心电科心电图报告书写审核制度[五篇范文]

第一篇：心电科心电图报告书写审核制度

同济医院心电图室报告书写审核制度

一、认真审核心电图检查申请单，严格执行查对制度。

二、严格审核心电图图片质量。

三、心电图诊断报告注意事项：

（一）书写时使用医学专用术语，诊断报告书写内容不得涂改。

（二）心电图诊断要严格审查。

（三）及时出具心电科各项检查报告单。

四、诊断报告必须经审核医师审核后方可发出。

第二篇：心电科心电图报告书写审核制度

心电科心电图报告书写审核制度

一、认真审核心电图检查申请单，严格执行查对制度。

二、严格审核心电图图片质量。

三、心电图诊断报告注意事项：

（一）书写时使用医学专用术语，诊断报告书写内容不得涂改。

（二）心电图诊断要严格审查。

（三）及时出具心电科各项检查报告单。

四、诊断报告必须经审核医师审核后方可发出。

第三篇：心电科诊断报告书写规范

心电科诊断报告书写规范

为了心电图诊断报告合理、客观，并能符合临床诊断，制定规范如下：

一、认真审核心电图检查申请单，严格执行查对制度，查对患者姓 名、性别、年龄、科室等。查看申请单相关内容包括临床病史、症状体征、实验室检查结果、临床拟诊等。

二、严格审核心电图图片质量，认真测量、分析心电图波形。

三、结合患者疾病相关的各种辅助检查结果，做出心电图最终诊断。

四、认真填写报告单一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号以及报告日期等。

五、心电图诊断报告注意事项：

（一）书写时使用医学专用术语，语句通畅、逻辑性强、正确运用标点符号，诊断报告书写内容不得涂改。

（二）心电图诊断时要严格审查节律、心率、P波形态及时间、PR间期、QRS时间、ST形态及时间、QT间期、PP之间的关系、PR之间的关系、QRS之间的关系等。

（三）病房诊断报告书写由审核医师签名。

第四篇：超声科报告书写规范及审核制度

超声科报告书写规范及审核制度

一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、科室、住院号、检查设备及检查部位等。

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，血流是否丰富等也应有必要的描写。

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有

几种疾病时，应把诊断明确的疾病放在首位，一般先做出物理诊断，再提示可能的病理诊断。

四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：

1、由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

2、暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3、需进一步明确诊断者，如发现肾积水，未明确肾积水原因者，建议作进一步检查；

4、外伤早期超声检查未发现明显异常者，建议随访复查；

5、其他一些原因。

五、进修或实习医师书写的诊断报告，必须经上级医师签字。

六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语

运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

七、报告必须有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报

告精确到“分”。

八、每月对诊断报告进行抽查评估，针对评估结果进行讨论、分析，进一步提高报告质量。

第五篇：动态心电图报告的书写及解读

动态心电图报告的书写及解读 心率与心律失常报告

1.1 心搏数 全部心搏数目是包括了窦性、房性、交接性、室性和起搏心搏。目前的Holter不能识别P波，心搏数指QRS波群数目。最高心率指24h内发生的最高心率，最低心率指24h内发生的最低心率。白天最高心率指早上6h到12h及下午14h至21h的心室率；夜间最高心率指22h～次日6h的心室率。最高与最低心率是8～12个心动周期的平均值，可以是窦性心律，也可以是异位心律。平均心率指全部心搏数除以1440min后得出的心率。

1.2 长、短间歇 长间歇：一般将大于1.5s的R-R间距，统计为长间歇，最长间歇指24h发生的最长的R-R间距，见于下列情况：①期前收缩后代偿间歇；②房性期前收缩未下传；③心动过速终止后间歇；④心房扑动或心房颤动终止后间歇；⑤窦房阻滞；⑥房室阻滞；⑦双束支阻滞；⑧起搏器夺获失败；⑨窦性停搏；⑩心室停搏等。最短间期指最短R-R间距：①预激合并心房颤动时最短R-R间距＜200ms者，有恶化为心室颤动的可能性；②急性心肌缺血时发生的R on T现象，有室性期前收缩诱发心室颤动的危险性。

1.3 窦性心律 窦性心搏数，指24h统计的全部窦性QRS波群数目。最高与最低窦性心率指8～12个窦性心动周期的平均值，平均窦性心率=全部窦性心搏数÷窦性心律占有的时间（min）。

1.4 房性心律失常

1.4.1 房性期前收缩指散在发生的单个房性期前收缩，成对房性期前收缩指连发的2个房性期前收缩。房性二联律：窦性心搏与房性重复出现3或3次以上，称为房性二联律。房性三联律：①1次窦性心搏后面出现2次房性期前收缩，重复3次以上，称为真房性三联律；②2次窦性心搏后面出现1次房性期前收缩，重复3次以上，称为假房性三联律。房性四联律：每3次窦性心搏后面出现1次房性期前收缩，重复3次或3次以上，称为房性四联律。

房性期前收缩伴时相性心室内差异传导，房性QRS-T波群形态有或多或少的畸形。一般呈现下列几种图形：①伴完全性与不完全性右束支阻滞；②完全性与不完全性左束支阻滞；③左前分支阻滞；④左后分支阻滞；⑤右束支阻滞加左前分支阻滞；⑥右束支阻滞加左后分支阻滞；⑦不定型心室内阻滞图形。

