therapeutic effect during 3 months after operation were observed.The fineness rate in treat group is 84.9%, while 61.5% in control group.The difference do sense．Conclusions:Operation under CT—guidance is safe and accurate．The injection of o radiofrequency ablation and ozone in far lateral lumbar intervertebral disc herniation is a minimally invasive and effective method．

Key words: Far lateral lumbar intervertebral disc herniation； radiofrequency ablation and ozone therapy；CT—guided injection 极外侧椎间盘突出症为腰椎间盘突出症中的一种特殊类型[1]，临床上并不少见，其发生率占整个腰椎间盘突出症的2.6％-11.7％[2], 以往对其认识不充分,近年来的报道也多集中于手术术式方面, 由于解剖结构的关系,手术操作对组织

结构的损伤和破坏较大, 易造成腰椎稳定性差, 并发症多。近些年来，微刨介入治疗得到了迅速发展，其中臭氧融盘术被证明是有效的方法之一。但极外侧型突出因小关节阻挡药物难以送达，影响疗效。作者在CT引导下经小关节内外侧入路射频消融联合臭氧治疗92例，效果显著，报道如下。一般资料 1.1 诊断标准

参考《腰椎间盘突出症》[1]的相关标准：腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域，按神经分布区域的麻木，直腿抬高试验阳性，或较正常减少50％，作弓弦试验引起肢体的远近两端的放射痛，CT或MRI检查亦发现相关的极外侧型椎间盘病变。

1.2 纳入标准

① 临床标准：有腰痛伴膝以下放射痛，年龄20-59岁，病程≤3年，直腿抬高试验<70°。伴或不伴相应支配区麻木或感觉减退，趾背伸肌力、跖屈肌力和腱反射改变。

② 影像学标准：CT或MRI检查发现相关的极外侧型椎间盘突出，CT示突出物不超过椎管容积的40％，硬膜囊与小关节内侧缘存在可穿插间隙者。

1.3 排除标准

① 突出物严重钙化、脱出、游离等。

② 伴Ⅱ度或Ⅱ度以上椎体滑脱，椎管狭窄和严重脊柱退行性变。③ 心功能不全、肿瘤、出血倾向、精神障碍、安装起博器、有射频及臭氧治疗禁忌等。

1.4 一般资料

观察病例为2009年1月至11月在本院治疗的患者，共92例，随机分为2组。治疗组53例，男33例，女20例；年龄20—59岁，平均43岁；病程2周～15年，平均8个月。对照组39例，男28例，女11例；年龄42—58岁；病程3周—2年，平均6个月。突出部位：L3/4椎间盘28例，L4/5椎间盘55例，L5/S1椎间盘39例，92名患者共计122个椎间盘。治疗方法

患者俯卧于CT扫描床上，用记号笔在患者皮肤标定穿刺进针点，常规消毒，局麻后，以专用穿刺针穿刺，经侧后方安全三角区穿刺入路，以椎间盘突出侧小关节内缘距脊柱中线l cm处，小关节外缘距中线4—6 cm处为进针点，内缘进针穿破黄韧带时有明显突破感，边进针边推水气混合物，CT扫描可显示硬膜囊被水气推移，利多卡因试验无脊麻后可行突出物内或周围注射。关节外侧入路CT显示针尖达突出物中央，回吸无血及脑脊液，可行治疗。

2.1 治疗组

常规神经电生理测试无神经根表现后行90°×360s射频，病人常出现腰腿发热感，如果病人的下肢烧灼感无法忍受，则退针少许再行射频。根据CT定位及引导将射频穿刺套针穿入椎间盘突出物的中后1/3处。确认无神经根刺激症状后,给予80~90℃射频治疗2~3min。在原位基础上分2次进针或退针,每次移动约0.5cm,且每移动1次均重复上述射频加热步骤。射频热凝术后。再注射浓度为50ug/mL的臭氧 20 ml。首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射,经扫描观察盘内分布满意。同法将针尖退出达神经根旁注入40μg/mL的臭氧5mL,再次CT扫描对盘内、盘外臭氧的分布,满意后拔针。术后绝对卧床24h、腰围固定。

