肺部空洞的影像学鉴别诊断总结

第一篇：肺部空洞的影像学鉴别诊断总结

肺部空洞的影像学鉴别诊断

一、肺内单发空洞（1）肺内单发空洞的病变

1.周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。2.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。

3.肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。4.肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌等。

5.尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。6.其他疾病：如肺梗死和结节病等。

（二）肺内单发空洞的鉴别诊断

单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。1.空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。

2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。

3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。

4.空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“ 放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。

5.空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。

6.空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面，但有的研究指出，气液面在肺结核空洞占9%～21％，多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等，在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可移动的结节，多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影，总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着，如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“ 靶样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔病变，应当与空洞病变鉴别。

7.增强表现：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。<

肺空洞及空腔性病变

定义：肺内有病理性局限性空气聚集。分类：肺空洞、囊肿性病变及肺气囊肿。

肺空洞：病变中心部分坏死、液化，经支气管排除后，空气进入形成空洞。囊肿性病变：有完整的薄壁，内含液体和粘液。

后天性肺气囊肿：肺大泡、感染性肺气囊肿。囊壁薄，CT表现为单个或密集蜂窝状分布的气囊影。

肺空洞及空腔性病变的CT检查价值：

1.发现早期小空洞和胸片中被邻近结构和周围病灶掩盖的小空洞。2.准确显示空洞壁的厚度和内外壁的形态学改变。3.了解空洞壁的血供情况。4.判断空洞内容物的性质。5.了解空洞周围和肺门的伴发病变。

肺空洞

按病因分：炎性空洞、癌性空洞。按形态分：

薄壁空洞：壁厚＜3mm，外缘清晰，内壁光滑，壁厚均匀一致，周围肺野有纤维条索，大多是炎性空洞，常见于肺结核和慢性肺脓疡。

厚壁空洞：壁厚＞3mm，外壁不规则或呈分叶状，内壁不规则或见结节样突起。可见于肺癌、结核空洞内干酪物质未排出时、肺脓肿急性期。

鉴别诊断

1.病灶位置、大小及洞壁厚度：位于肺前上中部的厚壁空洞以肿瘤居多，后上中部以感染性病灶较多。洞壁小于4mm常为良性病变，大于15mm者多为恶性病变。空洞大于3cm的大多是肿瘤。

2.边缘：肿瘤和结核边界清楚，前者边缘可见短细毛刺和分叶，后者常见长毛刺，周围见卫星灶，其余肺内见多发性、多态性病灶。肺脓肿边缘模糊伴周围肺内可见不能以阻塞性炎症解释的磨玻璃样病灶。

3.液平：以肺脓肿为多见，其次为、肺结核、肺癌。肿瘤内壁可见强化的结节状突起。4.增强扫描：厚壁空洞壁明显强化者需考虑肿瘤、炎症，后者边缘模糊，薄壁强化则需考虑空腔性病变继发感染。洞壁不强化或边缘轻微强化首先考虑结核。

胸部空洞性病变

胸部空洞性病变是一临床常见病征，胸部多种疾病可表现为影像学上的空洞或空腔病变；甚至由于胸膜、肋骨缘及其肺内线条影或其他组织结构的互相重叠，形成极似空洞的一局限性环形透亮区域即假性空洞。因而临床医生应掌握胸部空洞性疾病鉴别诊断的正确方法，其临床诊断思路通常分为3步。首先明确真性或假性空洞

胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病变。

1.1 肺空洞：是肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出形成。X线表现为大小和形态不同的透明区。常见感染性空洞如结核性空洞、肺脓肿；肿瘤性空洞如肺肿瘤；肺梗死、结缔组织病等。

1.2 肺空腔：是肺内腔隙的病理性扩大，包括肺囊肿性空腔如先天性支气管肺囊肿，获得性肺囊肿多继发于肺部感染如寄生虫性囊肿等；气肿性肺大疱常见于支气管不全梗阻或肺组织营养、发育不良及病变的破坏，引起组织和肺泡隔破坏所致，如肺大疱、囊性支气管扩张等。肺外空腔常见于手术、创伤、瘘或自发因素致气体通于胸膜、纵隔、心包造成气胸、纵隔积气、心包积气等。

1.3 胸部假性空洞：常见于部分肿块、结核、转移癌等坏死病灶发生组织化学改变使组织密度减低；第一肋软骨周边钙化；肋骨的骨性联合和分叉；上叶血管阴影；肺部不规则纤维条索阴影的相互重叠；胸膜肥厚、粘连或与肋骨构成的假透亮区；密度不均匀的斑片状阴影等，类似空洞现象而非真正的空洞、空腔病变。真性空洞与假性空洞的鉴别要点：除比较二者的病因表现特点外，应重点注意其影像学特征；一般在变动体位或多种体位X线影像学下或CT下，可以清晰地显示真性或假性空洞、空腔病变。