1.4.2 房性心动过速由连续3次或3次以上的房性期前收缩构成，心率＞100次/分。阵发性窄QRS心动过速，心动过速的频率＞100次/分，QRS波时限＜0.11s，不能确定心动过速的性质，统称为阵发性窄QRS心动过速。包括：⑪窦房结内折返性心动过速；⑫窦房折返性心动过速；⑬1∶1或2∶1下传的心房扑动；⑭心房折返性心动过速；⑮自律性房性心动过速；⑯慢-快型房室结内折返性心动过速；⑰快-慢型房室结内折返性心动过速；⑱慢-慢型房室结内折返性心动过速；⑲前传型房室折返性心动过速；⑳自律性交接性心动过速；⑴心室间隔部心动过速；⑵房室结双径路传导性心动过速等。1.4.3 阵发性心房扑动由一系列快速规则的F波组成，心房率250～350次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波直立，为顺钟向型心房扑动。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置，为逆钟型心房扑动。

1.4.4 心房颤动由一系列快速不规则f波组成，R-R间距不规则，心房颤动的平均心室率＞180次/分为极速型心房颤动，心室率100～180次/分为快速型心房颤动，心室率60～100次/分称为普通型心房颤动，心室率＜60次/分为缓慢型心房颤动。心房颤动的R-R间距＞2.0s，称为心房颤动合并心室长间歇。心房颤动合并二度房室阻滞的线索为：①白天与夜间多次出现＞2.5s的长间歇；②心室率＜40次/分，持续1min以上；③出现成对交接性逸搏，逸搏间期是相等的；④出现室性逸搏。

在上述的1阵房性心动过速、阵发性窄QRS心动过速、心房扑动或心房颤动中有室性期前收缩、室性逸搏或心室起搏的QRS波群插入，仍计算为1阵。

1.5 交接性心律失常

1.5.1 交接性期前收缩指单个过早发生的交接性搏动，软件和计算机无法识别交接性期前收缩，在室上性期前收缩模板中由人工检出。成对交接性期前收缩指连发的2次交接性期前收缩。交接性二联律，一次基本心搏与1次交接性期前收缩重复3次或3次以上。交接性三联律少见，定义与房性三联律相似，不同点是期前收缩来源于交接区。

1.5.2 交接性心动过速由3次或3次以上的交接性QRS波群组成，心率＞100次/分，报告心动过速的阵数，交接性心动过速的心搏数，最高心室率和持续时间。

1.6 室性心律失常

1.6.1 室性期前收缩数目指单个散在发生的室性期前收缩，包括成对室性期前收缩。一次成对室性期前收缩，统计时算作2次室性期前收缩。在室性期前收缩数目中，不包括室性逸搏、室性心律、室性并行心律和室性心动过速。室性真二联律指1次基本心搏后面跟随成对室性期前收缩，重复3次或3次以上。室性假三联律指2次基本心搏后面跟随1次是室性期前收缩，重复3次或3次以上。室性四联律指每3次基本心搏后面加上一次室性期前收缩，重复3次或3次以上。

1.6.2 室性逸搏指室性QRS波群偶联间期＞1000ms。室性逸搏连续3次或3次以上，频率＜60次/分，为室性逸搏心律。

1.6.3 连续3次或3次以上，频率在60～100次/分的室性节律，定义为非阵发性室性心动过速。

1.6.4 室性心动过速是指室性QRS波群连续3次或3次以上，心室率＞100次/分。反复发作室性心动过速者，报告室性心动过速阵数、总室性QRS波群数目、持续总时间及最快1阵室性心动过速的心室率。

1.7 其他心律失常 各种类型的反复搏动、并行心律、差异传导、蝉联现象、房室结双径路、空隙现象、融合波、起搏器感知异常、夺获失败等，需要在编辑过程中由人工标记或在报告首页中直接打印出来。

ST-T趋势图

在ST段趋势图上可以分析ST段抬高或下降的变化趋势，报告出ST段抬高2min以上、下降≥1mm的时间分布，每阵ST段改变持续时间，统计出ST段抬高总负荷（mm·min）或ST段下降总负荷（－mm·min）。T波极性趋势图

反映了24h T波方向的变化，结合临床考虑其意义。起搏心电图报告

4.1 AAI/AAIR起搏报告起搏间期、逸搏间期、起搏上下限频率，起搏的心搏数，占全部心搏数的百分率、感知不良和起搏故障等。

4.2 VVI/VVIR起搏器，报告心室逸搏间期，起搏间期，起搏上、下限频率，心室起搏心搏数占全部心搏数的百分率，真、假室性融合波，心室起搏失败，感知不良等。

4.3 DDD/DDDIR起搏器，除报告上述内容外，还应有房室双腔起搏数目，所占百分比、A-V间期等内容。

由于起搏器的功能越来越多，DCG工作者需要与时俱进，尽可能报告多种类型起搏器心电图特征。心率趋势图

将24h全部心率每分钟变化情况绘制在心率趋势图上，纵坐标代表心率（次/分），横坐标代表时间，了解心率的变化趋势图。直方图

在R-R间距直方图上，反应R-R间距由短到长的变化，从中找出心脏停搏。

在N-N间距直方图上，反应窦性心动周期由短到长的变化。

在N-V间期直方图上，统计室性期前收缩的偶联间期由短到长的变化，检索R on T现象室性期前收缩。

在S-N间期直方图上，统计房性期前收缩代偿间歇由短到长的变化，了解窦房结恢复时间。

DCG报告

将DCG上见到的心律失常，ST-T改变等报告出来如：窦性心律、房性期前收缩、室性期前收缩、二度Ⅰ型房室阻滞、完全性左束支阻滞、下壁ST段改变、前壁T波倒置［

1、2］。8 署名

签署报告者的名字和报告日期，以对临床医师和患者负责。【参考文献】

卢喜烈，石亚君.12导联同步动态心电图.实用心电学杂志，2002，11（2）：2～5 ACC/AHA guideline for ambulatory electrocardiography: a report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electocardiography), Journal of the American College of Cardiology, 1999, 34: 913～939