2.2 对照组

直接在突出物中注射浓度为50ug/mL的O3 20 ml。

两组病人均术后常规静滴甘露醇250 ml加地塞米松5 mg，连续使用3 d，24 h后戴腰围下床，3个月内避免弯腰负重及重体力劳动。疗效标准及统计学处理 3.1 疗效标准

记录患者下肢疼痛评分（视觉模拟评分法测量 VAS），疗效判定根据改良的Macnab疗效评定标准[3]进行评定。优：症状消失，工作和运动完全恢复；良：偶有腰部不适及下肢疼痛，工作无限制，一般情况下不需要特殊治疗；差：症状无明显改善，需用药对症处理。

3.2 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行卡方检验和t检验。4 治疗结果

两组患者均于术后3个月进行随访检查。4.1 两组患者临床疗效对比

表1显示，治疗组与对照组治疗后疗效比较差异有显著性(P<0．05)，治疗组明显优于对照组。

表1 两组临床疗效对比

组别 治疗组 对照组 例数 53 39

优 15 6

良 30 18

差 6 15

优良率 84.9%△ 61.5% 与对照组比较△P<0.05 4.2 两组治疗前后下肢疼痛比较

表2显示，治疗组以及对照组治疗前后下肢疼痛比较有显著性差异(P<0．05)；治疗组与对照组治疗后比较差异有显著性(P<0．05)，治疗组优于对照组。

表2 两组治疗前后下肢疼痛比较

组别 治疗组

对照组 例数 53 39

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后

脊柱痛 4.12±0.52 1.28±0.35＃△ 4.05±0.45 1.64±0.65＃

与本组治疗前比较＃P<0.05;与对照组治疗后比较△P<0.05 4 讨论

腰椎间盘突出有不同类型，其中极外侧型突出是较为特殊且易误诊漏诊的一型，临床分型以椎弓根切迹外缘为界分为椎间孔型和孔外型。其突出大小与临床症状不成比例，临床表现以下肢持续疼痛为主不能平卧，站立或行走时加重，常累及同序数神经根，也可同时累及同序数及下一序数神经根。本病确诊有赖于影像学，包括CT、MR，尤其是高分辨力CT，常规扫描以包括上下软骨板在内的五层面为宜，否则易漏诊。慢性患者常于站立或行走时加重，呈间歇性跛行，类似腰椎管狭窄症，应予以鉴别。传统保守方法治疗本病疗效不佳。手术切除无论经椎板或峡部外缘均有一定难度，过多切掉小关节会影响脊柱稳定性。

臭氧主要作用机理:(1)即刻氧化作用,氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核的渗

透压降低,水分丢失发生变性、坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。(2)抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。(3)镇痛作用,O3的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用。射频主要作用机理：将热凝与消融相结合以去除部分髓核,达到减小髓核体积;然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的[4~6]。

我们在治疗本病的临床过程中发现：臭氧盘内溶盘治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效不佳，其主要原因是盘内治疗对突出于椎间孔内或椎间孔外的椎间盘组织的作用有限，经CT、MR复查发现突出物对神经根的卡压的根本问题未解决。据此，我们采用在CT引导下射频消融联合臭氧治疗，把重点放在椎间孔内外突出物的溶解。极外侧型突出不同的层面表现不一，CT引导有利于选择突出较大的层面；围绕突出物内外穿刺针可灵活变换角度，绕过小关节而扩大视野。射频可使髓核内的压力减低，椎间盘突出部分有效回缩，达到对椎间盘周围组织如神经根、动脉、马尾神经等的减压目的[7]，同时高温可灭活炎性因子、改善局部水肿。臭氧具有极强的氧化能力，同时还有抗炎和镇痛作用，可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透性不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘压力。因此射频与臭氧联合应用,可扬长避短,充分发挥等离子消融、臭氧直接注入突出的间盘组织,强氧化作用可即刻消融髓核而达到椎间盘内减压的作用，起到直接靶向治疗的目的。

本组患者射频消融联合臭氧术明显高于单一方法治疗效果。与单纯臭氧技术比较有显著性差异(P<0．05)，其弥补了单一应用的不足,扩大了经皮穿刺微创技术治疗腰椎间盘突出症的适应症，提高疗效。