明确病变为肺空洞、肺空腔或肺外空腔：

肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鉴别主要取决于胸部X线或CT检查。不同性质的疾病所致空洞、空腔的病理解剖学改变不同，因而不同疾病的肺空洞形态学及影像学特点在疾病鉴

别诊断中至关重要。

依据空洞壁特点通常分为虫蚀样空洞（无壁空洞）、肺空腔和肺外空腔等。

2.1 虫蚀样空洞，又称无壁空洞，它是大片坏死组织内的空洞，小而形态不一。X线表现为肺野内多发小透明区，轮廓不规则；见于肺梗死、肺癌、结缔组织病等。

薄壁空洞壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。X线表现为边界清晰，内壁光滑的透明区，洞内无液平者多为结核空洞；内壁不光滑有液平者多为慢性肺脓肿。

厚壁空洞壁厚超过3mm，X线表现为不规则空洞，内壁凹凸不平者多为癌性空洞；厚壁有液平者多见于急性肺脓肿。

临床上除注意洞壁特点外，还应注意空洞的部位、数量、大小、边缘、空洞内容的形态、空洞内液平面、空洞内壁结节物、空洞周围的卫星灶、肿大淋巴结、胸膜病变及空洞的动态变化等，这对于肺空洞、空腔疾病的鉴别诊断，均有重要意义。如典型癌性空洞多在3cm以上，厚壁、边缘分叶状、毛糙、内壁凹凸不平，洞内游离体不规则、少有液平，肺野可见转移病灶、同侧肺门纵隔淋巴结肿大及胸膜转移的胸水征象等，癌性空洞或转移性空洞逐渐增大，当并发其他病征时，如肺部感染、大量胸腔积液，将会掩盖癌征象，形成复杂多样的影像学表现，这是临床诊断中尤为重要的问题，需根据临床资料，综合分析判断。

2.2 肺空腔X线表现与薄壁空洞相似，腔壁较空洞壁薄，一般腔内无液平，周围无实变，常见肺囊肿、肺大疱等。

2.3 肺外空腔X线表现为含气透亮区，壁薄、光滑，但形态呈宽带状或长弧状，多有一个壁与肺外结构相邻，常见于气胸、纵隔或心包积气等。如局限性气胸是由于胸膜内病变，故紧贴胸壁，无解剖学定位，当气胸达到一定范围及张力时可挤压肺组织，使肺纹理聚集。而肺空洞具有解剖学定位特点，没有肺纹理聚集现象。

明确引起肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因诊断：

明确肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因诊断即胸部空洞、空腔性疾病的鉴别诊断，其鉴别诊断思维方法及诊断程序为：综合分析详细病史，系统体格检查、相关实验室检查的结果，提出初步诊断，而后在疾病治疗过程中验证或修正诊断。

正确的诊断取决于对疾病完整的认识及科学的诊断思维方法。因而，临床医生必须掌握胸部空洞、空腔性疾病的临床表现特点、影响因素及疾病间的鉴别要点。结合临床实践，重点讨论以下几种胸部空洞性疾病。

3.1 肺结核：好发于青壮年，常有低热、乏力、盗汗、贫血等结核中毒症状，血沉增快，PPD试验阳性，痰液中可查到抗酸杆菌。胸部影像学检查：病灶好发于上肺野，可为薄壁、厚壁或硬壁空洞，可见洞壁钙化，洞周围多有斑片、条索状阴影，少有液平，空洞变化慢，可长达数月或数年，相邻胸膜常见增厚及粘连。

3.2 癌性空洞：多发于中年以上的男性，有长期吸烟史，早期表现为慢性咳嗽，尤其是刺激性呛咳、痰中带血、胸痛等，痰检可见癌细胞，纤维支气管镜检查可见新生物，细胞学或病理学检查可见癌细胞。胸部影像学检查：病灶可发生于任何肺叶；多为大空洞或偏心空洞，洞壁厚薄不均匀，呈波浪状或分叶形，内壁不规则或呈结节状突起，洞周边可见切迹、毛刺；空洞变化在1～2个月内进行性增大，邻近胸膜多见胸膜皱缩征，晚期可见肺门淋巴结肿大、胸腔积液及肺野播散病灶。

3.3 肺脓肿：起病急，多有寒战、高热，咳嗽、大量脓痰等，短时间内可出现胸痛、呼吸困难、发绀等。周围血白细胞及中性粒细胞明显增高。胸部影像学检查：病灶好发于双肺中下部，初形成的空洞内壁不规则。急性期空洞壁厚、有液平，洞周有斑片炎症阴影，积极治疗多3～4周后闭合。慢性期空洞壁薄，壁内缘规则，常有大量液平，洞周斑片炎症阴影吸收，可有纤维条索增生，空洞可持续数月。无支气管播散病灶。金黄色葡萄球菌肺炎由于肺组织多发性坏死、液化，形成小空洞、空腔，影像学可出现多发蜂窝状影、空洞、肺气

