X线影像诊断报告书写、审核制度（最终版）

第一篇：X线影像诊断报告书写、审核制度（最终版）

X线影像诊断报告书写、审核制度

1．X线影像诊断报告应由具有执业资格的执业医师书写。

2．X线影像诊断报告应由主治医师以上或医院医务科指定的执业医师审核。

3．X线影像诊断报告必须在承诺的时间内保质保量书写完成。

4．X线影像诊断报告应严格按《医学影像诊断报告书写规范》认真书写。

5．需加摄其他体位或应重摄者应在报告书上写明加摄或重摄的原因后提出加摄或重摄的要求。

6．诊断报告书写完成后书写医生应在报告医师栏签名，经审核医师审核签名后方可发出；签名应字迹工整，易以辨认。

7．进修医生、实习生应在带教医生指导下书写诊断报告，并由带教医生在书写医生栏签名，经审核医师审核签名后发出。

8．X线影像诊断报告审核内容包括：临床申请单与检查项目、方法和照片是否一致，报告书写是否规范、描述的准确与否、诊断意见是否客观科学、建议是否合理和签名真实有效。

9．X线影像诊断报告一律一式两份，患者一份，科室保留一份备案。

第二篇：0139+CT、CR诊断报告书写及审核制度（精选）

CT/CR室诊断报告书写及审核制度

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量，在逐步完善医学影像学质量保证和质量控制的进程中，诊断报告书写、签字及审核的规范化、制度化是极其重要的内容。

1、在书写诊断报告前，首先要确定检查技术和照片质量是否合乎诊断要求，对于不符合质量要求的，不予书写报告。

2、在图像质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号、检查的部位、项目是否与病人申请单相符。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书以备对比。确定以上项目无误后，方可进行报告书写。

3、从质量保证与控制的角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：

(1)一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、检查日期、报告日期等等；

(2)检查名称与检查方法或技术；

(3)医学影像学表现，如CT/CR室所见等；

(4)医学影像学诊断或意见；

(5)书写报告与审核报告医师签名。

4、诊断报告书写时严格按照要求书写，要使用专业术语，要描述全面、重点突出、语句通顺、逻辑性强。

5、诊断报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并

需再次核对申请单所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，确认无误后方可将其保存。

6、科室内实行影像报告复核、审核制度。审核医师须为执业医师以上影像诊断专业医师，对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告。签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。

7、医学影像科提供诊断报告的时限要求：急症报告在检查完半小时取急诊结果和胶片；常规检查在检查完2小时取结果；少见及需要专家会诊报告<48小时，并向病人家属说明情况。

8、医学影像科每月组织专业人员对诊断报告质量进行检查，总结分析，发现问题后，落实改进措施，并定期检查改进情况。

第三篇：一、读片、影像诊断报告审核制度.doc

一、读片与核片制度

（一）读片制度

1、根据可是大小或日检查病例多少，保证每天半小时至一小时集体读片。

2、由前一天当班医师选择疑难病例若干份，作为当天读片的资料。

3、由前一天当班医师主持读片，重点介绍病史、体征灯临床资料和检查过程，全面分析所见的影像征象，提出自己的诊断意见。

4、参加读片的医师应集中精力，踊跃发言，敏锐发现征象，深入分析征象，发表自己的诊断意见，实现充分的交流。通过读片锻炼青年医师的口头表达能力和逻辑推理能力，不断提高分析能力，提高诊断水平。

5、最后由高年资医师或副主任医师以上的医师作总结性读片，对讨论病例作出诊断或初步诊断。

6、读片应做好记录，便于今后查询、教学、科研。

（二）核片制度

1、核片医师须由获得主治医师职称二年以上的医师担任，完成当日诊断报告的审核。

2、须核对“申请单、片头、报告”三者的姓名、性别、年龄是否一致进行核对，此外，对检查号，科别，住院号，病房号/床号，检查日期、核片日期及书写报告医师的签名进行核对，急诊检查应注明检查时间和临时报告的时间。

3、应核对检查名称、部位和方法是否符合申请单的检查要求，如不符合要求应立即补救或完善检查。

4、应注意用词是否规范、层次是否清楚、条理是否分明，描述与诊断结论是否一致等。必要时提出加作某些医学影像检查，尽可能地减少误、漏、过诊。

5、对摄片中临床要求以外的阳性发现应予以报告，以供临床参考。

6、核片医师在认可的报告上签名，切字迹要清楚。

第四篇：影像诊断报告书写常规

一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映

医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一般资料，往往是表格式的。逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料

各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。

患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。

2、检查名称与检查方法或技术

对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。

3、医学影像学表现

过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报告医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。

（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。

（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。

（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

4、医学影像学诊断：

为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：

（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；

（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。

（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。

（5）需要病员回来补充检查，如补摄其他体位或需要增强等。

5、医师签名：

签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为医师，则在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

第五篇：放射科诊断报告书写制度

放射科诊断报告书写制度

1、放射诊断报告要求电脑打印，书写规范，其模板格式与质控小

组要求一致。

2、放射诊断报告的书写应用中文和专业医学用语。无正式中文译

名时可用外文，不用简略语及其他非正常词汇。

3、放射诊断书写后须有书写医师和审核医师签名。诊断报告必须

认真填写患者相关信息，字迹工整清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，签名规范。

4、疑难及典型病例由科主任组织全科人员进行讨论、读片，并进

行临床随访。

5、放射诊断报告需注明报告时间，时间精确的月、日、小时、分

钟。急诊报告应于投照或扫描后30分钟完成。

6、夜间或节假日无审核医师审核，先出具急诊临时报告，次日经

审核后补发正规报告。