CT引导下射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症，具有操作简便，确保穿刺达到理想位置。射频部位准确、注入臭氧达到理想的弥散状态。操作较简安全,创伤小，高效，准确，不影响脊柱稳定性，经济负担少等优点，是治疗腰椎间盘突出症的一种新兴手段,值得临床推广。

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第四篇：麻醉手术期间液体治疗专家共识

麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)中华医学会麻醉学分会 中图分类号: R6 文献标志码: C 1 概述

液体治疗是麻醉手术期间维持手术病人生命体征稳定 的重要措施。手术中病人需要补充正常的生理需要量以及 麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良 好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功 能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的 发展,取得了很多一致的意见,但是在诸如“开放性输液或 限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和 判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分 会遵照循证医学方法,参考有关文献,制定本专家共识。本 专家共识并不具备强制性,亦不作为医学责任认定和判断 的依据。

本共识推荐级别依据Delphi分级法,见表1。表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级标准 推荐级别满足条件

A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级满足条件

Ⅰ 大样本、随机研究,结论确定,假阳性 或假阴性错误的风险较低

Ⅱ 小样本、随机研究,结论不确定,假阳 性和(或)假阴性错误的风险较高 Ⅲ 非随机,同期对照研究

Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见

推荐意见1:应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)。2 人体液体分布

人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由 细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na + /K+ ATP泵的调节,使 细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成(见表2),并随年龄增加有一定变 化(见表3),其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供 载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na +为主, Na +是 形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容 量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。

血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小 板组成,其中15%分布于动脉系统, 85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。表2 成人的体液组成(以成年男性体重70kg为例)占身体重量(%)体液容量(L)总体液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年龄人体的体液组成 足月儿6个月婴儿2～14岁 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在 其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管 内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na + 和 Cl-)自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成 胶体)的通过,从而使其保留在血管内。

液体在全身的分布可通过Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表单位时 间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率, 即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细 ·422· 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当 δ为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为1时, 血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋 白在微血管中的δ值超过019并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透 压。

推荐意见2:掌握人体体液的正常分布有助于制定术 中液体治疗的正确方案(E级)。3 监测方法

目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需 对手术病人进行综合监测及评估,以做出正确的判断。3.1 无创循环监测指标

3.1.1 心率(HR)麻醉手术期间病人心率突然或逐渐加 快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏 浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴 别。

3.1.2 无创血压(N IBP)血压监测通常采用无创袖带血 压,一般维持术中收缩压> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均动脉血压(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量 是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应 维持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素 分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量 的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判 断血容量的有效指标。

3.1.4 脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2 是围手术期的重要 监测项目,在组织血流灌注良好的情况下, SpO2 波形描记 随呼吸变化则提示病人血容量不足;SpO2 波形不随呼吸变 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超声心动图 超声心动图如经食道超声(TEE)已 逐步成为术中常用的监测项目,可有效评估心脏充盈的程 度。

推荐意见3:麻醉手术期间病人需常规监测心率和血 压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化(C 级)。3.2 有创血流动力学监测指标

3.2.1 中心静脉压(CVP)CVP是术中判断与心血管功 能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症病人和复杂手 术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需 放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第 四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压 通气)记录,应重视CVP的动态变化,必要时可进行液体负 荷试验。

3.2.2 有创动脉血压(IABP)IABP是可靠的循环监测 指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指 导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化> 13% ,或 收缩压下降5 mmHg,则高度提示血容量不足。

3.2.3 肺动脉楔压(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指标, PAWP升高是左心室功能失调的表 现之一。

3.2.4 心室舒张末期容量(EDV)是目前临床判断心脏 容量的有效指标, EDV =每搏量(SV)/射血分数(EF),左 心EDV测定采用超声心动图,右心EDV测定采用漂浮导 管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前临床监测血容量的有效方 法,每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系 统对输液治疗反应的一项有效指标。推荐意见4:大手术的病人需常规监测CVP,重视其动 态的变化。重症和复杂手术病人还需使用有创监测技术, 监测血流动力学的变化(C级)。3.3 相关实验室检测指标

3.3.1 动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血 气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意 义,二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指 标,标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢 性酸碱平衡的指标,两者的差值可反映呼吸对[HCO3的含量。