囊影等，CT可见多个薄壁圆形气囊及大小不一的厚壁空洞。

3.4 肺真菌病：肺真菌病中的曲菌病、隐球菌病和球孢子菌病均可产生空洞，常见于高龄、糖尿病、肿瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；长期使用广谱抗生素、大量激素者。临床多表现为长期不规则发热、咳嗽、丝状黏痰及原发病症状。痰液真菌涂片及培养阳性。胸部影像学检查可见融合的小结节病灶，肿块边缘可见“环”征或“晕圆”征。空洞内壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不规则，边缘模糊不清。曲菌丝和纤维、黏液混合成团块形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均匀，边缘锐利完整，在空洞中呈游离状态，菌球与空洞壁之间形成新月征。

3.5 肺梗死：患者多有下肢静脉曲张、血栓性静脉炎、慢性心肺疾病、长期卧床、外伤、手术及肿瘤等病史，临床突发不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。胸部影像学检查：病灶好发于肺下叶，可见单个或多个楔形、圆形致密影，内见空洞及液平，同时可见心影增大和胸腔积液。

3.6 类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等结缔组织疾病：病程长久，表现为长期低热、关节、皮肤、肾脏、肺等多脏器损害表现。胸部影像学检查可见空洞、肺间质改变。

3.7 韦格纳肉芽肿：为全身性疾病，多有发热、咽痛、咳嗽等鼻咽部、鼻部及肺部症状。胸部影像学检查可见两中下肺球形阴影，空洞壁不规则，可见液平，激素治疗显效。

3.8 肺囊肿：患者发病多在30岁前，病程长，常有反复发热、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影像学检查可见囊壁菲薄光滑，呈圆或椭圆形，内有液平，洞周肺野清晰。病灶可长时间无变化。

3.9 先天性支气管囊性变：是由于晚期支气管肺组织局限性发育异常而形成的含液囊肿、含气囊肿或液气囊肿，影像学呈大而薄壁的透亮区。获得性囊性支气管扩张多有慢性阻塞性肺疾病，常有咳嗽、大量脓痰及反复咯血史，X线示多囊状透亮区。

3.10 肺大疱：多发生于支气管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺弹力组织先天性发育不良者。胸部影像学检查，病灶多发生在胸膜下部，多为大小不等形态规则的圆形、椭圆形薄壁透亮区，周围肺野常有纤维病变、肺气肿。

3.11 包裹性气胸：常发生于脏胸膜结核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外伤、手术或自发因素等，常在剧烈咳嗽后突发胸痛、呼吸困难、咯血等。胸部影像学检查可见肺外缘呈新月状、圆形、条形等无肺纹理的低密度气带。

3.12 纵隔积气：见于胸部外伤、手术或自发因素等病因所致的纵隔气肿，临床可在头、颈部触到皮下气肿。X线示纵隔胸膜被气体推移，纵隔两侧可见线条状阴影，CT表现为纵隔两旁或纵隔前低密度气影。

3.13 心包积气：是因感染、手术、穿刺及外伤等原因使气体进入心包，CT扫描可见心包内低密度区。

总之，造成胸部空洞的疾病种类繁多，临床医师应依据常见病、单种病、器质性疾病及患者整体等临床诊断思维的基本原则，透过现象看本质，分清主次问题，全面系统地观察、分析，注意影响因素，警惕非典型、罕见病及疑难病例的漏、误诊。

肺内多发空洞及空腔-胸部疾病的基本影像表现分析

肺内多发空洞、空腔鉴别诊断时应考虑多种疾病。空腔特点为壁厚为1～2mm，薄厚均匀。多发空腔可见于多发先天性肺囊肿，支气管扩张、肺大疱。支气管扩张的空腔常多发，位于一个肺叶居多。炎性支气管扩张，好发生下叶、右中叶；结核性支气管扩张好发生上叶尖后段；先天性肺囊肿空腔可散在分布于两肺，也

可一叶多发。较大肺大疱可发生在上叶或下叶，两肺下叶较大的肺大疱称肺组织消失征，需注意与气胸鉴别，因为临床有将两下叶肺大疱误诊为气胸，行两肺穿刺引流致患者死亡的病例。

