DR影像诊断报告

第一篇：DR影像诊断报告

济南中德骨科医院

DR影像诊断报告

姓 名：张桂香 性 别：女 年 龄：58Y 检 查 号：1630 送检科室：创伤 检查日期：2014.03.03 门 诊 号： 住 院 号：1400550 床 号：2床

检查项目：右手正斜位

检查所见：右手拇指、中指骨折术后：右手拇指、中指远端可见内固定物，中指末节指骨缺如，骨折线对位对线可，余未见明显异常。

印 象：右拇指、中指粉碎性骨折术后所见

报告医师： 报告日期：2014.03.03 *本报告谨供临床医师参考，不作为法律依据。

第二篇：影像诊断报告书写常规

一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映

医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一般资料，往往是表格式的。逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料

各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。

患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。

2、检查名称与检查方法或技术

对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。

3、医学影像学表现

过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报告医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。

（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。

（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。

（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

4、医学影像学诊断：

为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：

（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；

（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。

（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。

（5）需要病员回来补充检查，如补摄其他体位或需要增强等。

5、医师签名：

签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为医师，则在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

第三篇：影像诊断质量保证措施

影像诊断质量保证措施

放射诊断是以影像为基础，若图像质量不高或者存在某些缺陷，不仅影响正确结果的诊断，还可以造成误诊。为了加强放射科诊断质量管理，结合实际情况，经研究决定制定本方案。

1、成立质量保证、控制组织、明确领导和组员的职责分工。

2、定期组织人员参加防护培训，取得上岗证以后方可上岗。安排人员进修、短期业务培训，提高业务素质。

3、每周对影像质量分析，根据标准评价各类图像质量，对丙级片及废片原因分析，提出整改措施，严格控制废片率。

4、每季度定期组织对各类设备保养、维护，每年对各类射线设备的稳定性、状态监测，对不符合要求的进行校正。认真执行机房的各项规章制度。

5、制定检查过程中的各个环节的操作规程，并做好相关操作的记录签名，明确职责，保证检查、诊断质量。

6、做好以上各类的记录，发现问题，逐级上报。

第四篇：放射科影像诊断质量保证方案

放射科影像诊断质量保证方案

按照卫生部《医用X射线放射卫生及影像质量保证管理规定》，制定质量保证管理小组成员，修定质量保证方案。

一、建立质量管理目标：提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图像质量，减少放射剂量，为临床提供正确依据，达到代价—危害—利益三方面的最佳优比。

二、放射科：X射线防护与诊断质量保证管理小组（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。人员组成，组长xxx，副组长xxx，成员xxx、xxx、xxx、xxx。

三、根据我院实际情况，放射科由常规X线组成，分诊断和投照技术。

四、坚持会诊制度，工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。

五、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发。

六、凡是透视发现有异常X线改变的都必须摄片。

七、认真书写诊断报告书①读片时要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一一致。②书写报告时，有异常表现的要重点描写，描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。

八、摄片要做到三查十对：①查申请单，核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。②查患者核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。③查摄影条件，核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如KV、mAs等）。

九、严格执行暗室工作制度，严防胶片暴光。装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖。不准随便开暗室白光灯，确有需要开灯，必须确定胶片是否处于绝对安全。必须熟悉掌握冲片的操作方法。暗盒要保持清洁，如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁。

十、X线机房内都备有病人用防护用品，执行各种防护规程做好患者的防护工作。

第五篇：7.11 影像科诊断报告发放时限规定

影像科诊断报告发放时限规定 DR诊断报告：急诊30分钟，普通1小时。2 胃肠造影报告：检查完后30分钟。3 普通透视：检查完即刻出报告。CT诊断报告：急诊病人30分钟内出报告，普通病人1小时后出报告。MRI诊断报告：检查完30分钟—1小时出报告。特殊检查：如骨三维重建，一般是检查完半天以后（尽量当日）出报告。特殊情况或疑难病例：不超过第二个工作日，并和病人说明情况。凡是需要问病史的，不执行以上规定时间，可根据具体情况延长时间。