推荐意见8:麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失 量应根据上述方法进行补充,主要采用晶体溶液(C级)。4.2.3 麻醉手术期间的液体再分布 麻醉手术期间存在 体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内 容量明显减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液 丢失;炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或 转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体 将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿 胀,导致细胞内液容量增加,均须正确评估和对症处理。推荐意见9:术中的液体再分布量需要采用晶体溶液 进行补充(E级)。

4.2.4 麻醉导致的血管扩张 目前常用的麻醉药物和麻 醉方法(区域阻滞和全身麻醉等)均会引起血管扩张,导致 有效循环血容量减少,通常在麻醉开始即应遵循个体化的 原则及时输注晶体液或胶体液,以维持有效循环血容量。一般而言,达到相同的扩容效果,胶体液的用量明显少于晶 体液。

推荐意见10:须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张 和有效循环血容量减少(C级)。

4.2.5 术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因 子丢失及血容量减少,须进行针对性的处理。精确评估失 血量可采用称重法,切除的器官和组织会影响失血量的估 计。4.2.5.1 红细胞丢失及其处理 红细胞的主要作用是与 氧结合,以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿 能力,当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研 究证实,手术病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上时可安全 耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症病人(心肌缺血、肺 气肿等ASA Ⅲ～Ⅳ级),应维持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。当病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)时应及时补充 浓缩红细胞。

麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充 量:浓缩红细胞补充量=(Hct实际观察值×55 ×体重)/ 0160。

推荐意见11: Hb 70g/L(Hct 0121)时必须立即输血,重 症病人应维持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C级)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丢失及处理 术中大失血所 致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗,必要时 补充一定凝血成分,以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

据北美洲、欧洲的资料,体内仅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功 能。但国人尚无这方面的研究资料,还需根据临床症状和 监测结果及时进行对症处理。FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治疗适应证包括:(1)凝血因子缺乏的补充治疗;(2)华法 林等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位(200～250mL)FFP 可使成人增加约2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以维持30%的凝血因子,达到正常凝 血状态。FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续 渗血的病例,纤维蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加温至37℃后再输注。

血小板明显缺少(50 ×109 /L)和血小板功能异常时, 应补充浓缩血小板。大量失血(> 5000mL)补充FFP后,术 野仍明显渗血时,应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纤维蛋白原。1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋 白原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢 复到必要水平。

推荐意见12:各种原因引起凝血因子减少并伴有明显 手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子(D 级)。

推荐意见13:术中血小板浓度< 50 ×109 /L,并出现明 显创面渗血时应输入浓缩血小板(C级)。·424· 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量补充 术中失血导致血容量减少,需要输 注血液制品和晶体液和(或)胶体液,补充血容量不足。部 分失血病人可不需要给予血制品,依靠晶体液和(或)人工 胶体液维持血容量。

推荐意见14:术中失血采用血制品、晶体液和(或)胶 体液进行补充(D级)。5 术中液体治疗的相关问题

5.1 治疗液体的选择 可供选择的液体分为晶体液和胶 体液。晶体液的溶质< 1nm,分子排列有序,光束通过时不 出现折射现象;胶体液的溶质为1～100nm,光束通过时可 出现折射现象。输液的成分将影响液体的分布: 5%葡萄糖 液经静脉输入后仅有1 /14 可保留在血管内、术中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响 都限制术中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 电解质溶液 电解质溶液经静脉输入后大部分将 分布到细胞外液,仅有1 /5可留在血管内。乳酸林格液含有与血浆相近的电解质,但pH仅615, 渗透浓度为273mOsm /L,乳酸盐不能完全离子化时,仅为 255mOsm /L,成为低渗液体,故对严重颅脑损伤、脑水肿和 严重肝脏功能受损病人不宜选用, 可给予醋酸林格液(pH714、渗透浓度294mOsm /L)。高张氯化钠溶液的Na + 浓度在250 ～1200mmol范围 内,高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血 管内移动,减少细胞内水分,可减轻水肿的形成,兴奋Na+ 敏感系统和延髓心血管中枢,适用于烧伤和水中毒等病人, 使用量通常不能超过(715%)4mL /kg,过量使用会因高渗 透性引起溶血。