(一)多发空洞及空腔的影像表现

多发空洞的鉴别诊断点在于观察空洞壁薄厚、壁厚是否均匀。实际工作中，对于两肺多发较大空洞且空洞壁薄厚不均匀多可提出诊断，而对于两肺多发大小相似的5～6mm小空洞由于病例少见，影像认识不足，常常难以提出明确诊断。两肺多发空洞可见于多发肺脓肿(败血症)、肉芽肿病变(韦氏肉芽肿、坏死性结节性肉芽肿、支气管源性肉芽肿)、转移瘤(鳞癌)、多源性支气管肺泡癌、淋巴瘤、朗格汉斯细胞瘤、囊型结节病、类风湿结节，其中以肺部炎症、结核、肿瘤较常见，这三种病及韦氏肉芽肿多发空洞常与球形或斑片状病灶同时存在。肺结核干酪肺炎支气管播散空洞有时与炎症空洞不易鉴别，二者均可表现多发斑片状病灶及多发空洞，但多发结核性空洞常与形态不同密度不同的病灶同时存在，且多在两上叶。多发肺脓肿散在分布于两肺。多发转移瘤与炎症的区别点是前者在肿块内形成空洞，当明确肿块内形成空洞，有助于转移瘤的确诊。韦氏肉芽肿动态观察空洞大小和形态易发生变化。

两肺多发5～6mm壁厚均匀小空洞，散在分布于两肺，多见于周围型肺腺癌转移、肺泡癌，此种转移空洞大小和形状相近。两肺多发小空洞与小结节并存可见于朗格汉斯细胞肉芽肿，激素治疗病灶可缩小、消失。

(二)动态变化

两肺多发肺脓肿，经抗炎治疗1～2周内可见病灶由球形变为薄壁空洞，空洞可缩小或消失。韦氏肉芽肿临床明确诊断后，经肾上腺皮质激素及细胞毒药物治疗，两肺内病灶可缩小或消失，但可复发。两肺结核的肺内病灶经抗结核治疗病变动态变化，特别是空洞的动态变化取决于空洞性质(干酪洞、纤维洞)、有无糖尿病、全身状态及耐药性。转移瘤一般化疗治疗效果较差，可在治疗中逐渐长大。朗格汉斯细胞肉芽肿有的经肾上腺糖皮质激素治疗可完全消失。

第二篇：肺部炎症医学影像学诊断综述

肺部炎症医学影像学诊断综述

肺炎的病因不同，临床症状各异，而治疗是否及时、选择的治疗药物是否具有针对性，能使治疗效果和转归不同。肺炎经过治疗多可以痊愈，而少数患者也可因肺炎合并感染性休克而死亡，这类病例除老年患者及儿童外，也可见于青壮年。若患者临床上有急性发病、发热、白细胞总数增高等临床症状及检验结果，影像检查出现肺部气腔实变，可提出肺炎的影像诊断；若患者临床无明显症状，影像检查发现肺内多发结节，误诊为肺转移的病例并不少见；老年性肺实变经抗炎治疗无效，最后确诊为肺癌的病例笔者也遇见不少，因此应该注重肺部各种疾病的影像鉴别诊断。在肺炎诊断治疗过程中，常存在“三部曲”，初诊为肺炎，治疗不吸收则怀疑肺结核，最后误诊为肺癌；可见在肺炎的诊断中，肺炎与肺结核、肺癌等常见疾病间的鉴别诊断也经常发生困难。

一、肺炎的检查方法

应当明确的是，常规胸片是诊断肺炎的基本影像手段。因为当临床怀疑肺炎时，摄胸片可以明确无有肺炎。在经过一段时间的检查和治疗后复查胸片，可以帮助我们明确初诊是否正确，并为鉴别诊断提供帮助。只根据提供的胸片、胸部CT，而无临床检查和治疗等相关资料，对于影像诊断医生来说，要明确诊断有时比较困难。肺炎的病源诊断对于治疗十分重要，但在这方面的实践已经证明影像诊断有很大的局限性。在常规胸片的基础上为进行鉴别诊断，应进一步做胸部CT检查。胸部CT检查应在常规扫描的基础上有选择地选用增强扫描、高分辨CT、多层螺旋cT三维重建等。虽然经多种影像检查后想做出病因诊断往往事与愿违，但对鉴别实质性(气腔)肺炎和间质性肺炎有很大帮助，也能使肺炎与其他疾病如肺癌、肺结核得到鉴别。由于较长时间使用抗生素，患者容易合并真菌感染，观察有无真菌感染，影像手段往往不能明确回答，需要临床的综合判断。

二、肺炎的基本影像表现

肺炎影像基本形态表现以病理改变为基础。

(一)气腔病变

肺部气腔内渗出是产生气腔实变的影像表现基础，病变累及的范围不同可有不同表现。

1．单发或多发结节 当病变占据腺泡时可表现为单发或多发结节。多发结节容易误诊为转移癌，而单发结节与小肿瘤有时也难鉴别。若患者无临床症状，应将胸片与胸部CT对照观察，结节边模糊，形态略有差别时，肺炎较肿瘤可能性大，而只根据CT表现容易误诊为转移瘤。胸片与CT结合可减少误诊，因为在判断病灶形态方面胸片有一定优势，CT则能提供病变的内部信息。

病灶多发结节呈粟粒状时，可见于过敏性肺泡炎、粟粒性肺结核、肺泡癌等，影像报告常不得不提出各种可能性。若结合临床材料，鉴别诊断的困难则可以减少。过敏性肺炎在临床有类似感冒症状，有接触鸽子等容易引起过敏的病因；粟粒肺结核可有发热等结核中毒症状；肺泡癌患者可出现进行性呼吸困难。

2．单发或多发斑片状病灶

病灶占据一些肺泡时，可呈单发或多发斑片状病灶，此时常导致影像诊断徘徊于肺炎与结核之间，很难确诊。因为结核早期和肺炎均为渗出性肺泡炎，影像表现相同，但抗炎治疗2周后观察病变有无变化，可提供鉴别诊断的根据。

3．占据肺段、肺叶的病变 占据肺段的病变可见于肺炎、结核、肺癌，以细菌性肺炎多见。占据肺大叶病变，应作CT检查观察支气管有无狭窄、梗阻，肺门及纵隔淋巴结有无增大，这些对于鉴别诊断有价值。但为鉴别支气管内膜结核与中央型肺癌时需做支气管镜检查，有时甚至为了鉴别诊断不只做一次支气管镜。

4．球形病灶

多发较大球形病灶可见于肺炎、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、转移瘤、肺癌等，往往鉴别诊断困难。经胸穿刺活检可协助诊断，对于那些穿刺也不能做出最后诊断的病例则需开胸活检确诊。

(二)间质性肺炎

胸片对于间质性肺炎的诊断作用十分有限，观察间质病灶形状常出现误差，胸部CT上，特别是高分辨CT为间质病变的诊断提供了可靠依据。如间质性肺炎胸片表现为多发结节，而在高分辨CT上的表现对于诊断有帮助，病变可表现局限或大片状磨玻璃密度病灶，在病变区可见网格样表现、小叶间隔增厚、蜂窝状影像等，但要确定病因比较困难。SARS、急性间质性肺炎可有相同表现等，它们的影像征象还可见于支原体、衣原体肺炎。间质性肺炎也可表现出与气腔实变相同的征象，如多发结节、肺段大叶实变，呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等可有这些表现，鉴别诊断病因更困难。

(三)间质性肺炎与气腔实变共存

有时间质性肺炎继发感染，可出现肺间质改变与肺实质病变共存。若实质性肺炎发展，较难鉴别肺炎和真菌感染。一般来说，新出现结节、空洞可考虑细菌性肺炎未能控制或合并真菌性肺炎。

三、肺炎转归的影像诊断

肺炎的转归可分完全吸收、迁延吸收、慢性肺炎、机化性肺炎、炎性假瘤等。

肺炎的转归受年龄、病因、治疗是否及时、治疗是否具有针对性、胸部是否合并其他原有疾病、有无全身疾病有关，如脱离这些条件孤立地依靠一次胸片或胸部CT较难与其他疾病鉴别。在影像诊断过程中，若得不到较全面的影像及临床材料，有时不得不怀疑其他疾病，影响疾病的正确诊断。

(一)大叶实变

如这样一例病例，影像表现为中叶肺实变，经抗炎治疗后完全吸收，但患者仍有痰中带血、咳嗽的I临床症状，最后证实为中叶中央型肺癌。在一个大叶反复发生肺炎，一般应提高警惕，想到肺癌的可能性，但也应当明白，它又不是肺癌的独有表现。因此，同一个肺叶、肺段反复感染，必须做支气管镜检查以排除肺癌。

(二)机化性肺炎

机化性肺炎可表现为不同形状病灶，其中呈肿块形状的机化性肺炎影像表现与周围型肺癌特别是肺泡癌、腺癌鉴别诊断困难。当肿块形状不规则，病灶内见支气管气像，病灶与胸膜之间见线影(粘连带及胸膜凹陷征)等征象，二者鉴别则更困难。

(三)慢性肺炎

多占据一个肺段，也可在几个肺段、肺叶。病变区见支气管扩张是诊断慢性肺炎的可靠根据。慢性肺炎根据有无支气管扩张和扩张程度分三期，一期无支气管扩张，二期扩张的支气管呈柱状，三期则为囊状扩张。慢性肺炎病灶内的支气管扩张程度取决于病灶内纤维组织增生的程度，病灶内纤维化程度增高，支气管扩张较重。