5.1.2胶体溶液主要适用于有效血容量严重不足和麻醉期 间需扩充血容量的病人。人工胶体主要有三种:明胶、右旋 糖酐和羟乙基淀粉。(1)明胶:由牛胶原水解而制成。目 前的改良明胶具有扩容效能,血浆半衰期2～3h。国内常 用4%明胶,分为琥珀明胶(商品名: Gelofusine)和尿联明 胶(商品名: Haemercel)两种制剂。其对凝血功能和肾功能 影响较小,应注意可能引起的过敏反应。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子 质量的大小分为右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者扩容治 疗效果优于前者。右旋糖酐40可明显降低血液黏稠度,增 加毛细血管的血流速度,达到改善微循环的目的,常用于血 管外科手术以防止血栓形成,而极少用于扩容。右旋糖酐 输入量> 20 mL /(kg·d)则可能延长凝血时间。(3)羟乙 基淀粉:是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀 粉的平均分子质量、取代级、C2 /C6比这三项参数直接影响 羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子质量羟乙基淀粉(< 60ku)经肾脏排泄。新一代羟乙基淀粉———万汶,每日最大 剂量为50mL /kg,能够较长时间维持稳定血容量,在组织沉 积也较少,肾脏滤过增加,大量输注后凝血功能障碍发生率 降低,过敏反应发生率低,且是目前惟一能够用于儿童的人 工胶体液。研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活, 抑制肥大细胞脱颗粒,减轻内毒素引起的炎性反应,防止毛 细血管内皮功能恶化。

推荐意见15:重视人工胶体溶液的药理特性和临床应 用(C级)。

5.2 重症和复杂手术病人的液体治疗 重症和复杂手术 病人的不良转归与输液不足或过度输液有关。术中输液不 足导致有效循环血容量减少、组织器官灌注不足、器官功能 受损,而过量输液则可引起组织水肿,损害病人的心、肺等 脏器功能。液体治疗的目标是维持与病人心血管功能状态 匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功 能。

休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅 脑损伤、成人呼吸窘迫综合征的病人以及重度妊高症孕妇 等复杂手术的液体治疗,应首先判定病人的病理生理特点, 综合动态监测的结果,采用适当种类的液体,并针对术中液 体的实际需要量进行积极治疗。

推荐意见16:重症、复杂手术病人须根据病人病理生 理改变和术中液体需要量进行液体治疗,以达到良好的组 织灌注(E级)。

5.3 麻醉手术前建立满意的静脉通道 满意的静脉通道 是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须 常规建立1～2条满意的外周静脉通道(14G或16G留置 针),并应置入双腔或三腔中心静脉导管。外周静脉留置 针的最大流量为: 14G留置针为340～360mL /min, 16G留 置针200～210mL /min, 18G留置针98～100mL /min, 20G留 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置针50～60mL /min。

对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病 例,应经皮深静脉置入12或14F导管,建立快速输液系统(R IS),其输液速度可达1000～1500mL /min。快速输注的 液体须加温,以避免术中低体温,同时还应预防空气栓塞。5.4 大量输血(MBT)的处理 MBT的定义为3h内输入 相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血 150mL,常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术 以及原位肝移植手术等危重情况。大量输血导致凝血功能 异常,低体温,严重酸中毒。大量输血时,应积极维持正常 血容量,维持Hb > 70g/L,确保病人的组织氧供正常,并及 时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀,注意补充Ca2 + ,维持正 常的凝血机制。推荐意见17:大量输血治疗期间要维持必要的血容 量、血红蛋白和凝血因子(D级)。

5.5 麻醉手术期间的血液稀释 Hct 0130～0145时,组织 氧供可以维持正常,而且血液的氧运输能力在Hct 0130时 达到最高。预计失血多的手术病人,根据病人术前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室温下 保存,同时补充等容量的胶体液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,将所采集的病人血液再回输给病人,以减少 异体血液的输注。

5.6 术中液体治疗的最终目标 术中液体治疗的最终目 标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注及 输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,必须保证满 意的血容量和适宜的麻醉深度,对抗手术创伤可能引起的 损害,保证组织灌注满意,器官功能正常。

推荐意见18:满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保 证手术病人器官功能正常十分重要(D级)。__

第五篇：氩氦刀冷冻消融微创无痛治疗肿瘤新技术

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