(四)炎性假瘤 炎性假瘤在病理上为呈肿瘤形状的慢性炎症，病理组织学表现多样，可分组织细胞增生型、乳头状增生型、硬化血管瘤型、淋巴细胞型等，这些不同组织类型与影像表现无关。炎性假瘤一般形状规则，边缘光滑，密度均匀，在临床上大多数无急性炎症过程，少数有由肺炎病灶演变成肿块形状的炎性假瘤形成过程。笔者曾遇到过将炎性假瘤误诊为周围性肺癌的病例，还报道过4例炎性假瘤恶变的病例。

四、肺炎诊断值得注意的问题

1．在临床上无症状，或有感冒症状，发现肺内多发结节或粟粒病灶，结节边缘较模糊时首先要考虑过敏性肺炎，经系统治疗二周后复查以鉴别其他疾病。

2．肺段或肺叶实变经抗炎治疗未见较明显变化应做胸部CT，应有针对性地做三维重建或仿真支气管内镜检查，排除支气管良性或恶性肿瘤。

3．肺段内小斑片状病灶抗炎治疗未见明显变化，特别是青年、儿童，有反复发生同一部位肺炎史，需做胸部CT排除先天性肺囊肿继发感染。

4．肺内多发斑片状病灶，并见手套征或抗炎治疗后见空腔，应注意有无变态反应性支气管肺曲霉菌病。

5．肺内肿块初诊机化性肺炎、炎性假瘤，鉴别困难时积极开展有创检查，如经胸穿刺活检或开胸活检。

6．两肺多发斑片状和少数结节并存，以斑片状为主，抗炎治疗一个月或更长时间，病灶发展或无变化，应想到肺泡癌、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿，积极经胸病灶穿刺，必要时开胸活检可以明确诊断。

7．肺炎经治疗后肺内病灶增加，新出现结节或空洞，应考虑有无真菌感染。

8．应当明确，急性间质性肺炎和特发急性间质纤维化急性期、SARS等病毒性传染病，从影像上不能鉴别。

第三篇：睾丸扭转的总结及鉴别诊断

睾丸扭转的总结及鉴别诊断

睾丸扭转，又称精索扭转。睾丸扭转是随着精索扭转而同时发生的。它是青少年阴囊急性肿痛的重要原因。主要是由于剧烈运动或暴力损伤阴囊时，螺旋状附着于精索上的提睾肌强烈收缩，导致其扭转。可导致阴囊部急性剧烈疼痛；同时由于精索血管的扭转，使睾丸血液供应发生障碍而缺血。若逾6小时仍未缓解，则可发生睾丸梗塞、坏死或不可逆性睾

丸萎缩。【诊断依据】

（a）病史：常有剧烈运动或阴囊部损伤史。

（b）症状：突发性阴囊部剧烈疼痛。可由下腹部或股内侧放射，伴有恶心、呕吐等症状。（c）检查：1)阴囊肿大、皮肤红肿；睾丸上移，或呈横位，触痛明显；精索呈麻绳状扭

曲，缩短；有时伴鞘膜积液。

2）Prehn‘s Sign呈阳性。因托起阴囊或移动睾丸时，扭转程度加重，而使疼痛明显加剧。3）Roche’Sign阳性，因精索扭转而缺血，使睾丸、附睾均肿大、界限不清，难以辨别。

4)放射性核素阴囊扫描，显示扭转侧睾丸血流灌注减少，呈放射性冷区。

（d）必要时切开阴囊探查：阴囊部疼痛剧烈，时间超过6小时不缓解，疑及该病时，应行

阴囊切开探查。鉴别诊断：

（1）急性睾丸炎：可有睾丸疼痛等症状，但多见于成年，发病教缓，疼痛症状较轻，伴发

热、白细胞增高。

普雷氏症阴性。因托起阴囊时，睾丸郁血水肿减轻，乃疼痛缓解。

罗希氏征阳性。睾丸与附睾界限清楚，附睾另呈索状物，故触诊时易于辨别睾丸与附睾。

放射性核素阴囊扫描，因其血流灌注增加而显示放射性增高。

（2）嵌顿疝：腹股沟斜疝嵌顿时，可有阴囊部剧烈疼痛发生，并可明显触痛。但一般有可复性阴囊或腹股沟部肿物的病史，有腹部疼痛，恶心呕吐，停止肛门排气排便等症状，腹部肠鸣音亢进、有气过水声；扪及阴囊部椭圆形肿物；而睾丸检查正常、无触痛，移动时

疼痛症状无改变。

（3）输尿管结石：突发性腰腹部绞痛，并可放射至股部、会阴部、阴囊；伴恶心、呕吐；尿常规检查可见红细胞；腹部X线摄片可见结石阴影；而阴囊及其内容均为正常。【治疗】 睾丸扭转的需要及早治疗及时复位!一般认为睾丸扭转初发期阴囊内无渗液“皮肤无红肿可试行手法复位但多数学者认为手法复位盲目性大成功率不高易延误手术治疗时机而且即便手法复位成功也有再次扭转可能!因此

一旦明确诊断或高度怀疑睾丸扭转” 应急诊行手术探查"并争取在发病 6h内完成手术在急诊手术前可先行冷敷处理!睾丸存活率与发病时间及扭转程

度关系重大!

【误诊原因分析】(1)对本病认识不足,该病多发生在青少年,发病多为夜间,无任何诱因,分析与青春期性活动及局部解剖有一定关系;(2)小儿睾丸扭转有其特殊性,分为鞘状突内及精索扭转两个类型。精索扭转多由于睾丸高位。鞘状突内扭转主要表现为睾丸剧痛,睾丸阴囊肿胀。睾丸触之疼痛明显,外型逐渐触不清,阴囊逐渐肿胀为其主要症状;(3)成人的睾丸扭转最易误诊为急性副睾炎或急性副睾 睾丸炎(4)与附件扭转相鉴别:附件扭转常见于小儿,主要表现为局部压痛,阴囊局部红肿,大多可以自愈,不需要手术治疗

第四篇：《肾内科常见病鉴别诊断》

肾内科常见病鉴别诊断

一、急性肾炎

1．肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。

2．IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。

3．原发性急进性肾炎

起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。

4．紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或／和前驱病史。

5．急性泌尿系感染：约10％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。

6．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1～2日后诱发，随即出现临床症状，多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检查时可见肾脏体积缩小。

二、慢性肾炎

1、急性肾炎：往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。

4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁~30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史。

三、肾病综合征(NS)

1、原发性肾病综合征：“三高一低”，即尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/d、水肿及血脂升高，需除外继发性病因和遗传性疾病，肾穿刺活体组织检查可确诊。

2、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4W左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。

3、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，活动期IgG增高，补体C3下降，一般不难鉴别。

4、糖尿病肾病(DN)：好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，应有血清HBV抗原阳性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，肾活检切片中找到HBV抗原能确诊。

6、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

7、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、贫血、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示将细胞异常增生，并有质的改变。累及肾小球时可出现NS。

四、系统性红斑狼疮性肾炎(LN)

1、原发性肾小球疾病：多无关节痛或关节炎，无皮损，无多脏器损害表现，血中抗ds-DNA抗体阴性。

2、混合性结缔组织病：是一种可兼有LSE、硬皮病与多发性肌炎症状的疾病，根据本病皮肤发硬，很少出现肾损害，ENA抗体阳性，Sm抗体缺乏，抗荧光素标记抗体纯粹为斑点型，血清补体正常或升高等有助于鉴别。

3、系统系硬皮病：常有雷诺征，关节痛或关节炎，可有胃肠道、心、肺、肾等器官受累。ANA阳性（78％），LE细胞阳性（8％），但本病有特征性的皮肤发硬，尤以肢端明显，另外胃肠道钡餐检查，可见食管下端扩张，收缩功能减弱等，这些可与SLE鉴别。

4、皮肌炎：常易误诊为SLE，有紫红色斑疹，ANA及LE细胞可出现阳性，且可合并有各系统的损害。但本病的紫红色泽较黯，且较弥散，没有典型的蝶状分布。皮肌炎的肌肉损害明显，常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。最具诊断的特点是两眼睑有浮肿的红斑。此外本病的白细胞常增高，血清补体正常或增高，肾损害不明显，也可与SLE相鉴别。

5、药物性狼疮：发病年龄较大，临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、肺和心包受累者较多；抗组蛋白抗体阳性率可达95%，但抗dsDNA抗体和Sm抗体阳性率<5%；血清中补体不低；相关药物停用后病情可自行缓解。

6、慢性活动性肝炎：本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝穿刺活检。

7、发热应与并发感染鉴别：SLE并发感染时，经仔细检查可发现感染病灶，无其他疾病活动的表现，如关节痛、皮疹等，同时，并发感染时血沉和C反应蛋白均可升高，而狼疮活动时，血沉可升高，而C反应蛋白不变或轻度升高。

五、过敏性紫癜性肾炎

1、急性肾炎：当紫癜性肾炎发生于皮疹已消退时需与本病鉴别。此时应追讯病史，包括回顾性皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状，有助于紫癜性肾炎的诊断。缺乏上述症状，早期有血清补体降低有助于本病的诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。

2、Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征）：当紫癜性肾炎伴肺出血、咯血时应注意与本病鉴别。由于紫癜性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道症状，血清IgA增高等，鉴别并不困难，必要时可作肾活检，两者有截然不同的免疫荧光表现，本病免疫荧光为典型线状IgG沉积。

3、狼疮性肾炎：由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故须与紫癜性肾炎鉴别，但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别，诊断并不困难。两病肾活检有不同之处，如免疫荧光检查，本病虽然也有IgA沉积但常有大量其他免疫球蛋白沉积，且有C1q沉积，肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别。两者皮肤活检也不同，本病可见狼疮带而紫癜性肾炎可见IgA沿小管壁沉积。

4、多动脉炎：本病在临床上类似紫癜性肾炎，但血清IgA多不增高，皮肤和肾活检也无IgA沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外，本病少见于5～15岁。

六、糖尿病肾病

1、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查，协助诊断。

2、原发性肾病综合征：糖尿病肾病的肾病综合征（前者）与糖尿病肾病并发原发性肾病综合征（后者）很难鉴别：前者常有糖尿病史10年以上，而后者则不一定有那么长时间；前者每同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化，后者则不一定有；前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者不一定有；前者尿检通常有红细胞，后者可能有；前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有；对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应作肾活检。

3、肾淀粉样变性：偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色。

4、NDRD（非糖尿病性肾脏疾病）：明显血尿及管型，病史＜10年；突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者；突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者；病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；血清Ⅳ型胶原水平增高不明显。

七、急性肾衰

1、急性肾炎：多有急性链球菌感染病史，常在感染后1～3周发病，起病急，病程轻重不一，尿常规可见蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿，临床常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超下肾脏无缩小，大多预后良好，一般在数月至1年内自愈，与急性肾衰不同，可资鉴别。

2、急性间质性肾炎：本病多有金黄色葡萄球菌或链球菌感染性败血症病史；或使用磺胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噻嗪类利尿剂史。经免疫反应所致肾间质病变，临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退，肾区有自发痛或叩击痛，尿量减少，尿中出现少量或中量蛋白、红细胞、白细胞及管型，有不同程度的肾功能损害；药物过敏所致者还可出现皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等。肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾小管基膜抗体（IgG）呈线条状沉积。部分病人血清中IgE明显增高，有助于鉴别诊断。

3、肾静脉血栓形成：本病可发生于肾病综合征患者，由血液凝固造成肾静脉栓塞。临床表现不一，急性症状多剧烈、急骤，突发腰痛、发热，血中白细胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常见，部分病人有血压升高，肾功能多有改变，腹部平片见肾影增大，肾血管造影或放射性核素肾血管γ照像，有助于本病的诊断。

4、肾动脉栓塞：肾梗死的诊断主要依据有左房室瓣狭窄，心房纤颤，感染性心内膜炎或心脏动脉粥样硬化，主动脉瘤，因外伤引起的主动脉内栓子，肿瘤栓子等病史，及腰部剧烈疼痛、血尿等体征来判断。若乳酸脱氢酶升高，放射性核素肾血管γ照像与急性肾衰不同，有助于本病的诊断。

八、慢性肾衰

1、急性肾衰：一般来说，急性肾衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性药物中毒、严重感染，多脏器功能衰竭等；实验检查，如血液变化相对较轻、双肾B超检查无明显缩小，高磷低钙不明显。但一些急性肾衰临床表现不典型，根据临床常规检查进行鉴别诊断有一定困难，此时进行指甲肌酐测定有较大的鉴别意义，必要时可行肾穿刺活检，但一定要把握明确的适应征。

2、消化道疾病：患者如出现恶心、呕吐、腹泻或上消化道出血，易误诊为消化道疾病，可通过检查血肌酐或双肾ECT等明确诊断。

3、贫血性疾病：临床上出现贫血、出血等情况误诊为血液系统疾病，通过肾功能检查可明确诊断。

4、原发性高血压：慢性肾衰临床多出现继发性高血压，易与原发性高血压相混淆，应进行肾功能检查。如果原发性高血压患者已出现了肾衰，两者鉴别有时甚为困难，但详细的病史和家族史可为鉴别诊断提供线索。

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END

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第五篇：DR影像诊断报告

济南中德骨科医院

DR影像诊断报告

姓 名：张桂香 性 别：女 年 龄：58Y 检 查 号：1630 送检科室：创伤 检查日期：2014.03.03 门 诊 号： 住 院 号：1400550 床 号：2床

检查项目：右手正斜位

检查所见：右手拇指、中指骨折术后：右手拇指、中指远端可见内固定物，中指末节指骨缺如，骨折线对位对线可，余未见明显异常。

印 象：右拇指、中指粉碎性骨折术后所见

报告医师： 报告日期：2014.03.03 *本报告谨供临床医师参考，不作为法律依据。